Introdução

A tuberculose (TB) é um importante problema de Saúde Pública por sua magnitude, transcendência e vulnerabilidade.¹ No ano de 2015, em todo o mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou a ocorrência de 10,4 milhões de casos novos de tuberculose e 1,4 milhões de mortes por essa doença.² No mesmo ano de 2015, no Brasil, a taxa de incidência de tuberculose foi de 30,9 casos por 100 mil habitantes e a de mortalidade, de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes.³

A ocorrência e a transmissão da TB associam-se às condições de vida da população: elas são mais elevadas em locais de alta densidade demográfica, precárias infraestruturas de saneamento e moradia, insegurança alimentar, abuso de drogas e dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Em virtude disso, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) elegeu como populações mais vulneráveis à infecção os indivíduos em situação de rua, a população privada de liberdade (PPL), indígenas e pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (do inglês human immunodeficiency virus), agente infeccioso causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids).⁴

Levantamento realizado no ano de 2014 mostrou a magnitude da PPL no Brasil. Com 622.202 indivíduos encarcerados, o país possuía, então, a quarta maior população prisional do mundo. Esse número, superior às vagas existentes nos estabelecimentos prisionais do país, revela um déficit de 231.062 vagas, além de uma ocupação média superior à capacidade dos estabelecimentos (161%), demonstrando a fragilidade do Sistema Penitenciário Nacional.⁵

É notável que o sistema prisional seja um ambiente potencialmente transmissor da TB. A incidência da doença na PPL é maior do que na população geral. Em 2014, a PPL representou aproximadamente 0,3% da população brasileira e contribuiu com 7,8% dos casos novos de TB notificados no país. Ainda são mais frequentes nesse grupo populacional as formas resistentes da doença, relacionadas ao tratamento inadequado e à detecção tardia.⁶

Diante da problemática da TB, em 2003, o Ministério da Saúde elegeu a tuberculose como prioritária e definiu ações programáticas para seu controle, incluindo a produção e análise de indicadores baseados nos dados dos estados e municípios, com o objetivo de identificar os principais desafios e estabelecer metas para o controle e prevenção da doença.⁷ As taxas de incidência e de mortalidade e a proporção de cura (sucesso de tratamento) são os principais indicadores empregados para acompanhar o comportamento da endemia,⁷ sendo de extrema importância seu cálculo e análise crítica, tanto para a população geral quanto para populações específicas como é o caso da PPL.

No que se refere à PPL, são escassas as pesquisas que forneçam essas informações com ampla abrangência geográfica e permitam a avaliação da tendência entre períodos, restringindo-se, na maioria das vezes, a aspectos locais (no âmbito dos municípios ou instituições prisionais isoladas) e pontuais, impossibilitando um diagnóstico situacional.

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo descrever características sociodemográficas e clínicas, e indicadores de monitoramento e avaliação dos casos de tuberculose - TB - na população privada de liberdade - PPL - do Brasil, de 2007 a 2013.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) sobre os casos de TB na PPL.

O Sinan é um sistema nacional de informações que visa apoiar a coleta e o processamento de dados sobre agravos, doenças e eventos de Saúde Pública, incluindo a TB. As informações por ele geradas auxiliam no planejamento, prevenção, avaliação e controle de doenças, atuando como uma importante ferramenta para a vigilância epidemiológica.⁸

O tamanho da PPL em estabelecimentos penais do país no ano de 2014 foi superior a 622 mil, correspondendo a uma taxa de mais de 300 presos/100 mil habitantes. O Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias de 2014 mostra que essa população é composta, em sua maioria, por jovens (55,07% até 29 anos), negros (61,67%) e indivíduos com precário acesso à Educação: 9,5% concluíram o Ensino Médio. Além disso, no período de 2005 a 2014, registrou-se um crescimento acelerado do encarceramento entre mulheres (10,7% ao ano).⁵

No presente estudo, foram incluídos todos os casos confirmados de TB na PPL, selecionados por ano de diagnóstico, de 2007 a 2013. Em 2007, foi incluído o campo de preenchimento ‘institucionalizado’ na ficha de notificação do Sinan TB,⁹ o que justifica a escolha daquele ano como o primeiro do período do estudo. Foram excluídos indivíduos com situação de encerramento ‘mudança de diagnóstico’ e aqueles com idade inferior a 18 anos.

