Introdução

A violência é um agravo de grande magnitude em todo o mundo, responsável por mais de 1,3 milhão de mortes a cada ano.¹ É a quarta principal causa de morte na população geral e a principal entre pessoas de 15-44 anos de idade, em dados globais.² No Brasil, em 2016, foram registrados cerca de 100 mil casos de violência contra crianças e adolescentes. Apesar do provável sub-registro, 2.200 desses casos foram notificados no estado do Amazonas; especificamente Manaus, capital do estado, apresentou uma taxa de 149,1 casos de violência notificados por 100 mil crianças e adolescentes.³

O monitoramento e a análise da mortalidade por causas violentas são extremamente importantes. Entretanto, não se pode desconsiderar a violência não letal, a permear as relações entre pais e filhos, ou quando a participação ativa é de um diferente membro da família ou conhecido, entre outros. Essas violências trazem consequências físicas, sexuais, reprodutivas, psicológicas e comportamentais altamente nocivas à saúde e ao bem-estar dos indivíduos envolvidos. Elas também repercutem na sociedade geral, ocasionando a transmissão intergeracional da violência e a criminalidade na adolescência.⁴

No Brasil, a notificação da violência contra crianças e adolescentes junto aos órgãos competentes é obrigatória desde o advento do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) em 1990. Os casos suspeitos ou confirmados de violência devem ser comunicados ao Conselho Tutelar da própria localidade.

Mais adiante, com base no mapeamento de casos suspeitos e/ou confirmados como um dos primeiros passos para a elaboração de ações de enfrentamento das violências, o Ministério da Saúde implantou o sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A partir da criação do módulo de violência no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em 2011, com a publicação da Portaria GM/MS n^o 104, de 25 de janeiro do mesmo ano, a violência passou a integrar a lista de agravos de notificação compulsória.⁵

A realização de estudos esporádicos em serviços-sentinela e a observação de indicadores epidemiológicos gerados pelo Sinan permitem analisar o perfil das vítimas, os locais de maior frequência dessas ocorrências e suas tendências no tempo e no espaço.⁶ Para que as informações geradas sirvam ao planejamento e implementação de políticas de enfrentamento efetivas, é fundamental que os dados sejam válidos, confiáveis, oportunos, atuais e de alta cobertura.

Seguindo as recomendações do VIVA, Manaus incorporou a vigilância das violências ao Sinan em 2009. Desde então, as informações geradas precisam ser analisadas e divulgadas para que se possa estimar a relevância desse agravo na população e avaliar a efetividade de medidas de controle. O sucesso dessas análises depende da qualidade do sistema como um todo, a começar da identificação do caso até sua notificação. Nota-se um número escasso de estudos que utilizam os dados do VIVA relativos ao Norte do país e pouco se conhece sobre a qualidade das notificações nessa região do país.

Este estudo objetivou descrever os casos de violência contra crianças e adolescentes e a completude das fichas de notificação registradas no Sinan, Manaus, AM, no período de 2009 a 2016.

Métodos

Estudo descritivo sobre dados das fichas de notificação das violências interpessoais/autoprovocadas do Sinan em Manaus, relativamente ao período de janeiro de 2009 a dezembro de 2016. O município é capital do estado do Amazonas, localiza-se na região Norte do Brasil e ocupa uma área geográfica de 11.401,092km². De acordo com o Censo Demográfico de 2010, sua população compreendia 2.145.444 habitantes, dos quais 683.656 eram crianças e adolescentes.⁷

Define-se como (i) caso de violência contra criança aquele que tem como alvo um indivíduo de 0 a 9 anos de idade, e como (ii) caso de violência contra adolescente, quando o alvo é um indivíduo de 10 a 19 anos, seja suspeito ou confirmado, envolvendo situações de violência doméstica, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, intervenção legal e violências homofóbicas, independentemente de sexo.⁸

Para traçar o perfil dos casos, foram estudadas as seguintes variáveis, que não sofreram alterações com a atualização da versão da ficha de notificação do Sinan em junho de 2015: caracterização das vítimas (idade, sexo, raça/cor da pele, escolaridade e presença de deficiência/transtorno); caracterização da ocorrência (fonte notificadora, tipo de violência, local, turno, primeira vez ou reincidência, lesão autoprovocada ou violência interpessoal, e meio de agressão); e caracterização do autor da agressão (sexo, vínculo com a vítima, suspeita de uso de álcool e número de envolvidos).

