Introdução

Os primeiros 1.000 dias de uma criança, período considerado desde o primeiro dia da gravidez até os 2 anos de idade, são de uma importância e impacto principal, do caráter biológico (crescimento/desenvolvimento) ao intelectual e social desse ser.¹ Ademais, estudos^2-4 demonstram relação entre saúde ao longo da vida e práticas alimentares nos dois primeiros anos da existência humana. A partir dos seis meses de vida, quando apenas a provisão de leite materno não é suficiente para satisfazer todas as necessidades nutricionais, os lactentes passam a receber, gradualmente, outros alimentos. Essa alimentação, acrescida ao leite materno nesse período, é chamada de alimentação complementar (AC).⁵

A introdução da AC pressupõe a presença dos diferentes grupos alimentares (legumes/verduras, cereal/tubérculo, feijões e carne/vísceras/ovo), inicialmente na forma de papa/purê, seguida de aumento gradativo na consistência e frequência das refeições, sem inclusão de açúcar e outras guloseimas (salgadinhos, doces e alimentos industrializados).^6,7 Nesse período, até a idade de 2 anos, quando a criança apresenta rápido crescimento e desenvolvimento, o papel dos nutrientes é crucial, inclusive como forma de estabelecer o adequado hábito alimentar no presente e como investimento em seu futuro.^2,5

Não obstante as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)⁵ e guias publicados pelo Estado brasileiro,^6,7 alguns estudos^8-11 e inquéritos nacionais^12,13 demonstram início precoce da AC para uma importante parcela das crianças,⁸ em um período quando elas estão vulneráveis do ponto de vista de sua alimentação. Muitas vezes, a AC possui menor qualidade nutricional do que o leite materno, além de, frequentemente, os alimentos ofertados serem administrados em quantidades inadequadas.⁵

A ‘II Pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal’¹² verificou, no intervalo de tempo das últimas 24 horas do indivíduo pesquisado, (i) o consumo de refrigerante por 4,9% das crianças de 6 a 9 meses e 11,6% das crianças de 9 a 12 meses, e (ii) o consumo de bolachas e salgadinhos por 8,9% daquelas com 3 a 6 meses, 46,4% com 6 a 9 meses e 71,7% com 9 a 12 meses de vida. A ‘Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - 2006’ (PNDS-2006)¹³ demonstrou que somente 17,3% das crianças entre os 6 e os 11 meses de idade recebiam carne diariamente.

O objetivo do presente estudo foi verificar como e quando a alimentação complementar se inicia, seu perfil, o consumo de alimentos industrializados entre menores de 2 anos e o estado nutricional de crianças de 1 a 3 anos.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional descritivo. A coleta de dados aconteceu de setembro a dezembro de 2016. Naquele ano, o município de Pelotas possuía 27 escolas municipais de educação infantil, das quais seis, inscritas no Programa Saúde na Escola (PSE), contavam com crianças na faixa etária definida para o estudo (1 a 3 anos). Na impossibilidade de avaliar as 27 escolas de educação infantil do município, e levando-se em consideração as ações de promoção da saúde que recebem do programa, foi definida uma amostra por conveniência, da qual constavam as seis escolas inscritas no PSE.

Essas escolas contam com o acompanhamento de equipes formadas por profissionais de saúde - os quais podem utilizar os dados fornecidos por este estudo para elaboração de projetos. As seis escolas foram convidadas a participar mediante contato telefônico com sua diretoria, quando lhes foi explicada a logística do estudo e, no caso de o aceitarem, marcada uma visita para apresentação do projeto e verificação do número de alunos elegíveis como população-alvo: crianças entre 1 e 3 anos de idade que frequentavam essas escolas. A faixa de idade de 1-3 anos foi definida com o propósito de reduzir possível viés de memória, haja vista seu caráter retrospectivo. Foram excluídas as crianças que não participaram da aplicação do questionário e da avaliação antropométrica.