Seguindo o que preconiza o Ministério da Saúde, foram calculados indicadores de monitoramento e avaliação das ações de controle da TB na população privada de liberdade:¹

Além desses, foram calculadas as prevalências de TB a partir do número de casos de TB dividido pelo número de indivíduos privados de liberdade x 100 mil, para a PPL total e segundo características sociodemográficas.

Para o cálculo do indicador ‘taxa de mortalidade’, o Ministério da Saúde recomenda que seja utilizado o número de óbitos registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Como o SIM não apresenta a informação sobre a ‘institucionalização’, foi realizada uma adaptação da recomendação ministerial e a taxa de mortalidade na PPL foi calculada a partir do número de casos de TB que apresentaram desfecho por óbito no Sinan.

Os indicadores foram calculados para o período de 2007 a 2013, por ano de diagnóstico. Os dados da PPL utilizados para o cálculo das taxas de incidência e mortalidade foram extraídos de relatórios do Departamento Penitenciário Nacional¹⁰ e do Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias do Departamento Penitenciário Nacional.⁵

As variáveis utilizadas para caracterização da população e cálculo dos indicadores foram:

Foi utilizado o software livre de análise estatística R versão 3.2.2.

Os dados da pesquisa foram solicitados ao Ministério da Saúde por meio do Serviço de Informação ao Cidadão (SIC), com o amparo da Lei n^o 12.527, de 18 de novembro de 2011.¹¹ Foram utilizados exclusivamente dados de domínio público, não identificados. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) sob o Parecer n^o 1.866.469, de 14/12/2016.

Resultados

De 2007 a 2013, foram notificados 39.083 casos de TB na PPL. Após aplicação dos critérios de exclusão do estudo, restaram 38.083 casos confirmados de TB na PPL para o período (Tabela 1).

Em todos os anos estudados, a prevalência de TB em mulheres foi superior àquela nos homens: 1.693/100 mil e 1.180/100 mil, respectivamente. A prevalência também foi mais elevada entre indivíduos da raça/cor da pele indígena (2.874/100 mil). Destacou-se também prevalência de TB mais elevada na PPL de raça/cor da pele amarela (1.649/100 mil), em comparação com brancos (1.164/100 mil), pardos (1.154/100 mil) e pretos (993/100 mil). Entre as categorias de escolaridade, os indivíduos que possuíam 1 a 4 anos de estudo apresentaram prevalência de TB mais elevada(1.858/100 mil), ressaltando-se o expressivo número de notificações com essa informação ignorada/sem preenchimento. Em todo o período, a prevalência de TB em indivíduos privados de liberdade acima de 60 anos de idade (4.093/100 mil) mostrou-se superior a das demais faixas etárias (Tabela 2).

A forma da TB e o tipo de entrada do tratamento mais prevalentes no período estudado foram, respectivamente, a pulmonar (91,5%) e o ‘caso novo’ (78,1%). Os casos de recidiva corresponderam a 10,1% do total. Também se observou um número expressivo de casos de reingresso após abandono (7,7%), enquanto a proporção de casos em que o tipo de entrada é desconhecida (não sabe) foi de 0,2%. Os casos de transferência contabilizaram 3,8% do total. A maioria dos casos obtiveram cura com o tratamento (68,6%). Casos de abandono do tratamento corresponderam a 10,7% do total. Os óbitos por TB e por outras causas, somados, equivaleram a 3,9% e o encerramento como TB multirresistente a drogas representou 0,3% dos casos (Tabela 3).

