Introdução

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é constituída por um grupo de trabalho composto, minimamente, de um médico, um enfermeiro, dois técnicos de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS),¹ trabalhadores da Atenção Primária à Saúde que exercem suas funções exclusivamente no Sistema Único de Saúde (SUS). Os ACS desenvolvem atividades de prevenção, tratamento, reabilitação de patologias e promoção da saúde, estabelecendo vínculos com a população adscrita mediante intervenções, individuais ou coletivas, nos domicílios ou nas comunidades.² O ACS faz parte de uma equipe multiprofissional, reside no local onde atua e constitui o principal elo entre a população e a ESF: dedica-se à orientação das famílias e ao planejamento, juntamente com os demais membros das equipes da ESF, das ações em saúde a serem desenvolvidas nas comunidades atendidas.³ Porém, muitas vezes, o ACS acaba não se preocupando com a própria saúde e com sua alimentação, comprometendo seu estado nutricional.

Estado nutricional pode ser entendido como o balanço entre a necessidade e a oferta de nutrientes, e, quando essa oferta é maior do que a necessidade, acaba ocorrendo o excesso de peso.⁴ A obesidade é considerada uma síndrome, decorrente de uma combinação de fatores genéticos, metabólicos e ambientais, e da interferência de fatores culturais, sazonais, condições socioeconômicas, emocionais, entre outros.⁵

Dados da população adulta mostram o acréscimo da prevalência tanto de obesidade como de sobrepeso em países desenvolvidos, bem como em países em desenvolvimento.⁷ O estudo sobre a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2016 apontou, para a totalidade das 26 capitais do Brasil e o Distrito Federal, uma prevalência de excesso de peso de 54,0%. Essa prevalência de excesso de peso revelou-se superior no sexo masculino, de 57,3% frente a 51,2% no sexo feminino. Ainda segundo o Vigitel, a prevalência de adultos obesos foi de 18,9%, sem desigualdade entre homens e mulheres.⁸

No entanto, existem poucos estudos realizados que avaliem diretamente o perfil nutricional dos ACS. Entre esses estudos, destaca-se o realizado na capital São Paulo, onde foi observada uma forte associação entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e práticas de alimentação inadequadas em ACS.⁹ Estudo realizado em João Pessoa, capital do estado da Paraíba,evidenciou alta prevalência de sobrepeso (37,4%) e de obesidade (33,7%) entre ACS.¹⁰

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição visa à qualificação profissional dos trabalhadores em saúde, implementando políticas, programas e ações de alimentação e nutrição, além da criação da Política de Promoção da Alimentação Adequada e Saudável.¹¹

O objetivo deste estudo foi analisar a prevalência de sobrepeso e obesidade em agentes comunitários de saúde na região sul do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, de acordo com variáveis sociodemográficas, comportamentais e de saúde.

Métodos

Estudo de caráter transversal, recorte de uma pesquisa maior, com ACS da 21ª Região de Saúde do estado do Rio Grande do Sul, intitulada ‘Processo de trabalho e seus impactos na condição de saúde de agentes comunitários de saúde na região sul do Rio Grande do Sul’.

A pesquisa ocorreu no período de março de 2016 a abril de 2017, em 21 cidades da 21^a Região de Saúde do Rio Grande do Sul: Amaral Ferrador; Arroio do Padre; Arroio Grande; Canguçu; Cerrito; Chuí; Cristal; Herval; Jaguarão; Morro Redondo; Pedras Altas; Pedro Osório; Pelotas; Pinheiro Machado; Piratini; Rio Grande; Santa Vitória do Palmar; Santana da Boa Vista; São José do Norte; São Lourenço do Sul; e Turuçu. Exceção à participação no estudo coube ao 22^o município da região de saúde, Capão do Leão, por não contar com ACS em atividade até a finalização da coleta de dados da pesquisa.