Os desfechos avaliados foram a introdução da AC e o estado nutricional de crianças de 1-3 anos matriculadas em escolas públicas de educação infantil integradas ao PSE. Em uma primeira etapa, as informações sobre a introdução da AC foram coletadas utilizando-se um questionário estruturado retrospectivo, dirigido e apresentado aos pais/responsáveis, baseado nos ‘Dez passos para uma alimentação saudável - Guia alimentar para crianças menores de 2 anos’.⁶ O questionário também propunha questões sobre aleitamento materno e variáveis socioeconômicas, e foi aplicado na própria escola.

Os responsáveis considerados aptos a responder deveriam ter mais de 18 anos de idade e confirmar haver participado e/ou desempenhado papel definidor na introdução dos alimentos à criança. A introdução da AC foi considerada precoce quando iniciada antes dos 6 meses de idade, limite etário adotado pela OMS⁵ e Ministério da Saúde.⁶ Definiu-se AC tardia quando iniciada aos 8 meses de idade ou mais.

A partir dos dados do questionário, foram adotados os seguintes indicadores propostos pela OMS em 2008:¹⁴

Os indicadores ‘Introdução de alimentos sólidos ou semissólidos’, ‘Frequência mínima de refeições’ e ‘Aceitabilidade mínima da dieta’ foram adaptados, em função da forma como o questionário explorou alguns pontos de interesse do estudo. Os indicadores foram avaliados sem distinção entre crianças amamentadas e não amamentadas.

Visto que a OMS não apresenta indicadores que avaliem consistência e consumo de alimentos industrializados, para estes foi utilizado o modelo proposto por Oliveira et al.¹⁵ Esse modelo avalia a densidade energética (por meio da frequência para seis meses, de três refeições/dia; e da consistência adequada da AC para seis meses, pastosa) e o consumo dos seguintes alimentos industrializados entre os períodos de 0-6 meses e 6-23 meses+29 dias: refrigerante, salgadinho, biscoito recheado, sorvete, balas, chocolate, achocolatado, margarina, macarrão instantâneo, requeijão, enlatados, nuggets, suco em pó, suco de caixinha, salsicha e gelatina. Para essa questão, os pais ou responsáveis deveriam responder se a criança havia recebido algum desses alimentos ao menos uma vez, antes de completar 6 meses, e/ou entre os 6 e os 24 meses de vida.

As variáveis sociodemográficas coletadas a partir do questionário foram:

Em uma segunda etapa, avaliou-se o estado nutricional das crianças, também na sala de aula. O peso foi aferido com as crianças vestindo o mínimo de roupa possível. As crianças com 2 anos ou mais foram pesadas sozinhas, em pé; as menores de 2 anos foram pesadas no colo do professor, cujo peso foi descontado - o professor teve o peso aferido antes da criança, na mesma balança.

Para a medida da estatura, todas as crianças estavam sem calçados ou qualquer adorno no cabelo ou cabeça. As crianças maiores de 2 anos foram medidas em pé, enquanto as menores foram medidas deitadas. Utilizou-se uma balança portátil digital (Tanita®) e um estadiômetro portátil (Wood®) para as crianças com 2 anos ou mais, e um estadiômetro infantil portátil (Sanny®) para as crianças menores de 2 anos. As medidas de peso (kg) e altura (cm) foram realizadas por entrevistadores treinados e seus procedimentos padronizados.

Os índices adotados para a avaliação do estado nutricional foram ‘Estatura para idade’, ‘Peso para idade’ e ‘IMC para idade’, utilizando-se para classificação o escore Z, de acordo com pontos de corte estabelecidos pela OMS.¹⁶ O cálculo do escore foi realizado a partir do software Anthro 2011.

