Contexto

Sexo e gênero são determinantes importantes da saúde e do bem-estar. Sexo refere-se a um conjunto de atributos biológicos em seres humanos e animais que estão associados com características físicas e fisiológicas, incluindo cromossomos, expressão gênica, função hormonal e anatomia reprodutiva/sexual.¹ O sexo é geralmente categorizado como feminino ou masculino, embora haja variação nos atributos biológicos que constituem sexo e como esses atributos são expressos.

Gênero refere-se aos papéis, comportamentos e identidades de mulheres, homens e pessoas de outros gêneros, que são socialmente construídos.¹ Ele influencia como as pessoas percebem a si mesmas e umas às outras, como elas se comportam e interagem, e a distribuição de poder e recursos na sociedade. Gênero é em geral incorretamente conceituado como um fator binário (feminino/masculino). Na realidade, existe um espectro de identidades e expressões de gênero que definem como os indivíduos se identificam e expressam seu gênero. Um glossário de termos é fornecido no Apêndice 1, com as definições do significado de sexo, gênero e termos relacionados.

As interações de sexo e gênero influenciam a saúde e o bem-estar de várias maneiras. Ambos afetam os riscos ambientais e ocupacionais, os comportamentos de risco, o acesso aos cuidados de saúde, o comportamento de busca de saúde, a utilização dos cuidados de saúde e a percepção da experiência com os cuidados de saúde e, assim, a prevalência de doenças e o resultado do tratamento. Além disso, sabe-se que a farmacocinética e a farmacodinâmica dos agentes farmacêuticos diferem entre os sexos, o que resulta em perfis de eventos adversos diferenciados e também impacta os resultados do tratamento. Assim, sexo e gênero são determinantes críticos da saúde.²

Viés de sexo e gênero na condução da pesquisa

Apesar do reconhecimento da importância do sexo e do gênero na maioria das áreas de pesquisa, persistem lacunas importantes de conhecimento, devido à orientação geral da atenção científica para uma categoria de sexo ou gênero e pela incompreensão de que a desagregação do sexo não se aplica a outros organismos vivos que podem ser classificados por sexo.^3,4,5,6

A lacuna na representação das mulheres nos estudos com seres humanos tem sido bem documentada.¹ Uma revisão dos ensaios sobre tratamento cardiovascular incluídos nas revisões Cochrane revela que apenas 27% do total dos participantes em 258 ensaios clínicos eram mulheres.⁷ Mais importante ainda, entre os ensaios que recrutaram homens e mulheres, apenas um terço relatou uma análise baseada em gênero.⁸ Mais de 79% dos estudos em animais publicados na revista Pain durante um período de dez anos incluíram apenas indivíduos do sexo masculino e apenas 4% estudaram diferenças entre sexos.⁹

A sub-representação das mulheres na pesquisa pode resultar em consequências adversas. Entre os dez fármacos de prescrição retirados do mercado dos Estados Unidos entre 1997 e 2001, oito causavam danos maiores às mulheres do que aos homens¹⁰. Mais recentemente, o órgão de Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration - FDA) emitiu uma comunicação de segurança, recomendando a metade da dose de zolpidem para mulheres, devido à maior susceptibilidade aos riscos do medicamento.¹¹ A análise baseada em sexo e gênero, em todos esses casos, teria fornecido informações suficientes para orientar a dosagem e a aplicabilidade dos medicamentos para homens e mulheres, antes da aprovação.