Para estimar a magnitude das notificações ao longo dos anos selecionados, calculou-se a taxa de notificação de violência contra crianças e contra adolescentes (por 100 mil habitantes), mediante a divisão do número de casos notificados por tipo de violência em cada ano pela população de 0 a 9 anos (crianças) e de 10 a 19 anos (adolescentes), estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) nos respectivos anos de análise. Além da taxa de notificação, analisou-se a distribuição das frequências absoluta e relativa de notificações por ano, considerando-se as variáveis descritas anteriormente, no grupo de crianças e no de adolescentes. Para a distribuição das fontes notificadoras por nível de atenção, utilizou-se o número do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) das unidades.

A análise de completude foi realizada, ano a ano, com base no percentual de preenchimento de cada campo da ficha de notificação em um primeiro momento, e em seguida, da ficha como um todo. Para a avaliação deste último aspecto, calculou-se o percentual de campos ‘ignorado/em branco’ entre o total de campos da ficha de notificação. No cumprimento das orientações do Ministério da Saúde, a completude dos diferentes campos foi assim considerada: boa, quando 75,1% ou mais das fichas tinham determinado campo preenchido; regular, quando entre 50,1 e 75,0% estavam preenchidos; baixa, quando houve de 25,1 a 50,0% de preenchimento; e muito baixa, quando o preenchimento dos campos foi igual ou inferior a 25,0%.⁹ Para a avaliação da completude da ficha como um todo, adotaram-se os mesmos pontos de corte. Nas ocorrências cujas variáveis são de múltipla escolha, definiu-se como dado ‘ignorado/em branco’ as situações em que nenhuma das opções de resposta fora indicada. O percentual de dados ausentes de acordo com os tipos de violência também foi avaliado. Os dados foram analisados utilizando-se o aplicativo R versão 3.3.2.¹⁰

O projeto do estudo não foi submetido a Comitê de Ética em Pesquisa por utilizar dados secundários, de domínio público, cedidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) em janeiro de 2018. Os dados não apresentam qualquer informação referente à identificação dos casos.

Resultados

Durante o período de 2009 a 2016, foram notificados 10.333 casos de violência envolvendo crianças e adolescentes, sendo 4.638 crianças e 5.695 adolescentes. Houve aumento de 51,9% nas notificações envolvendo crianças, considerados o primeiro e o último anos sob análise. Quanto aos adolescentes, o incremento foi de 73,7% no mesmo período.

As taxas de notificação, segundo os diferentes tipos de violência contra crianças e adolescentes ao longo dos anos, estão apresentadas na Figura 1. O tipo de violência mais notificado entre crianças foi o sexual, que atingiu seu pico em 2013 com uma taxa correspondente de 135,3 casos por 100 mil crianças; o mesmo aconteceu com os adolescentes, cuja taxa alcançou 194,2 casos/100 mil adolescentes naquele ano.

Figura 1 - Taxas de notificação (por 100 mil indivíduos) segundo o tipo de violência em crianças (A) e adolescentes (B), Manaus, Amazonas, 2009-2016 

A descrição dos casos envolvendo crianças, segundo o ano de notificação, é apresentada na Tabela 1. Considerando-se o conjunto de notificações, em quase metade dos casos a vítima tinha idade entre 1 e 5 anos. Observou-se que o percentual de casos em menores de 1 ano dobrou no período estudado, se comparados os anos de 2009 e 2016. Mais de 2/3 das violências registradas acometeram crianças do sexo feminino. Quase 70,0% dos casos eram de raça/cor da pele parda. A maioria das crianças acometidas não frequentava a escola. Do total dos casos de violências notificados, 2,1% foram contra crianças com diagnóstico de deficiência ou transtorno.

As principais fontes de notificação foram as unidades de atendimento à saúde caracterizadas como de alta complexidade, sendo 57,7% provenientes de maternidades, 39,7% de hospitais e 2,6% de unidades de pronto atendimento. Também foram relevantes os registros realizados por outros setores, como o Instituto Médico Legal (IML) e as escolas públicas, a partir de 2012. A maior parte dos episódios de violência notificados ocorreu na residência da vítima. Embora tenha-se observado oscilações ao longo dos anos selecionados, verificou-se um decréscimo do número de registros de outros locais de ocorrência desses fatos, considerando-se todo o período. Em mais de 1/4 dos casos, a violência ocorreu mais de uma vez ao longo da vida da criança. Cerca de 85,0% das situações não foram autoprovocadas.

