Introdução

As condições sensíveis à atenção primária em saúde (CSAP) são agravos à saúde cuja morbimortalidade pode ser reduzida com uma atenção primária à saúde oportuna e eficaz.^1,2 Um dos indicadores bastante utilizados para avaliar a resolutividade da atenção primária à saúde é a taxa de internações por causas sensíveis à atenção primária (ICSAP).³ Altas taxas de ICSAP podem estar relacionados a uma atenção primária deficitária, tanto ao impedir o desenvolvimento quanto ao manejar as CSAP.^1,4,5 Ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, no nível primário da atenção à saúde, conseguem, em curto e médio espaço de tempo, alcançar uma redução do número de ICSAP.⁶

A mensuração das taxas de ICSAP permite analisar a efetividade do cuidado na Atenção Básica disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), assim como orientar o desenvolvimento de ações de regulação do acesso às internações hospitalares. Entre as morbidades que constam na Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, a hipertensão arterial sistêmica (CID: I10 e I11) e os desfechos a ela relacionados, como angina (I20), doenças cerebrovasculares (I63 a I67; I69; G45 e G46) e insuficiência cardíaca (I50 e J81), ocupam papel de destaque.^6-8 Indivíduos portadores dessas condições são mais propensos a internação, devido ao maior risco de comprometimento funcional, eventos adversos relacionados à ação dos fármacos e ocorrência de comorbidades de impacto exclusivo e relevante do ponto de vista socioeconômico, seja para o paciente, seja para a Saúde Pública.⁹

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morbimortalidade no mundo. Seu impacto pode ser direto, por sua capacidade de debilidade funcional, ou indireto, por efeitos adversos do próprio tratamento, levando o indivíduo a maior dependência do sistema de saúde.^9,10 Isto acarreta grande ônus financeiro para o Estado, como ficou evidenciado no ano de 2016, quando ocorreram 1.125.944 internações no SUS por doenças do aparelho circulatório, a um custo de R$ 2.734.129.065,96 para o sistema.¹¹

Em Florianopólis, Santa Catarina, estudo que analisou as ICSAP de 2001 a 2011 demonstrou que as doenças cerebrovasculares e a insuficiência cardíaca ocuparam o 2° e o 3° lugares no ranking de ICSAP. Em uma região de saúde do estado São Paulo, entre 2008 e 2010, houve 26.759 ICSAP, das quais 41,5% referiam doenças do aparelho circulatório. É evidente a necessidade de uma atenção primária à saúde efetiva para evitar a morbidade por essas doenças.^7,12

Ainda há poucos estudos sobre as taxas de internações por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária (CCSAP); especialmente, não se dispõe de dados na literatura sobre essas taxas em Senador Canedo, estado de Goiás (GO). Por se tratar de um município de médio porte, pertencente à região metropolitana de Goiânia e próximo a esta capital, segundo a “lei dos cuidados inversos”, Senador Canedo poderia apresentar uma tendência maior a altas taxas de internações.¹³ Faz-se necessário, portanto, avaliar o acesso e a efetividade da atenção primária à saúde mediante estudos sistematizados sobre as ICSAP.³

Este estudo teve o objetivo de analisar a tendência das taxas de internação pelo SUS atribuídas a CCSAP no município de Senador Canedo, GO, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2016.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico das séries temporais das taxas de internação pelo SUS decorrentes de condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária (CCSAP), envolvendo pacientes residentes no município de Senador Canedo no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2016. Este período foi selecionado para que se obtivesse um número suficiente de dados para a análise de série temporal sem que, entretanto, o excesso de informação histórica interferisse na extrapolação dos resultados hodiernos. A população do estudo constituiu-se de indivíduos de 30 e 69 anos de idade, usuários do SUS, residentes no município no período em estudo.