A não realização de análises baseadas em sexo e gênero ocorre em uma variedade de disciplinas. No campo da engenharia, a falta de consideração das diferenças na fisiologia e na anatomia de homens e mulheres no desenvolvimento de assentos de carro resultou em maior risco de lesões em chicote cervical entre mulheres ocupantes de carros em comparação com homens.^12,13

Embora o termo "hiato de gênero" tenha sido aplicado mais frequentemente às mulheres, o benefício que as análises baseadas em sexo e gênero trazem para nossa compreensão da saúde do homem também deve ser notado. Apesar do crescimento na representação de sujeitos dos sexos masculino e feminino na pesquisa e no relato de dados sexo-específicos e gênero-específicos, estes exemplos indicam que as políticas existentes não foram cumpridas.³ A falta de interesse nas diferenças de sexo e gênero pode não somente ser prejudicial, mas também representar oportunidades perdidas de inovação. Compreender as diferenças e semelhanças subjacentes, explorar a aplicabilidade, a incorporação e o impacto das inovações tecnológicas e obter uma visão mais profunda da variabilidade cognitiva indubitavelmente levará a abordagens mais inovadoras e soluções melhores para a satisfação das necessidades da sociedade.

O papel dos editores de revistas e das políticas editoriais

Os editores desempenham um papel importante como guardiões da ciência, incluindo a articulação de uma estrutura ética que influencia a condução da pesquisa. Com um volume cada vez maior de informações sendo publicadas, as preocupações sobre a qualidade das publicações levaram editores de periódicos, editoras e associações profissionais a implementar diretrizes detalhadas. Os procedimentos de revisão ética são agora universalmente aplicados na pesquisa com humanos e animais, em parte devido às exigências das revistas. O impacto das políticas das revistas sobre a conformidade às normas foi claramente demonstrado em áreas tão diversas como o registro de ensaios clínicos¹⁴ e o relato de revisões sistemáticas após a introdução das diretrizes PRISMA (Preffered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)¹⁵. Outro exemplo é a adoção gradual da declaração CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), que levou à melhoria no relato de ensaios clínicos randomizados controlados^16,17. Seguindo CONSORT e PRISMA, muitas outras diretrizes de relatos foram desenvolvidas, incluindo as diretrizes ARRIVE (Animal Research: Reporting of In Vivo Experiments) para pesquisa em animais.¹⁸

Embora a implementação e a aplicação das políticas continuem a ser um desafio crítico, as revistas podem desempenhar um papel importante no avanço da qualidade e da transparência dos dados relatados, promovendo rotineiramente análises sexo e gênero-específicas dos dados das pesquisas. Em um workshop de 2011 sobre "Relato sexo-específico da pesquisa científica", convocado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine), foi identificada uma série de questões-chave que os periódicos e editores de periódicos deveriam abordar, a fim de se melhorar o relato de pesquisas sensíveis a gênero³, incluindo a adequação das análises de dados sexo-específicas e a ausência de políticas de revistas recomendando considerações de sexo e gênero no desenho e no relato das pesquisas.

Com base na evidência disponível, um comitê do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, em 2010, recomendou que o Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) e outros editores adotassem uma diretriz para que todos os artigos que relatem os resultados dos ensaios clínicos analisem os dados separadamente para homens e mulheres. O ICMJE publicou desde então uma orientação mais robusta sobre relato de sexo e gênero, recomendando que os investigadores incluam populações representativas em todos os tipos de estudo, forneçam dados descritivos para sexo e outras variáveis demográficas relevantes e estratifiquem o relato por sexo.

A inclusão adequada de um número suficiente de homens e mulheres (e de outras subpopulações) na investigação, juntamente com uma análise apropriada e um relato transparente e completo dos dados da pesquisa, requer um esforço conjunto de financiadores, pesquisadores, revisores e editores.²⁰ Embora os editores tipicamente ingressem tarde no processo de pesquisa, depois que a pesquisa já foi concluída e os dados analisados, ainda podem desempenhar um papel importante para garantir relatos de sexo e gênero efetivos, transparentes e completos.