A 21º Região de Saúde do RS localiza-se no sul do Brasil, na macrorregião Sul. De acordo com o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2010,¹² a população dessa região de saúde era de 878.559 pessoas, 7,76% da população do estado. O índice de desenvolvimento humano (IDH) em todas as cidades da região sul do território sul-rio-grandense é inferior ao IDH do estado (0,746), variando de 0,623 em São José do Norte a 0,744 em Rio Grande.¹²

A coleta de dados aconteceu após contato prévio com a 3ª Coordenadoria Regional de Saúde e as secretarias de saúde dos municípios que consentiram com a realização da pesquisa. Foram constatados 753 ACS em atividade na região, após contato com as secretarias municipais. Foi realizado um censo, por meio de um instrumento autoaplicado, em encontros agendados com os municípios. O processo foi coordenado por estudantes da graduação e da pós-graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (FEN/UFPel), previamente capacitados.

Adotou-se como critério de inclusão no estudo os ACS em atividade profissional, e como critério de exclusão, ACS em férias ou recebendo auxílio-doença, mulheres gestantes ou gozando licença maternidade, durante o período da coleta de dados.

Foi utilizado um instrumento autoaplicável, como já foi dito. Nele constavam perguntas envolvendo informações sociodemográficas e econômicas, processo de trabalho e condições de saúde. Para este estudo, foram utilizadas as seguintes variáveis independentes demográficas:

Em relação às variáveis socioeconômicas, foram consultadas:

As variáveis comportamentais estudadas foram:

As variáveis de saúde analisadas foram:

Para a análise dos dados do desfecho, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1995 e 1997. Para o cálculo do IMC, utilizou-se peso e estatura autorreferidos, aplicados à fórmula: IMC = peso (kg)/altura²(m). Este cálculo permitiu a classificação do estado nutricional utilizada para adultos, estabelecida pela OMS, definida em quatro níveis: baixo peso (IMC <18,5kg/m²), peso adequado (IMC ≥18,5 a <25kg/m²), sobrepeso (IMC ≥25 a <30kg/m²) e obesidade (IMC ≥30kg/m²).¹³ Para efeito deste estudo, os quatro níveis de classificação do estado nutricional foram agrupados em três: baixo peso e peso adequado; sobrepeso; e obesidade. A forma de obtenção de dados de peso e altura autorreferidos pelos entrevistados, utilizada em outras pesquisas, aponta positivamente para a validade das medidas.⁸

Os questionários preenchidos foram transcritos para o aplicativo Microsoft Excel e analisados com uso do pacote estatístico Stata 14.2.

O controle de qualidade da coleta dos dados foi efetuado em duas etapas. Primeiramente, a codificação dos instrumentos foi revisada pelas duas supervisoras do estudo, graduanda e doutoranda, ao receberem os questionários. Em seguida, 5% das entrevistas foram replicadas, por meio de contato telefônico com os respondentes de 31 questionários, para os quais se aplicou uma versão reduzida do instrumento, de oito perguntas, para verificação de sua autenticidade, sendo identificada semelhança entre as respostas.

No que se refere à análise dos dados estatísticos, foi realizada uma análise descritiva das variáveis estudadas. Logo, calculou-se a distribuição do IMC de acordo com as categorias das variáveis independentes. Sendo o desfecho da pesquisa categórico nominal, a análise bruta e a análise ajustada foram feitas mediante regressão logística multinomial, determinando-se o grupo de ‘estado nutricional com baixo peso/peso adequado’ como a categoria de referência. A análise ajustada baseou-se no modelo hierárquico, construído para fins de controle dos possíveis fatores de confundimento, considerando-se como possíveis fatores associados aqueles indicados na literatura. No nível mais distal, foram adicionadas as variáveis demográficas – sexo; idade; raça/cor da pele; estado civil – e as variáveis socioeconômicas – escolaridade; região da UBS; ter filhos. No nível intermediário, couberam as variáveis comportamentais: hábito de fumar; frequência do uso de álcool; satisfação com o serviço; se pudesse, mudaria de profissão; prática de atividade física; e sobrecarga de trabalho. No nível proximal, ficaram as variáveis de saúde: nível global de estresse; problemas de saúde; ansiedade; uso de medicação diversa; depressão; hipertensão; e diabetes mellitus.