A taxa de incidência de TB na PPL foi de 627,6 e 904,9 casos por 100 mil indivíduos em 2007 e 2013, respectivamente. Para o total do período, essa taxa foi de 852,8 por 100 mil. A taxa de mortalidade (óbitos/100 mil privados de liberdade) foi maior em 2007 (18,0), na comparação com 2013 (16,0), e equivaleu a 15,7 para o total do período analisado (Figura 1).

Figura 1 - Taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose na população privada de liberdade (por 100 mil indivíduos), Brasil, 2007-2013 

A proporção de casos de TB testados para sorologia do HIV foi de 61,1% no período e elevou-se ao longo dos anos, de 40,9% em 2007 para 71,5% em 2013, enquanto a proporção de coinfecção TB-HIV foi de 9,3% no mesmo período. A proporção de casos de TB que realizaram o TDO foi de 61,0%. A proporção de casos de retratamento de TB foi de 22,8% (Tabela 4).

Quanto à situação de encerramento do tratamento, a proporção de casos de TB curados foi de 68,6% no período, maior em 2011 (73,2%) na comparação com 2007 (57,6%) e 2013 (69,5%). A proporção de casos de abandono foi de 10,7%, sem variações importantes no período. A proporção de casos de encerramento por óbito (por TB e outras causas) foi 3,9% no período e apresentou decréscimo de 5,0% (2007) para 3,4% (2013). A proporção de casos de TB com encerramento informado foi 92,9% no período, embora tenha apresentado oscilações com pico no ano de 2011 (97,2%) (Tabela 4).

Discussão

De 2007 a 2013, foram notificados 619.270 casos de TB na população brasileira; desses casos, 39.083 (6,3%) foram notificados na PPL, representando uma magnitude expressiva entre essa população vulnerável.¹²

Dados da população brasileira têm mostrado maior incidência de TB no sexo masculino;¹³ no entanto, esta pesquisa mostrou prevalência da TB maior em mulheres privadas de liberdade. Estudos sugerem que mulheres são mais suscetíveis à progressão da infecção latente para doença ativa, sendo pertinente considerar o ambiente prisional como potencial deflagrador de tuberculose nas mulheres privadas de liberdade.^14,15

Embora o número de presos de raça/cor da pele indígena e amarela representem uma minoria no total da PPL, destacam-se prevalências elevadas nesses grupos, também observadas nesse segmento quando em situação de liberdade;¹⁶ assim como nos indivíduos de baixa escolaridade, haja vista a associação direta entre TB e essa condição.¹⁷ A maior prevalência em indivíduos com idade avançada (acima de 60 anos) também já foi observada em outros estudos, refletindo menor imunidade nesse grupo etário.¹⁸

Corroborando estudos anteriores,¹⁹ observou-se na PPL um maior número de casos novos, seguido das recidivas em todo período, assim como na população geral. As proporções de transferência foram semelhantes entre a PPL e a população nacional, nos anos iniciais, embora na PPL apresentassem diminuição ao longo do período.²⁰

De uma forma geral, as situações de encerramento da TB oscilaram ao longo dos anos, tanto na PPL quanto na população geral. O percentual de cura não ultrapassou 75% e o de abandono mostrou-se em torno de 10% em ambas populações, não alcançando as metas preconizadas pelo Ministério da Saúde de cura superior a 85% e abandono inferior a 5%.1 Os casos encerrados como tuberculose multirresistente a drogas (TB MRD [do inglês multi-drug-resistant tuberculosis, MDR-TB]) na população geral não ultrapassaram 0,2%,20 enquanto na PPL são observados percentuais um pouco mais elevados com um pico de 0,5% em 2011. Atualmente, a TB MRD representa um desafio no controle da TB, haja vista o elevado número de óbitos e abandonos entre esses casos, evidenciando a complexidade do manejo clínico.²¹

A taxa de incidência de TB na PPL elevou-se no período estudado. O número de casos novos da doença duplicou de 2007 para 2013, em contraste ao observado na população do país no mesmo período, que contabilizou 37,99 por 100 mil habitantes em 2007 e 35,35 por 100 mil habitantes em 2013.²² A taxa de incidência registrada na PPL foi, aproximadamente, 16 vezes superior à da população geral no ano de 2007 e 25 vezes superior em 2013.

