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Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2337-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.27 no.1 Brasília mar. 2018  Epub 11-Jan-2018

http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742018000100003 

ARTIGO ORIGINAL

Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013*

Calidad de registros de violencia sexual contra la mujer en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (Sinan) en Santa Catarina, Brasil, 2008-2013

Carmem Regina Delziovo (orcid: 0000-0001-8815-7608)1  , Carolina Carvalho Bolsoni2  , Sheila Rubia Lindner2  , Elza Berger Salema Coelho2 

1Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Coordenação de Políticas de Saúde, Florianópolis, SC, Brasil

2Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Saúde Pública, Florianópolis, SC, Brasil

Resumo

Objetivo:

descrever a qualidade dos registros de casos de violência sexual contra a mulher notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, Brasil, de 2008 a 2013.

Métodos:

avaliação normativa, com dados dos registros de casos de violência sexual contra a mulher (≥10 anos de idade); a qualidade dos dados foi descrita de acordo com as dimensões ‘não duplicidade’ (aceitável quando >95%), ‘completitude’ (boa quando >75%) e ‘consistência’ (excelente quando >90,0%) da informação.

Resultados:

foram estudados 2.010 registros de casos de violência sexual contra mulheres, após a exclusão de quatro registros duplicados; o percentual de não duplicidade foi de 99,9% (aceitável), a completitude foi de 93,3% (boa), e a consistência, de 98,9% (excelente).

Conclusão:

os resultados apresentados apontam a utilidade do Sinan como fonte de informações para a vigilância da violência sexual contra a mulher e planejamento de ações de enfrentamento dessa agressão.

Palavras-chave: Delitos sexuais; Mulheres; Adolescente; Notificação; Epidemiologia Descritiva

Resumen

Objetivo:

describir la calidad de los registros de casos de violencia sexual contra la mujer, notificados en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (Sinan), en Santa Catarina, Brasil, de 2008 a 2013.

Métodos:

evaluación normativa con datos de los registros de casos de violencia sexual contra la mujer (≥10 años de edad); la calidad de los datos se describe con las dimensiones ‘no duplicidad’ (aceptable cuando >95%), ‘completitud’ (buena cuando >75%) y ‘consistencia’ (excelente cuando >90,0%) de la información.

Resultados:

se estudiaron 2.010 registros de casos de violencia sexual contra mujeres, tras la exclusión de cuatro registros duplicados; el porcentaje de no duplicidad fue del 99,9% (aceptable); la completitud fue 93,3% (buena) y la consistencia 98,9% (excelente).

Conclusión:

los resultados presentados muestran la utilidad del Sinan como fuente de información para la vigilancia de violencia sexual contra la mujer y planificación de acciones de enfrentamiento a esa agresión.

Palabras-clave: Violencia Sexual; Mujeres; Adolescente; Notificación; Epidemiología Descriptiva

Introdução

A violência sexual contra a mulher é compreendida como qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato sexual, comentários ou investidas sexuais indesejadas, de alguma forma, voltados contra a sexualidade da mulher, usando a coação, praticada por qualquer pessoa, independentemente de suas relações, em qualquer cenário, inclusive no domicílio e no trabalho mas não limitada a eles.1 Muitas vezes, essa violência se manifesta na esfera privada, no âmbito das famílias e do próprio lar, nas relações entre parceiros íntimos, familiares, amigos e conhecidos.2

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que no mundo, uma em cada três mulheres tenha sofrido violência física ou sexual em algum momento de sua vida.3 No Brasil, em 2005, uma em cada dez mulheres de 16 a 65 anos relatou pelo menos uma ocorrência de violência sexual na vida, identificando como seus agressores parceiros íntimos.4

Essa forma de violência é considerada uma das mais hediondas5 por acontecer a partir de relações de gênero pautadas no machismo, na subjugação do corpo da mulher enquanto objeto para o homem e, portanto, na perda de sua autonomia como sujeito.6

A notificação da violência sexual contra a mulher no setor Saúde é realizada com o preenchimento de ficha de notificação, cujos dados são inseridos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), um sistema de vigilância epidemiológica. O preenchimento da ficha de notificação de violências é considerado essencial à análise epidemiológica e operacional, e à análise da violência sexual, na construção do perfil do caso.

