Introdução

As práticas alimentares são compreendidas desde o aleitamento à alimentação cotidiana da família, originadas nos conhecimentos adquiridos e transmitidos através das gerações, nas vivências e experiências de vida de cada indivíduo, construídas a partir das condições socioeconômicas, culturais, sociais e psicológicas, das interações com o meio, além do saber científico de cada momento histórico.¹

Evidências demonstram que no Brasil, em apenas 30 anos, muitas modificações sociais e culturais resultaram em mudanças no padrão de saúde e consumo alimentar da população.² O aumento na prevalência do excesso de peso, observado em todos os níveis socioeconômicos, é frequentemente atribuído a problemas relacionados a alimentação, nutrição inadequada e mudanças nos padrões de atividade física.²

Dados colhidos da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013³ e do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2016⁴ apontaram consumo insuficiente de alimentos saudáveis, e acima do recomendado para alimentos não saudáveis. A PNS³ revelou que o consumo de verduras/legumes e frutas/sucos de frutas foi de 31,9% (IC_95% 29,5;34,3), e o de doces 19,6% (IC_95%17,4;21,8), destacando-se um consumo menor desses alimentos pela população rural, comparada à população urbana.

O Ministério da Saúde já produziu duas edições do Guia alimentar para a população brasileira, com o objetivo de orientar a população em relação ao consumo, priorizando a alimentação adequada e saudável.^5,6 Sua última edição, publicada em 2014, traz recomendações sobre a importância de consumir, preferencialmente, alimentos in natura ou minimamente processados, evitar alimentos processados e ultraprocessados e reduzir a utilização de óleos, gorduras, sal e açúcar.⁶

Devido à industrialização e intenso processo de urbanização, os alimentos passaram a apresentar, em sua composição, maiores quantidades energéticas, de conservantes, gorduras e açúcares, com poucas fibras e nutrientes.² A partir da década de 1990, houve um aumento progressivo na participação de alimentos consumidos fora de casa, substituindo-se a comida caseira tradicional por refeições rápidas, altamente processadas e prontas para o consumo.⁷

Embora os benefícios da alimentação saudável estejam bastante ressaltados na literatura,^4,8 poucos estudos avaliaram a qualidade do consumo alimentar das mulheres residentes na zona rural. O Ministério da Saúde considera desfavoráveis as condições de saúde no meio rural, e visa diminuir as iniquidades em saúde de sua população mediante a redução dos fatores de risco associados com sua morbidade e mortalidade.⁹

Entre as implicações no aumento do consumo de alimentos produzidos pela indústria alimentícia, com diferentes graus de processamento, cabe sublinhar o consumo alimentar na área rural.² É primordial investigar se esses comportamentos alimentares podem ser observados também entre os moradores da zona rural, com maior disponibilidade dos alimentos in natura e menor acesso a alguns tipos de alimentos, como os processados e ultraprocessados.²

Considerando-se, ainda, o aumento da obesidade na fase reprodutiva, dos 15 aos 49 anos de idade, quando hábitos de consumo podem representar riscos ou agravantes para doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs),⁸ e o fato potencial de as mulheres serem agentes de mudança nesses comportamentos, dado seu importante papel nas escolhas alimentares das famílias, justifica-se plenamente o estudo do consumo alimentar pelo segmento populacional feminino.¹⁰

Conhecer a realidade local e refletir sobre as informações geradas também é importante enquanto subsídio à elaboração de estratégias capazes de contribuir para a qualidade da alimentação da comunidade, assim como para a Política Nacional de Alimentação e Nutrição.¹¹ O presente estudo teve por objetivo analisar os marcadores de consumo alimentar saudável e não saudável e seus fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais associados, em mulheres da área rural de Rio Grande, no estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, parte de uma pesquisa maior denominada ‘Saúde da população rural riograndina’. A pesquisa ocorreu no ano de 2017, com o objetivo de se conhecerem os indicadores básicos de saúde, o padrão de morbidade, de utilização e acesso a serviços de saúde. O inquérito maior foi desenvolvido em grupos populacionais diferentes, incluindo as mulheres em idade fértil, residentes na zona rural de Rio Grande, RS, Brasil.

