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Epidemiologia e Serviços de Saúde

versión impresa ISSN 1679-4974versión On-line ISSN 2337-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.28 no.2 Brasília jun. 2019  Epub 27-Jun-2019

http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742019000200009 

ARTIGO ORIGINAL

Núcleo de Apoio à Saúde da Família: promoção da saúde, atividade física e doenças crônicas no Brasil - inquérito nacional PMAQ 2013*

Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia: promoción de la salud, actividad física y enfermedades crónicas en Brasil - encuesta nacional PMAQ 2013

Thamires Lorenzet Cunha Seus (orcid: 0000-0001-6714-1586)1  , Denise Silva da Silveira (orcid: 0000-0002-6003-315X)2  , Elaine Tomasi (orcid: 0000-0001-7328-6044)2  , Elaine Thumé (orcid: 0000-0002-1169-8884)3  , Luiz Augusto Facchini (orcid: 0000-0002-5746-5170)2  , Fernando Vinholes Siqueira (orcid: 0000-0002-2899-3062)1 

1Universidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, Pelotas, RS, Brasil

2Universidade Federal de Pelotas, Departamento de Medicina Social, Pelotas, RS, Brasil

3Universidade Federal de Pelotas, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Pelotas, RS, Brasil

Resumo

Objetivo:

descrever o relato de ações de promoção da saúde dirigidas a portadores de doenças crônicas não transmissíveis, o apoio do profissional de educação física (PEF) e a realização da ação de promoção de práticas corporais e atividade física (PCAF) pelas equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), segundo variáveis de contexto dos municípios do Brasil.

Métodos:

estudo transversal, integrante do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) 2013/2014, mediante entrevistas a profissionais do NASF.

Resultados:

a ação mais relatada pelas equipes foi a avaliação e reabilitação de condições psicossociais (90,8%); a ação de promoção de PCAF foi a sexta mais realizada e teve maior prevalência no Sudeste brasileiro (89,6%), em municípios de médio porte (88,7%), com índice de desenvolvimento humano (IDH) médio (86,7%); o PEF apoiou 87% das equipes.

Conclusão:

revelou-se importante contribuição do NASF para as ações de PCAF.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Avaliação em Saúde; Promoção da Saúde; Doença Crônica

Resumen

Objetivo:

describir el relato de acciones de promoción de la salud dirigidas a portadores de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), el apoyo del profesional de educación física (PEF) y la realización de la acción de promoción de prácticas corporales y actividad física (PCAF) por los equipos del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF), según variables de contexto de los municipios de Brasil.

Métodos:

estudio transversal, integrante del Programa Nacional de Mejoría del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica (PMAQ) 2013/2014, con entrevistas a profesionales del NASF.

Resultados:

la acción más relatada por los equipos fue la evaluación y la rehabilitación de condiciones psicosociales (90,8%); la acción de promoción de PCAF fue la sexta más realizada, tuvo mayor prevalencia en el Sudeste brasileño (89,6%), en municipios de mediano porte (88,7%), con índice de desarrollo humano (IDH) medio (86,7%); el PEF apoyó 87% de los equipos.

Conclusión:

se reveló una importante contribución del NASF a acciones de PCAF.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud; Evaluación en Salud; Promoción de la Salud; Enfermedad Crónica

Introdução

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) é um incremento qualificador da Atenção Básica (AB). De modo a romper com a visão fragmentada tradicional da atenção à saúde no Brasil, os NASFs atuam de forma integrada, prestando apoio matricial às equipes de Saúde da Família, capacitando-as para intervenções terapêuticas e pedagógicas entre populações específicas, como, por exemplo, nos consultórios de rua, na assistência a populações ribeirinhas e fluviais, ou no Programa Academia da Saúde. Afinal, o trabalho do NASF contribui para o acesso da população à equipe multiprofissional da Estratégia Saúde da Família (ESF),1 de forma a direcionar as ações da AB para o desenvolvimento de estratégias de promoção, prevenção e reabilitação da saúde da população.2

Em 2011, o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), com o objetivo de induzir a ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, a melhoria da qualidade da atenção e o desenvolvimento dos trabalhadores da AB.3 Os gestores municipais inscrevem suas equipes - de AB e NASF - para serem objeto das avaliações do PMAQ. Após a fase de avaliação externa, composta por entrevistas com os profissionais, gestores e usuários da AB, as equipes são certificadas de acordo com seu desempenho avaliado e passam a contar - ou não - com repasse de recursos financeiros.3

No Brasil, país constituído de 5.570 municípios desde 2013, o sistema de saúde tem como sua porta de entrada a AB.4 Já no ano de 2012, 95% dos municípios brasileiros contavam com um total de 33.404 equipes de AB.3

O PMAQ representa uma avaliação nacional de aspectos relacionados à organização, estrutura e processo de trabalho da AB, possibilitando amplo conhecimento desse nível de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). Entre os indicadores da avaliação do PMAQ, está o controle de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), razão por que o tema é investigado na entrevista com o profissional do NASF e é registrado seu relato do desenvolvimento de estratégias de promoção e reabilitação da saúde, entre as quais as ações de promoção de práticas corporais e atividade física (PCAF).