Parte significativa dos casos (30,3%) envolveu o uso de força corporal/espancamento ou ameaça como meio de agressão. Também foi relevante o uso de objetos contundentes, perfurocortantes ou quentes nos últimos anos do estudo. Quanto às características do provável autor da agressão, 57,2% foram homens. Em 43,3% das notificações, o agressor tinha uma relação parental com a vítima. Por fim, em cerca de 2/3 dos casos, os autores agiram sozinhos.

As características das notificações de violência contra os adolescentes são apresentadas na Tabela 2. A faixa etária mais afetada foi a dos 10 aos 14 anos (70,7%). O sexo feminino prevaleceu em 87,4% dos casos. A maioria desses adolescentes tinha a raça/cor da pele parda (70,2%). Em cerca de ⅔ dos casos, referiu-se à escolaridade dos adolescentes como ensino fundamental incompleto. Não se constatou algum tipo de deficiência ou transtorno em quase – das notificações. As principais fontes de notificação foram as maternidades (69,1%), os hospitais (23,0%) e os serviços de pronto atendimento (7,9%). A Atenção Básica foi responsável por apenas 2,0% das notificações. A residência da vítima foi o principal local de ocorrência (60,1%). A autoagressão apareceu em menos de 4,0% dos casos. A força corporal e/ou espancamento (29,7%) e a ameaça (23,8%) foram os meios de agressão mais usados. Entre os adolescentes, também se observou uma tendência de crescimento - neste caso, de crescimento constante - no uso de outros meios de agressão, seja por objeto contundente, objeto perfurocortante, substância/objeto quente ou envenenamento/intoxicação. Os homens foram os principais agressores, em todo o período, representando 80,0% dos casos. Apesar de um grande percentual caracterizado como ‘outros’, nota-se que uma parcela considerável de situações de violência foi cometida por amigos ou conhecidos. No grupo de vítimas adolescentes, também prevaleceu o cenário de apenas um agressor (73,0%).

A se considerar as fichas de notificação no período de 2009 a 2016, constatou-se um acréscimo nos percentuais de informações ignoradas ou em branco, principalmente nos anos de 2014 e 2015, nos campos que se referem a raça/cor da pele, local da ocorrência, reincidência, lesão autoprovocada, sexo do agressor e número de envolvidos na ocorrência. Ao se tabular o percentual de dados ausentes relativos a essas variáveis e os tipos de violência, notou-se que grande parte da ausência dessas informações deu-se em situações de violência sexual. Além disso, mais de 40,0% das notificações não apresentaram informações referentes ao turno da ocorrência e se o agressor estava sob suspeita de uso de álcool.

Na análise da completude das fichas de notificação como um todo, percebeu-se que 81,4% e 85,3% das notificações de violências contra crianças e adolescentes tiveram uma boa completude de preenchimento, 10,3% e 7,0% obtiveram classificação regular, 5,0% e 5,9% um baixo registro das informações, e 3,3% e 1,8% completude muito baixa, respectivamente.

A Tabela 3 apresenta a completude das fichas de notificação de violência contra crianças de acordo com o percentual de preenchimento de cada um dos campos. Cerca de 79,0% dos campos analisados apresentaram uma boa completude. Notou-se que os campos de preenchimento obrigatório foram preenchidos integralmente. Os campos de registro da raça/cor da pele e do diagnóstico de deficiência/transtorno na vítima tiveram uma boa completude nos primeiros anos de análise, e apenas regular nos anos seguintes. A ocupação da vítima obteve uma baixa completude no momento de implantação da ficha, passando a muito baixa em 2016. Quanto à caracterização da ocorrência, verificou-se que a hora, a reincidência e a circunstância da lesão tiveram completude muito baixa inicialmente, chegando a regular nos últimos anos analisados. Já o campo destinado à notificação de suspeita de uso de álcool teve completude regular na maior parte do período.