O município do Rio Grande está localizado na região Sul do Brasil, aproximadamente 350km ao sul da capital Porto Alegre, e possui uma área territorial de 2.709km². De acordo com o último censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),¹² a população do país era de 197.228 habitantes em 2010, sendo 4% residentes da zona rural, e seu índice de desenvolvimento humano (IDH) era de 0,744. A zona rural do município é constituída por 24 setores censitários com cerca de 8.500 hab., distribuídos em aproximadamente 2.700 domicílios permanentemente habitados, com 1.820 mulheres em idade reprodutiva.¹²

A população do estudo constituiu-se de mulheres com idade entre 15 e 49 anos que residiam na zona rural do município de Rio Grande. Excluíram-se as gestantes, as mulheres que estavam amamentando e com deficit cognitivo. O processo de amostragem foi sistemático, de modo a selecionar 80% dos domicílios permanentemente habitados da zona rural. Em todos os setores censitários, foram visitados 4 de 5 domicílios, de acordo com a listagem de domicílios do Censo 2010 do IBGE.¹²

Para o cálculo da amostra, utilizou-se uma frequência de 30% do consumo alimentar não saudável baseado no Vigitel 2016,⁴ margem de erro de 3 pontos percentuais e nível de confiança de 95%; acrescentou-se 10% para perdas e recusas, totalizando 644 mulheres, e com o propósito de conferir maior poder estatístico às análises entre desfechos e exposições estudadas, mais 15%, o que resultou em uma amostra mínima de 741. Optou-se por abordar a totalidade de mulheres encontradas nos domicílios selecionados, resultando em 963 pessoas elegíveis. A partir do cálculo de amostra a posteriori, considerando-se todas as mulheres avaliadas, prevalência de 50%, e mantido o nível de confiança de 95%, a margem de erro reduziu-se a 1 ponto percentual. Para as medidas de associação, a amostra tinha poder de 80% (β = 20%) e nível de confiança de 95% (α = 5%) em detectar razões de prevalência (RP) iguais ou superiores a 1,2 como significativas. As estimativas foram calculadas com a utilização do programa OpenEpi.

A coleta de dados aconteceu no período de abril a outubro de 2017, nos domicílios das entrevistadas. Os questionários foram aplicados por entrevistadoras previamente treinadas, com duração média de 30 minutos. Os dados foram coletados em versão eletrônica, gravados em tablets, utilizando-se o programa RedCap®,¹³ uma plataforma web destinada à construção, gestão de pesquisas e bancos de dados.

Concomitantemente à coleta de dados, foi realizado o controle de qualidade em 10% da amostra, em uma nova entrevista por telefone, utilizando-se uma versão reduzida do inquérito para se verificar a consistência na aplicação do instrumento. Foram aplicados 113 questionários (10,5%); a estatística Kappa variou entre 0,51 e 0,97, e apresentou uma consistência igualmente variável, de moderada para a questão sobre realizar as refeições em frente à televisão, no computador ou celular, a excelente para as questões sobre idade, situação conjugal, tabagismo, história de gravidez e de depressão.

Sete variáveis de consumo alimentar saudável e não saudável foram os desfechos do estudo, coletadas pelo questionário do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) do Ministério da Saúde, utilizado no Sistema Único de Saúde (SUS) para monitoramento da população brasileira na rotina da Atenção Básica.¹⁴

Foi pesquisada a ingestão de alimentos no dia anterior, a saber:

As opções de resposta foram ‘sim’, ‘não’ e ‘não sabe’. A prevalência de ingestão de alimentos para cada marcador saudável ou não saudável foi calculada mediante a operação aritmética de divisão do número de respostas ‘sim’ pelo número de respondentes.

As variáveis independentes demográficas foram categorizadas em: raça/cor da pele autorrelatada (branca; preta; parda, amarela ou outra), faixa etária (em anos: 15-19, 20-34, 35-49) e estado civil (solteira; casada; separada, divorciada ou viúva). Em relação às variáveis socioeconômicas, foi utilizada a classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (ABEP)¹⁵ de 2015 (concebida em estratos socioeconômicos relacionados ao consumo: A/B, C, D/E) e a condição de trabalho remunerado na data da entrevista (sim; não).

As variáveis comportamentais estudadas foram: ingestão de álcool na última semana (sim; não); tabagismo nos últimos 30 dias (não fumante, ex-fumante, fumante); atividade física no lazer, sendo considerado caminhada no mínimo 30 minutos por dia (sim; não); número de refeições por dia (1 a 2, 3 a 4, 5 a 6); comer vendo televisão, manuseando o computador ou celular (sim, não); e número de filhos que moram junto (não moram junto; 1 a 2; 3 ou mais; não tem filhos) e a realização de pelo menos uma consulta médica no último ano (sim; não).

