Introdução

A alta taxa da incidência e mortalidade por câncer de mama em mulheres no Brasil¹ fortaleceu o debate sobre as ações de controle dessa neoplasia no país,² especialmente a detecção precoce da doença, incluindo o rastreamento, direcionado às mulheres assintomáticas, e o diagnóstico precoce daquelas que apresentam sinais e sintomas.³

Um programa de rastreamento é efetivo quando aumenta a detecção de casos com estadiamento precoce.^4,5 Porém, tem-se ampliado a discussão sobre o aumento da detecção do carcinoma ductal in situ como efeito nocivo do rastreamento com a mamografia,⁶ o que ocasionaria elevados índices de sobrediagnóstico e sobretratamento.

No Brasil, embora o Ministério da Saúde tenha divulgado as recomendações de consenso sobre o controle do câncer de mama em 2004, ainda não existe programa organizado de rastreamento, já que, entre outros aspectos relevantes, estão ausentes um sistema de informações que disponha o cadastro de toda população-alvo, e uma rotina de convocação e acompanhamento sistemático dessas mulheres por indicadores.^7-11

Na implantação de um programa de rastreamento, é preciso considerar a organização da rede assistencial, assim como a disponibilidade de recursos humanos e estruturais para diagnóstico e tratamento.

A oferta de serviços de saúde está relacionada com o acesso e discuti-lo significa tratar das barreiras à utilização dos serviços de saúde disponíveis.¹² Por sua vez, a utilização desses serviços é influenciada pelas necessidades de saúde da população, seus usuários, pelos profissionais lotados nos serviços de saúde e sua organização, pela política de saúde¹³ e suas ações intersetoriais.

A continuidade do cuidado inclui o retorno da mulher à unidade de saúde com o laudo da mamografia e, se há suspeição, o encaminhamento para investigação diagnóstica. O acesso aos exames diagnósticos e ao tratamento, quando este é necessário, está relacionado às referências estabelecidas e à configuração da rede de atenção,^14,15 sendo também afetado pela disponibilidade dos recursos humanos e equipamentos.

No Brasil, vários estudos têm buscado dimensionar a situação da detecção precoce do câncer de mama mediante a identificação de fatores relacionados à cobertura da mamografia, ao acesso ao diagnóstico e ao tratamento. A cobertura da mamografia no país é baixa, comparada à preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS);¹¹ mesmo assim, existe uma diferença importante entre essa cobertura e a quantidade de exames de confirmação diagnóstica realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS),¹⁶ ainda que se observe aumento na realização da mamografia, influenciada pela maior distribuição da oferta de serviços para sua realização.¹⁷

Em 2014, um levantamento dos registros ambulatoriais relacionadas ao diagnóstico do câncer de mama¹⁸ no país mostrou que 4.110 serviços informaram realizar algum procedimento diagnóstico, e desses, apenas 46 realizavam os seis procedimentos diagnósticos para o câncer de mama: (i) mamografia de rastreamento, (ii) mamografia diagnóstica, (iii) ultrassonografia mamária, (iv) punção aspirativa da mama por agulha fina, (v) punção de mama por agulha grossa e (vi) biópsia/exérese de nódulo da mama.

São necessários estudos que aprofundem o diagnóstico da rede de saúde e avaliem as diferenças regionais na oferta e utilização dos serviços relacionados à detecção precoce do câncer de mama, fomentando e subsidiando discussões para melhor gestão do cuidado.

O objetivo deste estudo foi avaliar a oferta e a utilização de procedimentos relacionados à detecção precoce, diagnóstico e cirurgias para o câncer de mama na rede de assistência do Sistema Único de Saúde e estimar a cobertura de mamografia no Brasil e suas grandes regiões geográficas, entre 2010 e 2012.

Métodos

Foi realizada pesquisa avaliativa utilizando os dados dos sistemas de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e de Informações Hospitalares (SIH/SUS) do SUS, bem como do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Os tamanhos populacionais utilizados como denominadores no cálculo dos indicadores foram obtidos do Censo Demográfico 2010 e de projeções intercensitárias (2011 e 2012), disponíveis no sítio eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus): www.datasus.gov.br

No modelo proposto para este estudo, a mamografia, exame inicial no programa de rastreamento, é solicitada na unidade básica de saúde. A necessidade do exame pode ser percebida pela mulher ou pelo profissional de saúde quando ela busca o serviço. Geralmente, a oferta do exame está relacionada à autorização por uma central de regulação, conforme limites estabelecidos entre municípios e serviços que realizam mamografia, e à quantidade de mamógrafos e profissionais disponíveis para realização do procedimento.

