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Introdução
Na condição de um direito constitucional e um dever do Estado no Brasil, o país deve propiciar o acesso universal e igualitário à saúde a mais de 200 milhões de cidadãos. De forma complementar, a Legislação faculta ao mercado atuar de distintas maneiras, como, por exemplo, pelos planos ou seguros de saúde privados. Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) baseie-se nos princípios de universalidade, integralidade, equidade, descentralização e controle social, problemas econômicos, administrativos e culturais impedem que seu papel seja inteiramente cumprido, mesmo diante do grande esforço empreendido pela sociedade para viabilizar um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo.1 Deste modo, como meio de sanar as carências deixadas pelo poder público, parte dos usuários vê nos convênios e serviços privados uma saída que garante seu acesso à assistência à saúde.2
As discrepâncias observadas na utilização de planos privados de saúde incitam investigação.3 É importante conhecer de que maneira a demanda se organiza e sua relação com os postos de trabalho ou com a renda dos usuários. Parcela significativa dos clientes é constituída por funcionários de empresas, sejam públicas ou privadas, que oferecem tal benefício a seus trabalhadores mediante recursos do SUS.2 Entretanto, verifica-se maior proporção de usuários de planos de saúde à medida que aumenta seu poder aquisitivo ou nível socioeconômico.4
O crescimento dos planos de saúde é pontuado por situações político-institucionais específicas. As Leis nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, também são relevantes nesse contexto.5,6 A primeira dispõe sobre os planos e serviços privados em saúde, e a segunda, criada posteriormente, subordina os mesmos planos e serviços à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A expansão do mercado em saúde, no cenário de um sistema único e público que tem como um de seus princípios básicos a universalização, carece de evidências. Discrepâncias regionais no acesso a planos de saúde são evidentes. A região Norte do país, mais pobre e menos desenvolvida, conta com a menor proporção de cobertura por planos de saúde privados.7
O presente estudo teve como objetivo analisar a frequência e fatores associados à cobertura por planos privados de saúde na região metropolitana de Manaus, estado do Amazonas, Norte do Brasil.
Métodos
Trata-se de estudo transversal de base populacional, realizado na região metropolitana de Manaus de maio a agosto de 2015. A presente análise faz parte de uma pesquisa maior, com o propósito de avaliar o uso de insumos e serviços de saúde na região.8
Criada por meio da Lei Complementar nº 52, de 30 de maio de 2007, a região metropolitana de Manaus é composta por oito municípios: Manaus, Careiro da Várzea, Iranduba, Itacoatiara, Manacapuru, Novo Airão, Presidente Figueiredo e Rio Preto da Eva.9 Em 2010, a população metropolitana somava, entre seus oito municípios, 2.106.322 habitantes, dos quais 1.802.014 residentes na capital, Manaus, o que a torna uma das principais aglomerações urbanas da região Norte do país.10 Naquele mesmo ano, o índice de desenvolvimento humano municipal (IDH-M) da região metropolitana de Manaus foi calculado em 0,720, considerado elevado:11 Manaus ficou em antepenúltimo lugar entre as 24 regiões metropolitanas brasileiras, abaixo da média nacional de IDH; e alguns de seus municípios, quando avaliados individualmente, encontravam-se no estrato de desenvolvimento humano baixo.11
Foram considerados elegíveis para o estudo indivíduos adultos, com idade maior ou igual a 18 anos. Calculou-se a amostra em 4.000 pessoas, a partir de uma estimativa de 50% de utilização de insumos e serviços de saúde, com nível de confiança de 95%, precisão absoluta de 2% e efeito de desenho de 1,5; decidiu-se por uma adição de 10% à amostra, para compensar eventuais perdas ou recusas. O processo de amostragem ocorreu em três estágios: (i) sorteio do setor censitário, (ii) seleção sistemática do domicílio e (iii) sorteio do participante presente no domicílio a partir de cotas predefinidas de sexo e idade.8
O estudo tomou como variável dependente ser usuário de plano de saúde privado. As variáveis independentes foram levantadas mediantes entrevistas com os indivíduos contemplados na amostra:
a) sexo (masculino; feminino);
b) faixa etária (em anos: 18-24, 25-34, 35-44, 45-59, 60 ou mais);
c) escolaridade (ensino superior completo, até ensino médio completo, até ensino fundamental ou sem instrução [menos que ensino fundamental]);
d) raça/cor da pele, autodeclarada (branca, preta, amarela, parda ou indígena);
e) classificação econômica (A, B1, B2, C1, C2, D-E, onde A corresponde ao extrato mais rico, e D-E, ao mais pobre);
f) local de residência (capital; interior);
g) estado de saúde, autorreferido (muito bom, bom, regular, ruim, muito ruim);
h) ocupação (não trabalha, estudante, aposentado, trabalhador doméstico, militar, empregado do setor privado, empregado do setor público, empregador, conta própria [autônomo], dona de casa, outra); e
Entre os usuários de plano de saúde:
i) avaliação do plano de saúde (muito bom, bom, regular, ruim, muito ruim ou nunca usou); e
j) tempo de contratação (até 6 meses, entre 6 meses e 1 ano, entre 1 e 2 anos, mais de 2 anos).