Considerando-se as notificações envolvendo adolescentes (Tabela 4), a classificação da completude foi boa em 82,0% dos campos durante todo o período de análise. Contudo, para alguns campos - por exemplo, sobre a condição de gestante e o diagnóstico de deficiência/transtorno na vítima -, a completude foi classificada como regular em 2013 e 2014, respectivamente, assim como os campos referentes a ocupação e reincidência foram de completude regular no ano de 2015. Por sua vez, percebeu-se melhora da completude no campo de registro da hora da ocorrência, que passou de baixa a regular a partir de 2013, e da circunstância da lesão, que saiu de baixa e atingiu uma boa completude no último ano analisado.

Discussão

O presente estudo apontou um aumento do número de casos notificados de violência contra crianças e adolescentes em Manaus, no período de 2009 a 2013. O número de casos de violência envolvendo crianças foi menor em comparação ao de adolescentes. A violência sexual foi a mais notificada. Variáveis que compõem a caracterização da ocorrência e do provável autor da violência foram as que apresentaram maiores proporções de incompletude.

O aumento do número de casos notificados relaciona-se com a evolução do processo de implantação do VIVA em Manaus, onde apenas os serviços especializados e de referência integravam o sistema, inicialmente; a partir da publicação da Portaria n^o 104/2011,⁵ a violência passou a ser um agravo de notificação compulsória em todos os níveis de atenção à saúde. Além da maior cobertura, segundo o Núcleo de Prevenção e Riscos à Saúde por Causas Externas da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, ressalta-se que o aumento das notificações em 2013 coincide com o ano em que ocorreu o maior número de capacitações para institucionalização da vigilância das violências em Manaus. Entretanto, notou-se que, a partir de 2015, as taxas de notificação diminuíram. É possível que essa redução se deva às mudanças ocorridas nas instruções de preenchimento da ficha desde aquele ano, quando a recomendação passou a ser o registro apenas do principal tipo de violência, fazendo com que outros, menos relevantes quando da notificação, não fossem indicados.

Em Manaus, no período de estudo, a violência sexual foi a mais frequentemente notificada entre crianças e adolescentes. Este resultado diverge da maioria dos estudos realizados nas diferentes regiões do Brasil,^11-22 conclusivos sobre a negligência e a violência física como as formas mais notificadas de violência na infância. Não obstante, estudo realizado em Belém, capital do estado do Pará, também encontrou na violência sexual a maior frequência de notificação (41,8%) entre as violências praticadas contra os jovens.²³ Dado o contexto de implantação do VIVA em Manaus, é possível postular que a maior ocorrência da notificação de casos de violência sexual, frente aos demais tipos de violência, se deva ao fato de o município contar com o Serviço de Atendimento às Vítimas de Violência Sexual (SAVVIS), que promove a notificação compulsória em todos os casos. Outros aspectos que podem ter contribuído para essa situação encontram-se em dois fatos: (i) a região Norte do Brasil possuir o maior número de rotas de tráfico de crianças e adolescentes para fins de exploração sexual;²⁴ e (ii) os Conselhos Tutelares não adotarem a ficha intersetorial de notificação, o que resulta na subnotificação de outros tipos de violência. Seria interessante que estudos futuros se debruçassem sobre o tema com o propósito de investigar se a priorização da notificação dos casos de violência sexual é uma particularidade de Manaus ou uma característica regional.

As notificações analisadas mostraram que a faixa etária de maior registro foi a de 1 a 5 anos, entre as crianças, e a de 10 a 14 anos, entre os adolescentes. Outros estudos também indicam que a primeira infância é a fase da idade sob maior risco de violência, em função da maior dependência da criança com relação ao cuidador, do reduzido poder da argumentação como forma de disciplina e da dificuldade em se opor a atitudes violentas.^17,25,26 Se, durante o primeiro ano de vida, a negligência é a forma mais comum de violência, a partir de 1 ano de idade, outras formas de violência ganham destaque, especialmente a física, a sexual e a psicológica.¹¹

A maior parte das violências contra crianças e adolescentes notificadas em Manaus foi perpetrada contras as meninas, para quem a violência sexual tende a ser mais frequente.¹¹ No entanto, esse padrão é diferente do apresentado na maioria dos estudos, que destacam o sexo masculino entre as principais vítimas, uma vez que a violência física é mais comumente notificada.^11-13 No que se refere à raça/cor da pele, em Manaus, diferentemente do restante do Brasil,²⁷ a parda foi predominante, seja entre as ocorrências envolvendo crianças, seja com adolescentes. Também se observou que a maioria das crianças não estava na escola e significativa parcela dos adolescentes ainda não tinha completado o ensino fundamental.