A violência sexual contra a mulher é um evento de notificação compulsória nos serviços de saúde, sejam públicos ou privados. A Portaria GM/MS nº 2.406, de 5 de novembro de 2004,7 aprovou o instrumento e o fluxo da notificação. O Sinan tem a responsabilidade de oferecer informações para o diagnóstico de situação, como subsídio às ações de enfrentamento das violências. Desde 2014, a notificação de violência sexual, além de ser compulsória, passou a ser de caráter imediato, sendo comunicada à vigilância epidemiológica em 24 horas como máximo, a partir do conhecimento da ocorrência do caso.8 O objetivo de uma notificação imediata é agilizar o atendimento à mulher agredida e possibilitar seu acesso à contracepção de emergência, medidas profiláticas de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais em até 72 horas passadas da agressão.9

É importante destacar que estudo realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, no ano de 2011,10 identificou dificuldades dos profissionais de saúde para a notificação de violência contra mulheres. Entre elas, o desconhecimento sobre a própria notificação e as ações a conduzir, além da não notificação de violências por medo de retaliações, dificuldade ou constrangimentos ao preencher a ficha, ou ainda, sobrecarga no cotidiano do serviço. O desafio da Saúde e seus profissionais encontra-se no reconhecimento da violência e da importância da notificação como um passo da atenção e do cuidado em rede. A informação de qualidade potencializa a estruturação desses serviços.

O principal objetivo dos sistemas de vigilância é fornecer informações válidas, verdadeiras, e orientar as intervenções.11 Conhecer e promover a qualidade dos dados de violência sexual inseridos no Sinan pode contribuir para o fortalecimento do sistema de vigilância desse agravo. Contudo, são escassos os estudos que analisam a qualidade dos dados do Sinan, especialmente para a violência.

Diante desse cenário, o objetivo deste trabalho foi descrever a qualidade dos registros de casos de violência sexual contra a mulher notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan - em Santa Catarina, no período de 2008 a 2013.

Métodos

Trata-se de uma avaliação normativa, com dados do Sinan referentes a notificações dos casos suspeitos e confirmados de violência sexual contra mulheres e adolescentes residentes em Santa Catarina, no período de 2008 a 2013.

O estado de Santa Catarina, situado na região sul do Brasil, segundo dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2012, conta com uma população de 6.439.389 habitantes, dos quais as mulheres representam 50,4%.12

As informações foram registradas na ficha de notificação de violências e inseridas no Sinan pelos profissionais de saúde do nível municipal, em Santa Catarina, região deste estudo. O Sinan é um sistema de abrangência nacional, descentralizado para os municípios. Estes inserem os dados dos agravos de notificação compulsória - entre eles, a violência sexual - destinados a compor os bancos estaduais e nacional do sistema. A adesão dos serviços de saúde à notificação em Santa Catarina ocorreu gradualmente, a partir de 2007, mediante pactuações entre gestores do estado e dos municípios, sob a coordenação da Vigilância Epidemiológica de Doenças e Agravos não Transmissíveis da Secretaria de Estado da Saúde.

Foram incluídas no estudo as notificações de violências sexuais contra mulheres a partir de 10 anos de idade - sem limitação de idade superior. A idade de 10 anos foi definida com base na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher do Ministério da Saúde13 e na delimitação da OMS para a fase da adolescência: 10 a 19 anos.14

A qualidade dos dados foi descrita de acordo com as seguintes dimensões: não duplicidade, completitude e consistência da informação.15,16 A análise de completitude e consistência das informações contidas na ficha de notificação de violências seguiu os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde15 e por Abath et al.17 Entende-se por não duplicidade a proporção com que, no conjunto de registros, cada evento do universo de abrangência de um sistema de informações é apresentado uma única vez no conjunto de registros.15 De acordo com Abath et al.,17 entretanto, é aceitável um percentual de não duplicidade a partir de 95%.

Entende-se por completitude a proporção com que os registros de um sistema de informações apresenta valores não nulos. Os campos considerados nulos ou incompletos são os preenchidos como ignorados e os deixados em branco.15 Para análise da proporção de completitude das variáveis, Abath et al.17 propõem como completitude boa quando igual ou superior a 75,1%, regular de 75,0 a 50,1%, baixa de 50,0 a 25,1% e muito baixa quando igual ou inferior a 25,0%.

Por consistência, segundo o Ministério da Saúde,15 entende-se a proporção com que variáveis relacionadas apresentam valores coerentes, não contraditórios. Abath et al.17 e Souza et al.18 propõem a análise da proporção de consistência como excelente para resultados iguais ou superiores a 90,0%, regular de 70,0 a 89,0% e baixa quando inferior a 70,0%.

A detecção de duplicidade de notificações deu-se pela exportação de relatório para o Tabwin dos casos possivelmente duplicados, a partir das seguintes variáveis-chave: nome/sobrenome; número da notificação; data da ocorrência; nome da mãe; data de nascimento; sexo; data de notificação da violência; e unidade notificadora.19 Sobre o relatório dos casos possivelmente duplicados, a análise foi realizada caso a caso, por verificação manual. Verificada a duplicidade, um dos registros de cada caso duplicado foi excluído.