As variáveis significativas segundo esta análise (valor p<0,20) foram conservadas no modelo e entraram no ajuste do próximo bloco, quando o mesmo procedimento foi empregado. Adotou-se o nível de significância de 5% para testes bicaudais. As medidas apresentadas foram a razão de chances (odds ratio [OR]) e o intervalo de confiança de 95% (IC_95%). A análise das variáveis ordinais utilizou o valor p do teste de tendência linear, e as demais variáveis, o p de heterogeneidade.

O projeto do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (CEO_FEN/UFPel): Parecer nº 51684015.1.0000.5316, de 18 de dezembro de 2015. Após apresentação dos objetivos do estudo e os devidos esclarecimentos, garantia de anonimato e do direito de retirar-se em qualquer etapa da pesquisa, os ACS que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme prevê a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n° 466, de 12 de dezembro de 2012, sobre pesquisas envolvendo seres humanos.¹⁴

Resultados

De 753 ACS constatados em atividade após contato com as secretarias municipais de saúde, encontravam-se elegíveis 725, dos quais foram entrevistados 599 ACS, obtendo-se percentual de resposta de 82,6%. Entre os 126 ACS não participantes, 41,3% (n=52) encontravam-se afastados por problemas de saúde-doença, 47,6% (n=60) ausentes por outros motivos e 11,1% (n=14) recusaram-se a responder ao questionário.

Entre os 599 participantes, foram analisados 564 ACS que apresentavam dados para o desfecho do estudo (94,2%), ou seja, dados para calcular o IMC e verificar o estado nutricional. Entre os 564 ACS, predominavam o sexo feminino (88,5%), idade entre 31 e 40 anos (41,8%), raça/cor da pele branca (75,9%), ser casado ou com companheiro (61,7%), trabalhar em UBS urbana (73,9%), apresentar problemas de saúde (75,0%), estar satisfeito ou muito satisfeito com o trabalho (71,4%) e enfrentar sobrecarga de trabalho (66,2%), conforme demonstrado na Tabela 1.

Destaca-se, em relação ao estado nutricional, 70,2% dos profissionais não terem apresentado peso adequado: baixo peso (n=3), 0,5%; sobrepeso (n=221), 39,2%; e obesidade (n=172), 30,5%. Dos entrevistados, 123 (21,9%) afirmaram ter diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica; e 31 (5,5%), de diabetes mellitus.

Na Tabela 2, são apresentadas as razões de chances (OR) de sobrepeso e obesidade, a partir das análises bruta e ajustada, de acordo com as categorias das variáveis independentes. Na análise ajustada, apresentaram menor probabilidade de sobrepeso os ACS que tinham filhos (OR=0,42 – IC_95% 0,26;0,69), aqueles diagnosticados com hipertensão arterial sistêmica (OR=0,27 – IC_95% 0,13;0,57) e os que pararam de fumar (OR=2,91 – IC_95% 1,07;7,95). Menor chance de obesidade foi observada nos seguintes grupos: ACS que trabalhavam na UBS rural (OR=0,58 – IC_95% 0,34;0,98), que realizavam atividade física (OR=0,57 – IC_95% 0,36;0,90), que tinham problemas de saúde (OR=0,45 – IC_95% 0,24;0,85) e com depressão (OR=0,46 – IC_95% 0,23;0,96). Maior chance de obesidade foi encontrada nos trabalhadores que apresentavam ansiedade (OR=1,97 – IC_95% 1,12;3,45), hipertensão arterial sistêmica (OR=2,91 – IC_95% 1,63;5,18) e diabetes mellitus (OR=6,25 – IC_95% 2,15;18,21).