As entrevistas ocorreram face a face. Os questionários foram preenchidos e os dados coletados, registrados em tablets (Tab3 SM-T110 Samsung® Galaxy) sobre a plataforma do aplicativo Survey To Go (Dooblo Ltd, Israel), logo transmitidos ao servidor da pesquisa via internet. A abordagem foi realizada por 14 entrevistadores com experiência em inquéritos populacionais, treinados para a presente pesquisa.
O desfecho foi mensurado pela seguinte pergunta:
“Você tem algum plano de saúde médico, particular, de empresa ou órgão público?”
Caso a resposta fosse positiva, perguntou-se:
“Há quanto tempo, sem interrupção, você possui esse plano de saúde?”
A esta segunda pergunta correspondiam as seguintes opções de resposta: até 6 meses; entre 6 meses e 1 ano; entre 1 e 2 anos; ou mais de 2 anos.
Também foi solicitada a avaliação do usuário quanto ao plano por ele contratado: muito bom; bom; regular; ruim; muito ruim; ou nunca usou.
A classificação econômica baseou-se no relato de itens de conforto no domicílio, escolaridade do chefe da família e nível de urbanização do local onde se encontrava a moradia, de acordo com o critério Brasil de Classificação Econômica definido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).12
Para conferir o grau de compreensão do questionário, na qualidade de pré-teste, foram realizadas 150 entrevistas, que vieram a compor a amostra final. O local da entrevista foi georreferenciado, visando garantir a confiabilidade dos dados. Parte da entrevista foi gravada em áudio e 20% dos entrevistados foram contatados por telefone, para auditoria das entrevistas. As aferições foram baseadas em perguntas já aplicadas em inquéritos nacionais.
Foi calculada estatística descritiva, seguida de análise bivariada para estimar a razão de prevalência (RP) da cobertura por plano de saúde segundo cada variável de estudo e respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%). Para avaliar a associação entre os fatores sob investigação e a variável dependente, calculou-se a RP ajustada por sexo e faixa etária, utilizando-se a regressão de Poisson com variância robusta. Cada variável foi ajustada para sexo e faixa etária. O delineamento complexo da amostra foi considerado na análise (comando svy), tendo o setor censitário como unidade de ponderação; todas as análises foram realizadas pelo pacote estatístico Stata versão 14.2.
O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (CEP/UFAM): Parecer no 974.428/2015; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) no 42203615.4.0000.5020. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Foram convidadas 5.410 pessoas, das quais 24,3% recusaram e 1,8% não era elegível. Assim, foram incluídos 4.001 participantes, com maior frequência de jovens entre 25 e 34 anos (Tabela 1). A maioria se autodeclarou parda (72,2%), seguida pela raça/cor da pele branca (15,9%). Houve discreta predominância do sexo feminino (52,8%) na amostra. Mais da metade dos entrevistados se enquadrou, nas classificações econômicas, entre C2 e D-E (62,7%). A maior parte considerou seu estado de saúde bom (54,3%) ou regular (27,7%). A maioria dos indivíduos residia na capital (86,9%). A frequência de cobertura por plano privado de saúde foi de 13% (IC95% 12,0 a 14,1%). Os indivíduos da raça/cor branca tiveram maior cobertura por plano de saúde (16,3%) (Tabela 1).