Nas últimas décadas, de característica transição epidemiológica, observa-se o aumento das DCNT, responsáveis por 63% das mortes no mundo em 2008.5 No Brasil, no mesmo ano de 2008, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e estatística (IBGE), 31,3% dos participantes afirmaram apresentar pelo menos uma doença crônica.6 Em 2013, dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada pelo Ministério da Saúde em parceria com o IBGE, revelaram prevalência de 45,1% de DCNT.7

Estima-se que a inatividade física seja um fator determinante para 6 a 10% das principais DCNT, e há evidências de que estas são responsáveis por 9% das mortes prematuras no mundo a cada ano.5,8 Diante dessa realidade, aumentar o nível de atividade física (AF) da população tornou-se um objetivo do SUS, e as PCAF, uma questão prioritária da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS).9

Este estudo teve o objetivo de descrever o relato de ações de promoção da saúde dirigidas a portadores de doenças crônicas não transmissíveis, o apoio do profissional de educação física e a promoção de práticas corporais e atividade física pelas equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, de acordo com variáveis de contexto dos municípios brasileiros.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal que integra a avaliação externa do PMAQ 2013/2014, realizada por 41 instituições federais de ensino e pesquisa, lideradas por: Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e Universidade Federal do Piauí (UFPI). A coleta de dados aconteceu entre os meses de outubro de 2013 e março de 2014, e envolveu cerca de 1.000 entrevistadores e supervisores em todas as Unidades da Federação (UFs).

Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2012, 95% dos municípios brasileiros contavam com um total de 33.404 equipes de AB.3

Os dados foram coletados com um profissional indicado pelos componentes da equipe, lotado na unidade de saúde de cada equipe inscrita para participar da avaliação externa do PMAQ. Essas equipes aceitaram responder ao questionário aplicado por meio eletrônico, disponibilizado em tablets. Suas respostas tiveram envio automatizado ao servidor central do Ministério da Saúde. A análise da consistência do banco ficou a cargo das instituições-líderes, sob a coordenação do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde.

O instrumento de avaliação externa do segundo ciclo do PMAQ continha quatro módulos:

  • Módulo I - Observação da estrutura da unidade de saúde

  • Módulo II - Entrevista com um profissional sobre o processo de trabalho da equipe de AB e verificação de documentos na unidade básica de saúde (UBS)

  • Módulo III - Entrevista com usuário na unidade de saúde

  • Módulo IV - Entrevista com profissional do NASF

  • Salienta-se que, para o presente estudo, foram utilizadas informações dos módulos II e IV.

Os desfechos principais do estudo foram as ações de promoção da saúde dirigidas às pessoas portadoras de doenças crônicas, desenvolvidas ou apoiadas pelo NASF, segundo o relato das equipes de AB. As variáveis independentes foram:

  1. Unidade da Federação, considerados os 26 estados brasileiros e o Distrito Federal (por região geopolítica: Norte; Nordeste; Centro-Oeste; Sudeste; Sul);

  2. porte do município (muito pequeno, até 10.000 habitantes; pequeno, de 10.001 a 30.000 hab.; médio, de 30.001 a 100.000 hab.; grande, de 100.001 a 300.000 hab.; muito grande, acima de 300.000 hab.);

  3. índice de desenvolvimento humano (IDH) (muito baixo, até 0,499; baixo, de 0,500 a 0,599; médio, de 0,600 a 0,699; alto, de 0,700 a 0,799; muito alto, de 0,800 a 1,000); e

  4. cobertura populacional da ESF nos municípios (classificada em três grupos: baixa, até 33,30%; média, de 33,31 a 66,60%; alta, de 66,61 a 100%.

Para analisar o apoio do profissional de educação física (PEF) às equipes de AB, utilizou-se a questão do Módulo II, ‘Quais profissionais do NASF apoiam sua equipe?’, com as seguintes opções de resposta: fisioterapeuta; profissional de educação física; médico veterinário; assistente social; nutricionista; fonoaudiólogo; farmacêutico; sanitarista; médico pediatra; médico ginecologista; médico psiquiatra; arte-educador; terapeuta ocupacional; psicólogo; médico geriatra; médico obstetra; médico do trabalho; médico acupunturista; médico internista; e médico homeopata.

A investigação de ações de promoção da saúde dirigidas às pessoas portadoras de doenças crônicas, desenvolvidas ou apoiadas pelo NASF, foi operacionalizada com perguntas extraídas do Módulo IV:

  • a) O NASF apoia e desenvolve com as equipes de AB estratégias de cuidado às pessoas com doenças crônicas? (sim; não); e

  • b) De que forma o NASF realiza esse apoio?

  • - avaliação e reabilitação da condição motora;

  • - avaliação e reabilitação da condição cardiorrespiratória;

  • - avaliação e reabilitação de condições psicossociais;

  • - promoção de estratégias para adesão ao tratamento farmacoterapêutico;

  • - realização de tratamento e reabilitação de agravos relacionados à alimentação e nutrição;

  • - realização de práticas corporais e atividade física junto aos polos do programa Academia da Saúde e/ou outros espaços;

  • - orientações para redução de danos;

  • - qualificação dos encaminhamentos para outros pontos de atenção;

  • - monitoramento dos usuários acompanhados em outros pontos de atenção, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular proposto;

  • - outras.