Discussão

O presente estudo verificou alta prevalência de peso excessivo entre os profissionais ACS da 21º Região de Saúde do Rio Grande do Sul, e sua associação com fatores sociodemográficos, comportamentais e de saúde. A prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) observada em 69,7% dos ACS da região ao sul do estado gaúcho é um diagnóstico nutricional de grande importância. Dados de um estudo realizado em São Paulo, SP, no ano de 2008, revelaram uma prevalência inferior de excesso de peso – 46,6% – entre ACS atuantes em cinco UBS da Zona Leste do município;⁹ outro estudo, mais recente e realizado no Nordeste, com amostra não probabilística, encontrou uma prevalência de excesso de peso de 71,1% entre ACS trabalhadores de 40 unidades de Saúde da Família do município de João Pessoa, PB, no ano de 2017,¹⁰ um resultado semelhante ao deste estudo. Pesquisas têm concluído que a obesidade e o sobrepeso se tornaram um grave problema de Saúde Pública, com causas e determinantes diversos, todavia a serem identificados.⁸

O aumento da obesidade tem causas multifatoriais, associadas a determinantes sociodemográficos como, por exemplo, renda familiar, sexo, idade, escolaridade e região de moradia; porém, a alimentação inadequada contribui para esse quadro significativamente, no consumo sobre-elevado de alimentos processados e ultraprocessados, com alto teor de gordura, sal, açúcar, e alto valor calórico.¹¹Além disso, a prática do exercício físico insuficiente é propensa a aumentar com o avanço da idade, e diminuir na medida em que é maior a escolaridade, tanto nos homens quanto nas mulheres.⁸

No presente estudo, os profissionais ACS eram predominantemente do sexo feminino, como em outros trabalhos realizados em municípios brasileiros.⁹ Na área da Saúde, é constatável a predominância de mulheres trabalhadoras, decorrente de fatores históricos sobre a divisão das tarefas de cuidado com a saúde do indivíduo.¹⁶

Em relação à faixa etária, um estudo brasileiro sobre população adulta de ACS na região metropolitana de Belo Horizonte, em 2004, realizado com amostra probabilística, observou a prevalência de sobrepeso maior em indivíduos na faixa etária mais avançada, de 51 ou mais anos de idade.¹⁵ Este resultado foi o mesmo observado no presente estudo, ao se identificar um percentual maior de sobrepeso nos ACS da mesma faixa etária, possivelmente explicado pelo fato de o avanço na idade levar ao aumento das doenças crônicas. Também se verificam mudanças na composição corporal, com a avançar da idade: diminui o percentual de massa magra e, frequentemente, aumenta a adiposidade, encontrando-se estocada intra-abdominal e intramuscularmente, ao invés de subcutaneamente, como nas pessoas jovens.¹⁷

Ao contrário do descrito na literatura,⁸este estudo não observou associação da baixa escolaridade com obesidade. A baixa proporção de avaliados nessa condição e com menos de 9 anos de estudo (6%) pode explicar, ainda que parcialmente, esse achado. A prevalência de ACS com ensino superior (15,6%) apresentada aqui foi maior, comparada com a prevalência encontrada por estudo realizado em São Paulo (1,1%).¹⁰ O nível de escolaridade, juntamente com a renda, além de outros determinantes sociais, podem interferir diretamente nas práticas alimentares da população e, como consequência, impactar na prevenção do sobrepeso e da obesidade.¹⁸

Indivíduos casados ou com companheiros apresentaram maior chance de sobrepeso (22%) e de obesidade (8%) em relação a indivíduos solteiros, separados, divorciados ou viúvos. Esse resultado concorda com o resultado de outra pesquisa que identificou uma chance 1,60 vez maior para sobrepeso em pessoas com companheiros(as), frente a indivíduos sem cônjuge.¹⁵ Uma possível razão, entre outras, para isso estaria no fato de as pessoas realizarem mais refeições, e em maior quantidade, quando compartilhadas no ambiente familiar.¹⁹

Há evidências da existência de uma relação entre ter filhos e adiposidade. Uma pesquisa realizada com mulheres²⁰ no estado do Paraná, em 2013, revelou associação entre a obesidade e ter filhos, principalmente quando eram três ou mais filhos. O presente estudo, porém, encontrou uma probabilidade menor de sobrepeso nos ACS com filhos, não identificando associação entre ter filhos e obesidade. Para verificar tal hipótese, faz-se necessário realizar outras pesquisas, com o propósito de avaliar a relação do ganho de peso ao longo dos anos.