Tabela 1 - Característica da amostra e frequência de cobertura por planos de saúde (n=4.001) na região metropolitana de Manaus, Amazonas, 2015
| Variáveis | Total | Cobertura por planos de saúde | ||
|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | |
| Faixa etária (em anos) | ||||
| 18-24 | 838 | 20,9 | 109 | 12,8 |
| 25-34 | 1.152 | 28,8 | 135 | 11,7 |
| 35-44 | 843 | 21,1 | 131 | 15,5 |
| 45-59 | 772 | 19,3 | 105 | 13,6 |
| ≥60 | 396 | 9,9 | 43 | 10,8 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 1.888 | 47,2 | 243 | 12,8 |
| Feminino | 2.113 | 52,8 | 280 | 13,2 |
| Classificação econômica | ||||
| A | 34 | 0,9 | 17 | 50,1 |
| B1 | 90 | 2,2 | 35 | 38,9 |
| B2 | 505 | 12,6 | 112 | 22,1 |
| C1 | 862 | 21,5 | 138 | 15,9 |
| C2 | 1.423 | 35,6 | 155 | 10,8 |
| D-E | 1.087 | 27,1 | 66 | 6,1 |
| Escolaridade | ||||
| Ensino superior ou mais | 158 | 4,0 | 49 | 30,8 |
| Até ensino médio | 1.903 | 47,5 | 304 | 15,9 |
| Até ensino fundamental | 649 | 29,7 | 67 | 10,2 |
| Menos que ensino fundamental | 1.291 | 18,8 | 103 | 8,0 |
| Raça/cor da pele (autodeclarada) | ||||
| Branca | 636 | 15,9 | 104 | 16,3 |
| Preta | 300 | 7,5 | 41 | 13,6 |
| Amarela | 138 | 3,5 | 16 | 11,5 |
| Parda | 2.886 | 72,2 | 357 | 12,3 |
| Indígena | 41 | 1,0 | 5 | 12,0 |
| Estado de saúde (autorreferido) | ||||
| Muito bom | 471 | 11,9 | 57 | 12,0 |
| Bom | 2.175 | 54,3 | 328 | 15,0 |
| Regular | 1.108 | 27,7 | 117 | 10,5 |
| Ruim | 193 | 4,9 | 19 | 9,8 |
| Muito ruim | 54 | 1,4 | 2 | 3,7 |
| Local de residência | ||||
| Capital | 3.479 | 86,9 | 452 | 13,0 |
| Interior | 522 | 13,2 | 71 | 13,2 |
| Ocupação | ||||
| Não trabalha | 577 | 14,4 | 63 | 11,2 |
| Estudante | 360 | 9,0 | 51 | 14,1 |
| Aposentado | 315 | 7,9 | 33 | 11,1 |
| Trabalhador doméstico | 45 | 1,1 | 2 | 4,4 |
| Militar | 12 | 0,3 | 7 | 58,3 |
| Empregado do setor privado | 549 | 13,7 | 132 | 24,6 |
| Empregado do setor público | 164 | 4,1 | 50 | 30,2 |
| Empregador | 36 | 0,9 | 8 | 22,3 |
| Conta própria (autônomo) | 1.104 | 27,7 | 81 | 7,4 |
| Dona de casa | 839 | 20,9 | 88 | 10,5 |
| Outra | 41 | 1,0 | 8 | 19,5 |
Após os ajustes para sexo e faixa etária, possuir plano de saúde foi menos prevalente entre os indivíduos de classificação econômica mais baixa (classe D-E: RP=0,21 - IC95% 0,13;0,33), quando comparados aos de maior renda, e menor também entre aqueles com nível de escolaridade inferior (RP=0,66 - IC95% 0,46;0,99), comparados àqueles com ensino superior (Tabela 2). Os militares (RP=3,18 - IC95% 1,64;6,15), empregados dos setores privado (RP=1,91 - IC95% 1,46;2,52) e público (RP=1,75 - IC95% 1,23;2,49), tiveram maior probabilidade de possuir plano de saúde, em comparação aos que não trabalham. Mulheres (RP=1,33 - IC95% 1,11;1,58) e pessoas com estado de saúde bom (RP=1,32 - IC95% 1,01;1,71) apresentaram maior acesso a planos de saúde.