A base de dados utilizada foi disponibilizada pelo DAB/Ministério da Saúde. Na análise de dados, foi utilizado o pacote estatístico Stata 12.0. Descreveu-se a distribuição de frequências relativas e absolutas das variáveis. Aplicou-se o teste do qui-quadrado de Pearson para avaliar a diferença entre as proporções, considerando-se o nível de significância de 5%.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas: Ofício no 38, de 10 de maio de 2012. Todos os participantes das equipes de AB e de NASF assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Em 2013, 29.778 equipes de AB, distribuídas em 93,6% dos municípios brasileiros (n=5.213), aderiram ao PMAQ. Fizeram parte deste estudo 17.157 equipes de AB (57,6% do total do país), que recebiam apoio de 1.773 equipes de NASF em suas ações (Figura 1). Entre as equipes de NASF, 76,7% eram da modalidade NASF 1, 22,4% NASF 2 e 0,9% NASF 3.

Figura 1 - Participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e do estudo sobre ações de promoção da saúde, prática corporal e atividade física desenvolvidas e/ou apoiadas por Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Brasil, 2013 

As equipes de NASF estavam distribuídas, em maior frequência, nos estados de Minas Gerais (n=295; 16,6%), Bahia (n=170; 9,6%) e São Paulo (n=149; 8,4%). Quando verificada a distribuição por regiões do Brasil, 46,3% (n=821) delas encontravam-se na região Nordeste, seguida das regiões Sudeste (n=520; 29,3%) e Sul (n=186; 10,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Descrição de equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (n=1.773) em relação às variáveis de contexto ‘Unidade da Federação’, ‘região’, ‘porte do município’, ‘índice de desenvolvimento humano (IDH)’ e ‘cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF)’, segundo o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), Brasil, 2013 

Variáveis de contexto Equipes de NASF (n=1.773)
n %
Estado
Acre 9 0,6
Alagoas 54 3,0
Amazonas 29 1,5
Amapá 17 1,0
Bahia 170 9,6
Ceará 141 7,9
Espírito Santo 5 0,3
Goiás 60 3,4
Maranhão 44 2,5
Minas Gerais 295 16,6
Mato Grosso do Sul 38 2,1
Mato Grosso 17 1,0
Pará 38 2,1
Paraíba 116 6,5
Pernambuco 141 7,9
Piauí 86 4,8
Paraná 76 4,3
Rio de Janeiro 71 4,0
Rio Grande do Norte 57 3,2
Rondônia 9 0,5
Roraima 4 0,2
Rio Grande do Sul 31 1,7
Santa Catarina 82 4,6
Sergipe 12 0,7
São Paulo 149 8,4
Tocantins 20 1,1
Região
Norte 126 7,1
Nordeste 821 46,3
Centro-Oeste 117 6,6
Sudeste 520 29,3
Sul 186 10,7
Porte do municípioa
Muito pequeno 151 8,5
Pequeno 566 31,9
Médio 462 26,1
Grande 219 12,3
Muito grande 375 21,2
IDHb
Muito baixo 5 0,3
Baixo 350 19,7
Médio 659 37,2
Alto 547 30,8
Muito alto 212 12
Cobertura da ESFc
Baixa 31 1,7
Média 384 26,7
Alta 1.358 76,6

a) Porte do município: muito pequeno (≤10.000 hab.); pequeno (10.001 a 30.000 hab.); médio (30.001 a 100.000 hab.); grande (100.001 a 300.000 hab.); ou muito grande (>300.000 hab.).

b) Índice de desenvolvimento humano (IDH): muito baixo (≤0,499); baixo (0,500 a 0,599); médio (0,600 a 0,699); alto (0,700 a 0,799); ou muito alto (0,800 a 1,000).

c) Cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF): baixa (≤33,30%); média (33,31 a 66,60%); ou alta (66,61 a 100,00%).

Mais da metade das equipes de NASF estavam em municípios de pequeno (31,9%) e médio porte (26,1%), e com IDH classificado como médio (37,2%) e alto (30,8%). Maior presença de equipes de NASF foi observada em locais com alta cobertura municipal da ESF (76,6%) (Tabela 1). Entre as equipes de AB, 87,0% (n=14.931) recebiam o apoio de profissional de educação física integrado às equipes de NASF.

Do total das equipes de NASF, 95,3% relataram apoiar e desenvolver estratégias de cuidado às pessoas com doenças crônicas, junto às equipes de AB. Nesse contexto, observou-se que 84,6% das equipes de NASF (n=1.430) realizavam ações de promoção de práticas corporais e atividade física: a proporção de equipes de NASF que realizavam ações de promoção de PCAF foi igual ou superior a 50% em todas as UFs participantes do estudo; destacaram-se o Acre e o Distrito Federal, onde 100% das equipes de NASF relataram realizar ações de promoção de PCAF, além de Minas Gerais (95,4%) e Goiás (95,0%) (Figura 2). A Figura 2 apresenta o número de equipes de NASF e o número de equipes que relataram ações de práticas corporais e atividade física.

