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Introdução
A hanseníase, doença infectocontagiosa milenar de evolução crônica, tem como característica o acometimento de pele e dos nervos periféricos, levando a deformidades e a incapacidade física permanente, relacionadas ao diagnóstico tardio.1
Atualmente, os esforços pela eliminação da hanseníase concentram-se nos bolsões de alta endemicidade, situados em áreas da Índia, Brasil, Indonésia, Congo, Nepal, Tanzânia, Filipinas, Madagascar e Moçambique, onde a doença permanece como importante problema de Saúde Pública.2 Índia e Brasil se mantêm, respectivamente, como o primeiro e segundo países em incidência de hanseníase.2
Nas Américas, o Brasil é o país que mais contribui com a carga da doença, que permanece com elevada magnitude nas grandes regiões Norte e Centro-Oeste e em áreas metropolitanas do Nordeste do país.3
No estado de Pernambuco, em 2012, ficou evidenciada média endemicidade na prevalência (entre 4,9 a 1,0/10 mil habitantes), taxa de detecção geral muito alta (entre 20,0 a 39,9/100 mil habitantes), e entre menores de 15 anos de idade, hiperendemicidade (valores superiores a 10,0/100 mil habitantes) segundo parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS).4
Esses indicadores apontam para um intenso processo de transmissão e expansão da doença, que apresenta casos notificados em quase todos os municípios pernambucanos, com maior concentração na Região Metropolitana do Recife, a exemplo do município de Camaragibe: com taxa de detecção geral muito alta, entre 20,00 e 39,99/100 mil habitantes em 2008, esse município mostra-se como um dos mais endêmicos do estado.4
A utilização da poliquimioterapia no tratamento dos doentes, a estratégia de eliminação da doença nos países endêmicos para menos de um caso por 10 mil habitantes e a descentralização das ações de controle da hanseníase (ACH) para a atenção básica em saúde representaram progressos nas políticas públicas de controle da doença, em todo o mundo. No Brasil, a incorporação das ACH pela Estratégia Saúde da Família ocorreu em 1998 e representou uma importante diretriz, adotada pelo Programa Nacional de Controle da Hanseníase, para a diminuição da carga da doença e quebra da cadeia de transmissão na população.5
Apesar dos esforços e avanços alcançados, existem obstáculos de ordem técnica, administrativa e operacional no desenvolvimento das ACH que interferem no processo de descentralização dessas ações, entre eles a fragilidade de instrumentos de avaliação apropriados e de análise sistemática na rotina dos serviços, especialmente no âmbito municipal, com forte impacto sobre a efetividade do programa.6-8 Estudos avaliativos contribuem no aperfeiçoamento das intervenções, constituindo-se em ferramenta de gestão que favorece a organização dos serviços e o diálogo da clínica com a gestão, viabilizando a institucionalização da prática avaliativa.9
O objetivo do presente estudo foi avaliar a implantação das ações do Programa de Controle da Hanseníase no município Camaragibe, estado de Pernambuco, Brasil, em 2013.
Métodos
Delineamento
Pesquisa avaliativa, de tipo ‘análise de implantação’ em seu segundo componente, referente à influência do grau de implantação da intervenção sobre os efeitos observados.9 Adicionalmente, foi realizada uma avaliação normativa em 2013, para comparar os critérios e normas do Programa Nacional de Controle da Hanseníase ao observado no local do estudo. A estratégia de investigação foi o estudo de caso único, por possibilitar a observação de comportamentos e processos organizacionais em vários níveis,10 sendo o município de Camaragibe a unidade de análise e o caso o Programa Municipal de Controle da Hanseníase (PMCH).
Contexto
Camaragibe se localiza na zona Oeste da Região Metropolitana do Recife, com área territorial de 52,09 km², densidade demográfica de 2.654 hab/km² e população estimada, para o ano de 2012, de 146.847 habitantes. O município dispõe de 29 bairros, agrupados em cinco regiões político-administrativas.11 O Programa Municipal de Controle da Hanseníase (PMCH) de Camaragibe é desenvolvido na rede de atenção à saúde, por meio da Atenção Básica, composta por 42 equipes de Saúde da Família distribuídas em 40 unidades de Saúde da Família, além de uma equipe do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e uma unidade de referência, esta excluída do estudo por não desenvolver ações do programa durante o período investigado.