Senador Canedo está localizado no centro do estado de Goiás e pertence à região metropolitana de Goiânia. Segundo estimativas da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2016, o município possuía 102.947 habitantes e densidade populacional de 420,63 hab./km², além de um índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,701, considerado elevado. Segundo dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS), Senador Canedo se encontra 100% coberto pela Estratégia Saúde da Família (ESF), com 34 equipes, conta com uma unidade de pronto atendimento (UPA), Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Centro de Especialidades Médicas e Odontológicas e Maternidade Municipal.^14,15

O cálculo das taxas de internação (TI) na população geral utilizou como denominador a população residente no município,¹⁶ aplicando-se a seguinte fórmula:

Este cálculo foi feito para cada uma das causas em estudo, baseando-se em séries temporais. Todos os dados coletados referem-se à população na faixa etária de 30 a 69 anos.

Consideravam-se como internações por condição cardiovascular sensível à atenção primária aquelas cujo diagnóstico principal se referia a um dos seguintes códigos da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): hipertensão arterial (I10 e I11); angina (I20); insuficiência cardíaca (I50 e J81); e doenças cerebrovasculares (I63 a I67; I69; G45 e G46). Estes agravos constam da Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, instituída pela Portaria MS/SAS n^o 221, de 17 de abril de 2008. Os registros das internações foram obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e tabulados pelo programa Tabwin.

Os dados da população residente foram obtidos das estimativas de população realizadas pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) e pelo IBGE, acessíveis no sítio eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus). Apenas a população referente ao ano de 2016 não estava disponível e foi estimada pela projeção da taxa de incremento anual média da população dos demais anos. Estas tabulações foram realizadas pelo programa TabNet.

Após tabulação, os dados foram organizados e as taxas calculadas pelo programa Microsoft Excel. Foram estimadas as variações percentuais anuais e gerais das taxas. As análises estatísticas foram executadas utilizando-se o pacote estatístico Stata, versão 13.0.

Para a análise da tendência das taxas de internação, foi utilizado o método de Prais-Winsten para regressão linear generalizada. Este método foi preferido à regressão linear simples por se tratar de um procedimento de análise de regressão linear generalizada especialmente delineado para dados que possam ser influenciados pela autocorrelação serial, o que frequentemente ocorre em medidas de dados populacionais. Para a execução do método de Prais-Winsten, utiliza-se o logaritmo da variável dependente.¹⁷ Construíram-se modelos em que o logaritmo das taxas de internação foi inserido como variável dependente, e o ano de internação, como variável independente.

Por meio da regressão de Prais-Winsten foi possível obter o valor de β referente à inclinação da reta. A significância estatística foi dada pela comparação entre o valor de p e o valor dado pela curva normal padrão (t), com intervalo de confiança de 95%.

O coeficiente de determinação (R²) foi utilizado como medida de ajustamento do modelo linear em relação aos valores observados das taxas de internação. O R² varia entre 0 e 1, indicando, percentualmente, o quanto o modelo explica os valores observados.

A taxa de incremento médio anual percentual (TIA) foi calculada utilizando-se a seguinte fórmula:

Onde:

α corresponde ao valor da taxa de internação no primeiro ano da série (intersecção entre os eixos X e Y); e

β corresponde ao coeficiente de inclinação da reta formada na regressão.

O intervalo de 95% de confiança (IC_95%) da taxa de incremento médio anual percentual no período foi calculado a partir da seguinte fórmula:

Onde:

t é o valor em que a distribuição t de Student apresenta 15 graus de liberdade a um IC_95% bicaudal; e

EP é o erro-padrão da estimativa de β, fornecido pela análise de regressão.

Para todos os testes estatísticos utilizados, foi adotado o nível de significância de 5%. Assim, foram considerados como significativos valores de p≤0,05.

Não houve necessidade de submissão do projeto do estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Goiás (CEP-GO), uma vez que se trata de pesquisa sobre dados secundários, sem identificação dos participantes, conforme prevê a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, e a Resolução CNS n^o 510, de 7 de abril de 2016 - esta segunda resolução dispõe sobre a não necessidade de submissão a um CEP em pesquisas que utilizem informações de domínio público.