Para a análise da completitude, selecionaram-se 59 variáveis da ficha de notificação, representando 83,0% do total das variáveis dessa ficha:

  1. Demográficas (Raça/cor [da pele]; Escolaridade; Situação conjugal/estado civil; Ocupação; Município de ocorrência);

  2. Se possui algum tipo de deficiência/transtorno

  3. Se é Gestante;

  4. Hora da ocorrência e Local de ocorrência;

  5. Ocorreu outras vezes (violência de repetição);

  6. Outra violência sexual (Se ocorreu violência sexual, qual o tipo: Outra violência sexual; Exploração sexual; Pornografia; Atentado violento ao pudor; Estupro; Assédio sexual);

  7. Procedimento realizado (Aborto previsto em lei; Contracepção de emergência; Coleta de secreção vaginal; Coleta de sêmen; Coleta de sangue; Profilaxia de hepatite B; Profilaxia de HIV; Profilaxia de IST bacteriana);

  8. Lesão (Natureza da lesão; Parte do corpo atingida);

  9. Vínculo/grau de parentesco com a mulher agredida (Outros vínculos com a mulher agredida; Própria pessoa; Policial/agente da lei; Pessoa com relação institucional; ]; Patrão/chefe; Cuidador[a]; Amigos/conhecidos; Irmão[a]; Desconhecido[a]; Filho[a]; Ex-namorado[a]; Namorado[a]; Ex-cônjuge; Cônjuge; Padrasto; Mãe; Pai);

  10. Número de envolvidos (agressores);

  11. Sexo do provável autor da agressão;

  12. Suspeita de uso de álcool;

  13. Encaminhamento ao setor Saúde;

  14. Encaminhamento para outros setores (Instituto Médico Legal [IML]; Centro de Referência Especializado de Assistência Social [CREAS]; Centro de Referência da Mulher; Ministério Público; Outra delegacia; Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente [DPCA]; Delegacia de Atendimento a Mulher [DAM]; Serviço Sentinela; Casa Abrigo; Vara da Infância e Juventude; Conselho Tutelar); e

  15. Evolução do caso.

Todas as variáveis foram analisadas quanto a sua completitude para os anos de 2008 a 2013, calculando-se o percentual e a média de campos completos em cada ano. Para verificar se houve diferença na proporção de campos preenchidos como ignorados e em branco, ao longo dos anos estudados, testaram-se as mesmas variáveis em relação ao ano de ocorrência, com o teste de tendência linear.

Para verificação da consistência, foram realizadas as seguintes comparações entre categorias das variáveis da ficha de notificação de violências:

  1. Idade (igual a 10 anos) versus Escolaridade (5 ou mais anos de estudo);

  2. Violência sexual (sim) versus Tipo de violência sexual (não para todos os tipos de violências);

  3. Tipo de violência sexual (pornografia infantil) versus Idade (>19 anos);

  4. Sexo do autor da agressão (masculino) versus Vínculo com a pessoa agredida (mãe);

  5. Violência sexual (sim) versus Desfecho final (inconclusivo/ignorado/em branco);

  6. Vínculo ou grau de parentesco do agressor com a pessoa agredida (desconhecido) versus Vínculo ou grau de parentesco (sim para qualquer outro vínculo com a pessoa agredida).

Para cada comparação, o pareamento das categorias indicadas foi considerado como inconsistência.

Também foi descrito o número de unidades notificadoras em cada ano do período. As notificações de violência sexual foram extraídas do banco estadual do Sinan de Santa Catarina em 16 de maio de 2014, utilizando-se o programa Tabwin, versão 3.6b. As análises foram realizadas com auxílio do programa estatístico Stata (Stata Corp College Station, Estados Unidos da América), versão 13.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Secretaria do Estado da Saúde de Santa Catarina (CEPSH/UDESC): Parecer nº 550.496, de 26 de março de 2014. Os dados foram cedidos após assinatura de Termo de Responsabilidade pelo uso do banco de dados.

Resultados

Dos 15.508 registros de violências contra mulheres com idade igual ou acima de 10 anos, no período de 2008 a 2013, 2.029 casos foram de violências sexuais, representando 13,0% daquele total. Desses casos de violência sexual, 15 tiveram como vítimas mulheres não residentes em Santa Catarina, por isso desconsideradas neste estudo. O banco de dados analisados incluiu, inicialmente, 2.014 casos, dos quais foram encontradas quatro duplicidades de registro, uma em 2011 e três em 2013, resultando em um percentual de não duplicidade de 99,9%, considerado aceitável. Afinal, foram estudadas 2.010 notificações.

É evidente o crescimento no número de notificações no período estudado, compatível com o aumento do número de unidades notificadoras de quatro (2008) para 188 unidades (2013). Destaca-se o predomínio dos casos notificados na faixa etária de 10 a 14 anos (Tabela 1).

