Introdução

Entre os transtornos relacionados ao uso do crack, o mais destacado é o craving. Caracterizado como o intenso desejo de consumir a substância, o craving é apresentado como um dos fatores relacionados ao padrão de consumo da droga,^1-3 um critério para diagnóstico de dependência da substância, tanto na Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) como no Manual de Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais.⁴ A urgência pelo uso do crack e a intensidade do craving colocam o risco associado ao consumo abusivo como problema de Saúde Pública.²

Aspectos relacionados à vulnerabilidade social, como a desigualdade, a violência, a escassez de investimento do Estado na educação, na cultura e na saúde,⁵ entre outros, podem estar associados ao consumo do crack. A influência do craving no organismo está principalmente relacionada com as alterações observadas no humor, no comportamento e no pensamento do usuário,^6,7 sendo fundamental compreender a relação dos determinantes sociais de saúde com o craving na população adicta ao crack.

Esses determinantes estão relacionados às condições em que uma pessoa vive e se caracterizam pelos fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais a que o indivíduo está submetido. Os determinantes sociais influenciam todas as dimensões do processo de saúde-doença das populações, tanto do ponto de vista individual quanto coletivo.⁸

Este estudo teve como objetivo analisar a variação do nível de craving de acordo com as características individuais e comportamentais de usuários de crack de dois serviços de tratamento público.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, realizado com usuários de drogas cadastrados no Centro de Atenção Psicossocial, Álcool e outras Drogas e no Serviço de Redução de Danos, ambos do município de Pelotas, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, no ano de 2012. A escolha desses dois serviços especializados justificou-se pela intenção de incluir o maior número de usuários de drogas atendidos pela rede pública de saúde do município.⁹

Foram elegíveis para estudo usuários de drogas maiores de 18 anos de idade, moradores de Pelotas e cadastrados e ativos nos serviços de tratamento públicos da cidade.

Para o cálculo da amostra, adotou-se a prevalência de 50% de usuários de crack, por não se dispor de uma estimativa prévia, admitindo-se um erro amostral de 4% sob o nível de confiança de 95%. No denominador, foi utilizado o total de indivíduos cadastrados nos dois serviços (N=5.900). Visando atender aos objetivos do estudo, estabeleceu-se que seriam entrevistados 680 usuários.

As variáveis selecionadas para a análise foram:

A presença de transtornos psiquiátricos menores foi mensurada utilizando-se a escala do Self-Reporting Questionnarie-20 (SRQ-20).¹⁰ Esta escala é constituída de um questionário com 20 perguntas, utilizando-se como ponto de corte 8 ou mais respostas afirmativas para a suspensão da presença de transtornos.

O Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ-B), por sua vez, foi utilizado para mensuração do nível de ‘fissura’ (craving) em usuários de crack; constitui-se de dez questões do tipo da escala de Likert, cujo escore é aferido pela soma simples. Os níveis de craving são classificados em quatro grupos: mínimo (0 a 11 pontos); leve (12 a 16 pontos); moderado (17 a 22 pontos); e grave (23 pontos e mais).³

Todos os dados foram coletados mediante aplicação de questionário estruturado junto à população usuária de crack.

O controle de qualidade foi realizado em três etapas: supervisão de campo; supervisão da codificação dos dados; e reaplicação do instrumento, via sorteio de 5% dos questionários e checagem de questões-chave.

Os dados foram digitados com uso do aplicativo Microsoft Access e exportados para o Stata versão 12, para realização das análises, cuja fase inicial constituiu-se de análises descritivas e exploratórias utilizando-se de distribuições de frequências, medidas descritivas e de dispersão das variáveis. Na segunda fase, análises bivariadas visaram identificar diferenças proporcionais entre as variáveis independentes e o nível de craving dos usuários de crack, mediante aplicação do teste do qui-quadrado de tendência linear, adotando-se o nível de significância estatística de 5%.

O projeto da pesquisa obedeceu aos princípios éticos recomendados pela instituição responsável, o Conselho Nacional de Saúde (CNS)/Ministério da Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas: Parecer nº 301/2011.

Resultados

Dos 681 usuários sorteados para o estudo, 505 foram entrevistados. As perdas e recusas totalizaram 26% (n=176), principalmente dada a negativa em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Entre os entrevistados, 133 usuários relataram fazer uso de crack, amostra utilizada para o estudo.

A maioria dos entrevistados foi do sexo masculino (84%), com média de idade de 32 anos (desvio-padrão=9,4). A raça/cor da pele autorreferida branca apresentou prevalência de 56%. Observou-se percentual de 71% de solteiros, e 80% apresentaram ensino fundamental completo ou incompleto. Quanto à situação ocupacional, 32% estavam desempregados, 15% possuíam emprego formal, 29% informal e 24% eram trabalhadores autônomos.

