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Introdução
A doença renal crônica apresenta distribuição mundial, com prevalência estimada em até 15% da população, principalmente em países de baixa e média renda.1,2 O diagnóstico precoce da doença é fundamental para que estratégias terapêuticas sejam efetivas para (i) a prevenção ou retardamento de sua progressão e (ii) o ingresso do paciente na terapia renal substitutiva - diálise ou transplante renal.3 Uma revisão sistemática de estudos brasileiros, publicados até 2017, estimou que 3 em cada 100 brasileiros seriam portadores da doença e 5 em cada 10 mil se submeteriam a alguma modalidade dialítica.4
As principais causas de doença renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, que predispõem a complicações vasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.5 Pessoas com nefropatias apresentam maiores riscos de mortalidade por doenças cardiovasculares, em todos os estágios evolutivos.6
A diálise - tratamento do último estágio evolutivo da doença renal crônica - é um procedimento de alto custo. No Brasil, essa terapia é quase exclusivamente oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de forma direta ou indireta.7 Conhecer a prevalência da doença renal crônica é importante para o planejamento de ações de prevenção secundária e promoção da saúde entre a população.1 Para localidades de menor densidade de profissionais e serviços de saúde, como no estado do Amazonas, essa investigação adquire particular relevância.
O objetivo da presente pesquisa foi estimar a prevalência da doença renal crônica e fatores associados, em adultos residentes na Região Metropolitana de Manaus, Amazonas, Brasil.
Métodos
Trata-se de estudo transversal de base populacional, realizado nos meses de maio a julho de 2015, com adultos residentes na Região Metropolitana de Manaus, constituída de oito municípios - Careiro da Várzea, Iranduba, Itacoatiara, Manacapuru, Novo Airão, Presidente Figueiredo, Rio Preto da Eva e Manaus - e população estimada em 2,1 milhões de residentes, mais de 60% dos habitantes do estado do Amazonas, de acordo com o Censo Demográfico 2010.8 Em 2013, a Região Metropolitana de Manaus apresentou índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,720.9
A presente análise faz parte de pesquisa com o propósito de estimar o uso de insumos e serviços de saúde na região.10
Adultos com idade ≥18 anos foram selecionados por meio de amostragem probabilística, em três estágios.8 No primeiro estágio, foram sorteados 400 setores primários e 20 de reposição, entre os 2.647 setores censitários urbanos da região metropolitana de Manaus.8 No segundo estágio, empregou-se amostragem sistemática para selecionar os domicílios: um número entre 1 e 20 foi sorteado para determinar o primeiro domicílio, a partir do qual, a cada 20 domicílios, um foi visitado até se completarem dez entrevistas por setor. Todos os moradores elegíveis presentes foram cadastrados no dispositivo eletrônico da entrevista e um foi sorteado a partir de cotas predefinidas de sexo e idade, baseadas nas estimativas oficiais.10
O tamanho da amostra foi calculado em 4.001 adultos, partindo de estimativa conservadora de 50% no uso de serviço de saúde, nível de confiança de 95%, precisão absoluta de 2%, efeito do desenho de 1,5 e 2.106.322 adultos na região.8
Entrevistadores treinados coletaram os dados utilizando-se de questionários semiestruturados, propostos aos participantes em entrevistas face a face. Todas as variáveis foram autorreferidas. O desfecho primário foi a prevalência autorreferida de doença renal crônica, aferida por meio da seguinte pergunta:
“Algum médico já lhe deu o diagnóstico de doença renal crônica?” (sim; não).
As demais variáveis adotadas nesta análise foram:
a) Sociodemográficas
- sexo (masculino; feminino);
- idade (em anos);
- peso (em kg);
- altura (em cm);
- nível educacional (superior ou mais; médio; fundamental; menos que fundamental);
- raça/cor da pele (branca; preta; amarela; parda; indígena);
- classificação econômica, de acordo com o Critério Brasil de classificação econômica (A, B, C ou D/E; onde A é o extrato mais rico e D/E o mais pobre);
- situação de trabalho (formal; informal; aposentado; estudante/dona de casa; não trabalha);
- localização da cidade de residência no estado (interior; capital);
b) Clínicas
- doenças crônicas autorreferidas - hipertensão, diabetes, cardiopatia, hipercolesterolemia e acidente vascular encefálico (sim; não);
- estado de saúde (muito bom; bom; regular; ruim; muito ruim);
- índice de massa corporal (IMC, em quilogramas por metro quadrado [kg/m2]: <25; 25-29,9; ≥30).
