Introdução

As leishmanioses, doenças tropicais negligenciadas, são causadas por protozoários do gênero Leishmania e apresentam duas formas clínicas principais: leishmaniose tegumentar (LT), cutânea e/ou mucosa; e leishmaniose visceral (LV).¹

De 2007 a 2015, foram registrados 6.801 casos de leishmaniose cutânea (LC) no estado do Amapá.² A LC pode evoluir para formas graves, embora não fatais. Contudo, entre 2017 e 2018, a Superintendência de Vigilância em Saúde do Amapá registrou três óbitos de pacientes com LC em tratamento com o medicamento Glucantime^®3 e 19 casos de LV canina.⁴ Ainda em 2018, confirmou-se o primeiro caso de LV humana autóctone no estado: indivíduo ribeirinho, com 82 anos de idade, infectado no município de Mazagão, ido a óbito por complicações de cirrose hepática.⁴

A vigilância da LV, causada pelo agente etiológico Leishmania infantum, favorece o diagnóstico e o tratamento precoces, reduzindo o risco de morte. Entretanto, o óbito em portador de LC é incomum e, normalmente, decorre de comorbidades agravadas pela toxicidade do Glucantime^®.⁵ Entre os agentes da LC, Leishmania braziliensis e, principalmente, Leishmania guyanensis, exibem resistência ao Glucantime^®, cujo uso prolongado eleva o risco de eventos adversos.⁶ A L. guyanensis ocorre no Norte do Brasil,^1,7,8 mas sua frequência e distribuição no Amapá são desconhecidas.

O objetivo desse estudo foi investigar as espécies de Leishmania em uma série de casos autóctones de leishmaniose cutânea no Amapá, em 2018.

Métodos

Realizou-se estudo descritivo em série de casos de LC. O Amapá possui 670 mil habitantes, distribuídos em 16 municípios.⁹ Banhado pelo oceano Atlântico, o estado faz fronteira com o Suriname e a Guiana Francesa ao norte, e com o estado do Pará ao sul. Em 2018, o coeficiente de detecção da LC no Amapá foi de 68,7/100 mil habitantes, com casos autóctones em 14 dos 16 municípios do estado.³ Insetos flebotomíneos, potenciais vetores de LC, são abundantes nessa sub-região amazônica,^8,10,11 endêmica para LC.^2,3

Para a coleta de dados, foram recrutados indivíduos atendidos no Centro de Referência em Doenças Tropicais do Amapá no período de janeiro a maio de 2018. Foram critérios de inclusão no estudo: homens e mulheres maiores de 12 anos de idade, com lesão primária sugestiva de LC há pelo menos duas semanas. Aqueles com contraindicação médica para anestesia e/ou biópsia ou com outro diagnóstico laboratorial foram excluídos.

As espécies de Leishmania identificadas na pesquisa foram avaliadas em relação às seguintes variáveis:

A mensuração das variáveis e o diagnóstico de Leishmania basearam-se em critérios de vigilância das leishmanioses definidos na publicação de manual técnico pelo Ministério da Saúde,¹ e em técnicas moleculares.^12,13

Para confirmar a infecção, usou-se o exsudato da lesão, obtido por raspagem, para esfregaço em lâmina, corado pelo Giemsa, na pesquisa microscópica de amastigotas.¹ A caracterização de Leishmania realizou-se com DNA extraído da pele (fenol-clorofórmio). Para a coleta de pele, procedeu-se a biópsia em lesão com anestesia local (lidocaína a 2%). Manteve-se a amostra em frasco contendo 0,5mL de NET (NaCl 0,15mM; EDTA 50mM; Tris-HCl 0,1M/pH 7,5). Para assegurar a qualidade das amostras de pele/DNA extraído, manteve-se controle diário de temperatura (2-8^oC) em geladeira. Realizou-se a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction [PCR]) e posterior sequenciamento do alvo de 234 pares de base, região gênica codificadora da proteína 70 de choque térmico no DNA de Leishmania (hsp70-234).¹²

Os ensaios realizados foram:

Para tabelas de frequências e cálculos da média e desvio-padrão, utilizou-se o software BioStat 5.0 (disponível em: www.mamiraua.org.br).

O projeto do estudo teve aprovação dos Comitês de Ética da Universidade Federal do Amapá (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética [CAAE] n^o 57036716.0.0000.0003, aprovado em 22/08/2016) e do Instituto Evandro Chagas (CAAE n^o 57036716.0.3001.0019, aprovado em 03/10/2016).

Resultados

Foram incluídos 38 indivíduos com LC, sendo 28 homens e 10 mulheres com idades de 13 a 81 anos e média de 34,4 anos (desvio-padrão: 14,2), residentes em dez municípios do Amapá. Destes municípios, Mazagão referiu o maior número de casos (n=13). O agente etiológico mais frequente entre os participantes foi a Leishmania guyanensis (32/38). Aspectos clínico-demográficos e etiologia dos casos de LC são apresentados na Tabela 1.

Quanto ao número de lesões, 20 indivíduos apresentaram lesões múltiplas e 18 lesão única. Em 37/38 casos, as lesões foram do tipo úlcera, a maioria com diâmetro de 5 a 6cm, localizadas, predominantemente, em membros superiores (n=9) e inferiores (n=11). As manifestações clínicas predominantes foram crosta, infecção secundária e lesões-satélite. As características das lesões dos indivíduos com LC e os respectivos agentes etiológicos identificados após sequenciamento e análise da região gênica Hsp70-234 de Leishmania são descritos na Tabela 2.