Nos últimos anos, vários revisores de questões de sexo e gênero na pesquisa científica fizeram recomendações sobre as melhores maneiras de abordar os problemas que foram identificados. Doull et al. ^21,22 propuseram que a metodologia das revisões sistemáticas e das análises baseadas em sexo e gênero fosse refinada e sincronizada, a fim de se melhorar a coleta, a síntese e a análise de evidências para a tomada de decisão, e desenvolveram um instrumento de avaliação para revisões sistemáticas e o adaptaram para a avaliação de estudos primários e protocolos para novas pesquisas.²² Nowatski e Grant²³ forneceram uma fundamentação lógica para a análise baseada em gênero, que visa identificar as fontes e as consequências das desigualdades entre mulheres e homens e desenvolver estratégias para enfrentá-las. A revista Clinical Orthopedics and Research publicou um editorial sobre gênero e sexo na comunicação científica em 2014, incluindo um conjunto de recomendações.⁵

Associações editoriais, editoras, agências financiadoras e organizações de interesse público também se interessaram pelas questões de sexo e gênero. O Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde (Canadian Institutes of Health Research) implementou uma exigência, em 2010, de que todos os requerentes de financiamento respondam a perguntas obrigatórias sobre se seus projetos de pesquisa incluem gênero e sexo.²⁴ Os avanços feitos na inclusão de mulheres como participantes de pesquisas nos Estados Unidos podem ser atribuídos em grande parte às ações tomadas pelo Instituto Nacional de Saúde (National Institutes of Health - NIH) em 1993, as quais estipularam que mulheres e minorias deveriam ser incluídas em ensaios clínicos de fase 3, de forma que análises válidas das diferenças nos efeitos da intervenção pudessem ser realizadas.²⁵ Mais recentemente, o NIH anunciou planos para exigir que os requerentes de financiamento descrevam como irão equilibrar células e animais dos sexos masculino e feminino em estudos pré-clínicos, a menos que a inclusão sexo-específica não seja justificada.

Apesar de um maior reconhecimento da importância das considerações sobre sexo e gênero na pesquisa e na publicação científica, o progresso tem sido lento em algumas áreas da ciência, e é necessário mais trabalho para se avançar em relação aos esforços anteriores de periódicos, editores de periódicos e sociedades científicas. Como observado por Nieuwenhoven²⁶, são necessárias abordagens vigorosas para estimular os cientistas a integrarem aspectos de sexo e gênero em suas pesquisas. Por exemplo, não há um conjunto abrangente de recomendações que forneça diretrizes para um melhor relato de sexo e gênero em publicações científicas em todas as disciplinas. Para atender a essa necessidade, o presente artigo descreve o desenvolvimento de um conjunto de diretrizes internacionais para encorajar uma abordagem mais sistemática quanto ao relato de sexo e gênero na pesquisa entre disciplinas.

Métodos

A Associação Europeia de Editores Científicos (European Association of Science Editors - EASE) estabeleceu um Comitê de Política de Gênero em 2012 e o encarregou de desenvolver um conjunto de orientações para o relato de Equidade de Sexo e Gênero na Pesquisa (SAGER). Um painel de 13 peritos (oito mulheres e cinco homens), representando nove países, foi selecionado pela presidente do GPC, Dra. Heidari. Oito membros eram editores sênior de diversas revistas biomédicas, e os demais participantes tinham experiência em pesquisa de gênero e publicação científica.

Uma pesquisa pela internet com 716 editores de revistas, cientistas e outros membros da comunidade editorial internacional foi conduzida inicialmente para recolher informações acerca de políticas sobre sexo e gênero existentes e opiniões sobre a necessidade de tais políticas. A pesquisa centrou-se em quatro áreas de políticas: (1) instruções para os autores que exigem ou incentivam a desagregação dos dados por sexo ou gênero, quando viável; (2) políticas de gênero relativas à composição da equipe e dos comitês editoriais; (3) políticas que visam ao equilíbrio de gênero entre revisores; e (4) diretrizes que solicitam aos revisores que avaliem manuscritos para inclusão de dados desagregados por sexo e análise de gênero. A pesquisa foi direcionada a quatro grupos: membros da EASE; membros da Associação Internacional de Editores de Periódicos em Dependência (International Society of Addiction Journal Editors - ISAJE); uma amostra aleatória de 100 revistas selecionadas entre os 8.607 nomes no banco de dados de revistas Thomson Reuters SCI Expanded; e uma amostra aberta, em que qualquer indivíduo interessado poderia completar a pesquisa. No total, 716 entrevistados participaram da pesquisa, representando 338 revistas exclusivas e 114 editoras exclusivas.