Tabela 1 - Número e percentual de casos notificados de violência sexual contra mulheres (≥10 anos de idade) segundo faixa etária e número de unidades notificadoras, Santa Catarina, 2008-2013 

Idade (em anos) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
N % N % N % N % N % N % N %
10-14 19 70,4 70 50,0 125 50,5 202 47,2 237 44,9 297 46,7 950 47,3
15-19 4 14,8 30 21,4 51 20,5 101 23,6 115 21,7 149 23,3 450 22,4
≥20 4 14,8 40 28,6 72 29,0 125 29,2 177 33,4 192 30,0 610 30,3
Total 27 100,0 140 100,0 248 100,0 428 100,0 529 100,0 638 100,0 2.010 100,0
Unidades notificadoras 4 46 89 136 156 188

A menor completitude foi observada na variável ‘hora da ocorrência’ (67,2%), e a maior, na variável ‘sexo do provável autor da agressão’ (98,7%). A proporção de completitude, tomando-se todas as 59 variáveis, foi de 93,3%, considerada boa (Tabelas 2 a 4).

Tabela 2 - Número e percentual de campos preenchidos na ficha de notificação/investigação de violência sexual segundo características da mulher (≥10 anos de idade) e da agressão, Santa Catarina, 2008-2013 

Variáveis/ campos de informação Ano da notificação (número de casos)
2008 (N=27) 2009 (N=140) 2010 (N=248) 2011 (N=428) 2012 (N=529) 2013 (N=638) Média p-valor a
N % N % N % N % N % N % N %
Raça/cor da pele 26 96,3 138 98,5 242 97,5 419 97,9 519 98,1 616 96,5 327 97,5 0,676
Escolaridade 23 85,1 117 83,5 213 85,8 361 84,3 455 86,0 527 82,6 283 84,6 0,109
Situação conjugal/estado civil 26 96,3 117 83,5 194 78,2 388 90,6 488 92,2 582 91,2 299 88,7 0,010
Possui deficiência/transtorno 27 100,0 136 97,1 241 97,1 416 97,2 514 97,1 613 96,0 325 97,4 0,924
Ocupação 26 96,3 105 75,0 166 66,9 309 72,1 406 76,7 520 81,5 255 78,1 0,878
Gestante 23 85,1 124 88,5 218 87,9 397 92,7 502 94,8 588 92,1 309 90,2 0,010
Município de ocorrência 26 96,3 127 90,7 207 83,4 416 97,2 513 96,9 613 96,0 317 93,4 0,010
Hora da ocorrência 14 51,8 105 75,0 169 68,1 302 70,5 371 70,1 433 67,8 322 67,2 0,928
Local de ocorrência 27 100,0 135 96,4 235 94,7 397 92,7 507 95,8 610 95,6 319 95,9 0,961
Ocorreu outras vezes 25 92,5 130 92,8 230 92,7 394 92,0 502 94,9 585 91,6 311 92,8 0,195
Outra violência sexual 27 100,0 133 95,0 222 89,5 410 95,7 494 93,3 617 96,7 317 95,0 0,067
Exploração sexual 27 100,0 136 97,1 233 93,9 413 96,5 497 93,9 621 97,3 321 96,4 0,405
Pornografia 27 100,0 136 97,1 234 94,3 410 95,7 498 94,1 621 97,3 321 96,4 0,787
Atentado violento ao pudor 20 74,0 135 96,4 234 94,3 409 95,5 500 94,5 622 97,4 320 92,0 0,002
Estupro 18 66,6 107 76,4 231 93,1 415 96,9 510 96,4 629 98,5 318 88,0 0,006
Assédio sexual 25 92,5 134 95,7 231 93,1 412 96,2 522 98,6 622 97,4 324 95,6 0,256

a) Teste de tendência linear.

Tabela 3 - Número e percentual de campos preenchidos na ficha de notificação/investigação de violência sexual contra mulheres (≥10 anos de idade) segundo procedimentos realizados, lesão sofrida e encaminhamentos, por ano de notificação, Santa Catarina, 2008-2013 

