Introdução

A pandemia da COVID-19, em razão da velocidade da propagação da infecção e suas trágicas consequências, afetou a vida das pessoas e expôs as fragilidades dos sistemas de saúde em todo mundo, especialmente no Brasil. Até 31 de maio de 2020, foram notificados 514.849 casos e 29.314 óbitos pela doença no país, 13.690 casos e 604 óbitos correspondentes ao estado do Espírito Santo.⁽¹⁾ O primeiro caso no estado foi registrado em fevereiro de 2020.

Definido pela Constituição de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi fundado nos princípios da Participação Social, Universalidade, Integralidade e Equidade no acesso dos cidadãos brasileiros aos serviços de saúde. Trata-se de princípios de matriz humanista, pautados nos valores do Estado Democrático de Direito. Em contrapartida vive-se, no mundo fático, uma realidade de subfinanciamento da Saúde Pública, somada à transferência de recursos públicos para a iniciativa privada, a qual, por sua vez, tem como referência o lucro e por conseguinte, a restrição/exclusão socioeconômica.⁽³⁾

Em situações de pandemia, países com sistemas universais de saúde deveriam apresentar melhores resultados, refletidos em menor número de infectados e mortos. Entretanto, no Canadá e no conjunto do Reino Unido, dotados de sistemas universais de saúde, a pandemia não atingiu a população de forma semelhante, e a desigualdade social mostrou-se um fator mais preponderante do que a universalidade. No País de Gales, por exemplo, as áreas socioeconômicas mais carentes acusaram uma taxa de mortalidade por COVID-19 de 44,6 mortes por 100 mil habitantes, quase o dobro da taxa correspondente à área menos carente, onde se observou mortalidade de 23,2/100 mil hab.⁽⁴⁾

Um dos marcadores de desigualdade é a distribuição proporcional de usuários do sistema conhecido como Saúde Suplementar, cujas carteiras de operadoras de saúde no Brasil incluem planos hospitalares do sistema privado. A distinção entre usuários do SUS e da Saúde Suplementar tem-se marcado pela condição de classe social, idade e estado de saúde. Segundo a última Pesquisa Mundial de Saúde (PMS), realizada em 2003, sobre amostra de 5 mil pessoas com 18 anos ou mais de idade, 24,0% dos entrevistados tinham seguro privado de saúde, ocorrência associada ao número de bens e à idade, ao nível de escolaridade, ter emprego formal e referir boa autoavaliação do estado de saúde. A PMS também revelou que esses indivíduos apresentam melhores condições de saúde e maior uso de serviços, comparados à população não coberta por seguro de saúde.⁽⁵⁾

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) monitora essa cobertura no Brasil, desde 2000. Em dados de 2019, a população do Espírito Santo atendida por planos de saúde era de 1.112.525 pessoas.

A presente investigação teve como objetivo analisar os fatores associados ao óbito em indivíduos internados por COVID-19 em hospitais públicos e privados do estado do Espírito Santo, Brasil.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal, com pessoas cuja confirmação laboratorial de infecção pelo SARS-CoV-2 levou-as a internação nos hospitais públicos e privados do Espírito Santo, com desfecho da hospitalização para alta ou óbito.

O estado do Espírito Santo, localizado na região Sudeste do Brasil, apresentava em 2019 uma população de 4.018.650 hab., cujo rendimento mensal domiciliar per capita era de R$1.477,00 e o índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,740 (2010).⁽⁶⁾

No mesmo ano de 2019, 1.112.525 residentes no Espírito Santo, cerca de 27,7% da população do estado, eram cobertos por planos de saúde, tendo como base a estimativa populacional da fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).⁽⁸⁾ Segundo dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES), em abril de 2020, o Espírito Santo somava 223 estabelecimentos de saúde com atendimento de internação e destes, 85 próprios do SUS.⁽⁹⁾

No estudo foram incluídas todas as pessoas internadas com COVID-19 nos hospitais públicos e privados do estado, cujo desfecho da hospitalização fosse alta ou óbito e tivesse ocorrido até 14 de maio de 2020. Foram excluídos da análise 32 indivíduos hospitalizados sem informação sobre o desfecho do caso.