Para a análise estatística descritiva das variáveis quantitativas categóricas, utilizaram-se as frequências absolutas (n) e relativas (%). Além disso, foram apresentadas as prevalências dos marcadores alimentares de acordo com as categorias das variáveis independentes. As análises multivariáveis brutas e ajustadas foram realizadas por meio da regressão de Poisson, com ajuste robusto da variância; as razões de prevalência (RP), o intervalo de confiança de 95% (IC_95%) e o valores de significância foram estimados pelo teste de Wald de heterogeneidade e de tendência linear. Construiu-se um modelo para cada indicador alimentar, havendo três marcadores saudáveis - feijão; frutas frescas; e verduras e/ou legumes - quatro marcadores não saudáveis - e biscoitos recheados, doces ou guloseimas; macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados; bebidas adoçadas; e hambúrguer e/ou embutidos. Realizou-se a análise full adjust com todas as variáveis de exposição, organizadas no mesmo nível hierárquico, independentemente do valor de p na análise bruta; foram considerados fatores associados ao desfecho aqueles com p<0,05. As análises serviram-se do programa estatístico Stata versão 14.2®.

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde (CEPAS) da Universidade Federal do Rio Grande (FURG): Processo nº 51/2017. As adolescentes de 15 a 17 anos assinaram o termo de assentimento e todos os responsáveis pelas menores de 18 anos e as mulheres com idade entre 18 e 49 anos de idade assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Nos 2.669 domicílios com moradores permanentes na área rural do município de Rio Grande, identificaram-se 1.391 mulheres em idade fértil, entre os 15 e os 49 anos, 1.083 delas (77,8%) elegíveis para o estudo; 103 mulheres (8,6%) não foram encontradas após a terceira tentativa (perdas) e 17 (1,4%) não quiseram participar da pesquisa (recusas), resultando em 963 observações válidas, cujas características estão descritas na Tabela 1. A maioria dessas mulheres era de raça/cor da pele branca (86,0%), casada (76,6%), não ingeriu bebida alcoólica na última semana (89,6%), não era fumante (71,2%) e não realizava atividade física no lazer (72,4%).

Em relação aos marcadores alimentares saudáveis no dia anterior, a prevalência do consumo de feijão foi de 71,2% (IC_95% 68,3;74,1) (Figura 1). Observou-se uma tendência linear na classificação econômica, na qual a prevalência desse marcador alimentar, o feijão, reduziu-se na medida em que se elevou o estrato socioeconômico (Tabela 2). A prevalência do consumo de frutas frescas foi de 52,9% (IC_95% 49,7;56,0) (Figura 1). Na análise ajustada, observou-se uma associação positiva do consumo de frutas frescas com a classe econômica (RP=1,47 - IC_95% 1,19;1,81) e número de refeições por dia (RP=1,46 - IC_95% 1,08;1,98) (Tabela 2). O consumo de verduras e/ou legumes no dia anterior à entrevista foi de 55,1% (IC_95% 51,9;58,2) (Figura 1). Na análise ajustada, o maior consumo de verduras e/ou legumes foi associado ao maior estrato socioeconômico (RP=1,39 - IC_95% 1,13;1,70), faixa etária de 35 a 49 anos (RP=1,07 - IC_95% 0,84;1,38) e realizar 5 a 6 refeições por dia (RP=1,15 - IC_95% 0,90;1,48) (Tabela 1).

Figura 1 - Prevalência (%) de alimentos marcadores do consumo alimentar saudável e não saudável no dia anterior, de mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) da zona rural de Rio Grande, Rio Grande do Sul, 2017 

Em relação aos marcadores não saudáveis, a prevalência do consumo de hambúrguer e/ou embutidos foi de 22,5% (IC_95% 19,9;25,2) (Figura 1).

O consumo de bebidas adoçadas apresentou prevalência de 66,1% (IC_95% 63,1;69,1) (Figura 1). Na análise ajustada, esse consumo foi menor na faixa etária de 35 a 49 anos (RP=0,80 - IC_95% 0,66;0,96), e maior entre ex-fumantes (RP=1,18 - IC_95% 1,05;1,33) e mulheres que comiam assistindo à televisão, manuseando o computador ou o celular (RP=1,12 - IC_95% 1,02;1,23) (Tabela 2).