Variáveis/ campos de informação Ano da notificação (número de casos)
2008 (N=27) 2009 (N=140) 2010 (N=248) 2011 (N=428) 2012 (N=529) 2013 (N=638) Média p-valor a
N % N % N % N % N % N % N %
Natureza da lesão 7 25,9 107 76,4 214 86,2 348 81,3 421 79,5 525 82,2 270 71,9 0,009
Parte do corpo atingida 15 55,5 122 87,1 238 95,9 395 92,2 497 93,9 594 93,1 310 86,3 0,027
Aborto previsto em lei 21 77,7 98 70,0 184 74,1 385 89,9 465 87,9 592 92,7 291 82,1 0,000
Contracepção de emergência 21 77,7 105 75,0 198 79,8 403 94,1 478 90,3 604 94,6 302 85,3 0,042
Coleta de secreção vaginal 21 77,7 101 72,1 193 77,8 396 92,5 474 89,6 590 92,4 296 82,6 0,027
Coleta de sêmen 27 100,0 130 92,8 221 89,1 400 93,4 471 89,0 593 92,9 307 92,9 0,627
Coleta de sangue 27 100,0 135 96,4 226 91,1 411 96,0 479 90,5 605 94,8 314 94,8 0,023
Profilaxia de hepatite B 27 100,0 136 97,1 227 91,5 405 94,6 474 89,6 601 94,2 312 94,5 0,082
Profilaxia de HIV b 27 100,0 136 97,1 233 93,9 409 95,5 473 89,4 606 94,9 314 95,1 0,273
Profilaxia de ISTc bacteriana 27 100,0 136 97,1 233 93,9 407 95,0 474 89,6 601 94,2 313 95,0 0,020
Encaminhamento ao setor Saúde 27 100,0 137 97,8 234 94,3 409 95,5 484 91,4 586 91,8 313 95,1 0,176
IMLd 27 100,0 134 95,7 240 96,7 415 96,9 500 94,5 619 97,0 323 96,8 0,330
CREASe 27 100,0 132 94,2 236 95,1 416 97,2 500 94,5 620 97,1 322 96,3 0,429
Centro de Referência da Mulher 27 100,0 132 94,2 239 96,3 414 96,7 501 94,7 620 97,1 322 96,5 0,205
Ministério Público 27 100,0 130 92,8 237 95,5 416 97,2 506 95,6 620 97,1 323 96,3 0,007
Outra delegacia 26 96,3 135 96,4 239 96,3 418 97,6 510 96,4 622 97,4 325 96,7 0,458
DPCAf 26 96,3 133 95,0 240 96,7 417 97,4 507 95,8 624 97,8 325 96,5 0,602
DAMg 27 100,0 132 94,2 239 96,3 416 97,2 510 96,4 619 97,0 324 96,8 0,011
Serviço Sentinela 27 100,0 131 93,5 237 95,5 416 97,2 501 94,7 621 97,3 322 96,4 0,031
Casa Abrigo 27 100,0 132 94,2 239 96,3 416 97,2 504 95,2 620 97,1 323 96,7 0,908
Vara da Infância e Juventude 27 100,0 131 93,5 237 95,5 418 97,6 514 97,1 620 97,1 325 96,8 0,912
Conselho Tutelar 27 100,0 132 94,2 244 98,3 425 99,3 516 97,5 622 97,4 328 97,8 0,365
Evolução do caso 27 100,0 132 94,2 214 86,2 406 94,8 512 96,7 609 95,4 317 94,6 <0,001

a) Teste de tendência linear.

b) HIV: vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, em inglês).

c) IST: infecções sexualmente transmissíveis.

d) IML: Instituto Médico Legal.

e) CREAS: Centro de Referência Especializado de Assistência Social.

f) DPCA: Delegacia de Proteção à Criança e ao Adolescente.

g) DAM: Delegacia de Atendimento à Mulher.

Tabela 4 - Número e percentual de campos preenchidos na ficha de notificação/investigação de violência sexual contra mulheres (≥10 anos de idade) segundo características do agressor, por ano de notificação, Santa Catarina, 2008-2013 

Variáveis/ campos de informação Ano da notificação (número de casos)
2008 (N=27) 2009 (N=140) 2010 (N=248) 2011 (N=428) 2012 (N=529) 2013 (N=638) Média p-valor a
N % N % N % N % N % N % N %
Outros vínculos com a mulher agredida 27 100,0 135 96,4 230 92,7 413 96,5 501 94,7 613 96,0 320 96,0 0,452
Própria pessoa 27 100,0 138 98,5 236 95,1 416 97,2 498 94,1 619 97,0 322 97,0 0,287
Policial/agente da lei 27 100,0 138 98,5 237 95,5 415 96,9 497 93,9 617 96,7 322 96,9 0,133
Pessoa com relação institucional 27 100,0 138 98,5 237 95,5 413 96,5 494 93,3 619 97,0 321 96,8 0,123
Patrão/chefe 27 100,0 138 98,5 237 95,5 414 96,7 496 93,7 618 96,8 322 96,9 0,028
Cuidador(a) 26 96,3 138 98,5 237 95,5 413 96,5 496 93,7 617 96,7 321 96,2 0,193
Amigos/conhecidos 27 100,0 138 98,5 237 95,5 414 96,7 500 94,5 616 96,5 322 96,9 0,309
Irmão(a) 27 100,0 138 98,5 237 95,5 414 96,7 495 93,5 618 96,8 322 96,8 0,376
Desconhecido(a) 27 100,0 139 99,2 239 96,3 411 96,0 497 93,9 620 97,1 322 97,1 0,656
Filho(a) 27 100,0 138 98,5 236 95,1 416 97,2 497 93,9 618 96,8 322 96,9 0,079
Ex-namorado(a) 27 100,0 138 98,5 237 95,5 413 96,5 496 93,7 618 96,8 322 96,8 0,013
Namorado(a) 27 100,0 138 98,5 238 95,9 412 96,2 500 94,5 618 96,8 322 97,0 0,200
Ex-cônjuge 27 100,0 138 98,5 237 95,5 415 96,9 497 93,9 618 96,8 322 96,9 0,541
Cônjuge 27 100,0 138 98,5 237 95,5 415 96,9 496 93,7 617 96,7 322 96,9 0,072
Padrasto 27 100,0 138 98,5 238 95,9 415 96,9 500 94,5 618 96,8 323 97,1 0,601
Mãe 27 100,0 138 98,5 237 95,5 415 96,9 498 94,1 617 96,7 322 96,9 0,679
Pai 27 100,0 138 98,5 238 95,9 409 95,5 496 93,7 618 96,8 321 96,7 0,117
Número de envolvidos (agressores) 27 100,0 138 98,5 239 96,3 410 95,7 515 97,3 618 96,8 325 97,4 0,150
Sexo do provável autor da agressão 27 100,0 139 99,2 243 97,9 421 98,3 524 99,0 624 97,8 330 98,7 0,050
Suspeita de uso de álcool 23 85,1 116 82,8 192 77,4 344 80,3 427 80,7 506 79,3 268 80,9 0,290