Os dados utilizados foram obtidos e disponibilizados pelo Núcleo Interinstitucional de Estudos Epidemiológicos (NIEE), criado com o objetivo de subsidiar as ações governamentais de resposta à emergência da COVID-19.⁽²⁾ Coordenado pelo Instituto Jones dos Santos Neves (IJSN) da Secretaria de Estado de Economia e Planejamento do Espírito Santo, o NIEE conta com a participação, além da Secretaria de Estado da Saúde (SESA), do Corpo de Bombeiros Militar do Espírito Santo (CBMES) e do Laboratório de Epidemiologia da Universidade Federal do Espírito Santo (LabEpi UFES).

As variáveis sociodemográficas analisadas foram: sexo (masculino; feminino); idade (em anos: até 30; 31 a 40; 41 a 50; 51 a 60; mais de 60); raça/cor da pele (preto/pardo; não preto/pardo); e município de residência (região metropolitana de Vitória; interior do estado). A região metropolitana de Vitória é composta por 7 municípios: Capital Vitória, Vila Velha, Serra, Cariacica, Fundão, Guarapari e Viana. Os demais 71 municípios do estado foram agrupados na categoria ‘interior’.

Foi avaliada a presença (não; sim) de doenças/agravos possivelmente associados ao desfecho do caso: doenças pulmonares; doenças cardíacas; doenças renais; hepatites; diabetes mellitus; doenças imunológicas; infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, HIV); neoplasias; tabagismo; cirurgia bariátrica; obesidade; tuberculose; e doenças neurológicas crônicas. Foi incluída a variável ‘número de comorbidades’, estratificada entre 0 e 4 ou mais comorbidades presentes em cada caso.

Dado o interesse do estudo pelo caráter do local de internação, incluiu-se a variável ‘instituição notificadora do caso’ (pública; privada). As instituições particulares e as filantrópicas foram categorizadas como ‘instituição notificadora privada’, e as unidades de pronto-atendimento (UPAs) e hospitais públicos, como ‘instituição notificadora pública’.

A variável definida como desfecho do estudo, descrita no início desta seção de métodos, tem como categorias ‘alta’ hospitalar e ‘óbito’ por COVID-19.

Realizaram-se análises estatísticas descritivas de percentuais para as variáveis categóricas, calculou-se a média e o desvio-padrão para a variável ‘idade’ e verificou-se possível associação entre as variáveis estudadas e o desfecho – alta ou óbito – pelo teste qui-quadrado de Pearson; para a variável ‘idade’, aplicou-se o teste t de Student. Posteriormente, foram calculados as odds ratios (OR), brutas e ajustadas, e estimados os intervalos de confiança de 95% (IC_95%) pelo modelo de regressão logística. Todas as variáveis com nível de significância até 10% foram incluídas no modelo. Foram construídos dois modelos ajustados: o modelo A, com a inclusão da variável ‘instituição notificadora’, e o modelo B, não a incluindo, por ser considerada uma possível variável de confusão na análise do desfecho ‘óbito’ ou ‘alta’. O nível de significância adotado no estudo foi de 5%.

Considerando-se o tamanho da amostra, a razão de 1,1 entre indivíduos internados com desfecho ‘alta’ ou ‘óbito’, uma diferença de 20% na ocorrência do desfecho entre os dois grupos e a admissão de um nível de significância de 5%, o poder para as associações estudadas foi calculado em 98%.

As análises dos dados foram conduzidas pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (CEP/CCS/UFES) e aprovado sob o Parecer nº 3.908.434, emitido em 20 de maio de 2020. Como se trata de um estudo baseado em dados secundários, houve dispensa de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Até 14 de maio de 2020, internaram-se nos hospitais do Espírito Santo 889 pessoas com confirmação do diagnóstico para COVID-19, sendo a primeira internação ocorrida em 26 de fevereiro, e o primeiro óbito em 20 de março. Os dados de internação por COVID-19 nos hospitais públicos e privados do estado são apresentados na Figura 1. No estudo, foram analisadas as pessoas cujos desfechos se encerraram até 14 de maio de 2020: 200 indivíduos que receberam alta e 220 indivíduos que foram a óbito.

Figura 1 – Fluxograma das pessoas com COVID-19 internadas em hospitais e definição dos grupos com desfechos ‘alta’ e ‘óbito’, Espírito Santo, 1o de março-14 de maio de 2020 

A Tabela 1 apresenta o perfil das pessoas internadas: 57,1% eram do sexo masculino, 46,4% tinham mais de 60 anos de idade e 81,7% residiam na região metropolitana de Vitória. Em 33,5% das pessoas com COVID-19 internadas, faltava a informação da raça/cor da pele, 57,9% foram notificados por instituição privada e 61,7% apresentaram pelo menos uma comorbidade.