Todo modelo é influenciado pelas barreiras geográficas (distâncias/facilidades de acesso), pela condição social da mulher (trabalho/folgas, renda, escolaridade) e tempo transcorrido entre os exames (solicitação, agendamento, realização e resultado). O modelo conceitual apresentado na Figura 1 busca traçar os principais componentes envolvidos nesse processo, em que todos os fatores são perpassados pela Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer.¹⁴

Figura 1 - Modelo conceitual 

Para identificar a estrutura existente de oferta dos procedimentos da linha de cuidado do câncer de mama, foi levantado o número absoluto de equipamentos utilizados pelo SUS (mamógrafo simples/digital, ultrassom convencional) e o total de profissionais que atendem ao Sistema Único de Saúde por procedimento relacionado à detecção precoce do câncer de mama, com base na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), conforme a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais do SUS (SIGTAP). Calculou-se a média anual de equipamentos e profissionais, a partir do número absoluto mensal informado sobre o período de 2010 a 2012.

Para avaliar a utilização dos serviços, verificou-se a produção informada dos procedimentos para o rastreamento de câncer de mama, investigação diagnóstica e cirurgia no SIA/SUS e no SIH/SUS. Os procedimentos ambulatoriais estudados foram: (i) mamografia de rastreamento, (ii) ultrassonografia mamária bilateral (USG), (iii) punção aspirativa da mama por agulha fina (PAAF), (iv) punção de mama por agulha grossa (PAG) e (v) biópsia/exérese de nódulo da mama (biópsia).

Os procedimentos hospitalares selecionados foram as cirurgias para câncer de mama de realização exclusiva em unidades especializadas no tratamento do câncer (segmentectomia/quadrantectomia/setorectomia da mama em oncologia, mastectomia simples e mastectomia radical com linfanedectomia em oncologia) e aquelas que podem ser realizadas por qualquer unidade hospitalar (setorectomia/quadrantectomia, setorectomia/quadrantectomia com esvaziamento ganglionar, mastectomia simples e radical com linfanedectomia).

Foram construídos indicadores para o Brasil e suas grandes regiões, por 100 mil mulheres, com o propósito de avaliar a oferta de equipamentos e de recursos humanos e a utilização de procedimentos relacionados à detecção precoce de câncer de mama, adotando-se a população feminina do local e ano como denominador, a saber:

A partir do número de mamografias de rastreamento realizadas nas faixas etárias de 40-49 e 50-69 anos, estimou-se a necessidade de procedimentos de investigação diagnóstica (USG; PAAF; PAG; biópsia) utilizando-se parâmetros técnicos para programação do rastreamento: USG, 6,5%; PAAF, 0,5%; PAG, 1,5%; e biópsia, 0,7%.¹⁹ O Ministério da Saúde recomenda rastreamento bienal com mamografia em mulheres na idade entre 50 e 69 anos;²⁰ porém, quase 40% das mamografias de rastreamento são realizadas em mulheres de 40-49 anos.²¹ Assim, optou-se por aplicar os mesmos parâmetros de programação referentes aos procedimentos diagnósticos utilizados para a faixa etária de 50-69 anos.

Foi estimada a necessidade de mamografias de rastreamento para uma cobertura de 70% da população, levando-se em conta os seguintes parâmetros: 1% da população feminina >35 anos + 16% das mulheres na faixa etária de 40-49 anos + 56% das mulheres na faixa etária de 50-69 anos.¹⁹

Foi calculada a capacidade instalada de produção dos mamógrafos em uso no SUS e a cobertura da população-alvo do rastreamento. A produção de mamografias com base na oferta de equipamentos foi avaliada a partir da média de mamógrafos, considerando-se uma capacidade de produção de 5.096 mamografias/ano por mamógrafo, conforme recomendado pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).²²

Para estimar a cobertura de mamografia, aplicou-se a razão entre o número de mamografias de rastreamento em mulheres de 50-69 anos e metade da população feminina nessa faixa etária, dada a recomendação bianual para o rastreamento.^20,23

Calculou-se a proporção dos procedimentos diagnósticos realizados pelo SUS entre a quantidade necessária estimada, a partir dos parâmetros adotados,¹⁹ segundo as faixas etárias de 40-49 e 50-69 anos, por macrorregião nacional, nos anos estudados.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Parecer nº 1.105.945, de 13/06/2015.