Os dados foram descritos em frequências absolutas e relativas. Razões de prevalência (RP) de doença renal segundo categorias das variáveis do estudo e intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram calculados em análise bivariável. Utilizou-se regressão de Poisson com variância robusta para calcular as RPs ajustadas, seguindo modelo hierárquico considerando as variáveis distais e proximais ao desfecho.11 O primeiro bloco de questões foi composto pelas variáveis sociais (classificação econômica; situação de trabalho; escolaridade; localização da cidade). No segundo bloco, foram adicionadas as variáveis demográficas (sexo; idade; raça/cor da pele). As variáveis clínicas (doenças crônicas; estado de saúde; IMC) foram adicionadas no terceiro bloco de análise. Cada bloco foi ajustado pelas variáveis do bloco e do nível anterior. A significância estatística das variáveis com mais de duas categorias foi calculada pelo teste de Wald, após análise ajustada de cada bloco. As análises foram realizadas utilizande-se o software Stata 14.2 (StataCorp, College Station, Texas, USA), sendo considerado o delineamento complexo da amostra (comando svy).
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (CEP/UFAN): Processo nº 974.428, de 3 de março de 2015 (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética [CAAE] no 42203615.4.0000.5020). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os participantes, como condição para realização da entrevista.
Resultados
Foram incluídos na pesquisa 4.001 adultos (Tabela 1). A prevalência autorreferida de doença renal foi de 2,1% (IC95% 1,6;2,5). Na amostra, houve discreto predomínio de mulheres (52,8%), adultos jovens, de 25 a 34 anos (28,8%), pardos (72,1%; apenas 1,0% se consideravam indígenas), indivíduos da classe social C (35,6%), com ensino médio (47,5%) e na situação de trabalho informal (28,8%). A maioria dos entrevistados residia em Manaus (86,9%). As doenças crônicas mais referidas foram hipertensão (19,7%) e diabetes mellitus (6,2%). Mais da metade dos entrevistados referiram bom estado de saúde (54,3%).
Tabela 1 - Características da população incluída (n=4.001) e prevalência de doença renal crônica autorreferida na população da Região Metropolitana de Manaus, Amazonas, 2015
| Variável | n | %a | Prevalência % (IC95% b) |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Masculino | 1.888 | 47,2 | 1,7 (1,2;2,4) |
| Feminino | 2.113 | 52,8 | 2,4 (1,8;3,1) |
| Faixa etária (em anos) | |||
| 18-24 | 838 | 20,9 | 1,0 (0,5;1,9) |
| 25-34 | 1.152 | 28,8 | 0,7 (0,3;1,4) |
| 35-44 | 843 | 21,1 | 2,3 (1,5;3,6) |