Revelaram-se fatores associados ao óbito (i) a faixa etária mais alta, (ii) ser notificado por instituição pública, (iii) o número de comorbidades e (iv) a existência de algumas das doenças/agravos específicas (cardíacas, renais, hepatites, diabetes mellitus, imunológicas, infecção pelo HIV, neoplasias, tabagismo, neurológicas crônicas).

A média de idade foi de 47,4 anos (DP=18,8) para o grupo das pessoas que receberam alta, e de 66,5 anos (DP=17,2) para o grupo de pessoas que foram a óbito (teste t de Student; p=0,001). Foram observadas maiores idades no grupo ‘óbito’ (Figura 2).

Figura 2 – Gráfico de tipo box-plot da variável ‘idade’ de pessoas com COVID-19 internadas em hospitais, segundo os grupos com desfechos ‘alta’ e ‘óbito’ (N=420), Espírito Santo, 1º de março-14 de maio de 2020 

Na Tabela 2, constata-se a associação, estatisticamente significante, entre a instituição notificadora, a faixa etária e diversas comorbidades: indivíduos notificados por instituições públicas eram mais velhos (mais de 60 anos) e apresentavam mais comorbidades.

Foram calculadas as razões de chance (odds ratios: OR), brutas e ajustadas, mediante regressões logísticas, considerando-se a inclusão (modelo A) ou não inclusão (modelo B) da variável ‘instituição notificadora’. Os resultados desses cálculos são apresentados na Tabela 3.

No modelo A, em que se incluiu a variável ‘instituição notificadora’, mostraram-se associadas as faixas etárias de 51 a 60 anos (OR=4,33 – IC_95% 1,50;12,46) e mais de 60 anos (OR=11,84 – IC_95% 4,31;32,54), a notificação por instituição pública (OR=8,23 – IC_95% 4,84;13,99) e o número de comorbidades (duas [OR=2,74 – IC_95% 1,40;5,34] e três [OR=2,90 – IC_95% 1,07;7,81]). No modelo B, para o qual foi retirada a variável ‘instituição notificadora’, o risco entre as faixas etárias diminuiu, enquanto mantiveram-se significantes as associações com as idades de 51-60 (OR=3,90 – IC_95% 1,49;10,18) e >60 anos (OR=9,67 – IC_95% 3,87;24,16). Quanto ao número de comorbidades, o risco aumentou com a presença de duas (OR=2,85 – IC_95% 1,55;5,22;), três (OR=4,87 – IC_95% 1,97;12,03) e quatro ou mais comorbidades (OR=4,71 – IC_95% 1,19;18,63), sugerindo uma mudança de efeito (no modelo A) por conta da inclusão dessa variável intermediária.

Discussão

No Espírito Santo, até 14 de maio de 2020, as pessoas internadas com COVID-19 e que tiveram desfecho de sua internação foram, majoritariamente, do sexo masculino, de idade acima de 50 anos, residentes da região metropolitana de Vitória, internadas em instituições privadas e com pelo menos uma doença/agravo associado. Entretanto, os óbitos foram mais frequentes nas instituições públicas.

Cumpre registrar as limitações ao estudo inerentes à utilização de dados secundários, dependentes da qualidade dos registros pelas unidades notificadores. Ademais, o estudo pode-se ressentir de algum confundimento residual, decorrente da limitação ou ausência de dados/variáveis: por exemplo, inexistência de registro do ‘tempo transcorrido até o acesso ao serviço de saúde’. Contudo, é importante salientar que foram incluídos todos os casos de internação por COVID-19 no período considerado, e que o desfecho do estudo, óbito ou alta, é robusto e dificilmente incorre em erros de classificação.

O modelo A de regressão logística ajustado revelou que as pessoas internadas na rede pública hospitalar tiveram uma chance superior a 8 vezes de morrer, quando comparadas àquelas internadas na rede privada. Já o modelo B, com a não inclusão da variável ‘instituição notificadora’, permitiu observar que, de fato, acentuou-se a associação das comorbidades com o óbito, conforme relatos de outros estudos.⁽¹⁰⁾

Percebe-se que não foi o fato de estar internado em uma instituição pública ou privada que determinou o desfecho ‘óbito’ e sim as condições prévias à entrada no sistema de saúde, entre as quais as comorbidades associadas à COVID-19, como tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão e obesidade, entre outras.⁽¹²⁾ O tabagismo, por exemplo, enquanto um comportamento reconhecido como mais prevalente na população brasileira de baixa renda,⁽¹⁴⁾mostrou-se mais prevalente em indivíduos notificados por instituições públicas. É possível que o tabagismo contribua para uma pior evolução da COVID-19, uma vez que, além do dano pulmonar, o hábito de fumar está associado às doenças cardiovasculares, incluindo a predisposição para trombose.⁽¹⁵⁾