Estudos anteriores mostraram que entre 2007 e 2012, houve um incremento de 85,3% de casos novos de TB na PPL, possivelmente atribuído à intensificação da busca ativa de sintomáticos respiratórios e à vigilância da doença nas prisões. Além disso, foram implantados centros de diagnóstico clínico e laboratorial em prisões do Rio Grande do Sul, Pernambuco, Rio de Janeiro, Maranhão, Ceará e Amazonas, auxiliando o diagnóstico de casos,⁹ assim como a presença de unidades de saúde em diversas penitenciárias do país. Tendo em vista o risco elevado de contaminação por tuberculose no ambiente prisional, já demonstrado anteriormente,²³ é essencial que seja realizada a identificação de possíveis sintomas ainda na porta de entrada das penitenciárias, bem como a busca ativa com periodicidade regular em toda a população da unidade.¹

Em relação à taxa de mortalidade, observou-se uma situação semelhante na PPL e na população geral: a taxa de mortalidade por TB no Brasil, em 2007, foi de 2,49 óbitos por 100 mil habitantes, e em 2013, de 2,27 óbitos por 100 mil habitantes.²² Assim como a taxa de incidência, a taxa de mortalidade na população privada de liberdade ainda é superior àquela encontrada no conjunto da população. Entre as doenças infecciosas e parasitárias, a TB ocupou o terceiro lugar no ranking de causas de óbitos no período de 2001 a 2013,²² mostrando a importância do controle e prevenção da doença.

Considerando-se que a TB ativa é a condição de maior impacto na mortalidade por aids,²⁴ é essencial a avaliação do indicador proporção de casos de TB testados para o HIV. O Ministério da Saúde espera que 100% dos casos sejam testados; entretanto, continua-se a observar uma elevada proporção do resultado do exame ‘em andamento’ no Sinan.¹ Dos casos novos notificados com TB no Brasil em 2011, aproximadamente 60% receberam o resultado do teste anti-HIV.²⁴ Observou-se que a proporção de casos testados para o HIV elevou-se ao longo dos anos, tanto na PPL quanto na população geral.²⁰ Alguns fatores podem ter contribuído para esse aumento, a exemplo da introdução de testes rápidos que minimizam o tempo de espera do resultado.²⁰

O indicador proporção de coinfecção TB-HIV possibilita o dimensionamento e planejamento das atividades conjuntas com o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, porém apresenta restrição no uso quando há uma elevada proporção de exames em andamento, não realizados ou sem informação.¹ Segundo o Relatório Global de Controle da Tuberculose da OMS, as pessoas vivendo com HIV/aids estão 21 a 34 vezes mais propensas a desenvolver TB ativa quando comparadas à população geral.²³ Entre as intervenções preconizadas para controle da coinfecção, destacam-se a testagem oportuna em todos os portadores de TB, o diagnóstico precoce da TB, o tratamento da TB ativa e latente, e o início oportuno da terapia antirretroviral.²⁵ Em 2010, entre os casos novos de TB notificados na população geral, cerca de 10% apresentavam a coinfecção TB-HIV.¹² No mesmo ano, essa proporção na PPL foi de 9,9%, mostrando uma equivalência desses dados. Um estudo realizado em 2013, em penitenciárias do Mato Grosso do Sul, mostrou que 1,6% da PPL masculina e 1,9% da feminina possuíam sorologia HIV positiva.²⁶

A proporção de casos novos de TB que realizaram TDO na população geral aumentou de 33,4% em 2007 para 42,2% em 2010, representando um incremento anual de casos sob TDO de 8,2% em média. Já na PPL não se observou crescimento. Ainda assim, nota-se, de uma forma geral, a maior proporção de casos em TDO na PPL do que na população como um todo.