Resultados

Foram utilizados dados de 3.244 internações por CCSAP no SUS, de pacientes com idade entre 30 e 69 anos, residentes em Senador Canedo no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2016. O diagnóstico principal foi insuficiência cardíaca em 1.147 (33,35%) dessas internações, seguido de hipertensão, em 1.066 (32,86%), doenças cerebrovasculares, em 576 (17,76%) e angina, em 455 (14,03%). A Figura 1 mostra a magnitude e tendência das taxas de internação por cada uma dessas causas.

Figura 1 - Internações por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária a cada 10 mil habitantes com idade de 30 a 69 anos, em Senador Canedo, Goiás, 2001-2016 

A Tabela 1 apresenta as taxas de internação por CCSAP em Senador Canedo e as respectivas variações percentuais (anuais e totais) no período em estudo. Houve uma redução total de 62,08% na taxa de internações por hipertensão, de 51,11% por angina e de 87,56% por insuficiência cardíaca; e redução de 74,48% na variação percentual total. Apenas a taxa de internação por doenças cerebrovasculares apresentou aumento, de 5,68%.

Há uma predominância das internações por insuficiência cardíaca em quase todo o período, com pico de 147,23 internações/10 mil habitantes em 2012. Ocorreram picos nas taxas de internação por angina e hipertensão nos anos de 2005 e 2007, respectivamente, seguidos por períodos de queda em ambas as taxas. A taxa de internações por doenças cerebrovasculares manteve-se abaixo das demais, com magnitude estacionária durante todo o período.

A Tabela 2 mostra a análise da tendência das taxas de internação por cada uma das causas em estudo na população de 30 a 69 anos de idade. Houve decréscimo da taxa de internação por insuficiência cardíaca (TIA = -12,07 - IC_95% -14,75;-9,30); as demais condições cardiovasculares cujas internações foram analisadas apresentaram tendência estacionária, ao longo do período. Consideradas todas as internações por CCSAP, observou-se tendência decrescente (TIA = -8,14 - IC_95% -11,78;-4,35).

Discussão

No município de Senador Canedo, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2016, observou-se uma tendência temporal decrescente para a taxa de internações por CCSAP. O diagnóstico de insuficiência cardíaca foi o mais expressivo nessas internações e apresentou tendência temporal decrescente, enquanto as tendências temporais das taxas de internação para hipertensão arterial sistêmica, angina e doenças cerebrovasculares foram estacionárias.

A redução substancial das internações por CCSAP em Senador Canedo coincide com dados da literatura. Boing et al. (2012) avaliaram que houve redução substancial das ICSAP e apontaram a insuficiência cardíaca como a segunda causa entre as internações registradas nos anos de 1998 a 2009, no Brasil.⁸ Batista et al. (2012) mostraram tendência crescente nas internações por CCSAP em municípios do estado de Goiás, no período de 2000 a 2008, e, entre as maiores causas de ICSAP por eles identificadas, em uma população acima de 40 anos, encontram-se as doenças crônicas, especialmente angina e insuficiência cardíaca.¹³ Segundo dados do Datasus, em Goiânia, no período de 2001 a 2016, houve uma tendência decrescente nas internações relativas a insuficiência cardíaca: redução de 72% no número de internações, enquanto em Senador Canedo, essa redução foi de 87,56%.^18,19 Em um estudo no qual o autor avaliou todas as localidades que tiveram cidadãos internados por CCSAP (5.565 municípios) entre 2008 e 2014, observou-se tendência geral decrescente nas taxas de internação por CCSAP em ambos os sexos e em todas as faixas etárias.²⁰

As altas taxas de internação por insuficiência cardíaca, bem como sua tendência decrescente, corroboram a literatura: as doenças crônicas representam as principais causas de internações na população mais velha. O grande sucesso na redução das taxas em Senador Canedo para insuficiência cardíaca pode ser explicado pelo aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), que, no período de julho 2007 a dezembro de 2016, foram em média de 41% em Goiânia e 85% em Senador Canedo, promovendo maior efetividade no princípio de primeiro acesso e na resolutividade da Atenção Básica pelo SUS.¹¹ Além disso, o grande avanço no tratamento da insuficiência cardíaca, com uso de betabloqueadores (ßBloq), inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA), inibidores de aldosterona e cardioversores implantáveis/ressincronizadores cardíacos, e a maior adesão médica às diretrizes de tratamento, podem ter contribuído na grande redução (cerca de 88%) da taxa de hospitalização.²¹ Apesar dessa expressiva redução, as altas taxas de internação por insuficiência cardíaca denotam que o problema ainda merece atenção.