a) Teste de tendência linear.

Para 17 variáveis, o teste de tendência linear apontou diferença significativa estatisticamente, em sua completitude ao longo do período (p<0,05). Dessas 17 variáveis, 11 apresentaram aumento no percentual de completitude e 6 tiveram diminuição, quando observados os extremos da série temporal (2008 a 2013) (Tabelas 2 a 4).

Tomando-se o total das variáveis avaliadas no período, o percentual de consistência foi de 98,9%, considerado excelente. O menor percentual de consistência foi observado na comparação entre as categorias das variáveis ‘violência sexual - sim’ e ‘desfecho final - inconclusivo/ignorado/em branco’ (96,7%) (Tabela 5).

Tabela 5 - Número e percentual de consistência no preenchimento da ficha de notificação/investigação de violência sexual contra mulheres (≥10 anos de idade) segundo variáveis/campos de informação e anos de notificação, Santa Catarina, 2008-2013 

Variáveis/ campos de informação Ano da notificação (número de casos)
2008 (N=27) 2009 (N=140) 2010 (N=248) 2011 (N=428) 2012 (N=529) 2013 (N=638) Média
N % N % N % N % N % N % %
Idade (igual a 10 anos) versus Escolaridade (5 ou mais anos de estudo) 27 100,0 137 97,8 246 99,1 419 97,9 516 97,5 628 98,4 98,4
Violência sexual (sim) versus Tipo de violência sexual (não para todos os tipos) 27 100,0 137 97,8 246 99,1 422 98,6 525 99,2 628 98,4 98,8
Tipo de violência sexual (pornografia infantil) versus Idade (>19 anos) 27 100,0 140 100,0 247 99,6 426 99,5 529 100,0 638 100,0 99,8
Sexo do provável autor da agressão (masculino) versus Vínculo (mãe) 27 100,0 139 99,2 248 100,0 425 99,3 528 99,8 635 99,5 99,6
Violência sexual (sim) versus Desfecho final (inconclusivo/ignorado/em branco) 25 92,5 136 97,1 242 97,5 418 97,6 521 98,4 618 96,8 96,7
Vínculo ou grau de parentesco do agressor com a pessoa agredida (desconhecido) versus Vínculo ou grau de parentesco (sim para qualquer outro vínculo) 27 100,0 140 100,0 247 99,6 428 100,0 529 100,0 634 99,3 99,8
Média geral: 98,9

Discussão

Considerando-se os critérios analisados, as notificações de violência sexual no período estudado tiveram percentuais de não duplicidade e consistência próximos a 100%, perfeitamente aceitáveis, e completitude próxima a 95%, tida como excelente.

Para as dimensões estudadas, a qualidade dos dados das notificações de violência sexual de Santa Catarina no período analisado teve melhor resultado que o encontrado por Abath et al. no estudo de todos os tipos de violências registradas no banco do Sinan em Recife entre 2009 e 2012,17 quando se detectou 0,3% de duplicidade, 70,3% de completitude e 99,0% de consistência. Os resultados mais consistentes desse estudo corroboram o afirmado por Veloso et al.,20 que, para Belém do Pará, de 2009 a 2011, identificaram maior comprometimento dos profissionais de saúde com o registro quando o caso envolvesse crianças e adolescentes, especialmente nos casos de abuso sexual.

