Introdução

O envelhecimento da população, fenômeno observado em países de alta renda, encontra-se em processo acelerado entre países de média e baixa renda. O Brasil passou de uma população de 15,5 milhões (9,0%) de indivíduos com 60 anos ou mais de idade, em 2001, para 23,5 milhões (12,1%) em 2011.¹ O envelhecimento está associado à fragilidade, embora não se possam considerar sinônimos. A fragilidade é uma síndrome multidimensional que envolve fatores biológicos, físicos, psicológicos, cognitivos, sociais, econômicos e ambientais. Ela torna o idoso vulnerável a eventos adversos, aumentando sua incapacidade e risco de dependência funcional.^2,3 A redução da autonomia dos idosos está relacionada à redução da qualidade de vida e aumento do risco de dependência, institucionalização e morte prematura.⁴

No Brasil, a prevalência de fragilidade em idosos variou entre 8,7 e 47,2%,^2,5-10 no período de 2009 a 2017. Estudos nacionais e internacionais apontam que indivíduos de idade mais avançada,^5,9,11-13 do sexo feminino,^9-12,14,15 viúvos ou sem companheiro,^11-13 de raça/cor da pele não branca¹² e com menor escolaridade⁹ apresentam maiores níveis de fragilidade. Ademais, quanto maior o número de morbidades, maior a suscetibilidade dos idosos à fragilização na velhice.^11,13

Estudos epidemiológicos realizados no Brasil^6-8,15 utilizam o Fenótipo de Fragilidade de Fried, entendido como uma síndrome biológica de diminuição de reservas e da resistência a estressores, para avaliação da fragilidade em idosos.¹⁶ Porém, o conceito mais amplo de fragilidade envolve elementos psicológicos, sociais e ambientais, além do componente físico. Para realizar uma avaliação que inclua todos estes aspectos, pode-se utilizar a Escala de Fragilidade de Edmonton (Edmonton Frail Scale),^2,17 desenvolvida por pesquisadores do Canadian Iniciative on Frailty and Aging (CIF-A), para realizar a detecção clínica de fragilidade em pessoas idosas. De fácil aplicação e baixo custo, a Escala de Edmonton constitui uma alternativa para o rastreamento de fragilidade na atenção à saúde.^2,17

Não obstante a importância da fragilidade na população idosa, existem poucos estudos sobre o assunto em países de baixa renda. Visando à orientação do planejamento e implementação de políticas de saúde para idosos, incluindo ações preventivas e de reabilitação de indivíduos com fragilidade, o objetivo deste estudo foi analisar a prevalência e os fatores associados à fragilidade em idosos residentes no município de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Os dados utilizados fazem parte do estudo COMO VAI? - acrônimo adotado para o Consórcio de Mestrado Orientado para a Valorização da Atenção ao Idoso. Trata-se de um estudo transversal de base populacional, realizado em Pelotas, RS, entre janeiro e agosto de 2014. Sua população-alvo foi constituída por indivíduos com 60 anos ou mais de idade, não institucionalizados, residentes na cidade.

De acordo com a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),¹⁸ em 2010, Pelotas possuía 328.275 habitantes, dos quais 46.099 eram idosos. Para seleção dos indivíduos pesquisados, realizou-se uma amostragem em dois estágios. Inicialmente foram selecionados, por sorteio sistemático, ordenados de acordo com a renda média do chefe da família, 133 dos 488 setores censitários da cidade de Pelotas. Esta estratégia garantiu a inclusão de bairros com situações econômicas distintas. Logo, realizou-se a contagem de domicílios ocupados nos setores selecionados e, estimando-se aproximadamente um idoso para cada três domicílios, realizou-se o sorteio sistemático de 31 domicílios por setor, totalizando 4.123 domicílios. Em cada domicílio sorteado, todos os habitantes com 60 anos ou mais eram elegíveis para o estudo. O critério de exclusão foi estar institucionalizado ou apresentar deficit cognitivo sem a presença de cuidador.