Quanto ao tabagismo, os ACS que pararam de fumar apresentaram maior risco de sobrepeso, comparados aos não fumantes e fumantes. Uma possível explicação desse resultado poderia ser a falta do tabaco compensada com alimentos calóricos, afetando o IMC dos profissionais, como outras pesquisas confirmaram.⁸

As pessoas sedentárias apresentaram maior prevalência de excesso de peso, em relação àquelas que praticam atividade física. O exercício físico pode ajudar a prevenir o peso excessivo, como também pode contribuir para o indivíduo desenvolver um estilo de vida mais saudável.¹⁵ Este estudo corrobora tal associação: os profissionais ACS que não realizavam atividade física apresentaram um percentual maior de obesidade. A obesidade e a inatividade física são as preponderantes causas de risco para as doenças cardiovasculares e estão largamente associadas à etiologia de muitas doenças crônicas, a exemplo da hipertensão e da obesidade entre adultos.²¹

Mais um resultado relevante desta pesquisa foi a maior prevalência de obesidade entre os ACS que usavam medicação. Estudo realizado na região do Nordeste brasileiro²² relacionou o excesso de peso ao uso de medicamentos: pessoas com uso contínuo de fármacos apresentavam uma probabilidade duas vezes e meia maior de desenvolver sobrepeso e obesidade, quando comparadas àquelas que não faziam uso desses produtos.

A obesidade é uma enfermidade caracterizada pelo aumento da massa gorda, que provoca sérios danos à saúde, e, segundo outro estudo realizado na região Sul do Brasil, em 2019,²³ aproximadamente 30% das pessoas com transtorno de ansiedade eram obesas.²³ No presente trabalho, encontrou-se associação positiva entre as pessoas com ansiedade e obesidade. Contudo, o tipo de estudo com desenho transversal, realizado em um único momento, impossibilita uma análise mais aprofundada do evento existente; no caso, a relação entre transtornos de ansiedade e causas associadas.

Como ponto positivo da pesquisa, destaca-se a utilização de um instrumento composto de questões simples, de fácil aplicação e acessibilidade para os respondentes. A elevada proporção de participação e o rigor metodológico, empregado em todas as etapas da pesquisa, também contribuíram para a validade interna do estudo.

Como limitações, já mencionado, cumpre lembrar o delineamento transversal do estudo, o qual exclui a possibilidade de examinar a relação de temporalidade entre as exposições e os desfechos. Outra limitação metodológica importante é o uso de medidas antropométricas autorrelatado.²⁵ Os dados de peso e altura autorreferidos devem ser utilizados com prudência, em pesquisas epidemiológicas, principalmente entre aqueles que tenham a intenção de utilizá-los como variáveis numéricas contínuas para verificar fatores associados.²⁶ Entretanto, estudos como o Vigitel,⁸realizado nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal, vêm utilizando medidas autorrelatadas, o que permite maior facilidade no trabalho, diminui as dificuldades de logística, abrange um maior número de participantes e garante economia de recursos. Ademais, medidas relatadas apresentam alta concordância com medidas aferidas.

O estudo apresentou uma elevada frequência de sobrepeso e obesidade nos ACS da região sul do Rio Grande do Sul. De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica, o ACS tem como atribuição fortalecer e ampliar atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos.²⁷ Não obstante, o profissional precisa cuidar da própria saúde.

Estes apontamentos devem ser utilizados pelos gestores em saúde para incentivar a alimentação saudável e o controle do peso corporal de seus trabalhadores, contribuindo para prevenir determinadas patologias e condições prejudiciais à saúde, mediante a promoção de hábitos alimentares e de vida saudáveis. Outrossim, as medidas a serem tomadas pelos gestores devem levar em consideração as condições socioeconômicas e comportamentais dos ACS, contemplando a oferta de atividade física e cuidados com a saúde.

Conclusivamente, os resultados apresentados podem ser úteis na proposição de intervenções de educação nutricional para a população. Os agentes comunitários são profissionais da Saúde, multiplicadores de informações importantes, fundamentais no desenvolvimento de ações de promoção de saúde e prevenção de adoecimentos entre a população por eles atendida.