Na presente pesquisa, a faixa etária de 10 a 14 anos foi predominante: quase a metade das vitimas, entre os casos notificados, encontravam-se nessa idade. Quando somadas a esses casos as notificações referentes à idade de 15 a 19 anos, totalizavam 69,7% do total de notificações no estado. Esse percentual é maior que o encontrado em estudos semelhantes, como os realizados em Belém do Pará (2009 a 2011)20 e no Recife (2012),21 com 45,9% e 43,0% para adolescentes de 10 a 19 anos, respectivamente. O achado apresentado aqui pode refletir uma maior sensibilidade dos profissionais catarinenses na identificação e notificação de violências sexuais para essa faixa etária.

Houve grande aumento no número das notificações de violência sexual contra a mulher em Santa Catarina, no período estudado, sugerindo o fortalecimento da vigilância da violência sexual contra a mulher pelos serviços de saúde. Podem ter contribuído para esse resultado as ações desenvolvidas pela Secretaria de Estado da Saúde em parceria com Ministério da Saúde e municípios, a partir da descentralização do Sinan, bem como as capacitações realizadas pelo estado nesse período, destinadas a sensibilizar e preparar os profissionais de saúde para a notificação de violências. A influência positiva da capacitação dos profissionais é corroborada por estudo realizado no Ceará em 2011 e 2012, quando se apontou associação do ato de notificar com questões relativas ao conhecimento e capacitação sobre o tema entre os profissionais envolvidos.22

Santa Catarina, segundo o Anuário da Segurança Pública de 2014, ocupou o 5º lugar no ranking da violência sexual do Brasil, com registro (nos Boletins de Ocorrência Policial [BO]) de 42,8 casos de estupro por 100 mil habitantes, enquanto a média nacional é de 23,5 casos por 100 mil habitantes.23 Esses dados permitem supor que o setor Saúde não identifica ou não notifica todas as violências sexuais, com o agravante de 75% da população do estado de Santa Catarina ser coberta por equipes da Estratégia Saúde da Família, profissionais com responsabilidade sobre a atenção à saúde da população adscrita, realização de busca ativa e registro de doenças e agravos de notificação compulsória,24 incluindo a violência contra a mulher.7 Outro ponto a destacar é que a população talvez não veja nessa questão sua importância para a Saúde Pública, seja por desinformação dos profissionais, seja pela pouca iniciativa dos serviços para falar do assunto.

A completitude dos campos no presente estudo (93,3%) foi maior que a encontrada por Abath et al. no estudo de Recife (2009-2012),17 em que a proporção de completitude foi considerada regular (70,3%) e a comparação entre os anos extremos da série estudada demonstrou redução na maioria das variáveis. No estudo atual, o campo com menor percentual de completitude - 67,2% - foi ‘Hora da ocorrência’ da violência sexual; é possível que seu preenchimento fosse influenciado pelo fato de as violências notificadas neste estudo terem sido, em grande parte, praticadas no domicílio, repetidamente, e por alguém do convívio da pessoa agredida.

Quanto ao tipo de violência sexual sofrida, se ocorreu ‘Estupro’ ou ‘Atentado violento ao pudor’, pode ter havido erro de classificação. No período estudado, procedeu-se a alteração do Código Penal Brasileiro sobre o que se considera estupro. A Lei no 12.015, de 7 de agosto de 2009,25 estabeleceu o conceito de estupro como ‘constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso’. Assim, o atentado violento ao pudor também passou a ser considerado estupro. Apesar de esse conceito estar explícito no instrutivo do Sinan,26 os profissionais poderiam ter dúvidas no momento do preenchimento do respectivo campo, daí a opção pelo item ‘Ignorado’ ou simplesmente deixá-lo em branco. Trata-se de uma dificuldade gerada pelo uso de conceito jurídico, como base de informação, em uma ficha de notificação para uso na área da Saúde. Uma possibilidade para minimizar esse tipo de dúvidas seria modificar essa variável na ficha de notificação para o tipo de contato que o agressor teve com a vítima, como por exemplo, se ocorreu penetração e de que tipo, se teve contato com sangue e/ou sêmen do agressor. Na ficha atualizada pelo Ministério da Saúde em 2014, para investigação de violências,27 o campo ‘Tipo de penetração’ para a violência sexual foi suprimido. A retirada desse dado prejudica a análise da atenção realizada pelos profissionais de saúde a partir da ficha de notificação, tendo em vista que a necessidade de procedimentos de profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis está relacionada ao tipo de exposição sofrida.

O campo de informação sobre a realização do procedimento ‘Aborto previsto em lei’ também apresentou variação significativa em sua completitude. O procedimento de interrupção da gestação, de acordo com o artigo 128, inciso II do Código Penal Brasileiro,28 é um procedimento lícito quando a gravidez resulta de estupro; no entanto, apesar de ser um procedimento reconhecido pela Legislação do país, ele se encontra cercado de posturas e valores pessoais capazes de interferir no acesso das mulheres agredidas sexualmente a um direito regulamentado no SUS pela Portaria GM/MS nº 1.508, de 1º de setembro de 2005,29 podendo também influenciar o preenchimento dessa informação na ficha de notificação.