Resultados

No Brasil, o número médio de mamógrafos simples disponíveis pelo SUS passou de 1.443 para 1.526 no período de 2010 a 2012. Em 2012, havia no país 1,5 mamógrafos para cada 100 mil mulheres. A menor relação mamógrafo/100 mil mulheres foi observada na região Norte (1,0) e a maior na Sul (2,0).

O número médio de ultrassom convencional apresentou aumento gradativo no Brasil e suas grandes regiões: havia no país 3,4 máquinas por 100 mil mulheres em 2010, e 4,0 em 2012. No mesmo ano, de forma oposta ao observado no mamógrafo, observou-se uma maior oferta do ultrassom convencional nas regiões Nordeste (5,3/100 mil mulheres) e Norte (4,6/100 mil mulheres), e menor oferta nas regiões Sul (3,7/100 mil mulheres) e Sudeste (3,1/100 mil mulheres) (Tabela 1).

Os profissionais autorizados a laudar mamografia são os mesmos que podem realizar USG. Com exceção da região Centro-Oeste, o número médio de profissionais manteve-se praticamente estável em todas as regiões, ao longo do período. No Brasil, em 2012, a razão média de profissionais aptos a laudar/realizar mamografia ou USG foi de 36,6 por 100 mil mulheres. As regiões Sudeste e Centro-Oeste apresentaram as maiores razões (41,2/100 mil e 41,0/100 mil mulheres, respectivamente), e a região Norte a menor (25,6/100 mil mulheres).

A razão média de profissionais que atendem pelo SUS e podem realizar PAAF foi expressivamente superior à de profissionais que podem realizar os demais procedimentos diagnósticos, com valores em torno de 170/100 mil mulheres. Em 2012, a região Norte apresentou a menor razão média entre profissional apto a realizar PAAF e população feminina (100,2/100 mil), e a Sul a maior (236,1/100 mil). A razão média de profissionais que podem realizar PAG ou biópsia foi de 67,3 por 100 mil mulheres em 2012, variando de 41,9/100 mil na região Norte a 84,0/100 mil na Sul.

Houve redução na razão média de profissionais que podem realizar as cirurgias de mama no Brasil: de 180,4/100 mil mulheres, em 2010, para 178,2/100 mil mulheres, em 2012. Neste mesmo ano, 2012, a região Norte apresentou a menor oferta de profissionais especializados para cirurgias mamárias (102,4/100 mil mulheres), seguida da Nordeste (121,7/100 mil mulheres), enquanto a maior foi a da região Sul (244,0/100 mil mulheres) (Tabela 1).

Os indicadores de razão dos procedimentos de mamografia de rastreamento - USG, PAAF e PAG, por 100 mil mulheres - realizadas no SUS apresentaram aumento no país, de 2010 a 2012, enquanto os de biópsia revelaram ligeira redução. Houve redução nos procedimentos cirúrgicos de mama não exclusivos de unidades especializadas em oncologia, enquanto os procedimentos cirúrgicos oncológicos exclusivos mantiveram-se estáveis (Tabela 2).

Houve redução na razão de PAAF por mulheres nas regiões Norte e Sudeste. A razão de procedimentos cirúrgicos de mama exclusivos de unidades especializadas por 100 mil mulheres apresentou aumento nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A razão de biópsias por 100 mil mulheres diminuiu no Brasil e nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste, ao longo do período (Tabela 2).

Apesar da capacidade instalada de mamógrafos no país ter diminuído de 2011 a 2012, a produção de mamografias aumentou em todas as regiões, assim como sua cobertura. A região Sudeste foi a única com aumento da capacidade instalada de 2011 a 2012, sendo que apenas as regiões Sul e Centro-Oeste possuíam capacidade instalada para oferecer cobertura de 70% da população (Tabela 3).

No Brasil, a proporção de procedimentos de USG e PAAF realizados entre os necessários estimados foi bem superior ao estimado nos dois grupos etários; exceto para o número de PAAF na faixa etária de 50-69 anos, cujo valor foi menor que o estimado em 2011 e 2012 (Tabela 4).

A região Sul, em comparação às demais, apresentou a menor proporção de USG entre o número de procedimentos necessários estimados. Observa-se que para o procedimento de PAAF, de modo geral, houve redução, especialmente para a faixa etária de 40-49 anos; exceção coube à região Sul, onde houve aumento de 2010 a 2011 com subsequente redução de 2011 a 2012(Tabela 4).