Além do inquérito, foram utilizados vários outros métodos para identificar opções de políticas e recomendações de peritos. Primeiro, foram realizadas pesquisas de palavras-chave (por exemplo, "sexo" + "instruções para autores"), para identificar revistas que tinham políticas específicas sobre sexo e gênero. Além disso, foi realizada varredura nos sites de revistas pesquisadas que explicitamente expressaram preocupações a respeito das lacunas de conhecimento de sexo e gênero na ciência, bem como pesquisa de políticas de relato de sexo e gênero em revistas com revisão por pares já conhecidas pelo Comitê de Política de Gênero.

Durante um período de três anos, o Comitê realizou uma série de teleconferências, apresentações em conferências e uma oficina de dois dias para desenvolver as suas recomendações. Uma vez que a minuta das diretrizes foi desenvolvida, foram consideradas opiniões divergentes nos encontros de editores em Blankenberge, na Bélgica, e em Split, na Croácia. Além disso, a minuta das diretrizes foi distribuída a 36 especialistas em pesquisa sobre sexo e gênero; quaisquer comentários recebidos eram incorporados ao documento, quando relevante.

Resultados

Diretrizes SAGER

As políticas, procedimentos e recomendações revisadas acima foram utilizadas como base para as diretrizes da SAGER, que visam promover o relato sistemático de sexo e gênero na pesquisa. As diretrizes fornecem aos pesquisadores e autores uma ferramenta para padronizar o relato de sexo e gênero em publicações científicas, sempre que apropriado. Elas também são destinadas a editores, para serem usadas como um instrumento prático na avaliação de manuscritos de pesquisa e como um veículo para aumento da conscientização entre autores e revisores. Embora as diretrizes de relato geralmente foquem como relatar o que realmente foi feito em um estudo, reconhecemos que nem todos os itens incluídos nas diretrizes SAGER são viáveis ou aplicáveis a um estudo específico. Por esta razão, a SAGER encoraja os autores, editores e revisores a considerarem se o sexo e o gênero são relevantes para o tema do estudo e, portanto, a seguirem as diretrizes, sempre que aplicável. Como princípio geral, as diretrizes SAGER recomendam o uso cuidadoso das palavras sexo e gênero, a fim de se evitar confusão entre esses termos. A utilização de definições comuns melhorará a capacidade de realizar metanálises de dados publicados e arquivados. O termo sexo deve ser usado como uma classificação de masculino ou feminino com base na distinção biológica, na medida em que seja possível confirmação. Os autores devem sublinhar na seção de métodos se o sexo dos participantes foi definido com base no autorrelato, ou atribuído após exame externo ou interno das características do corpo, ou através de testes genéticos ou outros meios. Em estudos com animais, o termo sexo deve ser usado. Em experimentos de biologia celular, biologia molecular ou bioquímica, deve-se indicar a origem e as constituições cromossômicas sexuais de células ou culturas de tecidos. Se forem desconhecidas, as razões devem ser indicadas. Em outras disciplinas, como o teste de dispositivos ou tecnologia, os autores devem explicar se o mesmo será aplicado ou usado por todos os gêneros e se foi testado com um gênero de um usuário em mente.

Reconhece-se que muitos estudos não têm sido "delineados" para analisar as diferenças de sexo e/ou gênero, mas o painel considerou que essas análises são necessárias para promover o conhecimento sobre sexo e gênero, especialmente na pesquisa médica.

A Tabela 1 apresenta as diretrizes SAGER. Elas se aplicam a todas as pesquisas com seres humanos, animais ou qualquer material proveniente de seres humanos e animais (por exemplo, órgãos, células, tecidos), bem como a outras disciplinas cujos resultados serão aplicados a seres humanos, tais como mecânica e engenharia.