Tabela 2 - Fatores associados à cobertura por planos de saúde (n=4.001) na região metropolitana de Manaus, Amazonas, 2015
| Variáveis | Análise bruta | Análise ajustada | ||
|---|---|---|---|---|
| RP a (IC95%)b | Valor p c | RP a (IC95%)b | Valor p c | |
| Faixa etária (em anos) d | ||||
| 18-24 | 1,00 | 0,084 | 1,00 | 0,005 |
| 25-34 | 0,91 (0,72;1,16) | 0,94 (0,74;1,20) | ||
| 35-44 | 1,21 (0,95;1,53) | 1,28 (0,99;1,64) | ||
| 45-59 | 1,06 (0,83;1,36) | 1,42 (1,08;1,85) | ||
| ≥60 | 0,84 (0,6;1,17) | 1,46 (0,98;2,19) | ||
| Sexo e | ||||
| Masculino | 1,00 | 0,735 | 1,00 | 0,002 |
| Feminino | 1,03 (0,88;1,21) | 1,33 (1,11;1,58) | ||
| Classificação econômica f | ||||
| A | 1,00 | <0,001 | 1,00 | <0,001 |
| B1 | 0,78 (0,51;1,19) | 0,89 (0,58;1,38) | ||
| B2 | 0,44 (0,30;0,64) | 0,57 (0,38;0,84) | ||
| C1 | 0,32 (0,22;0,46) | 0,45 (0,30;0,66) | ||
| C2 | 0,22 (0,15;0,31) | 0,32 (0,22;0,48) | ||
| D-E | 0,12 (0,08;0,18) | 0,21 (0,13;0,33) | ||
| Escolaridade f | ||||
| Ensino superior ou mais | 1,00 | <0,001 | 1,00 | 0,043 |
| Até ensino médio | 0,52 (0,40;0,67) | 0,85 (0,64;1,12) | ||
| Até ensino fundamental | 0,33 (0,24;0,46) | 0,68 (0,47;0,97) | ||
| Menos que ensino fundamental | 0,26 (0,19;0,35) | 0,66 (0,46;0,99) | ||
| Raça/cor da pele (autodeclarada) f | ||||
| Branca | 1,00 | 0,108 | 1,00 | 0,474 |
| Preta | 0,84 (0,60;1,17) | 0,92 (0,67;1,28) | ||
| Amarela | 0,71 (0,43;1,16) | 0,78 (0,49;1,24) | ||
| Parda | 0,76 (0,62;0,93) | 0,84 (0,69;1,02) | ||
| Indígena | 0,74 (0,32;1,72) | 0,82 (0,32;2,10) | ||
| Estado de saúde (autorreferido) f | ||||
| Muito bom | 1,00 | 0,001 | 1,00 | 0,011 |
| Bom | 1,25 (0,96;1,63) | 1,32 (1,01;1,71) | ||
| Regular | 0,88 (0,65;1,18) | 1,00 (0,73;1,36) | ||
| Ruim | 0,81 (0,50;1,33) | 0,97 (0,59;1,60) | ||
| Muito ruim | 0,31 (0,02;1,23) | 0,43 (0,11;1,76) | ||
| Local de residência f | ||||
| Capital | 1,00 | 0,894 | 1,00 | 0,743 |
| Interior | 1,02 (0,80;1,28) | 1,04 (0,81;1,33) | ||
| Ocupação f | ||||
| Não trabalha | 1,00 | <0,001 | 1,00 | <0,001 |
| Estudante | 1,27 (0,90;1,79) | 1,16 (0,81;1,67) | ||
| Aposentado | 0,95 (0,64;1,42) | 0,96 (0,62;1,48) | ||
| Trabalhador doméstico | 0,41 (0,10;1,63) | 0,44 (0,11;1,74) | ||
| Militar | 5,23 (3,07;8,91) | 3,18 (1,64;6,15) | ||
| Empregado do setor privado | 2,19 (1,66;2,89) | 1,91 (1,46;2,52) | ||
| Empregado do setor público | 2,71 (1,95;3,76) | 1,75 (1,23;2,49) | ||
| Empregador | 2,00 (1,04;3,84) | 1,62 (0,87;3,02) | ||
| Conta própria (autônomo) | 0,66 (0,48;0,90) | 0,63 (0,46;0,86) | ||
| Dona de casa | 0,94 (0,69;1,28) | 0,89 (0,65;1,21) | ||
| Outra | 1,75 (0,90;3,41) | 1,44 (0,75;2,77) | ||
a) RP: razão de prevalência.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
c) Teste de Wald.
d) ajustada por sexo.
e) ajustada por faixa etária.
f) ajustada por sexo e faixa etária.
Entre os detentores de plano de saúde, a maioria considerou sua qualidade boa (58,0%) e a maior parte já tinha algum plano há mais de dois anos (57,0%) (Tabela 3).
Tabela 3 - Avaliação e tempo de contratação do plano de saúde pelos usuários (n=523) na região metropolitana de Manaus, Amazonas, 2015
| Variáveis | Frequência (%) |
|---|---|
| Avaliação do plano de saúde | |
| Muito bom | 12,2 |
| Bom | 58,0 |
| Regular | 22,1 |
| Ruim | 3,8 |
| Muito ruim | 2,7 |
| Nunca usou | 1,2 |
| Tempo de contratação | |
| Até 6 meses | 15,8 |
| Entre 6 meses e 1 ano | 15,5 |
| Entre 1 e 2 anos | 11,7 |
| Mais de 2 anos | 57,0 |
Discussão
Pouco mais de um décimo da população da região metropolitana de Manaus contava com a cobertura de algum plano de saúde em 2015. Pessoas não escolarizadas, de menor renda, sem emprego formal e homens têm menor acesso à saúde suplementar, razões por que dependem exclusivamente do SUS para assistência, proteção e recuperação de sua saúde.