Foram convidadas a participar do estudo todas as crianças que atendiam aos critérios de inclusão. Como o questionário analisou dados retrospectivos, haveria a possibilidade de viés de memória. Para controlar/diminuir esse viés, questões que poderiam gerar dúvidas eram iniciadas com uma explicação e, a depender da primeira resposta, essas questões eram propostas novamente. Por exemplo, sobre a questão do tempo de aleitamento materno exclusivo, primeiramente explicava-se à mãe o que era aleitamento materno exclusivo, e, após a resposta da mãe, perguntava-se novamente se durante o período destacado, a criança, realmente, não recebera água, chá ou mesmo outro tipo de leite. Todos os pais/responsáveis foram entrevistados no ambiente da escola, o mesmo onde as crianças tiveram a avaliação antropométrica realizada.

Os resultados do estudo foram apresentados de forma descritiva. Para os grupos alimentares, de acordo com a idade e as variáveis contínuas, foi calculada média e desvio-padrão pelo programa SPSS 18.0.

O projeto do estudo foi aprovado pela Secretaria Municipal de Educação e Desporto de Pelotas, RS; e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), mediante Parecer n^o 2.079.371. As autoras do estudo obedeceram aos princípios éticos para pesquisa envolvendo seres humanos, conforme recomenda a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012. Todos os pais/responsáveis pelas crianças assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

As seis escolas aceitaram participar do projeto. Do total de 105 crianças, foram avaliadas 79. A seleção das crianças - e perdas - está descrita na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma demonstrando as perdas ocorridas em Pelotas, Rio Grande do Sul, 2016 (n=79) 

As características da amostra encontram-se na Tabela 1. Em relação aos pais ou responsáveis que responderam ao questionário, a maioria foram mães (55) 12 pais e 8 avós; e 4 responsáveis, quase sempre um irmão ou vizinho da criança. A idade média das crianças foi de 2,3 anos; a idade média dos pais/responsáveis, 32 anos, sua escolaridade média, 9 anos, e sua renda média, R$1.856,00. O peso médio ao nascer das crianças avaliadas foi de 3.390g. Estas informações não estão representadas nas tabelas.

A mediana para aleitamento materno exclusivo (AME) foi de 90 dias. Do total de crianças, apenas 7 nunca foram amamentadas e 15 receberam AME por seis meses. A média para início da AC foi de 5,3 meses (desvio-padrão [DP]=1,5). AC precoce ocorreu em 40 crianças, 29 iniciaram a AC exatamente aos 6 meses e somente 4 iniciaram AC tardiamente (Tabela 1).

A Tabela 1 também ilustra os primeiros alimentos oferecidos, entre os quais o mais prevalente foi fruta amassada (n=26), seguida por carboidrato + caldo de feijão (n=13), e suco de fruta (n=11). A Tabela 2 apresenta a idade em que os grupos alimentares foram ofertados: ‘carnes’ foi o grupo mais tardiamente ofertado (média=8,0; DP=2,67), enquanto ‘outros vegetais e frutas’ o grupo mais precocemente incorporado (média=5,82; DP=1,88).

Na Tabela 3, encontram-se os valores dos indicadores propostos pela OMS e por Oliveira et al. para avaliação da AC.^14,15

Sobre o indicador referente ao consumo de alimentos industrializados antes dos 6 meses, 43% já haviam consumido gelatina, seguindo-se o suco de caixinha, produto consumido por 12,7% das crianças até essa idade. Pode-se observar que, entre crianças de 6-24 meses, 96,2% já haviam consumido biscoito recheado, seguidas de 91,1% que já haviam consumido salgadinho, conforme explicita a Figura 2.

Figura 2 - Proporção de crianças de 1 a 3 anos matriculadas em escolas públicas (n=79) que, nas idades de 6 meses ou 6-24 meses, consumiram cada um dos alimentos industrializados avaliados, Pelotas, Rio Grande do Sul, 2016 

A partir do indicador do IMC/idade, verificou-se que 20 crianças apresentaram risco de sobrepeso, 13 sobrepeso, 6 obesidade e 40 peso adequado para a idade. Pelo índice de peso/idade, 68 apresentaram peso adequado para a idade, e 11 peso elevado para a idade (Tabela 1). Nenhuma criança foi classificada com magreza ou magreza acentuada. Em relação à estatura/idade, apenas duas apresentaram baixa estatura para a idade (dado não apresentado em tabela).