Apesar do aumento verificado de 2010 a 2012, na proporção da PAG realizada entre a estimada no Brasil e em suas regiões Sudeste e Centro-Oeste, o número desses procedimentos no SUS foi inferior à necessidade. Da mesma forma, a proporção de biópsias realizadas mostrou-se muito aquém do necessário para os dois grupos etários, durante todo o período analisado; a exceção coube à região Sul, onde houve um aumento em 2012 (Tabela 4).

Discussão

A razão de mamógrafos pela população feminina total manteve-se estável nos anos de 2010 a 2012, sendo que em 2012, a razão de mamógrafos por mulheres na região Sul mostrou ser o dobro da correspondente à região Norte. Ainda assim, a razão entre mamografias e população de mulheres aumentou em todas as regiões do país, indicando que a quantidade de mamógrafos não é determinante para o aumento da realização do exame, conforme sinalizou um estudo desenvolvido no Brasil, para o período 2003-2008, a partir da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).¹⁷

Apesar da oferta de ultrassonografia nas regiões Norte e Nordeste ser superior à das demais regiões, deve-se considerar que esses equipamentos não são exclusivos para realização de ultrassonografia mamária.

Observa-se desigualdade na distribuição de profissionais aptos a realizar os procedimentos específicos para diagnóstico de câncer de mama no Brasil. As regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores ofertas de profissionais aptos a realizar esses procedimentos, sendo os profissionais aptos (com referência na CBO) a realizar PAG e biópsia os que referiram menor oferta, em todas as regiões.

Esse resultado, em princípio, não representa dificuldade ao acesso diagnóstico, considerando-se que o rastreamento mamográfico é ofertado a um maior número de mulheres, das quais uma parcela reduzida necessitará de investigação diagnóstica.

Ademais, o número de profissionais informados no CNES expressa o potencial de profissionais autorizados a realizar esses procedimentos, que não necessariamente equivale ao de profissionais responsáveis por esses procedimentos.

O estudo indica desequilíbrio entre os procedimentos de detecção precoce do câncer de mama: as razões entre mamografia, PAAF e PAG e a população de mulheres, de modo geral, aumentaram, enquanto as razões de biópsia diminuíram em várias regiões, exceto no Sul e no Centro-Oeste. Isto indica que, na maior parte do país, a rede pública não supriu as necessidades de biópsia, procedimento essencial para confirmação de neoplasias malignas da mama, o que pode estar relacionado à baixa disponibilidade de recursos humanos para realização desse procedimento.

Observou-se redução nas razões dos procedimentos cirúrgicos não exclusivos de unidades especializadas, no conjunto Brasil e em suas regiões Norte, Sul e Centro-Oeste. Este achado, possivelmente, expressa uma reorganização da rede, com referenciamento dos casos de câncer de mama para hospitais especializados.^14,15 Na região Norte, contudo, observou-se também redução na razão dos procedimentos cirúrgicos exclusivos de oncologia, um resultado que vai ao encontro dos achados de outro estudo realizado no Brasil,²⁴ em que se mostrou redução na mortalidade por câncer de mama em todas as capitais, exceto as da região Norte, sugerindo que as mulheres dessa região poderiam enfrentar dificuldades de acesso ao tratamento.

Em 2014, alguns hospitais especializados em tratamento e cirurgias de câncer não informaram nenhuma cirurgia de mama,¹⁸ o que suscita a necessidade de melhor investigação sobre essas cirurgias, dado que essa forma de câncer, sua incidência e prevalência, autorizam seu tratamento em todas as unidades habilitadas.¹⁴

A quantidade de mamografias de rastreamento realizadas no Brasil (3.995.627 em 2012) está aquém da capacidade de produção dos mamógrafos (7.735.294 em 2012). Alguns serviços privados de mamografia podem estabelecer convênios com o SUS e pactuar exames abaixo da capacidade do equipamento. Nestes casos, embora o equipamento seja considerado em uso pelo SUS, sua capacidade instalada será diferenciada. Estudo que avaliou alguns programas de rastreamento da Europa²⁵ encontrou uma produção média anual de mamografia por mamógrafo que variou de 672 a 13.705 mamografias/ano, demonstrando a importância de acompanhar a produção desse exame.