Figura 2 - Proporção do relato de realização de práticas corporais e atividade física por equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), por Unidade da Federação, segundo o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), Brasil, 2013 

Entre as regiões, o Sudeste apresentou a maior proporção de relato de equipes que promovem PCAF (89,6%) (p=0,001). Municípios de médio porte (88,7%) (p=0,005) e médio IDH (86,7%) (p=0,002) foram os que apresentaram melhores resultados quanto à promoção de PCAF. Não houve diferença no relato de promoção de PCAF no que concerne à cobertura da Saúde da Família nos municípios (Tabela 2).

Tabela 2 - Proporção do relato de realização de práticas corporais e atividade física por equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), por variáveis de contexto, segundo o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), Brasil, 2013 

Variáveis de contexto Equipes de NASF Realização de práticas corporais e atividade física
% n p valor
Região (n=1.690 p<0,001
Norte 110 79,1 87
Nordeste 785 81,7 641
Centro-Oeste 112 89,3 100
Sudeste 502 89,6 450
Sul 181 84 152
Porte do municípioa (n=1.690) p=0,005
Muito pequeno 141 84,4 119
Pequeno 525 80,2 421
Médio 443 88,7 393
Grande 216 83,8 181
Muito grande 365 86,6 316
IDHb (n=1.690) p=0,002
Muito baixo 5 80 4
Baixo 325 77,2 251
Médio 623 86,7 540
Alto 528 86 454
Muito alto 209 86,6 181
Cobertura da ESFc (n=1.690) p=0,668
Baixa 25 84 21
Média 374 83,2 311
Alta 1.291 85 1.098
Total 84,6 1.430

a) Porte do município: muito pequeno (≤10.000 hab.); pequeno (10.001 a 30.000 hab.); médio (30.001 a 100.000 hab.); grande (100.001 a 300.000 hab.); muito grande (>300.000 hab.).

b) Índice de desenvolvimento humano (IDH): muito baixo (≤0,499); baixo (0,500 a 0,599); médio (0,600 a 0,699); alto (0,700 a 0,799); muito alto (0,800 a 1,000).

c) Cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF): baixa (≤33,30%); média (33,31 a 66,60%); alta (66,61 a 100,00%).

Entre todas as estratégias de cuidado, a ação mais prevalente foi a avaliação e reabilitação de condições psicossociais (90,8%), não apresentando diferenças significantes entre as UFs (p=0,53), regiões (p=0,24), porte do município (p=0,55), IDH (p=0,60) ou percentual de cobertura da ESF (p=0,97). O segundo relato mais frequente foi de tratamento e reabilitação de agravos relacionados à alimentação e nutrição (89,5%), ao apresentar diferença significativa entre as UFs (p=0,008), sendo mais prevalente no Amapá, Distrito Federal, Roraima, Sergipe, as quatro com 100% (Tabela 3).

Tabela 3 - Proporção do relato de ações de promoção da saúde por equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), por variáveis de contexto dos municípios, segundo o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), Brasil, 2013 