O tamanho da amostra concluída para estimar a prevalência de fragilidade, tendo em vista uma prevalência esperada de desfecho de 30%² com margem de erro de 4 pontos percentuais, nível de confiança de 95% e efeito do delineamento (DEFF) de 1,5, e acrescentando-se 10% para perdas e recusas, foi de 857 idosos. A análise das associações considerou um nível de significância de 5% e poder estatístico de 80%, com acréscimo de 10% para perdas e recusas e mais 10% para controle de fatores de confusão. A maior amostra tida como necessária foi de 1.323 idosos, para estimar (i) a associação entre escore de morbidade, que apresenta uma relação exposto-não exposto de 1:4, e (ii) a fragilidade, com uma razão de prevalência maior que 1,5.

Os domicílios foram visitados por um grupo de 23 entrevistadoras com ensino médio completo. Elas receberam capacitação com duração de 40 horas, para a aplicação do questionário. Este foi previamente avaliado mediante um estudo-piloto com idosos da mesma população. Em um primeiro momento, as entrevistadoras realizavam a identificação dos moradores (nome, idade, sexo) e verificavam se havia um morador elegível. Em um segundo momento, questionários eletrônicos padronizados eram aplicados utilizando-se notebooks. Para a realização das entrevistas, foram feitas pelo menos três tentativas de contato em cada domicílio.

A variável dependente foi a fragilidade, avaliada por meio de itens baseados na versão em português da Escala de Fragilidade de Edmonton (EFE).^2,17 Foram avaliados os nove domínios da EFE: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicação, nutrição, humor, continência urinária e desempenho funcional do idoso. Pela EFE, o domínio ‘cognição’ é avaliado pelo chamado “teste do relógio”; porém, esse teste pode classificar como tendo problemas cognitivos indivíduos com baixa escolaridade, razão por que se optou por avaliar esse item de acordo com a capacidade - autorrelatada - do idoso para responder ao questionário sem ajuda, com ajuda de um cuidador ou, por não ter capacidade de responder, ter o questionário respondido apenas pelo cuidador, pontuando-se as opções com zero, 1 ou 2 respectivamente. Todos os demais domínios foram avaliados de acordo com o modelo proposto pela EFE: a escala utiliza uma a duas perguntas para cada domínio, pontuadas gerando um escore com 17 pontos. A partir do escore gerado, os idosos foram classificados segundo níveis de fragilidade: não frágil (0-4 pontos), vulnerável (5-6 pontos), com fragilidade leve (7-8 pontos), moderada (9-10 pontos) ou grave (11-17 pontos). Como variável dependente, considerou-se a seguinte variável dicotômica: não frágil (0-6 pontos) ou frágil (7-17 pontos).

Como variáveis independentes, foram observadas:

Inicialmente, foram descritas as prevalências das variáveis independentes e do desfecho ‘fragilidade’. Em seguida, realizou-se a análise bruta e ajustada para avaliar a associação das variáveis independentes com o desfecho dicotômico. Utilizou-se a regressão de Poisson com variância robusta para o cálculo das razões de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%), considerando-se o efeito do delineamento. A análise múltipla foi realizada seguindo um modelo hierarquizado²² com seleção backward, tendo no primeiro nível as variáveis demográficas, no segundo nível as variáveis socioeconômicas, no terceiro nível o escore de morbidades e no quarto nível as variáveis comportamentais (Figura 1). A associação estatística foi avaliada pelos testes de Wald para heterogeneidade e tendência linear. As variáveis que apresentavam associação significativa com o desfecho na análise bruta eram incluídas no modelo múltiplo. Associações com valor de p menor ou igual a 0,05 foram consideradas significativas; variáveis independentes associadas ao desfecho com valor-p menor que 0,2 foram mantidas no modelo múltiplo, para controle de confusão. As análises foram feitas utilizando-se o software Stata 12.1 (Stata Corp, College Station, TX, USA).

Figura 1 - Modelo hierárquico 

O estudo COMO VAI? foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas: Parecer n^o 472.357, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 24538513.1.0000.5317, em 28 de novembro de 2013. Para participar da entrevista, cada sujeito assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi garantido o anonimato das informações prestadas e o direito à recusa em participar do estudo.