Etapas do processo avaliativo
A avaliação foi desenvolvida em quatro etapas, conforme delineado a seguir:
Etapa 1 - Construção do Modelo Lógico do PMCH
O Modelo Lógico do PMCH pretende explicitar a complexa relação entre a estrutura, o processo e o resultado, e permite verificar a diferença entre a intervenção prevista das ACH e a realidade empírica. O programa foi estruturado em conformidade com as áreas estratégicas (componentes) do Programa Nacional: assistência à saúde; vigilância epidemiológica; gestão; e educação em saúde e comunicação. Estas áreas estratégicas foram desenvolvidas pelas equipes de Saúde da Família, no nível gerencial da Secretaria Municipal de Saúde de Camaragibe. Para sua elaboração, foram utilizados documentos do Ministério da Saúde: Normas e Portarias (Portaria n° 3.125, de 07/10/2010, que aprova as diretrizes para a vigilância, atenção e controle da hanseníase; e Portaria n° 594, de 29/10/2010, que classifica o serviço de atenção integral em hanseníase em nível I, II e III, de acordo com a infraestrutura, competências, equipamentos e equipe mínima); Manuais Técnicos (Guia para o Controle da Hanseníase, 2002; Cadernos de Atenção Básica da Vigilância em Saúde - Hanseníase, 2.ed., 2008); e Relatório de Gestão da Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Hanseníase, 2011.12 A necessidade de se utilizar documentos institucionais do Ministério da Saúde deve-se ao fato de os programas municipais adotarem as diretrizes e atividades definidas, preconizadas e validadas no âmbito federal, competindo aos municípios sua execução. A Figura 1 apresenta o Modelo Lógico do PMCH, discriminando as atividades e resultados previstos para cada um dos quatro componentes citados.
Figura 1 - Modelo Lógico - resumido - do Programa de Controle da Hanseníase em Camaragibe, Pernambuco, 2013
Etapa 2 - Elaboração da matriz de medidas e julgamento
O Modelo Lógico subsidiou a elaboração das perguntas avaliativas que compuseram a matriz de medidas e julgamento. A Figura 2 apresenta, para cada um dos componentes do PMCH, (i) indicadores das dimensões de estrutura, processo e resultado, (ii) parâmetros adotados para o julgamento e (iii) fontes dos dados especificadas por indicador. Os parâmetros foram definidos com base em documentos institucionais ou encontrados na literatura e, quando inexistentes, arbitrados pelos pesquisadores. A valoração de cada indicador selecionado considerou seu grau de importância em uma escala de zero a 2, baseada em estudo prévio.8
Coleta dos dados
Os indicadores elencados na matriz constaram da coleta de (i) dados primários, via observação direta não participante, mediante roteiro, e da (ii) aplicação de questionário junto aos profissionais responsáveis pela coordenação do programa (1), da vigilância epidemiológica (1) e da assistência - médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde (ACS) (78), totalizando 80 profissionais inquiridos. Foram excluídos do estudo os profissionais com menos seis meses de atuação na equipe de Saúde da Família e aqueles lotados nas unidades sem registro de casos. A coleta de dados foi realizada no período de julho a setembro de 2013. Os dados secundários foram extraídos da base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em hanseníase, no mês de agosto de 2013.
Etapa 3 - Classificação do grau de implantação
Para o cálculo do grau de implantação, foram utilizados dados da avaliação normativa referente aos indicadores de estrutura e processo de cada componente. Para calcular o grau de implantação do PMCH, foram arbitrados escores máximos esperados para cada um dos componentes, considerando-se sua relevância na reconstrução do objeto de estudo: gestão (30); assistência à saúde (40); vigilância epidemiológica (20); e educação em saúde e comunicação (10).