Variáveis de contexto Ações de promoção da saúde
Equipes de NASF (n=1.690) A B C D E F G H
Avaliação e reabilitação de condições psicossociais Tratamento e reabilitação de agravos relacionados à alimentação e nutrição Avaliação e reabilitação da condição motora Qualificação dos encaminhamentos para outros pontos de atenção Orientações para redução de danos Avaliação e reabilitação da condição cardiorrespiratória Estratégias para adesão ao tratamento farmacoterapêutico Monitoramento de usuários acompanhados em outros pontos de atenção
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n)
Estado (n=1.690)
AC 8 100,0 (8) 62,5 (5) 87,5 (7) 87,5 (7) 62,5 (5) 50,0 (4) 50,0 (4) 75,0 (6)
AL 46 89,1 (41) 89,1 (41) 91,3 (42) 80,4 (37) 89,1 (41) 69,6 (32) 45,7 (21) 53,7 (22)
AM 24 87,5 (21) 91,7 (22) 91,7 (22) 75,0 (18) 66,7 (16) 79,2 (19) 50,0 (12) 61,9 (13)
AP 17 88,2 (15) 100,0 (17) 88,2 (15) 76,5 (13) 88,2 (15) 88,5 (15) 58,8 (10) 86,7 (13)
BA 164 87,2 (143) 89,0 (146) 83,5 (137) 89,6 (147) 90,2 (148) 59,1 (97) 63,4 (104) 72,7 (104)
CE 135 90,4 (122) 89,6 (121) 95,6 (129) 90,4 (122) 85,2 (115) 78,5 (106) 52,6 (71) 67,2 (82)
DF 1 100,0 (1) 100,0 (1) 100,0 (1) 100,0 (1) 100,0 (1) 0,0 100,0 (1) 100,0 (1)
ES 4 100,0 (4) 75,0 (3) 100,0 (4) 75,0 (3) 100,0 (4) 50,0 (2) 100,0 (4) 0,0
GO 59 88,1 (52) 84,7 (50) 91,5 (54) 83,1 (49) 93,2 (55) 62,7 (37) 66,1 (39) 73,1 (38)
MA 42 90,5 (38) 92,9 (39) 92,9 (39) 83,3 (35) 83,3 (35) 71,4 (30) 59,5 (25) 71,1 (27)
MG 286 94,1 (269) 93,4 (267) 91,3 (261) 91,3 (261) 87,4 (30) 75,2 (215) 80,1 (229) 72,1 (194)
MS 36 88,9 (32) 80,6 (29) 80,6 (29) 80,6 (29) 83,3 (35) 63,9 (23) 63,9 (23) 62,5 (20)
MT 16 87,5 (14) 87,5 (14) 62,5 (10) 37,5 (6) 68,8 (11) 50,0 (8) 68,8 (11) 28,6 (4)
PA 34 88,2 (30) 94,1 (32) 85,3 (29) 76,5 (26) 88,2 (30) 67,6 (23) 41,2 (14) 53,3 (16)
PB 112 88,4 (99) 88,4 (99) 91,1 (102) 91,1 (102) 85,7 (96) 74,1 (83) 54,5 (61) 56,6 (56)
PE 137 93,4 (128) 87,6 (120) 91,2 (125) 88,3 (121) 87,6 (120) 62,8 (86) 69,3 (95) 74,2 (95)
PI 83 84,3 (70) 90,4 (75) 89,2 (74) 86,7 (72) 80,7 (67) 72,3 (60) 49,4 (41) 67,1 (47)
PR 70 92,9 (65) 94,3 (66) 91,4 (64) 87,1 (61) 88,6 (62) 71,4 (50) 72,9 (51) 66,2 (43)
RJ 69 89,9 (62) 89,9 (62) 89,9 (62) 92,8 (64) 89,9 (62) 68,1 (47) 69,6 (48) 67,7 (42)
RN 56 98,2 (55) 96,4 (54) 92,9 (52) 91,1 (51) 87,5 (49) 71,4 (40) 67,9 (38) 65,5 (36)
RO 5 80,0 (4) 40,0 (2) 80,0 (4) 40,0 (2) 60,0 (3) 40,0 (2) 60,0 (3) 50,0 (2)
RR 4 100,0 (4) 100,0 (4) 100,0 (4) 75,0 (3) 100,0 (4) 50,0 (2) 75,0 (3) 100,0 (4)
RS 30 90,0 (27) 86,7 (26) 63,3 (19) 76,7 (23) 83,3 (25) 53,3 (16) 63,3 (19) 70,4 (19)
SC 81 95,1 (77) 90,1 (73) 88,9 (72) 82,7 (67) 84,0 (68) 69,1 (56) 85,2 (69) 63,6 (49)
SE 10 100,0 (10) 100,0 (10) 90,0 (9) 90,0 (9) 90,0 (9) 70,0 (7) 40,0 (4) 80,0 (8)
SP 143 90,2 (129) 83,2 (119) 86,0 (123) 87,4 (125) 90,2 (129) 65,0 (93) 71,3 (102) 86,8 (112)
TO 18 83,3 (15) 83,3 (15) 88,9 (16) 72,2 (13) 77,8 (14) 77,8 (14) 83,3 (15) 60,0 (9)
p valor 0,53 0,008 0,001 <0,001 0,136 0,017 <0,001 <0,001
Região (n=1.690)
Norte 110 88,2 (97) 88,2 (97) 88,2 (97) 74,5 (82) 79,1 (87) 71,8 (79) 55,4 (61) 57,3 (63)
Nordeste 785 89,9 (706) 89,8 (705) 90,3 (709) 88,7 (696) 86,6 (680) 68,9 (541) 58,7 (461) 60,7 (477)
Centro-Oeste 112 88,4 (99) 83,9 (94) 83,9 (94) 75,9 (85) 86,6 (97) 60,7 (68) 66,1 (74) 56,2 (63)
Sudeste 502 92,4 (464) 89,8 (451) 89,6 (450) 90,2 (453) 88,6 (445) 71,1 (357) 76,3 (383) 69,3 (348)
Sul 181 93,4 (169) 91,2 (165) 85,6 (155) 83,4 (151) 85,6 (155) 67,4 (122) 76,8 (139) 61,3 (111)
p valor 0,24 0,33 0,15 <0,001 0,12 0,26 <0,001 <0,001
Porte do municípioa (n=1.690)
Muito pequeno 141 84,4 (126) 89,4 (126) 90,8 (128) 85,8 (121) 83,7 (118) 70,9 (100) 63,8 (90) 62,4 (88)
Pequeno 525 91,0 (478) 89,1 (468) 89,3 (469) 82,3 (432) 83,4 (438) 67,6 (355) 60,7 (319) 58,5 (307)
Médio 443 92,3 (409) 92,1 (408) 90,5 (401) 87,8 (389) 88,3 (391) 70,2 (311) 61,6 (273) 59,4 (263)
Grande 216 91,2 (197) 88,0 (190) 83,3 (180) 88,0 (190) 82,9 (179) 69,4 (150) 70,8 (153) 59,3 (128)
Muito grande 365 89,0 (325) 87,7 (320) 89,6 (327) 91,8 (335) 92,6 (338) 68,8 (251) 77,5 (283) 75,6 (276)
p valor 0,55 0,27 0,06 0,001 <0,001 0,9 <0,001 <0,001
IDHb (n=1.690)
Muito baixo 5 100,0 (5) 100,0 (5) 100,0 (5) 100,0 (5) 100,0 (5) 60,0 (3) 60,0 (3) 40,0 (2)
Baixo 325 90,7 (295) 89,0 (289) 91,4 (297) 85,8 (279) 85,2 (277) 71,4 (232) 56,0 (182) 56,6 (184)
Médio 623 91,5 (570) 91,5 (570) 90,2 (562) 87,2 (543) 83,3 (519) 69,3 (432) 60,5 (377) 60,7 (378)
Alto 528 89,4 (472) 87,1 (460) 84,8 (448) 84,1 (444) 88,4 (467) 65,5 (346) 71,9 (380) 60,6 (320)
Muito alto 209 92,3 (193) 89,9 (188) 92,3 (193) 93,8 (196) 93,8 (196) 73,7 (154) 84,2 (176) 85,2 (178)
p valor 0,60 0,162 0,004 0,01 0,001 0,18 <0,001 <0,001
Cobertura da ESFc (n=1.690)
Baixa 25 92,0 (23) 92,0 (23) 84,0 (21) 92,0 (23) 96,0 (24) 64,0 (16) 56,0 (14) 48,0 (12)
Média 374 90,6 (339) 88,2 (330) 85,8 (321) 86,4 (323) 88,8 (332) 63,6 (238) 71,9 (269) 69,8 (261)
Alta 1.291 90,8 (1.173) 89,8 (1.159) 90,1 (1.163) 86,8 (1.121) 85,2 (1.108) 70,7 (913) 64,7 (835) 61,1 (789)
p valor 0,97 0,63 0,048 0,721 0,129 0,029 0,019 0,003
Total 90,8 (1.535) 89,5 (1.512) 89,1 (1.505) 86,8 (1.467) 86,6 (1.464) 69,1 (1.167) 66,2 (1.118) 62,8 (1.062)