Tabela 1 - Diretrizes para Equidade de Sexo e Gênero na Pesquisa (SAGER) 

Discussão

As implicações de sexo e gênero para a interpretação dos resultados do estudo devem ser elaboradas, incluindo a extensão em que os resultados podem ser generalizados para todos os sexos e gêneros em uma população. Se não foram realizadas análises de sexo e gênero, os autores devem indicar as razões para a falta de tais análises ao discutirem as limitações do estudo, e discutirem se tais análises poderiam ter afetado os resultados.

Na interpretação dos achados da pesquisa, as pesquisas anteriores devem ser examinadas quanto ao rigor metodológico e ao viés de sexo no procedimento e na interpretação. Os autores devem evitar confundir o sexo com o gênero e reduzir as explicações complexas ou interacionistas a explicações mais simples. Os autores devem considerar todas as explicações possíveis para fenômenos relacionados ao sexo e ao gênero, incluindo fatores sociais, culturais, biológicos e situacionais, reconhecendo que muitos comportamentos relacionados ao sexo podem resultar de fatores culturais ou fatores biológicos. A covariação entre biologia e comportamento não constitui evidência de causalidade fisiológica.

A Tabela 2 fornece um conjunto de perguntas destinadas a aumentar a consciência entre os autores. Para muitas disciplinas envolvidas na pesquisa científica original, esta lista poderia servir como base para a preparação de um manuscrito para submissão.

Tabela 2 - Lista de verificação para autores para o relato sensível ao gênero 

Fonte: Adaptado do Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde

Conclusões

As diretrizes SAGER foram desenvolvidas ao longo de um período de três anos por um grupo multidisciplinar de acadêmicos, cientistas e editores de periódicos, por meio de revisões de literatura, feedback de especialistas e consultas públicas em conferências. Autores, editores de revistas, revisores e outros membros da comunidade científica têm um papel a desempenhar na abordagem da negligência da dimensão do sexo e do gênero na publicação científica.

As diretrizes SAGER fornecem aos pesquisadores e autores uma ferramenta para se padronizar a divulgação de sexo e gênero em publicações científicas. Elas foram concebidas para melhorar o relato de sexo e gênero na pesquisa científica, servir como guia para autores e revisores, ser suficientemente flexíveis para acomodar uma ampla gama de áreas de pesquisa e disciplinas e melhorar a comunicação dos resultados da pesquisa. No entanto, as diretrizes não fazem recomendações explícitas sobre populações com diversidade de gêneros. Reconhecemos que a maioria dos estudos não terá poder suficiente para detectar diferenças nos efeitos para populações com diversidade de gêneros, como transgêneros, especialmente em países onde essa diversidade é desconhecida. No entanto, os autores precisam considerar a relevância de suas pesquisas para populações com diversidade de gêneros.

Os editores devem deixar claro que a integração de questões de sexo e gênero faz com que a ciência seja mais rigorosa e ética. Na medida em que os requisitos são difíceis de implementar, recomendamos que os editores de revistas endossem as diretrizes SAGER e as adaptem às necessidades de seus periódicos e seus campos de ciência, incluindo exemplos de boas práticas para cada um dos itens de relato. No mínimo, as revistas que publicam pesquisas originais devem solicitar nas suas instruções aos autores que todos os documentos apresentem dados desagregados por sexo e gênero e, quando aplicável, expliquem adequadamente as diferenças ou similaridades de sexo e de gênero. A Figura 1 fornece uma lista de perguntas que poderiam ser usadas para orientar a triagem inicial dos manuscritos submetidos. Os editores devem introduzir questões específicas na lista de verificação usada para triar as submissões iniciais, como um esforço para sistematizar a avaliação consciente de gênero dos manuscritos pela equipe editorial. O que se segue é um exemplo de perguntas que podem ser introduzidas nos formulários de revisão por pares:

Figura 1 - Fluxograma das diretrizes SAGER para orientar a triagem inicial de manuscritos submetidos