Discussão

O presente estudo encontrou mediana de 90 dias para AME, período maior que os encontrados nos últimos inquéritos nacionais^12,13 realizados, o que pode ser um reflexo das campanhas realizadas pelo Ministério de Saúde para a promoção do aleitamento materno. A AC teve início em idade precoce para cerca de metade das crianças (n=40) avaliadas, com média de 5,3 meses de vida. Sobre o primeiro alimento ofertado, a fruta amassada foi mais frequente que o suco de fruta, refletindo maior conscientização e preferência pela consistência de papa/purê na AC. Entretanto, nenhuma criança recebeu os cinco grupos alimentares na primeira refeição. O último alimento ofertado foi a carne, apesar de constituir importante fonte de ferro. O consumo de alimentos industrializados foi alto, até mesmo para menores de 6 meses, contrariando recomendações da OMS⁵ e do Ministério da Saúde.^6,7 Assim como demonstraram inquéritos nacionais,¹³ a prevalência de sobrepeso/obesidade encontrada foi maior que a de magreza ou baixo peso para a idade.

Entre as possíveis limitações deste trabalho, encontram-se (i) o fato de a amostra ser pequena e por conveniência, sendo que a maioria dos estudos comparados trabalha com amostras populacionais representativas; (ii) ser um estudo observacional, não permitindo o acompanhamento dessas crianças; e (iii) o questionário aplicado, retrospectivo, possibilitar algum viés de memória dos pais/responsáveis sobre uma ou mais informações solicitadas.

Nos dois primeiros anos de vida, é intenso o crescimento e desenvolvimento da criança.^6,7 Entre as várias aquisições dessa fase, encontram-se as habilidades para receber, mastigar e digerir, assim como o autocontrole do processo de ingestão de alimentos, até se atingir o padrão alimentar do adulto; uma criança cresce, em média, 25cm no primeiro ano e 12cm no segundo.^6,7 Portanto, é indiscutível a importância da alimentação adequada e saudável nos primórdios da vida.

Clayton et al.,¹⁷ em estudo sobre uma coorte com crianças norte-americanas, verificaram que 40,4% delas já recebiam algum tipo de alimento antes dos 4 meses, como também Armstrong et al.⁹ observaram, em uma amostra populacional do Reino Unido, 51% das crianças da mesma faixa etária sob oferta de AC. Lin et al.¹⁸ encontraram que 21% das crianças de uma coorte representativa da população de Hong Kong receberam alimentos aos 3 e 4 meses. Bielemann et al.,¹⁹ em uma coorte de 3.427 crianças brasileiras, constataram que, antes dos 6 meses, 41,6% crianças receberam semissólidos e 45,4% receberam sólidos, a uma idade média para início da AC de 5 e 4 meses, respectivamente para cada consistência. Ao avaliarem inquéritos sobre AC realizados na cidade do Rio de Janeiro, inquéritos esses aplicados nos anos de 1998, 2000, 2003, 2006 e 2008, Oliveira et al.²⁰ concluíram que houve diminuição significativa (p<0,001) na introdução precoce de alimentos entre os anos de 1998 e 2008, embora a oferta de qualquer alimento além do leite materno antes de 6 meses ainda fosse observada para mais da metade das crianças (56,3%), no último ano-objeto daquela avaliação. A PNDS-2006¹³ encontrou que 14% das crianças receberam alimentos antes dos 2 meses, e mais de 30% receberam aos 3 e 4 meses.