a) Porte do município: muito pequeno (≤10.000 hab.); pequeno (10.001 a 30.000 hab.); médio (30.001 a 100.000 hab.); grande (100.001 a 300.000 hab.); muito grande (>300.000 hab.).

b) Índice de desenvolvimento humano (IDH): muito baixo (≤0,499); baixo (0,500 a 0,599); médio (0,600 a 0,699); alto (0,700 a 0,799); muito alto (0,800 a 1,000).

c) Cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF): baixa (≤33,30%); média (33,31 a 66,60%); alta (66,61 a 100,00%).

Nota: Ações de promoção da saúde: A, avaliação e reabilitação de condições psicossociais; B, tratamento e reabilitação de agravos relacionados à alimentação e nutrição; C, avaliação e reabilitação da condição motora; D, qualificação dos encaminhamentos para outros pontos de atenção; E, orientações para redução de danos; F, avaliação e reabilitação da condição cardiorrespiratória; G, estratégias para adesão ao tratamento farmacoterapêutico; H, monitoramento de usuários acompanhados em outros pontos de atenção.

De todas as ações avaliadas, segundo relatos do PMAQ, a realização de ações de promoção de práticas corporais e atividade física foi a sexta mais realizada pelas equipes de NASF, com diferença significativa entre as proporções quando observadas as variáveis de contexto: UFs (p<0,001), Acre e Distrito Federal com 100%; região (p<0,001), sendo maior no Sudeste (89,6%); porte dos municípios (p=0,005), maior em municípios de médio porte (88,7%); e nos municípios com IDH médio (p=0,002) (Tabela 3).

As três ações de promoção da saúde menos relatadas foram: (i) a avaliação e reabilitação da condição cardiorrespiratória, com prevalências diferentes entre as UFs (maior no Amapá: 88,5%) (p=0,017) e de acordo com a cobertura da ESF (maior em alta cobertura: 70,7%) (p=0,029); e (ii) a promoção de estratégias para adesão ao tratamento farmacoterapêutico e (iii) o monitoramento de usuários acompanhados em outros pontos de atenção, ambas com prevalências diferentes entre os estados (p<0,05), maiores na região Sul e Sudeste, respectivamente, nos municípios muito grandes, naqueles com IDH muito alto e com percentual de cobertura da ESF médio (Tabela 3).

Discussão

Os achados deste estudo estão entre os primeiros publicados a partir da avaliação do PMAQ Ciclo 2 sobre as ações de promoção da saúde relatadas por equipes de NASF, considerando-se diferentes variáveis de contexto. Evidenciou-se que pouco mais da metade das equipes de AB contavam com apoio das equipes do NASF, e que o número de equipes de NASF está abaixo do recomendado pelas diretrizes do NASF. Além disso, as equipes de NASF encontravam-se principalmente na região Nordeste, em municípios de pequeno porte, com IDH classificado como médio ou alto. A presença das equipes de NASF foi proporcional à cobertura da ESF, ou seja, há mais equipes onde a cobertura é maior. E a ação de promoção de saúde mais frequentemente realizada pelas equipes de NASF foi a avaliação e a reabilitação de condições psicossociais.