Em relação ao nível de craving, 6 usuários apresentaram nível mínimo, 12 nível leve, 58 nível moderado e 57 se encontravam no nível grave. O escore médio obtido da escala CCQ-Brief foi de 28 (desvio-padrão=12,4).

Como se observa na Tabela 1, a distribuição dos níveis de craving dos usuários que se autodeclararam de raça/cor da pele parda ou mestiça apresentou maior prevalência de nível grave (60%), quando comparada à prevalência dos demais (p=0,045).

Quanto aos usuários que referiram SRQ positivo, 34 (59%) apresentaram nível grave de craving, e 19 (33%) nível moderado (p=0,014).

Conforme observado na Tabela 2, dos usuários com filhos, 48% apresentaram nível grave de craving, e entre os usuários sem filhos, 61% apresentaram nível moderado (p=0,045).

Observam-se diferenças proporcionais estatisticamente significantes entre os seguintes eventos e níveis de craving: ter se divorciado ou se separado (p=0,040) e ter praticado atos de violência (p=0,029) no último ano.

A distribuição dos níveis de craving segundo o número de drogas utilizadas evidenciou que 67% dos que utilizam quatro ou mais substâncias psicoativas apresentavam nível grave de craving (p=0,042).

Discussão

A maioria dos entrevistados apresentou nível de craving moderado ou grave. Os usuários que se autodeclararam de raça/cor da pele parda, com presença de transtornos psiquiátricos menores, com filhos, que utilizavam quatro ou mais substâncias psicoativas concomitantes com o crack e que haviam se divorciado e/ou praticado algum ato de violência no último ano apresentaram níveis de craving graves.

No perfil dos participantes, predominou o sexo masculino, idade em torno de 30 anos, situação conjugal como solteiro, baixa escolaridade e baixa renda. Trata-se de um perfil similar ao dos participantes da pesquisa realizada nos Centros de Atenção Psicossocial de Minas Gerais em 2011,¹¹ e da pesquisa nacional sobre o uso de crack nas capitais do Brasil, esta realizada em 2013.¹²

Embora o abuso do crack não se restrinja às classes menos favorecidas social e economicamente, entre seu contingente predominam características de exclusão social, comparativamente à população geral.^12,13 Sobre essas características, o presente estudo destaca o sexo feminino: a despeito de se apresentar em menor número na amostra, usuárias tiveram maiores níveis de craving quando comparadas a seus pares do sexo masculino. Outros fatores encontrados foram a raça/cor da pele parda ou preta autorreferida, a baixa escolaridade e o desemprego ou trabalho precário, sugerindo que a trajetória de marginalização social pode preceder o uso da substância.

O comportamento impulsivo, decorrente dos níveis de craving mais elevados,² pode explicar alguns eventos do último ano da vida dos entrevistados. Entre eles, destacaram-se as mudanças nas condições financeiras, ser levado a prisão ou ter tido problemas com a Justiça, ter sofrido e/ou praticado atos de violência.

Quanto maior o tempo de uso de crack e a quantidade da substância, maiores serão os níveis de craving,^11,14 padrão também observado no presente estudo: os maiores níveis de craving foram encontrados nos usuários que utilizavam a substância por mais tempo.

Um mecanismo a que costumam recorrer os usuários de crack para enfrentar o craving é a utilização concomitante ou intercalada de outras substâncias psicoativas.¹⁵ Porém, o presente estudo revelou que quanto mais substâncias eram utilizadas, mais severos os níveis de craving, chegando a 67% de nível grave para quem utilizava quatro ou mais substâncias no mesmo dia.

Observou-se relação estatisticamente significante entre a presença de transtornos psiquiátricos menores e níveis de craving. A correta identificação da comorbidade psiquiátrica é necessária, visto que funciona como um fator agravante, indutor e perpetuador da condição de dependência ou abuso da substância. Essa comorbidade é, muitas vezes, subestimada e subdiagnosticada, sendo os sintomas referentes ao transtorno mental atribuídos ao uso agudo do crack ou à síndrome de abstinência.^14,16,17

Populações mais vulneráveis podem ser mais suscetíveis a apresentar nível de craving grave. Espera-se que os resultados desta pesquisa contribuam para as reflexões acerca das iniquidades em saúde entre usuários de crack, subsidiando a criação de novas propostas de atenção a essas pessoas com foco na integralidade do cuidado.