| 45-59 | 772 | 19,3 | 2,9 (2,0;4,4) |
| ≥60 | 396 | 9,9 | 6,0 (4,0;8,8) |
| Raça/cor da pele | |||
| Branco | 636 | 15,9 | 1,1 (0,5;2,2) |
| Preto | 300 | 7,5 | 0,7 (0,2;2,6) |
| Amarelo | 138 | 3,5 | 2,9 (1,1;7,4) |
| Pardo | 2.886 | 72,1 | 2,4 (1,9;3,0) |
| Indígena | 41 | 1,0 | 2,4 (0,3;15,4) |
| Classificação econômica | |||
| A | 629 | 15,7 | 0,9 (0,4;2,1) |
| B | 862 | 21,5 | 1,0 (0,5;2,0) |
| C | 1.423 | 35,6 | 2,2 (1,5;3,1) |
| D/E | 1.087 | 27,2 | 3,4 (2,4;4,6) |
| Educação | |||
| Superior ou mais | 158 | 4,0 | 2,5 (0,9;6,4) |
| Médio | 1.903 | 47,5 | 1,0 (0,6;1,6) |
| Fundamental | 649 | 16,2 | 1,4 (0,7;2,6) |
| Menos que fundamental | 1.291 | 32,3 | 3,9 (3,0;5,1) |
| Situação de trabalho | |||
| Formal | 761 | 19,0 | 1,6 (0,9;2,7) |
| Informal | 1.149 | 28,8 | 1,5 (1,0;2,4) |
| Aposentado | 315 | 7,9 | 6,3 (4,1;9,6) |
| Estudante/dona de casa | 1.199 | 29,9 | 2,3 (1,6;3,3) |
| Não trabalha | 577 | 14,4 | 1,0 (0,5;2,3) |
| Cidade de residência | |||
| Interior | 522 | 13,1 | 1,4 (0,7;2,8) |
| Capital | 3.479 | 86,9 | 2,2 (1,7;2,7) |
| Doenças crônicas | |||
| Hipertensão | 787 | 19,7 | 4,1 (2,9;5,7) |
| Diabetes | 245 | 6,2 | 5,7 (3,4;9,4) |
| Cardiopatia | 203 | 5,1 | 6,9 (4,1;11,3) |
| Hipercolesterolemia | 596 | 14,9 | 5,0 (3,5;7,1) |
| Acidente vascular encefálico | 104 | 2,6 | 10,5 (5,9;18,0) |
| Estado de saúde | |||
| Muito bom | 471 | 11,8 | 0,8 (0,3;2,2) |
| Bom | 2.175 | 54,3 | 1,4 (0,9;1,9) |
| Regular | 1.108 | 27,6 | 2,9 (2,0;4,1) |
| Ruim | 193 | 4,9 | 6,2 (3,5;10,5) |
| Muito ruim | 54 | 1,4 | 9,3 (3,9;20,4) |
| Índice de massa corpórea (kg/m2) | |||
| <25 | 1.591 | 39,8 | 2,0 (1,4;2,8) |
| 25-29,99 | 1.554 | 38,9 | 1,6 (1,1;2,3) |
| ≥30 | 852 | 21,3 | 3,0 (2,1;4,4) |
a) Percentual ponderado pela amostragem complexa empregada.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
A análise bruta revelou que a doença renal crônica foi significativamente mais frequente entre pessoas mais velhas, aposentadas e autodeclaradas de raça/cor da pele parda (Tabela 2). Fatores clínicos positivamente associados incluíram hipertensão, diabetes, cardiopatia, hipercolesterolemia e acidente vascular encefálico (p<0,001). Após ajustes, a doença renal crônica foi positivamente associada a idade (em anos: 35-44, RP=2,31, IC95% 1,02;5,21; 45-59, RP=2,52, IC95% 1,10;5,75; e ≥60, RP=2,95, IC95% 1,21;7,16), ser aposentado (RP=2,18, IC95% 1,05;4,51) e ter sofrido acidente vascular encefálico (RP=2,20, IC95% 1,09;4,45). Na comparação com nível de educação superior, pessoas com nível médio tiveram - significativamente - menor prevalência de doença renal autorreferida (RP=0,34, IC95% 0,11;0,99).