Observou-se que em 2013, menos de 60% das equipes de AB tinham o apoio do NASF, visto que 29.778 equipes de AB participaram do PMAQ. E, não obstante a maioria das equipes de NASF estarem enquadradas na modalidade NASF 1 (76,7%), o número médio de equipes de AB (n=9,7) para cada equipe de NASF superava o recomendado pelas diretrizes do NASF.10 As diretrizes indicam que a modalidade NASF 1 pode se vincular com 5 a 9 equipes, modalidade NASF 2 com 3 a 4 equipes e NASF 3 com 1 a 2 equipes.10 Os resultados do presente estudo sugerem a necessidade de aumentar o número de equipes de NASF nos municípios brasileiros, diante da relevância da atuação na AB de profissionais competentes nas diferentes especialidades demandadas para o atendimento à saúde da população, e do possível impacto da atuação dessas equipes na prevenção e cuidado de pessoas com DCNT.

A região Nordeste, segundo dados do DAB/Ministério da Saúde, apresentava a maior proporção de cobertura populacional pela ESF em 2013 (71,5%),11 como também a maior prevalência de equipes de NASF (46,3%). Possivelmente, as características e necessidades da região, inclusive sua escassez de médicos comprometidos com a atenção primária à saúde, justificam os resultados do Nordeste.12

Embora a maioria dos municípios brasileiros sejam considerados como de pequeno porte,13 a maior concentração populacional do país reside nos municípios de maior porte. Encontra-se maior prevalência de equipes de NASF na categoria de municípios de pequeno porte, possivelmente amparada na maior necessidade de apoio das equipes de AB, dadas suas maiores dificuldades diante dos desafios para a Saúde nas pequenas localidades, comparativamente aos municípios de maior porte: por exemplo, a falta de profissionais da saúde, inclusive médicos, para ocupar as vagas disponíveis em municípios pequenos. Entretanto, a maioria da população vive em municípios de grande porte, permitindo concluir que as populações com maiores necessidades em saúde e residentes nestes municípios não têm acesso às mesmas atividades de promoção de saúde desenvolvidas pelo NASF.

Observou-se que, quanto maior a cobertura populacional de ESF, maior é a prevalência de equipes de NASF. Trata-se de um resultado possível de se prever, uma vez que as equipes estão vinculadas umas às outras e espera-se que essa relação seja diretamente proporcional.

As equipes de NASF estão localizadas principalmente em municípios com IDH médio e alto (68%). Contudo, acredita-se que a carência maior por especialistas na AB se verifique nos municípios onde a população tem menos oportunidade de acesso a serviços do setor da Saúde Suplementar, a exemplo dos municípios com IDH baixo.14 Outrossim, a colocação da maioria das equipes de NASF em municípios com IDH médio e alto pode resultar em piora da desigualdade em saúde.

Encontraram-se proporções de ações de promoção da saúde voltadas a portadores de DCNT, apoiadas ou desenvolvidas pelas equipes de NASF, entre 62,8% (para o monitoramento de usuários acompanhados em outros pontos de atenção) e 90,8% (para ações de avaliação e reabilitação de condições psicossociais).

As prevalências brasileiras de transtornos mentais comuns (TMC) podem variar de 17 a 35%,15 ou até 50%, a depender do local estudado.16,17 Considera-se a AB um nível de assistência à saúde privilegiado para o desenvolvimento de ações territoriais de saúde mental, seja em função de sua proximidade com a comunidade, seja por seu princípio do apoio matricial, visto enquanto um fundamento para o avanço da Reforma Psiquiátrica no país.18 Ao reconhecer as equipes de NASF como equipes multiprofissionais atuantes no apoio às equipes de AB com base no princípio do apoio matricial, compreende-se por que a avaliação e reabilitação de condições psicossociais tenha sido a prevalência mais expressiva entre as ações de promoção da saúde apoiadas pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Também está prevista, entre as diretrizes de ação do NASF, a priorização de profissionais e de ações de saúde mental frente aos dados epidemiológicos expressivos de transtornos mentais atendidos pela Saúde da Família,2 com uma possível prevalência de 50% entre usuários de UBS.17

A despeito da relevância da saúde mental, todas as ações de promoção de saúde devem ser praticadas no âmbito da AB, diante da realidade plural das condições de saúde da população e sua demanda por diferentes atendimentos. Embora haja algumas diferenças entre as proporções das ações de promoção da saúde (à exceção da avaliação e reabilitação de agravos psicossociais), principalmente nos contextos dos estados e das categorias de classificação do IDH dos municípios, entende-se que cada equipe de NASF deve promover suas ações de acordo com as necessidades do território sob sua responsabilidade de apoio, após considerar as características locais comuns ou específicas de cada município.