Resultados

Dos 4.123 domicílios selecionados, foram visitados 3.799. Destes, 1.379 possuíam moradores na idade de 60 anos ou mais, sendo identificado um total de 1.844 idosos elegíveis para o estudo. Foram entrevistados 1.451 idosos, dos quais 1.399 responderam a todas as questões sobre o desfecho, possibilitando o cálculo do escore de fragilidade. As perdas e recusas totalizaram 21,3%, sendo a maioria do sexo feminino (60,0%), proporção semelhante à dos respondentes (63,0% - IC_95%60,5;65,5) e da faixa etária de 60-69 anos (59,0%), e superior à dos idosos participantes (52,3% - IC_95%49,7;54,9).

Entre os entrevistados, 63,2% eram mulheres, 52,7% tinham até 69 anos, 83,7% eram de raça/cor da pele branca e 53,1% viviam com companheiro. Quanto à renda familiar, 42,8% dos entrevistados recebiam entre R$724,01 e R$2.172,00, 52,6% pertenciam ao nível econômico C (classificação ABEP/2010) e 13,6% não tinham nenhuma escolaridade. Do total de idosos, 25,4% tinham quatro ou mais morbidades, 12,6% eram fumantes e 33,3% ex-fumantes, e 1,0% apresentou teste CAGE positivo; 81,6% dos idosos foram considerados insuficientemente ativos no lazer (Tabela 1).

A prevalência de algum nível de fragilidade foi de 13,8% (IC_95% 12,0;15,6). Considerando-se o grau de fragilidade, 69,5% dos participantes foram classificados no nível ‘não frágil’, 16,7% como ‘vulnerável’, 8,6% com ‘fragilidade leve’, 4,0% com ‘fragilidade moderada’ e 1,2% com ‘fragilidade grave’ (Tabela 1).

Na comparação por sexo, as mulheres apresentaram diferenças mais acentuadas de fragilidade nos níveis leve (10,6%, frente a 5,1% nos homens) e moderado (4,9%, frente a 2,5% nos homens), enquanto o sexo masculino, mais fragilidade grave (1,4%, frente a 1,1% no sexo feminino). Observou-se maior fragilidade entre idosos que vivem sem companheiro (19,6%), em relação aos que têm companheiro (8,8%); entretanto, essa diferença é maior para as fragilidades leve e moderada, comparativamente à grave. Idosos com mais morbidades apresentaram mais fragilidade (nenhuma, 4,1%; 4 ou mais, 29,5%), sendo maiores as diferenças nas proporções para fragilidade moderada e grave (Tabela 2).

Epilepsia (RP 3,58 - IC_95% 2,19;5,85), isquemia (RP 2,56 - IC_95% 2,00;3,28), insuficiência cardíaca (RP 2,48 - IC_95% 1,92;3,19), doença de Parkinson (RP 2,06 - IC_95% 1,22;3,47) e diabetes mellitus (RP 2,04 - IC_95% 1,59;2,67) foram as doenças mais associadas à fragilidade, após ajuste para variáveis sociodemográficas (Tabela 3). Glaucoma, artrite e enfisema não apresentaram associação estatisticamente significativa, após ajuste.

Na análise bruta, idade de 75 anos ou mais, ser do sexo feminino, viver sem companheiro, ter menor escolaridade e renda familiar, referir maior número de morbidades e apresentar atividade física insuficiente foram fatores associados à fragilidade. Na análise multivariável, de acordo com o modelo hierarquizado, a idade manteve associação direta com a fragilidade, sendo a prevalência quatro vezes maior em idosos com 75 anos ou mais (RP 4,33 - IC_95% 2,94;6,39), quando comparados aos de 60 a 64 anos. Mulheres (RP 1,46 - IC_95% 1,06;2,03) e indivíduos que viviam sem companheiro (RP 1,54 - IC_95% 1,16;2,04) tiveram probabilidade cerca de 50% maior de apresentar fragilidade. A escolaridade esteve inversamente associada ao desfecho. O escore de morbidades apresentou associação direta com a fragilidade, e idosos insuficientemente ativos apresentaram prevalência duas vezes maior em relação aos idosos ativos (RP 2,37 - IC_95% 1,29;4,35) (Tabela 4).