Voltando a este estudo, quanto ao primeiro alimento ofertado para as crianças, a maioria recebeu fruta amassada (33%), seguida de carboidrato com caldo de feijão (16%); porém, 36% das crianças ainda iniciaram a AC com alimentos na consistência líquida (sopas/sucos). Oliveira et al.²⁰ verificaram que a oferta de suco de fruta foi reduzida significativamente, de 40,6% em 1998 para 25,1% em 2008 (p<0,001). Budree et al.,²¹ em pesquisa realizada na África do Sul, verificaram que 13% das crianças com 6 meses consumiram suco diariamente; a PNDS-2006,¹³ por sua vez, verificou que 9,8% das crianças brasileiras nessa idade receberam algum suco. A OMS²² não recomenda a oferta de alimentos líquidos para o início da AC, haja vista a baixa quantidade de nutrientes e energia presente nesses alimentos, insuficiente para suprir todas as necessidades de uma criança com pequena capacidade gástrica. O Ministério da Saúde mantém a mesma recomendação.⁷ O consumo de alimentos líquidos também pode aumentar o risco de desnutrição, desenvolver baixa estatura e apresentar cárie dentária.^22,23 Até o ano de 2017, a Academia Americana de Pediatria recomendava evitar o consumo de suco apenas em menores de 1 ano; hoje, a instituição propõe que crianças menores de 1 ano não recebam suco.²³

Quanto aos grupos alimentares, o das carnes foi o mais tardiamente ofertado (média de 8 meses; DP=2,67). Carletti et al.²⁴ referiram-se às frutas como os primeiros alimentos ofertados a crianças italianas - mediana de 170 dias, enquanto a mediana para introdução das carnes foi de 197 dias; os autores também citaram mel e oleaginosas como os últimos alimentos ofertados, à mediana de 365 e 484 dias respectivamente. Budree et al.²¹ encontraram que 77% das crianças sul-africanas observadas em seu estudo receberam carne pela primeira vez somente com 1 ano de idade.

A PNDS¹³ verificou que somente 17,3% das crianças recebiam carne entre os 6 e os 11 meses, sendo que menos de 40% receberam esse alimento 2 a 3 vezes na semana, contrariando a recomendação do ‘Guia alimentar para menores de dois anos’,⁶ de 1 porção diária aos 6 meses e 2 porções diárias após os 7 meses. Alimentos do grupo das carnes são as melhores fontes de ferro e zinco, razão por que devem ser oferecidos diariamente às crianças com mais de 6 meses.^5-7,22 A prevalência de anemia entre menores de 5 anos no Brasil é de 20,9%,¹³ e o atraso na introdução de alimentos do grupo das carnes pode estar relacionado a esse desfecho.

Além de atender às necessidades nutricionais e proporcionar adequado crescimento e desenvolvimento, a AC tem o papel de, progressivamente, aproximar a criança dos hábitos alimentares da família, estimular o conhecimento de novos sabores, cores, aromas e texturas, e moldar o hábito alimentar futuro.⁷ O início da AC com alimentos industrializados e açúcares pode induzir a maior preferência por eles.⁷

Não obstante, o consumo de alimentos industrializados parece ser comum entre crianças, inclusive menores de 2 anos. Segundo o estudo de Budree et al.²¹ em uma coorte com crianças sul-africanas acompanhadas do nascimento até 1 ano de vida, 32% delas já consumiam batatas fritas e 54% refrigerantes, diariamente, enquanto 51% e 32% apresentavam um consumo diário de alimentos açucarados (chocolates e doces) e fritos, respectivamente. Miles e Siega-Riz²⁵ encontraram que, para crianças norte-americanas entre os 6 e os 11 meses, a ingestão de bebidas açucaradas, doces e alimentos prontos para consumo diminuiu de 62,0% (2005-2008) para 50,5% (2009-2012) (p<0,05); porém, entre os 12 e os 23 meses, a prevalência de consumo desses alimentos manteve-se inalterada. Ademais, entre menores de 6 meses, o consumo de suco de fruta reduziu-se de 12,8 para 6,6%.