Participaram da pesquisa somente os indivíduos que concordaram com ela. Cabe considerar que talvez as opiniões e possíveis respostas dos ausentes do domicílio, como das recusas, divirjam das resultantes coletadas, o que aumenta o risco de viés de seleção. A despeito dessa hipótese, o processo de amostragem probabilístico empregado, com cotas predefinidas para sexo e idade, permitiu a adequada representatividade populacional. Outra limitação do estudo residiria na aferição do desfecho por meio de entrevista, sem comprovação objetiva. A compreensão da pergunta, a assertividade das respostas e a capacidade de memória do entrevistado, certamente, interferiram nessa aferição.
A cobertura encontrada para a região Norte se assemelha à revelada na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013,7 embora inferior à cobertura nacional observada pela mesma PNS 2013, de 30%; e também à estimada pela ANS para 2015, quando 26% da população brasileira contava com planos de saúde privados.13 Ambas as pesquisas não captaram as mudanças decorrentes da crise econômica e, por decorrência, do sistema político na sociedade brasileira, que se aprofundaram a partir de 2016. O Polo Industrial de Manaus, fonte importante de empregos regionais, tem registrado diminuição na oferta de trabalho, resultado direto do fechamento de fábricas e redução da atividade econômica. Possivelmente, o cenário atual tenha se deteriorado com o aumento do desemprego, redução proporcional na participação dos planos privados no cenário da Saúde e consequente diminuição da proteção social que representavam.14
Um estudo de coorte, realizado com 2.143 idosos do município de São Paulo, entre 2000 e 2006, observou que os idosos sem plano de saúde tiveram maior tempo de espera, menos exames realizados, menos ações para prevenção/diagnóstico de neoplasias e mais episódios de queda.15 Entre os usuários de plano de saúde, observa-se maior acesso a serviços de saúde e programas de medicina preventiva.16-18 A baixa cobertura observada na região, somada a maior demanda de assistência pelo SUS e ao teto de gastos estabelecido para a Saúde Pública, representam risco para essa população.19 A desestruturação da Atenção Básica, mediante políticas de redução das equipes, compromete a continuidade da assistência prestada a esse público no âmbito do SUS.20
Não se observou associação entre faixa etária e ter plano de saúde. Não obstante, um estudo avaliativo da cobertura por plano de saúde em população atendida pela Estratégia Saúde da Família concluiu que indivíduos nas faixas etárias de 15 a 24 anos e 65 anos ou mais tinham mais cobertura por planos de saúde.21
A cobertura por planos de saúde foi maior entre mulheres. Este resultado é semelhante ao observado em Pelotas/RS, em 2007 e 2008.21 A crescente participação da mulher na renda familiar e sua melhor atenção com as questões da saúde, provavelmente, influenciaram o achado.
Renda e escolaridade foram diretamente proporcionais à disposição de plano de saúde. Estado de saúde bom, relatado por mais da metade dos participantes, também se mostrou associado ao fato de secontar com a assistência de plano de saúde. Tais resultados corroboram os observados na PNS 20137 e revelam maior acesso e melhor estado de saúde entre pessoas de melhores condições socioeconômicas. As desigualdades sociais afetam diretamente o estado de saúde e o uso de serviços pela população,22,23 e seu enfrentamento deve ser priorizado, para melhoria da situação de saúde do brasileiro.
Pessoas com emprego formal apresentaram maior cobertura de planos de saúde privados, que associação tem raízes históricas. Antes da Constituição Federal de 1988, os serviços públicos de saúde estavam disponíveis apenas para trabalhadores formais.24 Após a instituição do SUS, os empregados, ademais do direito à Saúde Pública garantido, puderam permanecer com a segurança da saúde privada, concedida coletivamente por seus empregos e financiada com recursos do próprio SUS, mediante renúncia fiscal.2 Tais privilégios e discrepâncias perpetuaram-se.25
A menor parte da população da região metropolitana de Manaus apresentou cobertura por planos de saúde. A cobertura da saúde privada foi maior entre os mais favorecidos social e economicamente.