No estudo de Rezende,²⁰ as taxas de internação por doenças cerebrovasculares apresentam tendências crescentes nos municípios estudados e se apresentaram maiores nos municípios de médio e grande porte, contrapondo-se à tendência estatística estacionária para doenças cerebrovasculares encontrada em Senador Canedo.

Vale ressaltar que as características populacionais, a exemplo de fatores socioeconômicos e culturais, a presença ou não de fatores de risco para o desenvolvimento de condições cardiovasculares, além da prática de exercícios físicos e manutenção de hábitos alimentares saudáveis, poderiam originar discrepância ao se compararem os números entre as divisões administrativas e regiões do país.²² Contudo, não foram notadas diferenças expressivas entre as taxas de internação por insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e doenças cerebrovasculares de Senador Canedo e os dados da literatura, indicando não haver peculiaridades nos índices da cidade em relação ao usual.³

De uma forma geral, os dados apontam tendência temporal decrescente, em alguns casos estacionária, das internações por CCSAP, tanto em nível nacional quanto na análise das regiões administrativas isoladamente. Essas reduções ocorreram de forma dependente ou não do aumento na cobertura da atenção primária à saúde.⁵ Os achados de Senador Canedo são semelhantes aos de estudos paranaenses, os quais propõem melhorias no manejo dos fatores de risco enquanto gênese das tendências encontradas, reforçando a ideia de uma provável relação da redução nas taxas de internação com o aumento e alta cobertura da Atenção Básica (100%) na cidade em todo o período do estudo, e das agentes comunitárias de saúde (100%); ademais da cobertura da ESF, em média de 85%, no período de julho de 2007 e dezembro de 2016.^9,13 Os resultados denotam boa resolutividade dos serviços de saúde no município. Mesmo assim, as tendências estacionárias de internações por angina, hipertensão arterial sistêmica e doenças cerebrovasculares em Senador Canedo, com taxas de internação maiores que as encontradas no Centro-Oeste do país, mostram que as medidas de promoção de saúde, prevenção, diagnóstico precoce e acompanhamento longitudinal do tratamento devem ser, ainda, aprimoradas.

Uma das principais limitações deste estudo consiste na utilização de dados secundários, provenientes do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Tal sistema está voltado para o faturamento das internações financiadas pelo SUS, de forma que, para evitar glosa de uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH-SUS) e não pagamento da internação relacionada, alguns estabelecimentos podem ser induzidos a inserir códigos de diagnóstico tendo por base a compatibilidade com o código do procedimento realizado. No entanto, a análise da qualidade das informações de diagnóstico presentes no SIH/SUS demonstrou boa validade, apresentando 70,1 a 81,9% de especificidade e 88,4 a 95,2% de especificidade.²³ É importante ressaltar que, sendo o desenho deste artigo o de um estudo ecológico, não se pode afirmar a relação de causalidade entre a tendência negativa encontrada e o aumento na cobertura da Estratégia Saúde da Família: ao se realizar a análise para a cidade, desconsideravam-se os casos individualmente e suas particularidades, evidenciando a impossibilidade de controlar os fatores de confusão.²⁴

Em conclusão, nota-se que as tendências temporais das internações por CCSAP em Senador Canedo guardam semelhança com a situação do país em geral: tendências decrescentes denotam melhoria na cobertura da atenção primária à saúde e, consequentemente, na efetividade de sua atuação. Os dados apresentados podem auxiliar na avaliação do acesso e da qualidade da atenção primária à saúde em Senador Canedo, além da análise de variações geográficas e da indicação das necessidades de aprimoramento no desempenho desses serviços no município.