A prevalência do consumo de macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados foi de 19,9% (IC_95% 17,4;22,4) (Figura 1). O consumo desses alimentos foi superior entre mulheres que realizavam atividade física no lazer (RP=1,62 - IC_95% 1,25;2,10), na análise ajustada (Tabela 4). A prevalência do consumo de biscoito recheado, doces ou guloseimas foi de 35,5% (IC_95% 32,4;38,5) (Figura 1). Na análise ajustada, o consumo desses alimentos apresentou-se maior para as mulheres que realizavam 5 a 6 refeições por dia (RP=1,19 - IC_95% 0,86;1,65) e que comiam assistindo à televisão, manuseando o computador ou o celular (RP=1,28 - IC_95% 1,07;1,53) (Tabela 3).

Outra análise, não apresentada em tabela, permitiu identificar que, segundo os dias de aplicação dos questionários, observaram-se diferenças entre as respostas dos grupos, no que se refere aos marcador alimentar saudável ‘feijão’ e ao marcador alimentar não saudável ‘bebidas adoçadas’, quando o instrumento foi aplicado após domingos e feriados. O feijão foi 19% menos consumido (RP=0,81 - IC_95% 0,72;0,91) e as bebidas adoçadas 18% mais consumidas (RP=1,18 - IC_95% 1,07;1,30) em dias atípicos (domingos e feriados) do que nos demais.

Discussão

Os resultados apresentados permitiram identificar marcadores de consumo alimentar saudável e não saudável entre mulheres em idade reprodutiva, residentes na área rural de um município do Sul do Brasil. O consumo alimentar no dia anterior apresentou prevalências adequadas dos marcadores alimentares saudáveis, e moderadas para os não saudáveis. O marcador que apresentou maior prevalência foi ‘feijão’, e o que apresentou menor prevalência foi ‘macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados’. Também se encontrou que os fatores de risco para os marcadores não saudáveis diferem segundo os alimentos, destacando-se seu maior consumo entre as adolescentes.

No nível populacional, a avaliação dos marcadores possibilita o reconhecimento de alimentos relacionados à nutrição saudável ou não saudável, além de permitir o monitoramento e a vigilância alimentar e nutricional.¹⁴ Os Guias alimentares para a população brasileirarecomendam a ingestão de pelo menos uma porção diária de feijão ou outra leguminosa (ervilha seca, grão-de-bico, lentilha, soja) e a adoção de alimentos in natura ou minimamente processados como base da alimentação.^5,6

A prevalência do consumo de feijão neste estudo foi de 71,2%, inferior àquela observada em estudos realizados com população rural.^3,16 Na área rural da cidade de Ibatiba, ES, a prevalência foi de 94%,¹⁶ enquanto na população rural do Brasil como um todo, segundo a PNS,³ ela foi de 74,8% - significativamente maior do que a encontrada pelo inquérito Vigitel⁴ em Porto Alegre, capital do estado do Rio Grande do Sul, em mulheres: 43,0%. Observa-se que alimentos básicos e tradicionais na dieta do brasileiro, como o feijão, têm perdido importância, enquanto cresce a participação de alimentos processados e prontos para consumo, e refeições prontas, também nos estratos de menor renda.¹⁷

Com relação às frutas frescas, foi identificada neste estudo prevalência de consumo de 52,9%, maior que a encontrada nos estudos da PNS,³ de 31,9% entre mulheres da área rural, no estudo da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009,18 que avaliou os alimentos mais frequentemente referidos pela população urbana e rural brasileira (16%), e no estudo realizado no Rio de Janeiro, com famílias agricultoras¹⁹ (49,4%) que relataram consumir pelo menos uma refeição diária. O resultado deste estudo também foi maior que o valor proporcional levantado pelo Vigitel,⁴ que encontrou, na população feminina urbana de Porto Alegre, uma prevalência de 47,7%.

No entanto, foram utilizadas diferentes maneiras de avaliação do consumo de frutas entre esses estudos. A PNS³ considerou o consumo recomendado de frutas e de hortaliças com base na frequência semanal de consumo de/ou e legumes nas refeições, e de frutas ou sucos de frutas. A POF 2008-200917 utilizou as anotações dos participantes de um registro de todos os alimentos que consumiram ao longo de 24 horas. O estudo do Rio de Janeiro19 entrevistou as famílias agricultoras e o hábito de consumirem frutas em pelo menos uma refeição diária. O Vigitel4 considerou o consumo regular de 5 dias ou mais por semana de frutas e hortaliças. O presente estudo considerou o consumo do dia anterior de frutas frescas.