A diferença entre produção e necessidade de mamografias para uma cobertura de 70% da população-alvo continua expressiva. Dados dos programas de rastreamento de outros países e regiões também apresentam cobertura inferior a 70%;^25,26 todavia, essa cobertura no Brasil (27 mamografias para cada 100 mulheres em 2012) é muito inferior à preconizada (50 mamografias para cada 100 mulheres). O indicador de razão adotado utiliza como denominador toda a população feminina de 50-69 anos,²³ sem subtrair a população coberta por planos de saúde privados - que seria para o país, neste grupo, segundos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS),²⁷ em torno de 31,9%. Estudo realizado no Brasil, em 2010, também referiu baixa cobertura desse indicador ao incluir somente a população feminina dependente do SUS.¹⁶

A cobertura de mamografia estimada, a partir da razão entre exames e população na faixa etária-alvo, não consegue separar os casos de repetição de exames, sendo portanto superestimada. Entre as mamografias de rastreamento com informação de realização de mamografia anterior, a repetição no intervalo de um ano foi de 46,6% em 2010 e de 44,7% em 2011.^21,28

Por sua vez, a produção de mamografia de rastreamento refere-se a todos os grupos etários, e quase 40% das mamografias são realizadas em mulheres de 40-49 anos,^21,28 o que explica - parcialmente - o baixo indicador de cobertura da população-alvo. A elevada oferta da mamografia de rastreamento fora da faixa etária preconizada aumenta a demanda por exames de confirmação diagnóstica, produzindo maior desequilíbrio entre oferta e utilização, além de expor mulheres de menor risco aos efeitos de sobrediagnóstico e sobretratamento.^20,21,25

A comparação entre a produção informada e a necessária estimada mostra um desequilíbrio entre oferta e necessidade, evidenciando problemas de acesso aos exames de confirmação diagnóstica tecidual - acesso que é baixo e declinou em todas as regiões, exceto na Sul. Este resultado é concordante com outro estudo,¹⁶ o qual identificou que o acesso à investigação histopatológica dos casos alterados no Brasil é baixo. A proporção de PAAF no país mostra-se próxima ao que seria estimado para o grupo etário de 50-69 anos, embora com diferenças acentuadas entre as grandes regiões nacionais. A situação de produção superior ao estimado como necessário é especialmente acentuada para USG, tanto no Brasil como em suas regiões, independentemente do grupo etário.

A utilização dos parâmetros de programação no grupo de 40-49 anos pode ter gerado estimativas inadequadas. Entretanto, a proporção de procedimentos diagnósticos realizados para mulheres de 50-69 anos é bem inferior à estimada e, considerando-se que há uma demanda de investigação histopatológica também entre mulheres de 40-49 anos que realizam a mamografia de rastreamento, destaca-se a situação crítica da investigação diagnóstica no país. É de igual importância considerar que a produção dos procedimentos diagnósticos avaliados neste estudo também é compartilhada por mulheres que já estão em tratamento e por aquelas vindas de mamografia diagnóstica, tornando essa produção diagnóstica ainda mais aquém da necessária.

Além da utilização do indicador de razão como proxy da cobertura, outra limitação do presente estudo encontra-se nas possíveis desatualizações das fontes/sistemas de informações utilizados, especialmente do CNES, o que pode incorrer em falsa informação. O uso das informações é fundamental para uma aproximação com a realidade da assistência pública de saúde do país, por gerar subsídios ao planejamento e gestão. O SIA/SUS e o SIH/SUS estão entre os três primeiros sistemas de informações mais frequentemente utilizados na tomada de decisão pelos gestores de saúde responsáveis pelas ações de controle do câncer de mama.²⁹

Um aspecto relevante na análise de dados provenientes desses sistemas é sua permeabilidade às normatizações e políticas públicas de incentivo - ou restrição - a práticas de atenção à saúde, como pode ser observada no aumento da oferta de mamografia de rastreamento, induzida pela forma de financiamento estabelecida em 2009, que incluiu a mamografia de rastreamento no pagamento de procedimentos extra-teto.³⁰

O estudo mostrou importantes diferenças no país, seja na distribuição da oferta e utilização dos procedimentos de detecção precoce do câncer de mama, seja na cobertura e no desequilíbrio entre o que é produzido e a necessidade social estimada. Os resultados evidenciam o descompasso entre o estímulo à realização da mamografia e a estrutura correspondente para investigação diagnóstica, evidenciando um grande estrangulamento da capacidade diagnóstica verificada na rede de serviços do SUS.

Este trabalho sinaliza a necessidade de direcionar esforços para suprir as lacunas presentes na linha de cuidado do câncer de mama, e a importância de análises locais similares para apurar o diagnóstico, objetivando a melhor estruturação da rede de atenção à saúde.