Huffman et al.²⁶ avaliaram a proporção de crianças de 6 a 23 meses que consumiram alimentos industrializados açucarados em 18 países da Ásia e da África. Eles verificaram que o consumo desses alimentos aumenta com a idade da criança, é maior em áreas urbanas (em relação às rurais), e ainda: em 1/3 dos países avaliados, 20% das crianças entre 6 e 8 meses já haviam consumido algum tipo de alimento industrializado. Bielemann et al.¹⁹ observaram que crianças cuja AC teve início depois dos 4 meses de vida viriam a receber, aos 6 anos de idade, menor proporção de valor energético total proveniente de alimentos industrializados, quando comparadas ao que recebiam, nesta mesma idade, crianças que iniciaram AC antes dos 4 meses.

Dallazen et al.,²⁷ em uma amostra de 1.567 crianças residentes no Sul do Brasil, participantes do programa Brasil sem Miséria, verificaram que, entre aquelas até 4 meses de vida, 35,5% receberam açúcar e 47,8% alimentos não recomendados, entre os quais 13,8% gelatina, 24,8% ‘Danoninho’ e 20,4% biscoito doce/salgado. Na amostra do presente estudo, encontrou-se alto consumo de alimentos industrializados, como gelatina (43%) e suco de caixinha (12,7%), em menores de 6 meses; além do que, após os 6 meses, o consumo de industrializados entre as crianças observadas aumentou.

Ng et al.²⁸ avaliaram alguns dos indicadores da OMS¹⁴ aplicados a crianças indonésias e observaram que 87,3% delas tinham recebido alimentos sólidos e semissólidos entre 6 e 8 meses, enquanto, entre os 6 e os 11 meses, 47,7% das crianças avaliadas receberam diversidade mínima, 62,3% receberam a frequência mínima e 35,4% apresentaram aceitabilidade mínima da dieta. O presente estudo constatou valores menores para a introdução de alimentos sólidos (30%), o que pode sinalizar um problema local quanto à consistência alimentar; porém, os indicadores do presente estudo apontaram maior frequência de refeições entre as crianças analisadas.

O Brasil tem assistido a um aumento considerável da prevalência de sobrepeso e obesidade em sua população geral, a despeito de o país conviver com altos índices de desnutrição e carências de micronutrientes.¹³ A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para doenças não transmissíveis, entre as quais as doenças cardiovasculares e o diabetes.²⁹ O padrão atual de consumo alimentar apresenta ingestão excessiva de alimentos de alta densidade energética, ricos em açúcares, gordura saturada, sódio e conservantes, e pobre em fibras e micronutrientes.²⁹ Este padrão aparece em idades cada vez mais precoces, conforme demonstra o alto consumo de açúcar e alimentos industrializados em crianças de Pelotas.

Segundo dados da PNDS-2006,¹³deficits de peso/estatura foram encontrados em 1,4% das crianças, não alcançando 3% em todos os estratos da população avaliados, situação indicadora de um adequado equilíbrio entre o acúmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianças; ou seja, de um controle de formas agudas de desnutrição infantil no país. Segundo a mesma PNDS-2006, 7,3% das crianças apresentaram excesso de peso para estatura, caracterizando exposição moderada ao risco de obesidade na infância,¹³ e a frequência de deficits de peso/idade no total das crianças avaliadas não foi superior à esperada para crianças saudáveis (1,9%).¹³ O atual estudo tampouco encontrou alguma criança com peso abaixo do ideal, e somente duas apresentaram baixa estatura para a idade, embora 19 fossem classificadas com sobrepeso ou obesidade e 20 com risco de sobrepeso.

A validade do trabalho em tela não permite generalizar dados. Ele foi realizado em uma única cidade, com amostra pequena e por conveniência, exposta a condições ambientais e socioeconômicas semelhantes. Seus resultados, entretanto, corroboram os de outras pesquisas nacionais conclusivas de inadequações na introdução da AC em crianças brasileiras.

Políticas públicas de promoção da AC e educação dos pais e profissionais de saúde sobre AC são necessárias, visto ser o período de vida analisado bastante vulnerável no que se refere à saúde dessas crianças. É recomendável a realização de mais estudos sobre possíveis efeitos da alimentação complementar no peso das crianças.