Inicialmente, foram determinados os valores observados (S dos pontos dos indicadores) e calculado o grau de implantação, em termos percentuais (S observados/S das pontuações máximas possíveis x 100), para cada componente. A obtenção do grau de implantação total foi baseada no somatório dos indicadores elencados. O valor alcançado foi confrontado com o valor máximo esperado para cada componente, obtendo-se uma proporção a ser classificada da seguinte forma: programa ‘implantado’ (90,0 a 100,0%), ‘parcialmente implantado’ (70,0 a 89,9%), ‘incipiente’ (50,0 a 69,9%) e ‘não implantado’ (<50,0%). A classificação foi arbitrada pelos autores com nível de exigência maior que o utilizado tradicionalmente, em virtude da gravidade dos indicadores epidemiológicos e dos anos de atividade contínua do programa avaliado.
Etapa 4 - Análise dos resultados (efeitos) e da influência do grau de implantação sobre os efeitos observados
A análise dos efeitos foi realizada considerando-se os indicadores contidos na matriz de medidas do Programa de Controle da Hanseníase para o período de 2010 a 2012, últimos anos com informações disponíveis na base de dados do Sinan. Na Figura 2, estão apresentados todos os indicadores, inclusive os de resultado, e os respectivos referenciais para julgamento. Após a definição do grau de implantação de cada componente e do conjunto do PMCH, esses graus foram relacionados com os indicadores de resultado, confrontando-os com o modelo elaborado, em um processo de imbricamento na busca por identificar os aspectos que potencializaram ou fragilizaram o alcance dos resultados.
Resultados
A Figura 3 detalha o conjunto de indicadores de estrutura e processo utilizados na avaliação do grau de implantação do Programa Municipal de Controle da Hanseníase de Camaragibe, os valores máximos esperados e alcançados por cada um dos componentes do PMCH, base para a definição do grau de implantação da intervenção.
Figura 3 - Pontuação dos indicadores utilizados na avaliação do grau de implantação do Programa de Controle da Hanseníase, segundo os componentes do Modelo Lógico, Camaragibe, Pernambuco, 2013
A Figura 4 mostra a síntese dos valores esperados e alcançados por componente e o grau de implantação do PMCH. Observa-se que o grau de implantação total do PMCH de Camaragibe foi classificado como ‘incipiente’ (58,3%). O grau de implantação por componente variou de ‘não implantado’ (educação em saúde e comunicação, 48,0%) a ‘incipiente’ (gestão, 53,3%; assistência à saúde, 57,2%) e ‘parcialmente implantado’ (vigilância epidemiológica, 73,0%).
A Figura 5 apresenta os resultados do PMCH por componente. Os indicadores relacionados à gestão mostraram-se regulares (mudanças nas práticas profissionais do nível médio e superior pós-capacitação, respectivamente 83,0% e 88,0%) ou precários (plano anual, 50,0%; uniformização do fluxo de atendimento, 15,0%; e resolução de entraves, 44,0%).
A taxa de detecção anual de casos novos em 2010 e 2011 foi muito alta (respectivamente, 33,2 e 22,6/100 mil habitantes); e em 2012, alta (19,7/100 mil habitantes). A taxa em menores de 15 anos de idade, nos três anos, permaneceu muito alta: no período de 2010 a 2011, manteve-se em 9,0/100 mil habitantes; e decresceu em 2012, para 5,9/100 mil habitantes. A proporção de casos novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliados no diagnóstico apresentou variação de 82,8 a 91,0%; e a proporção de cura entre os casos novos diagnosticados nos anos avaliados variou de 24,0 a 73,0%. A proporção de casos de hanseníase em abandono de tratamento manteve-se precária em 2010 (33%), 2011 (69,5%) e 2012 (34,1%). Quanto à qualidade da informação, a consistência variou de 81,0 a 91,0%; e a ausência de duplicidades manteve-se em 100,0% nos três anos. Para o encerramento dos casos em tempo oportuno, a variação foi de 70,3 a 78,4% (Figura 5).
Os indicadores de resultado relacionados à educação em saúde e comunicação foram classificados como precários (promoção de atividade de mobilização social, 50,0%; e comportamento dos usuários após participação em atividades de prevenção, 59,0%) (Figura 5).