Discussão

Este estudo encontrou uma prevalência de fragilidade de 13,8% em idosos. Essa prevalência foi maior no sexo feminino, na idade mais avançada, para quem vivia sem companheiro/a, de menor escolaridade, com autorrelato de quatro ou mais morbidades e insuficientemente ativo no lazer. As morbidades com maior magnitude de associação à fragilidade foram epilepsia, isquemia, insuficiência cardíaca, doença de Parkinson e diabetes mellitus.

A prevalência de fragilidade revelada aqui diverge da concluída em estudos anteriores realizados no Brasil e que utilizaram a Escala de Fragilidade de Edmonton (31 a 47,2%).^2,5,9,10 Entretanto, a presente amostra foi composta por idosos mais jovens que os sujeitos daqueles estudos e, consequentemente, menos frágeis. Como já foi comentado neste relato, o “teste do relógio” foi preterido, dado seu poder de superestimar a prevalência de fragilidade, classificar com problemas cognitivos idosos de baixa escolaridade e, por conseguinte, provocar um erro de classificação positivo na fragilidade.² Considera-se que o autorrelato sobre a capacidade de responder ao questionário mostrou-se adequado para avaliar o domínio ‘cognição’, ao incluir no estudo populações de baixo nível econômico.

A rede de pesquisa FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros),⁷ ao avaliar a fragilidade entre idosos residentes em diversas cidades brasileiras no período 2008-2009, por meio do Fenótipo de Fragilidade de Fried, encontrou uma prevalência de 9,1%. De acordo com a mesma pesquisa FIBRA, na região Nordeste, a prevalência de fragilidade foi de 17%,⁶ e no Sudeste, 9%.⁸ A prevalência de fragilidade em países de alta renda, avaliada por diferentes instrumentos, varia de 4,0 a 59,0%.²³ A variabilidade nas escalas utilizadas limita a comparabilidade dos achados, pois escalas de abordagem mais ampla, como a EFE, tendem a encontrar prevalências maiores de fragilidade, comparadas aos instrumentos de enfoque biológico. Porém, menores prevalências de fragilidade, encontradas em países de alta renda e no Sudeste do Brasil, sugerem que o envelhecimento em locais sob melhores condições socioeconômicas faz-se acompanhar de uma melhor qualidade de vida, incluindo sistemas de saúde mais preparados para lidar com o número crescente de idosos na população e suas necessidades em saúde.

Idosos “mais velhos” são mais frágeis, tanto em países de alta renda como nos de renda baixa e média.^5,9,11-13 Essa fragilidade decorre de fatores biológicos, psicológicos, cognitivos e sociais, advindos do processo de envelhecimento fisiológico e da presença de patologias. É mister buscar um envelhecimento saudável, em que a perda de funcionalidade seja pequena e não afete a manutenção da independência e qualidade de vida do idoso.²⁴

As mulheres, segundo o Censo Demográfico de 2010, constituem cerca de 56,0% da população brasileira na idade de 60 anos ou mais.¹ São mais longevas que os homens, e em contrapartida mais frágeis, sendo os achados do presente estudo consistentes com a literatura.^9,11,12 As mulheres apresentam um risco intrínseco maior para a fragilidade por possuírem menos massa magra que os homens da mesma faixa etária; e extrínseco, por serem mais propensas a apresentar uma alimentação inadequada, o que as torna mais vulneráveis aos efeitos da sarcopenia.¹⁶ Os homens, por sua vez, sofrem mais doenças fatais e apresentam mais incapacidade grave, atribuída a problemas crônicos de saúde,²⁵ o que aumenta o risco de fragilização de nível grave encontrado por este estudo.