Da mesma forma, foi observado maior número de comorbidades e média de idade superior em casos atendidos por instituições públicas e que evoluíram para óbito. Se é razoável supor a presença de maior número de comorbidades entre pessoas de maior média de idade, também é preciso questionar se, de fato, indivíduos provenientes da rede pública chegaram em estado mais grave, se a prevenção e controle das comorbidades nas instituições públicas é menos adequada. Sob essa perspectiva, conclui-se que o SUS, dotado de capilarizada rede de Atenção Primária, tem papel fundamental na prevenção e controle dessas doenças.⁽¹⁶⁾

Em dezembro de 2019, cerca de 156 milhões de brasileiros (nada menos que 75% da população do país, de 208 milhões) eram assistidos pela Atenção Básica à Saúde. Na região Nordeste, essa cobertura compreendia 48 milhões (85%) dos 57 milhões de nordestinos.⁽¹⁸⁾Tais dados, per se, já corroboram a magnitude da população brasileira pobre, considerando-se que as classes média e alta contratam planos de saúde ou pagam diretamente por serviços de saúde privados. É importante, todavia, reconhecer que todos os brasileiros utilizam o SUS, alguns de forma exclusiva, outros como complementação aos planos privados por eles contratados.⁽¹⁹⁾

Diante desses dados e dos resultados do presente estudo, é importante salientar o impacto das desigualdades em saúde na população mais vulnerável, com mais dificuldade para perceber a importância do autocuidado, do acesso aos serviços de saúde e aos níveis de maior complexidade no SUS como seu direito adquirido.

Outrossim, as comorbidades reveladas pelas mortes por COVID-19 aprofundam ainda mais o imenso fosso entre ricos e pobres na efetivação da saúde como direito de todos. As desigualdades socioeconômicas geram impactos profundos na estrutura social. O estado do Espírito Santo, precisamente no auge de seu processo de urbanização, no período entre fins da década de 1970 e os primeiros anos 1980, sofreu da ausência de políticas sociais e de um planejamento territorial-urbano adequado. Segundo Lira & Monteiro,⁽²⁰⁾ esses seriam alguns dos possíveis fatores determinantes dos sérios problemas de ordem socioeconômica observados, especialmente no espaço das cidades: ocupação irregular do solo, aumento do desemprego e ineficiência dos serviços básicos de saúde e educação prestados a uma população urbana em crescimento acelerado, naquele período. O processo de urbanização capixaba indica que algumas de suas nuanças favoreceram o encadeamento de processos e fatores de aprofundamento da desigualdade territorial, da degradação urbana e da qualidade de vida e saúde na cidade.

No Brasil, o acesso a uma Saúde Pública de qualidade, integral e equânime, é reconhecido e garantido como um Direito Universal. Não obstante, condições outras como o desfinanciamento, da ordem de 1,7 bilhões de reais, promovido entre os anos de 2014 e 2015, agravado pela Emenda Constitucional (EC) n^o 95, publicada em 2016, que estabeleceu, entre outras medidas, o teto do gastos públicos com saúde, implicam evidentes restrições à consecução das atividades regulares do SUS,⁽²¹⁾ dificultando ainda mais uma resposta adequada à pandemia, especialmente quando o sistema de saúde é demandado pela Opinião Pública a se apresentar como protagonista, único efetivamente compromissado com a garantia constitucional do Direito à Saúde. Dentro de um contexto e fenômeno social iníquo como o presente, a existência do SUS é fator determinante na medida em que, ao minimizar os riscos à saúde, pode evitar um impacto proporcionalmente maior e, em situação extrema, a extinção de contingentes socialmente mais vulneráveis. Neste momento de emergência em saúde provocado pela COVID-19, o SUS deve ser objeto de reflexão da sociedade e defesa de seu realinhamento com o espírito e as razões pelas quais foi criado com a Constituição de 1988, uma das principais bandeiras da Nova República democrática.

A pandemia enfatiza a necessidade de criar mecanismos legais, para pleno financiamento do Sistema Único de Saúde, de forma à Nação Brasileira estar mais preparada para as próximas situações de crise sanitária, previsíveis em um mundo cada vez mais globalizado. Certamente, uma questão de tempo.