Tabela 2 - Razão de prevalência e intervalo de confiança de 95% para doença renal crônica autorreferida na população (n=4.001) da Região Metropolitana de Manaus, Amazonas, 2015
| Variável | RPa bruta (IC95% b) | Valor pc | RPa ajustada (IC95% b) | Valor pc | Blocod |
| Sexo | 0,112 | 0,668 | 2º | ||
| Masculino | 1,00 | 1,00 | |||
| Feminino | 1,43 (0,92;2,21) | 1,05 (0,64 ;1,57) | |||
| Faixa etária (em anos) | <0,001 | 0,004 | 2º | ||
| 18-24 | 1,00 | 1,00 | |||
| 25-34 | 0,72 (0,27;1,92) | 0,72 (0,27;1,95) | |||
| 35-44 | 2,46 (1,09;5,55) | 2,31 (1,02;5,21) | |||
| 45-59 | 3,08 (1,39;6,85) | 2,52 (1,10;5,75) | |||
| ≥60 | 6,24 (2,83;13,78) | 2,95 (1,21;7,16) | |||
| Raça/cor da pele | 0,125 | 0,231 | 2º | ||
| Branco | 1,00 | 1,00 | |||
| Preto | 0,61 (0,13;2,92) | 0,51 (0,10;2,44) | |||
| Amarelo | 2,68 (0,79;9,04) | 2,34 (0,70;7,76) | |||
| Pardo | 2,20 (1,02;4,77) | 1,77 (0,81;3,91) | |||
| Indígena | 2,27 (0,29;18,01) | 1,39 (0,20;9,57) | |||
| Classificação econômica | 0,001 | 0,135 | 1º | ||
| A | 1,00 | 1,00 | |||
| B | 1,11 (0,40;3,11) | 1,15 (0,42;3,17) | |||
| C | 2,30 (0,97;5,50) | 2,11 (0,88;5,08) | |||
| D/E | 3,59 (1,52;8,46) | 2,29 (0,95;5,55) | |||
| Educação | <0,001 | 0,006 | 1º | ||
| Superior ou mais | 1,00 | 1,00 | |||
| Médio | 0,41 (0,14;1,18) | 0,34 (0,11;0,99) | |||
| Fundamental | 0,56 (0,18;1,81) | 0,41 (0,13;1,27) | |||
| Menos que fundamental | 1,59 (0,58;4,35) | 0,90 (0,32;2,57) | |||
| Situação de trabalho | <0,001 | 0,276 | 1º | ||
| Formal | 1,00 | 1,00 | |||
| Informal | 0,98 (0,48;2,03) | 0,75 (0,37;1,52) | |||
| Aposentado | 4,04 (2,00;8,17) | 2,18 (1,05;4,51) | |||
| Estudante/dona de casa | 1,45 (0,74;2,84) | 1,08 (0,55;2,13) | |||
| Não trabalha | 0,66 (0,25;1,76) | 0,56 (0,21;1,46) | |||
| Cidade de residência | 0,244 | 0,138 | 1º | ||
| Interior | 1,00 | 1,00 | |||
| Capital | 1,54 (0,74;3,18) | 1,72 (0,84;3,50) | |||
| Doenças crônicase | |||||
| Hipertensão | 2,59 (1,68;4,01) | <0,001 | 0,93 (0,53;1,65) | 0,808 | 3º |
| Diabetes | 3,12 (1,78;5,46) | <0,001 | 1,05 (0,59;1,87) | 0,860 | 3º |
| Cardiopatia | 3,84 (2,20;6,70) | <0,001 | 1,46 (0,76;2,83) | 0,255 | 3º |
| Hipercolesterolemia | 3,28 (2,11;5,09) | <0,001 | 1,59 (0,91;2,76) | 0,103 | 3º |
| Acidente vascular encefálico | 5,75 (3,14;10,53) | <0,001 | 2,20 (1,09;4,45) | 0,029 | 3º |
| Estado de saúde | <0,001 | 0,175 | 3º | ||
| Muito bom | 1,00 | 1,00 | |||
| Bom | 1,61 (0,57;4,54) | 1,07 (0,37;3,11) | |||
| Regular | 3,42 (1,22;9,63) | 1,41 (0,47;4,27) | |||
| Ruim | 7,31 (2,39;22,41) | 2,23 (0,66;7,51) | |||
| Muito ruim | 10,99 (3,04;39,72) | 2,71 (0,70;10,49) | |||
| Índice de massa corpórea (kg/m2) | 0,059 | 0,344 | 3º | ||
| <25 | 1,00 | 1,00 | |||
| 25-29,9 | 0,79 (0,47;1,33) | 0,76 (0,45;1,27) | |||
| ≥30 | 1,51 (0,91;2,52) | 1,12 (0,66;1,90) | |||
a) RP: razão de prevalência.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
c) Teste de Wald.
d) Bloco de entrada na análise, ajustado pelas variáveis do bloco e do nível acima.
e) Referência: ausência da doença. a) RP: razão de prevalência.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
c) Teste de Wald.
d) Bloco de entrada na análise, ajustado pelas variáveis do bloco e do nível acima.
e) Referência: ausência da doença.