Frutas são alimentos ricos em fibras, vitaminas e minerais, além de vários compostos que contribuem para a prevenção de muitas doenças, sendo recomendado seu consumo diário.^5,6 No que se refere à renda, a POF 2008-2009,¹⁸ realizada com população rural e urbana, mostrou maior consumo de frutas na classe econômica mais alta, corroborando os achados deste estudo, que identificaram um gradiente de maior consumo desse marcador entre as mulheres com classificação econômica mais elevada. Estudo na Lituânia,²⁰ com população rural e urbana, também revelou que pessoas pertencentes a classes sociais mais altas tinham maior probabilidade de consciência dos hábitos alimentares socialmente desejáveis, o que pode ter afetado o relato dos hábitos nutricionais.

Em relação às verduras e legumes, esta pesquisa com o contingente feminino do meio rural verificou um consumo maior que o levantado pela POF 2008-2009 (16%)¹⁷ entre a população urbana e rural, embora guarde consonância com a mesma POF no que diz respeito ao maior consumo de verduras e legumes por mulheres de maior renda.

Quanto aos marcadores de consumo alimentar não saudáveis, o hábito de consumir hambúrguer e embutidos no dia anterior esteve associado à menor faixa etária consultada, dos 15 aos 19 anos. Esse achado é relevante porque o hábito de consumir alimentos não saudáveis pode estar associado ao consumo de alimentos ultraprocessados cada vez mais cedo, estimulando a alimentação inadequada. Em Pelotas, RS,⁸ um estudo com moradores da zona urbana avaliou 2.732 adultos e obteve conclusões semelhantes, de relação entre alimentação não saudável com a faixa etária mais jovem (20 a 29 anos de idade) definida pelo estudo. Essas conclusões permitem supor que tal hábito tanto poderia como deveria ser desencorajado no início da adolescência.

Cabe destacar que o presente estudo constatou alto consumo de refrigerantes e sucos artificiais, o marcador alimentar não saudável identificado com maior prevalência. A alimentação das mulheres moradoras da zona rural de Rio Grande caracterizou-se pelo alto consumo de alimentos calóricos densos. Esses resultados são consistentes com outros estudos.^3,21-24 O alto consumo de refrigerantes e sucos artificiais observado é prejudicial, por sua comprovada associação com a ocorrência de DCNTs, particularmente a obesidade e o diabetes mellitus.⁶ Outrossim, o consumo de bebidas adoçadas mostrou-se associado a menor faixa etária, ressaltando a necessidade de incentivar estratégias de educação nutricional que desestimulem o consumo de bebidas adoçadas e doces com elevada quantidade de calorias, comum à maioria dos alimentos ultraprocessados, responsáveis pelo aumento no risco de obesidade.⁶

O instrumento utilizado no estudo é recomendado pelo Ministério da Saúde no contexto do Sisvan, para verificar o consumo alimentar no dia anterior, e pode amenizar possíveis vieses de memória. Além disso, suas questões são objetivas e claras, de simples aplicação. Outro ponto positivo do estudo foi a avaliação dos marcadores de consumo alimentar de mulheres residentes na área rural, quando a maior parte dos estudos avalia a população urbana. Destaca-se a elevada proporção de participação (90%) e o rigor metodológico empregado em todas as etapas da pesquisa, o que contribuiu para a validade interna do estudo.

Entre as limitações da pesquisa, menciona-se o delineamento transversal, por não ser o mais apropriado para estabelecer relações de causalidade e, por conseguinte, excluir a possibilidade de examinar a relação de temporalidade entre as exposições e os desfechos. Outra limitação importante se observa na sazonalidade: o estudo foi desenvolvido entre abril e outubro, abrangendo três estações do ano (outono, inverno e primavera), com ofertas e consumo de alimentos diferentes. Uma terceira limitação do estudo encontra-se no caráter representativo do hábito alimentar, especialmente quando o dia anterior é atípico, após feriados e finais de semana, em que a rotina alimentar costuma ser rompida.

Os resultados apresentados podem ser úteis aos serviços de saúde, na proposição de ações de educação alimentar e nutricional. Uma vez consideradas e devidamente analisadaos por gestores e profissionais de saúde, suas conclusões podem servir de linha de base para intervenções com o objetivo de incentivar uma alimentação saudável entre as mulheres da zona rural, como também para se intervir sobre algumas doenças e condições de saúde mais diretamente suscetíveis aos hábitos alimentares.