Outro campo que se destaca pela variação significativa ao longo do período estudado é a ‘Natureza da lesão’ sofrida, cujo preenchimento se aplica aos casos em que a violência praticada afeta a estrutura física da vítima: nesta situação, deve-se considerar a lesão principal, isto é, aquela que motivou a procura pelo serviço de saúde.26 A dificuldade no preenchimento desse campo pode estar relacionada à não visualização de lesão física, tendo em vista que a violência sexual, na maior parte dos casos, não resulta em lesões físicas extragenitais.

Outrossim, com variação significativa na completitude ao longo do período estudado, encontra-se o campo ‘Evolução do caso’. A norma técnica de atenção às vítimas de violência sexual determina o acompanhamento, como mínimo, até seis meses após o primeiro atendimento, quando a evolução pode ser concluída. Contudo, se a ficha for preenchida e concluída no primeiro atendimento, essa informação pode não estar disponível, podendo influenciar o preenchimento desse campo. Destaca-se que na atualização da ficha de notificação de violências, que passou a ser denominada ‘Ficha de notificação de violência interpessoal/autoprovocada’,27 o campo ‘Evolução’ foi suprimido, determinando-se o encerramento da ficha de notificação no primeiro atendimento. Assim, a ficha não terá informações decorrentes do seguimento da atenção à vitima de violência sexual e das evoluções entre elas; por exemplo, óbito decorrente desse tipo de agressão.

Quanto à consistência dos dados analisados, esta foi avaliada como excelente, acima de 90% em todas as variáveis correlacionadas. A qualidade dos dados quanto à consistência mostrou-se melhor que a de completitude; porém, as variáveis disponíveis para a análise de consistência no banco do Sinan que inclui as violências sexuais contra mulheres são em menor número que as disponíveis para análise da completitude.

Cumpre destacar, ademais, a duplicidade encontrada pelo presente estudo. Apesar de terem sido poucas notificações, elas sugerem que a rotina de identificação das duplicidades pelos serviços de vigilância ainda pode ser fortalecida, de forma a todos os casos duplicados serem identificados e excluídos.

Quanto ao aprimoramento no preenchimento da ficha de notificação de violências no Sinan, considera-se importante o desenvolvimento de processos de educação permanente para sensibilizar e instrumentalizar o profissional de saúde na geração de informações de qualidade. Outro ponto relevante é a necessidade de retorno aos profissionais das informações construídas a partir dos dados por eles notificados.

Entre as limitações do estudo, é mister considerar sua restrição ao estudo de duplicidade, completitude e consistência da informação, haja vista a importância da análise de qualidade das informações das notificações de violência do Sinan utilizando esses critérios. Lima et al.16 ressaltam o reduzido número de análises de qualidade do Sinan que utilizam critérios de consistência e completitude no preenchimento das informações ao longo do tempo.

Os resultados apresentados apontam a possibilidade de utilizar o Sinan como fonte de informações para diagnóstico, planejamento, monitoramento, avaliação e execução de políticas públicas. O banco do Sistema de Informação de Agravos de Notificação demonstra qualidade no preenchimento das notificações quanto a critérios de completitude, consistência e duplicidade. Ressalta-se que o estudo é inovador ao analisar a qualidade dos dados de um banco estadual do Sinan para a violência sexual contra mulheres e adolescentes, abordagem não encontrada na literatura.

Espera-se que este trabalho contribua no sentido de reforçar o potencial do Sinan como estratégia de vigilância para a violência sexual, subsidiando o planejamento e a avaliação das políticas públicas, como também de sensibilização de gestores, profissionais, acadêmicos e docentes da área da Saúde para a importância da notificação como instrumento de ampliação da visibilidade da violência sexual e de ações de enfrentamento da violência contra as mulheres.

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*Este artigo é parte da tese de Doutorado de Carmem Regina Delziovo, ‘Violência sexual contra a mulher: características, consequências e procedimentos realizados nos serviços de saúde, de 2008 a 2013, em Santa Catarina, Brasil’, desenvolvida sob orientação da Profa. Dra. Elza Berger Salema Coelho e defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis-SC, no ano de 2015.

Recebido: 05 de Junho de 2017; Aceito: 30 de Agosto de 2017

Endereço para correspondência: Carmem Regina Delziovo - Av. Campeche, nº 1157, Bloco B2, Apto. 301, Florianópolis, SC, Brasil. CEP: 88063-300. E-mail: carmemdelziovo@hotmail.com

Contribuição das autoras Delziovo CR e Coelho EBS contribuíram na concepção e delineamento do artigo, análise e interpretação dos dados e redação da primeira versão do manuscrito. Bolsoni CC e Lindner SR contribuíram na análise e interpretação dos dados e revisaram criticamente o manuscrito. Todas as autoras aprovaram a versão final a ser publicada e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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