A maior parte das notificações de violências entre crianças e adolescentes foi realizada por serviços de saúde de alta complexidade. Tal fato pode revelar a gravidade dos casos, relacionados principalmente à violência sexual. Todavia, essa constatação pode decorrer do maior preparo dos profissionais de saúde desses serviços. Este cenário também sugere falhas no processo de detecção e notificação das situações de violência nas unidades básicas de saúde (UBS), onde o cuidado integral e a capacidade de identificação das situações de violência deveriam ser o foco central, principalmente para a Estratégia Saúde da Família (ESF).²⁸

Pesquisas que utilizaram o Sinan também evidenciaram que a residência da vítima foi o local onde mais aconteceram as violências nas faixas etárias da infância e da adolescência.^11,19,23 Como indicaram outras pesquisas sobre o tema no Brasil, o uso frequente da força física nessas ocorrências pode estar relacionado ao abuso de poder, à autoridade, à imposição de limites e à condição de subordinação.^{11-14,16,17,20-22}

Quanto às características do agressor e o parentesco com a criança, os resultados apresentados são similares aos de outras pesquisas, ao revelarem, por exemplo, que o principal agressor havia sido algum membro da família.^{11,13-15,17,18} Já em relação aos adolescentes, os amigos ou conhecidos da vítima foram os principais autores da violência. Este último achado difere dos estudos realizados no Rio Grande do Sul¹⁹ e em Pernambuco,²² que apontaram os responsáveis (pai, mãe, padrasto ou madrasta) como os principais perpetradores da violência. Já o envolvimento prioritário de apenas um perpetrador, encontrado no presente estudo, também foi referido por pesquisas que consideraram o conjunto do Brasil.²⁷

De um modo geral, tanto na análise de completude dos campos individualmente, quanto das fichas de notificação, os resultados apontaram mais de 80,0% das situações classificadas como de boa completude. Porém, entre os campos de preenchimento não obrigatório, tais como raça/cor da pele, deficiência/transtorno, reincidência, suspeita de uso de álcool, local e hora da ocorrência, a classificação da completude oscilou ao longo de boa parte dos anos analisados. Resultado similar foi obtido em estudo prévio, situado em Pernambuco, onde os autores apontaram uma completude regular nos campos referentes à caracterização da violência (hora da ocorrência, local, reincidência, tipo de violência, meio de agressão) e do provável autor da agressão (sexo, vínculo com a vítima),²⁹ e completude muito baixa para as seguintes variáveis: escolaridade, hora da ocorrência e uso de álcool pelo agressor.³⁰ Parece pertinente que a importância dessas informações para a vigilância das violências seja enfatizada de forma continuada, nos serviços de saúde de todo o Brasil, pois a baixa completude dos campos relacionados a elas reduzem não só o desempenho da vigilância do município, senão também, dificultam o desenvolvimento de ações específicas voltadas para a redução da ocorrência e o acompanhamento de casos.

A despeito das limitações encontradas, inerentes a uma pesquisa com dados secundários, e à possibilidade da ausência de algumas informações ter comprometido a descrição dos casos notificados, a identificação das características das vítimas, das ocorrências e do agressor é de extrema relevância para o gestor ou o profissional da Saúde disposto a intervir no ciclo da violência. Espera-se que este trabalho impulsione a realização de novos estudos, dedicados a explorar outras possibilidades de análise do tema.

Contrariando o cenário nacional, a violência sexual foi a mais notificada em Manaus, indicando a necessidade de capacitações com vistas à detecção dos demais tipos de violência (física, psicológica, negligência, trabalho infantil etc.) no município. A melhoria da qualidade dos dados analisados demanda o monitoramento das notificações, como também a contínua preparação dos profissionais de saúde envolvidos. O avanço nessa área depende da correta identificação dos casos suspeitos e do diligente preenchimento da ficha de notificação, resultado de ações de sensibilização voltadas aos profissionais de saúde com o propósito de elevar a cobertura e qualidade do preenchimento, pois a notificação da violência contra crianças e adolescentes constitui um primeiro passo no caminho das ações de controle do agravo.