Discussão
A análise do Programa Municipal de Controle da Hanseníase explicitou obstáculos de ordem operacional, técnica e administrativa, já demonstrados em estudos anteriores,6,7 caracterizando seu grau de implantação em Camaragibe como ‘incipiente’. Decorridas quase quatro décadas da recomendação da poliquimioterapia pela OMS, quase três da oficialização de sua utilização no Brasil,13 e aproximadamente duas décadas desde o início do processo de descentralização das ACH para a Atenção Básica, seria esperado um maior progresso em relação à implantação das ações e os efeitos observados. Entre os principais pontos críticos que contribuíram para a situação encontrada, destacam-se: ausência de serviço de referência; baixa autonomia e resolutividade da gestão; fragilidade no sistema de informações; precariedade das ações da vigilância epidemiológica e de atividades educativas; e pouca articulação de parcerias com atores sociais e instituições.
A abordagem metodológica utilizada - estudo de caso único - é descrita como detentora de elevado potencial de validade interna, ao analisar um fenômeno em profundidade, permitindo descrever e explicar o funcionamento do programa globalmente, sem se ater a questões específicas do objeto de avaliação.9 A qualidade da articulação teórica do modelo relaciona-se com a validade interna do estudo.10 O constructo do Programa de Controle da Hanseníase é bem estabelecido, baseado em pesquisas biomédicas e intervenções aplicadas em larga escala.
Os limites desta avaliação, inerentes a estudos de caso único, relacionam-se ao excesso de indicadores em relação aos pontos de observação. Da mesma forma, nesse tipo de estudo, questiona-se sobre a validade externa, embora o que se busca não seja a generalização estatística e sim a analítica, tomando como fundamento o Modelo Lógico do programa, ou seja, a extrapolação do modelo adotado e não dos resultados empíricos.10
A inadequação da gestão do programa no âmbito municipal relaciona-se, entre outros aspectos, à insuficiência dos processos de monitoramento de indicadores epidemiológicos e operacionais, da avaliação sistemática das ACH e das supervisões das equipes, além da falta de planejamento anual das ações e do diálogo com instâncias de controle social. Achados similares aos destacados foram evidenciados em avaliações do Programa de Controle da Hanseníase e do desempenho da Atenção Básica.14-16
Ademais, o baixo preparo gerencial, associado à gestão municipal verticalizada e à falta de integração entre os serviços, condicionam a condução do programa, de maneira improvisada, e a baixa resolutividade dos serviços municipais, conforme observado em outro contexto.17 Para a superação de tais dificuldades, sugere-se a definição precisa de atribuições, a melhoria das relações comunicacionais entre os diversos serviços e o compartilhamento de responsabilidades.18
Apesar do baixo investimento da gestão na promoção de capacitação em hanseníase entre os profissionais da rede, percebeu-se mudança em suas práticas. Igualmente, em avaliação sobre o papel das capacitações na qualidade das ACH, constatou-se que o diferencial positivo foi a condução do ensino/aprendizagem e o comprometimento dos profissionais.19 Já um estudo realizado em Recife, no ano de 2013, analisou as capacitações na perspectiva dos profissionais e revelou a necessidade de negociar o conteúdo e a metodologia a partir da problematização do trabalho, visando o melhor desempenho.20 A despeito disso, não há garantia de um perfil proativo profissional e a transformação do modelo de atenção.21
A observação da influência do grau de implantação nos efeitos observados, por componente, revelou convergências e divergências entre alguns indicadores, destacando-se, entre os insatisfatórios, (i) baixa proporção de contatos examinados, (ii) abandono de tratamento, (iii) limitada uniformização do fluxo de atendimento aos pacientes e (iv) deficiente resolução dos entraves mediante apoio da gestão. Estudo anterior realizado no mesmo município, quase uma década antes (2004), mostrou divergência entre o grau de implantação das áreas estratégicas da Atenção Básica e os indicadores epidemiológicos operacionais do programa,22 similar ao que foi observado sobre o Programa Nacional.7