O presente estudo contém o primeiro relato de L. infantum associada a LC no Amapá: mulher, 35 anos de idade, infectada no município de Porto Grande, com múltiplas lesões cutâneas verrucosas pelo corpo, de tamanhos variados, inclusive em coxas e pernas, sem doença visceral.

Discussão

O agente etiológico mais frequente, entre as cinco espécies identificadas em indivíduos com LC no Amapá, foi a L. guyanensis: 32 dos 38 casos analisados. O marcador hsp70-234 de Leishmania discrimina seis patógenos na Amazônia.^12,14 A especificidade da hsp70-234 não foi previamente avaliada para L. lindenbergi, o sétimo patógeno causador de LC humana na Amazônia.⁸ Certas espécies de Leishmania identificadas neste estudo merecem destaque: (i) Leishmania amazonensis, que além da LC localizada, pode provocar leishmaniose difusa anérgica, raramente curável; e (ii) Leishmania guyanensis e L. braziliensis, as quais induzem lesões cutâneas/mucosas de difícil resolução,^1,15 com alto grau de hipersensibilidade, inclusive surgidas meses ou anos após a cura clínica da lesão primária.¹ Somente um longo acompanhamento médico garantiria eficácia no diagnóstico e tratamento de recidivas.¹⁵ Mesmo na ausência de envolvimento mucoso, conhecer o patógeno permite definir um prognóstico.

Indivíduos com LC por L. braziliensis e L. naiffi tinham úlcera única. A Leishmania braziliensis é amplamente distribuída no Brasil.¹ A infecção por L. naiffi em humanos se limitava aos estados do Amazonas, Acre, Pará, Rondônia e Mato Grosso,¹⁶ sem complicações relatadas, até o presente estudo revelar o primeiro caso de LC por L. naiffi no Amapá.

A L. infantum é filogeneticamente próximo à Leishmania donovani, agente de LV e leishmaniose dérmica pós-calazar no Velho Mundo;¹⁷ a ocorrência de lesões cutâneas por L. infantum em imunocompetentes é incomum nas Américas, sobretudo no Brasil.^14,18

Em africanos com LC, isolou-se L. infantum da pele, com lesão histologicamente distinta da provocada por Leishmania major.¹⁹ Desde 2015, casos de LC por L. infantum são registrados em diferentes estados brasileiros.^14,18 Na África ou nas Américas, as características clínicas da LC variam segundo o agente etiológico.^1,19 Este estudo destaca o pleomorfismo da LC por L. infantum, alertando sobre a necessária atenção ao diagnóstico precoce²⁰ e, nesse sentido, a importância da vigilância para a prevenção também da LV humana no Amapá.

Focos da LC no Amapá são identificados principalmente em áreas de assentamento agrícola, extrativismo vegetal e garimpo,² onde são mais atingidos pela infecção homens em idade produtiva. A maioria dos indivíduos analisados apresentava múltiplas lesões primárias, sugerindo diversas picadas do vetor, um comportamento reconhecido do Nyssomyia umbratilis, agente transmissor da L. guyanensis.^1,8 Nesses casos, tratamentos prolongados com Glucantime^® seriam necessários; entretanto, há expressiva morbidade e inclusive óbitos associados à toxicidade deste quimioterápico.^3,5,21,22

Embora o Glucantime^® seja a primeira opção de fármaco para LC no Brasil, recomenda-se Isotionato de Pentamidina^® onde houver predomínio de L. guyanensis.¹ Os doentes infectados com L. guyanensis provinham de nove dos dez municípios considerados na casuística, sugerindo ampla distribuição da espécie no Amapá, onde a fauna de vetores é exuberante.^8,10,11

A infecção de L. braziliensis e L. guyanensis pelo vírus de RNA de Leishmania subtipo 1, observada no Peru, Bolívia, Guiana Francesa, Suriname e Brasil, explicaria a alta virulência e resistência dessas espécies à droga.²³ O monitoramento de fatores biológicos da LC faz-se necessário, sobretudo nas regiões de fronteiras.

Em relação ao tratamento, em 2017, o Isotionato de Pentamidina^® foi considerado preferencial em relação ao Glucantime^® para tratamento sistêmico da LC em áreas onde predomina a L. guyanensis no Brasil. Na presença de (i) insuficiência renal, cardíaca e hepática, (ii) transplantados renais, cardíacos e hepáticos, (iii) gestantes e pessoas acima de 50 anos de idade, recomenda-se o uso da Anfotericina B^® lipossomal. O Glucantime^® seria primeira opção apenas para uso intralesional nessas áreas.¹ Os resultados encontrados por este trabalho fundamentam as novas orientações terapêuticas para tratamento da LC no Amapá, adotadas a partir de 2018.²⁴

Conclui-se haver predominância de infecção por L. guyanensis no Amapá, frequentemente associada a múltiplas lesões, adicionalmente aos primeiros relatos da presença de Leishmania naiffi e de L. infantum em amostras clínicas de LC no estado do Amapá.