A baixa escolaridade, aqui associada a maior prevalência do desfecho, está relacionada a condições sanitárias deficientes, menor acesso a serviços de infraestrutura básica e de saúde, favorecendo o desenvolvimento de doenças²⁶ e aumentando a ocorrência de fragilidade. A presença do cônjuge ou familiar oferece ao idoso um estímulo para se manter ativo por períodos mais longos.²⁷ Idosos que moram sozinhos e não contam com o apoio de familiares, tornam-se mais suscetíveis a quedas e decorrentes incapacidades.²⁸

As comorbidades alimentam o ciclo de fragilidade e dificultam a realização de atividades rotineiras, provocando redução na autonomia dos idosos.¹³ Alterações no estado de saúde, como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, doenças renais, osteoporose e câncer, estiveram associadas à fragilidade, segundo esta pesquisa, achado consistente com a literatura.^9,11 Entretanto, a associação entre morbidades e fragilidade também pode ser afetada por causalidade reversa. As morbidades mais relacionadas à fragilidade foram epilepsia, isquemia, insuficiência cardíaca e doença de Parkinson, das quais algumas não aparecem em pesquisas prévias, seja por uma provável variabilidade nas morbidades analisadas, seja pela ausência de ajuste para variáveis sociodemográficas, ao contrário deste estudo. Vale ressaltar a hipertensão arterial: apesar de não se apresentar como uma das morbidades com maior magnitude de associação, dada sua alta prevalência na população idosa, deve ser considerada entre o grupo de morbidades mais relacionadas à fragilidade, e serem priorizadas quando se rastreia essa condição entre idosos.

Hábitos saudáveis, como manter-se ativo no lazer, acarretam benefícios, capazes de evitar ou retardar uma possível fragilização.²⁹ Não obstante, o idoso frágil pode apresentar limitações físicas para a prática de exercícios, de modo a não ficar claro se o idoso mais ativo é menos frágil ou se os mais frágeis não têm condições de se exercitar, caracterizando a possível causalidade reversa.

A utilização da Escala de Fragilidade de Edmonton, em substituição ao ‘teste do relógio’ na avaliação sobre a capacidade para responder ao questionário, pareceu adequada, considerando-se a alta prevalência de população de baixa renda na amostra analisada. Tal substituição, entretanto, limita a avaliação da consistência dos achados frente a estudos prévios. Houve maior perda de indivíduos nas faixas etárias mais jovens (60 a 69 anos), levando a um possível viés de seleção - e possível subestimação da prevalência de fragilidade entre os idosos mais jovens. Porém, levando-se em consideração a relação direta da prevalência de fragilidade com o aumento da idade, o impacto dessa perda seria baixo. Outra limitação do presente estudo remete à avaliação das morbidades por meio do autorrelato dos entrevistados sobre diagnóstico médico, estando o dado sujeito a um possível viés de informação; aqui também, existe a possibilidade de as prevalências estarem subestimadas na amostra: indivíduos de nível econômico mais baixo, com menor acesso a serviço de saúde, tendem a ser menos diagnosticados ou receber um diagnóstico mais tardio.

O estudo em tela reforça a adequação das ações previstas na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI)³⁰ que visam evitar a fragilização, identificar indivíduos em estágios iniciais de fragilidade e estimular sua reabilitação, sem perda de sua autonomia. Tais ações priorizam idosos mais velhos, do sexo feminino, que vivem sem companheiro, com menor escolaridade e que apresentam comorbidades, logo, sob alto risco para desenvolver fragilidade. Contudo, ao recomendar o uso do Fenótipo de Fragilidade de Fried, a PNSPI enfatiza a avaliação do componente físico.

Considera-se importante incluir elementos psicológicos, sociais e ambientais na avaliação de fragilidade. A Escala de Fragilidade de Edmonton, instrumento utilizado para esta avaliação, demonstrou ser de fácil aplicação, com potencial para inclusão na rotina dos serviços de saúde enquanto ferramenta de análise dos diferentes níveis de fragilidade em idosos. Outrossim, os domínios avaliados, nos moldes dessa escala, podem orientar o profissional de saúde sobre a elaboração de estratégias de reabilitação, garantindo ao idoso uma melhor qualidade de vida.