Discussão
Dois adultos em cada 100 residentes da Região Metropolitana de Manaus referiram ser portadores de doença renal crônica, correspondendo a mais de 40.000 pessoas. A enfermidade foi positivamente associada a maior idade, aposentadoria e acidente vascular encefálico. A prevalência encontrada foi um pouco superior à observada para o conjunto do país, tendo-se como referência os dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013. A PNS, a exemplo do presente estudo, tampouco observou diferenças quanto a sexo, escolaridade e raça/cor da pele.11
O desfecho primário desta análise baseou-se no autorrelato de uma doença de características silenciosas, passível de ser confundida com doenças urológicas, levando a erro de classificação no desfecho. O emprego de ferramentas diagnósticas, baseadas em análise laboratorial com a dosagem de creatinina sérica e pesquisa de proteinúria para comprovação da doença renal, aumentaria a confiança nos resultados.12
A prevalência de doença renal crônica cresceu com o avanço da idade e também se mostrou mais frequente entre aposentados. Estes resultados podem refletir tanto o processo natural de envelhecimento e senescência renal como os danos promovidos pelas comorbidades adquiridas ao longo da vida, a exemplo do diabetes mellitus e da hipertensão arterial.13
De acordo com este estudo, somente o acidente vascular encefálico revelou-se associado à doença renal. Tal condição resulta, principalmente, de hipertensão arterial não controlada e outros problemas cardiovasculares, igualmente fatores de risco para doença renal crônica.5 Doenças cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica são mais frequentes e mais graves que na população sem comprometimento renal; certamente, o acidente vascular encefálico contribui para o excesso de risco de mortalidade observado.1 Possivelmente devido à baixa prevalência de doença renal crônica, não se observou associação entre a doença e a maioria das variáveis estudadas. A hipertensão foi a doença crônica mais autorreferida pela população estudada, e ainda assim não se mostrou associada à doença renal.
A associação entre doença renal crônica e classe econômica não foi significativa. Contudo, é sabido que pessoas pertencentes à classe social inferior, em sociedades desiguais, estão mais expostas aos desfechos desfavoráveis das doenças crônicas, revelando o caráter social da doença.14 O diagnóstico e o tratamento adequado da doença dependem do acesso aos serviços de saúde, das políticas públicas para controle do diabetes mellitus e da hipertensão, e de educação básica em saúde.
Uma Atenção Básica organizada é essencial para a prevenção e controle precoce da doença renal crônica.12 As principais causas da doença são hipertensão e diabetes, os quais, quando bem controlados na Atenção Básica, inibem o surgimento da doença renal e retardam o início da diálise,15,16 além de tal controle contribuir para a redução das complicações cardiovasculares, como infarto e acidente vascular encefálico, que podem levar a óbito.15
A baixa prevalência da doença renal, encontrada neste estudo, pode refletir o desconhecimento do próprio estado de saúde, dada a dificuldade de acesso ao sistema de saúde, além de uma demanda não atendida de exames laboratoriais, como dosagem de creatinina sérica e proteinúria para se confirmar a injúria renal.12,17
Manaus é a única cidade do estado do Amazonas a oferecer terapia renal substitutiva para pessoas com doença renal em estágio avançado.7 Estimativa da Sociedade Brasileira de Nefrologia sugere que a prevalência de pacientes submetidos a diálise no Amazonas é de 229 por cada milhão de habitantes.7 Provavelmente, os dados estão subestimados, haja vista o isolamento geográfico característico das populações distribuídas pela extensa região Norte e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde.10 Os residentes na região metropolitana estudada, entretanto, seriam justamente aqueles com mais facilidade de acesso a serviços de saúde e tratamento dialítico no estado.
Em conclusão, a doença renal crônica foi autorreferida por 2 em cada 100 adultos da região metropolitana de Manaus. A relativamente baixa consciência da doença pode refletir pouco acesso aos serviços de saúde, em especial à Atenção Básica. Estudos representativos, com emprego de ferramentas diagnósticas, são necessários para melhor estimar a prevalência da doença renal crônica na região.