Há especificidades e particularidades regionais, capazes de influenciar as diferenças encontradas. Estudo com base em dados do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), realizado em 2005, comparou as demandas dos usuários dos serviços de UBS das regiões Sul e Nordeste e demonstrou que os principais procedimentos realizados são atendimentos básicos de enfermagem (38,0%) e consultas médicas (17,8%) na região Sul (enquanto no Nordeste essas proporções são de 23,9% e 15,3% respectivamente), ao passo que na região Nordeste, o principal procedimento foi a visita domiciliar (35,0%).19 Tal diversidade reforça a ideia da territorialidade como componente multidimensional tão relevante a ponto de ser considerado e assimilado em todas as suas minúcias, na atuação das equipes de NASF.2

Ainda de acordo com as diretrizes de criação do NASF, as PCAF constituem uma ação essencial a ser desenvolvida e apoiada pelas equipes.2 Além de ser um fator determinante para 6 a 10% das principais DCNT, a inatividade física interfere na expectativa de vida da população.8 Estima-se que, se fosse eliminada a inatividade física, a expectativa de vida da população mundial aumentaria em 0,68 ano.8

Estudos que avaliaram os custos referentes ao hábito sedentário mostraram que quanto menor o nível de atividade física da população, maior o uso e os custos envolvidos com medicamentos,20,21 consultas clínicas e hospitalizações.22 Segundo informações da literatura nacional, em 2013, aproximadamente 15% dos custos com internações pelo SUS foram atribuíveis à inatividade física.23

Portanto, há de se considerar o profissional de educação física como fundamental na composição das equipes de NASF. Entre as equipes de AB, 87% (n=14.931) recebiam o apoio desse profissional na condição de integrante das equipes de NASF; e constatou-se que 84,6% das equipes de NASF realizavam ações de promoção de práticas corporais e atividade física com portadores de doenças crônicas.

Medina et al.24 analisaram dados do ciclo 1 do PMAQ e demonstraram que entre as equipes de AB, em 2012, 42,7% promoviam o incentivo a práticas corporais e 61% o incentivo à atividade física. Apesar de essa coleta ter-se realizado de maneira diferente no ciclo 2 do PMAQ, com práticas corporais e atividade física na mesma questão, destaca-se o fato de as equipes de NASF se envolverem mais com ações de promoção de PCAF do que as equipes de AB, revelando a importância de equipes multiprofissionais atuando na AB com a participação do profissional de educação física. Os dados apresentados neste estudo reforçam a prioridade da promoção de atividade física, enquanto contribuição do NASF ao Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de DCNT 2011-2022, e sugerem que todas as equipes de AB deveriam desenvolver esse tipo de ação.

Além de benefícios em nível global, um estudo qualitativo ressaltou o relato de indivíduos participantes de programa de atividade física promovido por equipe de NASF, sobre seus benefícios físicos, sociais, psicológicos e econômicos.25 A presença do profissional de educação física fortalece as equipes de NASF na promoção da atividade física, vista como um tratamento não farmacológico capaz de prevenir a necessidade de utilização dos serviços de saúde, reduzir os gastos com medicamentos e proporcionar bem-estar, sem custos para os participantes.25

Além de descrever caraterísticas das equipes de NASF do Brasil, o presente estudo revela a proporção de ações de promoção da saúde, práticas corporais e atividade física promovidas pelas equipes de NASF à luz de variáveis de contexto, e reconhece o apoio do profissional de educação física às equipes de AB no desenvolvimento dessas iniciativas. Para tanto, utilizou-se dos dados produzidos pela avaliação externa do ciclo 2 do PMAQ.

Entre as ações de promoção da saúde apoiadas ou desenvolvidas pelas equipes de NASF para promoção e prevenção de DCNT, a menor proporção foi de 62,8% para o monitoramento de usuários acompanhados em outros pontos de atenção, enquanto a avaliação e reabilitação de condições psicossociais foi a mais frequente (90,8%). Ações de promoção da realização de práticas corporais e de atividade física foram realizadas por 84,6% das equipes de NASF, e entre as equipes de AB, 87% recebiam o apoio do profissional de educação física do NASF. O número de equipes de NASF que atendem às equipes de AB revelou-se abaixo do recomendado pelas diretrizes do NASF, indicando a necessidade da criação de mais equipes. Ademais, constatou-se o importante aumento da prevalência de ações de práticas corporais e de atividade física a partir da existência do NASF.

Entre as possíveis limitações do estudo, encontra-se o fato de as equipes partícipes da avaliação do PMAQ terem sido indicadas pelos gestores, possivelmente por serem as melhores do município. Nesse sentindo, os resultados apresentados devem ser interpretados com cautela, uma vez que as equipes não avaliadas poderiam enfrentar problemas diferentes das equipes consultadas na avaliação.

Persistem indagações acerca dos efeitos das intervenções para os desfechos em saúde no nível populacional, e o percentual da população participante das ações desenvolvidas pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

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*Artigo derivado de tese de doutorado intitulada ‘Núcleo de Apoio à Saúde da Família e o profissional de Educação Física’, defendida por Thamires Lorenzet Cunha Seus junto ao Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) em 2018. Fonte de financiamento do estudo: Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS): Processo no 25000.187078/2011-11.

Recibido: 01 de Octubre de 2018; Aprobado: 21 de Febrero de 2019

Endereço para correspondência: Thamires Lorenzet Seus - Rua Luís de Camões, no 625, Pelotas, RS, Brasil. CEP: 96055-630 E-mail: seustl@gmail.com

Contribuição dos autores

Seus TL, Silveira DS, Tomasi E, Thumé E, Facchini LA e Siqueira FV participaram da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão do conteúdo do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os seus aspectos, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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