As taxas de detecção geral e em menores de 15 anos de idade apresentaram endemicidade muito alta, apesar da adequação das atividades diagnósticas, apontando não só aumento de cobertura do sistema de saúde e agilidade diagnóstica, como também - e principalmente - expansão da endemia, refletindo uma maior incidência de casos novos.23,24 Entretanto, o indicador muito alto em menores de 15 anos mostra a persistência da transmissão e a precocidade da exposição a focos ativos, sugerindo deficiência na vigilância e no controle da doença.24 Grande parte dos indicadores de estrutura do PMCH foi deficitária, constituindo-se em um ponto de estrangulamento e comprometendo a qualidade da assistência. Ademais, diante da suspeição do caso, é frequente o encaminhamento para outro serviço, dificultando o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno. Relatos da falta de médicos na Atenção Básica, baixo compromisso profissional, deficiente qualidade técnico-científica e inadequado desempenho são reincidentes, levando à sobrecarga do profissional enfermeiro, além da transferência de responsabilidades e indefinição de papéis.25,26
São recorrentes os relatos sobre usuários em tratamento ou em alta do PMCH que não foram avaliados quanto a seu grau de incapacidade física, talvez em decorrência do desconhecimento, por muitos profissionais, da técnica de classificação e sua importância como estratégia de prevenção de incapacidades.27 A análise do grau de implantação da assistência à saúde no estudo atual mostrou-se incipiente. Entretanto, os indicadores relacionados ao grau de incapacidade física no diagnóstico foram regulares a bons, nos três anos aferidos, provavelmente pelo fato de alguns pacientes serem avaliados nas referências estaduais, restando à atenção primária notificar e iniciar o tratamento.
Houve boa avaliação quanto à busca ativa de contatos intradomiciliares e de pacientes em situação de abandono de tratamento. Contudo, esses procedimentos não foram suficientes para garantir uma elevada proporção de contatos examinados e reverter o abandono do tratamento entre os casos novos diagnosticados. O exame dos contatos é fundamental para descoberta precoce de casos novos, orientação sobre os sinais da doença e quebra da cadeia de transmissão.24 Igualmente, outros autores observaram que um número reduzido de contatos vem sendo contemplado com tal medida, enquanto a ingestão da medicação por longos meses e o aparecimento das reações hansênicas são possíveis explicações para o abandono ou irregularidade no tratamento.28
A despeito dos resultados destacados, é importante considerar a qualidade das informações do Sinan relacionadas à consistência e existência de duplicidades, uma questão passível de comprometer a análise dos indicadores.14 A realização pelo município desses procedimentos de maneira precária representa um aspecto não detectado nos indicadores, em decorrência da realização, pela Secretaria Estadual de Saúde, de ações emergenciais com o objetivo de melhorar a qualidade das informações do Sinan municipal.
O não funcionamento da unidade de referência condicionou o deslocamento dos usuários para outros serviços especializados, situados em outros municípios, agregando obstáculos ao acesso, como custos e dificuldades no agendamento de consultas.28 Por fim, as ações de promoção, como a educação em saúde e comunicação, são estratégias efetivas para o bom desempenho de programas relacionados às doenças negligenciadas, embora sejam secundarizadas, conforme os achados do estudo. Quando essas ações acontecem, são predominantemente verticais e unilaterais, enfatizando campanhas e produção de materiais educativos29 em detrimento da prática social e pedagógica desenvolvida pela equipe em parceria com atores sociais e instituições.21,28 Esta prática deve ser focada na participação comunitária, com representações sociais, aliada à experiência com a doença e sua inclusão no planejamento, execução e avaliação das ações. Dessa forma, pode-se favorecer mudanças de comportamento, promoção da saúde individual e coletiva e melhoria da qualidade de vida da comunidade.30
Em 2013, o PMCH de Camaragibe apresentava grau de implantação incipiente no município, com repercussões sobre os resultados alcançados, aqui analisados. As atividades de educação em saúde e comunicação, assim como a gestão do programa e a assistência à saúde, são mais problemáticas, enquanto a vigilância epidemiológica encontra-se melhor estruturada. Para a efetivação do controle da hanseníase, impõe-se a superação de tais dificuldades com maior mobilização de recursos e de investimentos suficientes para qualificar a rede municipal de atenção, a reorganização dos serviços e o fortalecimento do sistema de informações em saúde.