A proporção de casos de retratamento de TB na população geral em 2009 foi de 11,7%, enquanto em 2013 foi de 13,8%, permanecendo constante ao longo do período.²⁵ Na PPL foi superior, contabilizando 20,8% dos casos em 2009 e 27,3% em 2013. Uma elevada proporção de casos de retratamento de TB indica má qualidade do tratamento, possivelmente atribuída à falta de adesão, erro na prescrição dos medicamentos ou acompanhamento inadequado da evolução dos casos.¹

Os indicadores de proporção de casos de TB curados, abandono e óbito refletem a efetividade do tratamento, permitindo um diagnóstico situacional do encerramento da doença. Ademais, a falta de informação sobre o encerramento dos casos dificulta o alcance das metas de cura pactuadas.¹ O Pacto pela Vida²⁷ prevê encerrar oportunamente os casos novos de TB no Sinan. A meta pactuada para 2010 e 2011 foi de, respectivamente, 90% e 95% dos casos novos de TB com situação de encerramento informada.²⁸ Em 2010, a proporção de casos na PPL com encerramento informado foi de 94,8%, e no ano de 2011, de 97,2%, atingindo as metas estabelecidas.

Por se tratar de um estudo baseado em dados secundários, é importante mencionar algumas potenciais limitações, como possíveis duplicidades, baixa completude ou subnotificações. Os dados utilizados nesta pesquisa foram submetidos aos processos de qualificação (vinculação de registros e análise de duplicidades), por profissionais capacitados nos municípios, estados e esfera nacional. Sabe-se que a subnotificação de casos no Sinan pode mascarar a magnitude dos indicadores da TB. Embora seja complexo estimar a variação entre número de casos reais de TB e aqueles notificados no Sinan, o PNCT realiza, rotineiramente, o resgate de dados de outras fontes visando minimizar a ocorrência desse problema.²⁹ Conhecer a qualidade dos dados é fundamental no sentido de contribuir para a vigilância da TB em todas as populações.²⁹ Algumas ferramentas podem ajudar a diminuir os erros de notificação e as subnotificações. Um estudo que realizou o linkage entre os bancos de dados do Sinan e do SIM revelou um aumento no percentual de óbitos por TB, em torno de 15%.²⁹

Outra limitação do presente estudo refere-se ao cálculo da taxa de mortalidade por TB na PPL - realizado de forma adaptada - a partir do desfecho de óbito por TB no Sinan. Essa estratégia, possivelmente, resultou em subestimação da taxa. Estudos futuros deveriam empregar técnicas de relacionamento entre as bases do SIM e do Sinan, para obtenção do número de óbitos por TB na PPL com maior acurácia.

Outrossim, haja vista a complexidade da temática da TB na PPL e a carência de estudos nessa área, cabe ressaltar que a pesquisa, ao utilizar uma base de dados secundários, torna-se uma alternativa apropriada, principalmente quando se propõe a identificar as limitações dos sistemas de informações e incentivar sua melhoria. Vale considerar que, quando bem trabalhada, a utilização dessa fonte de dados apresenta vantagens importantes, como ampla cobertura populacional, baixo custo e menor tempo para execução da pesquisa.

Em 2014, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou a nova Estratégia Global da Tuberculose Pós-2015, estabelecendo metas de redução das taxas de incidência e mortalidade até 2035 e propondo pilares com vistas a cumpri-las.³⁰ O pilar 1, especificamente, refere-se à prevenção e ao cuidado integrado, mediante o diagnóstico e a busca ativa em populações vulneráveis, entre outras ações,³⁰ sendo necessário, para tal, agregar parceiros nas áreas de Proteção Social, Trabalho, Imigração e Justiça.

Conhecer as populações vulneráveis, como é o caso da população privada de liberdade, e garantir sua visibilidade, constitui um primeiro passo no sentido de planejar e implementar medidas de intervenção para esse grupo, de forma a impactar positivamente os indicadores gerais da doença no país e no mundo.