Introdução

O uso de álcool responde por 2,2% e 7,1% da carga global de doenças para mulheres e homens, respectivamente, sendo a substância o principal fator de risco para morte e incapacidade na população da faixa etária dos 15 aos 49 anos. No ano de 2016, cerca de 3 milhões de mortes no mundo foram atribuídas ao uso de bebida alcoólica. ¹

No Brasil, ainda nos encontramos em fase incipiente de elaboração de um sistema de vigilância epidemiológica para o álcool que leve em conta os indicadores de consumo geral sugeridos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como o de litros de álcool per capita . ² No momento, o único indicador de uso nocivo de álcool, acompanhado anualmente pelo governo federal, é o padrão conhecido internacionalmente como ‘beber episódico excessivo’ (BEE), também chamado de heavy episodic drinking ou binge drinking . Este padrão, caracterizado pelo consumo de cinco doses de bebida alcoólica por homens e quatro por mulheres em uma única ocasião, está associado a diversos comportamentos de risco, individuais e sociais. ³

Na população geral, o BEE tem sido identificado como um padrão de consumo associado a um aumento na chance de ocorrências de acidentes, mesmo quando praticado em uma única ocasião. Este padrão pode desencadear consequências diretamente relacionadas ao estado de intoxicação, como ressaca, desmaio, perda de memória, náusea e vômito, além de maior chance de abuso sexual, tentativas de suicídio e sexo desprotegido. ⁴ Porém, ele não indica uma regularidade no consumo, desde que trata apenas da quantidade consumida por ocasião. ⁵

Em agosto de 2019, os meios de comunicação de massa destacaram a informação de que houve aumento no consumo de álcool entre brasileiros, ⁶ tomando como referência os dados do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (Vigitel). ⁸

Contudo, o relatório do Ministério da Saúde não apresentou os resultados da tendência de consumo nas cidades, impossibilitando a compreensão da distribuição do evento em diferentes regiões do território nacional, tampouco a identificação de eventuais padrões distintos na população brasileira.

A proposta do presente artigo foi avaliar as tendências do BEE nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, nos últimos 30 dias, de acordo com o sexo, tomando por base a série histórica do Vigitel entre os anos de 2006 e 2018.

Métodos

Trata-se de estudo ecológico de séries temporais acerca do padrão de beber episódico excessivo entre adultos, no período de 2006 a 2018, realizado nas 26 capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal.

Os dados foram obtidos dos relatórios do Vigitel ⁸ disponíveis no sítio eletrônico do Ministério da Saúde (http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/vigitel#resultados). Desde 2006, o Vigitel tem coletado informações de residentes nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, com idade igual ou acima de 18 anos, selecionados por meio de amostragem probabilística realizada em duas etapas: sorteio das linhas telefônicas fixas; e sorteio do morador do domicílio a ser entrevistado. O sistema estabelece um tamanho amostral de, aproximadamente, 2 mil indivíduos por município em cada ano de coleta, o que permite estimar a frequência de qualquer fator de risco na população adulta com erro máximo de 2 pontos percentuais, com coeficiente de confiança de 95%, permitindo estratificação por sexo.

A cada ano, amostras de tamanho semelhante, com cerca de 2 mil entrevistados por capital, totalizando cerca de 54 mil indivíduos, são incluídas no estudo, seguindo a mesma estrutura amostral. No entanto, destaca-se que, em 2012, houve mudança no cálculo da ponderação amostral, embora sem impacto nas tendências observadas. ⁹ Após a mudança na metodologia do cálculo do peso de pós-estratificação em 2012, o peso rake foi calculado para todas as bases de dados do Vigitel. Os pesos de pós-estratificação corrigem os possíveis vícios devidos à baixa cobertura de telefones residenciais em algumas cidades. ⁹ No entanto, dispõe-se de representação apenas das cidades envolvidas e não do país como um todo.

A variável-resposta foi o consumo excessivo de álcool, obtido por meio das seguintes perguntas:

Nos últimos 30 dias, a Sra. chegou a consumir quatro ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião?

(quatro doses de bebida alcoólica seriam quatro latas de cerveja, quatro taças de vinho ou quatro doses de cachaça, uísque ou qualquer outra bebida alcoólica destilada, nesta pergunta destinada apenas a mulheres)

Nos últimos 30 dias, o Sr. chegou a consumir cinco ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião?

(cinco doses de bebida alcoólica seriam cinco latas de cerveja, cinco taças de vinho ou cinco doses de cachaça, uísque ou qualquer outra bebida alcoólica destilada, nesta pergunta destinada apenas a homens)

Ambas as perguntas previam duas opções de resposta: sim; não. No Vigitel, denomina-se ‘consumo abusivo de álcool’ a ingestão de cinco ou mais doses (para homens) ou quatro ou mais doses (para mulheres) em uma única ocasião, pelo menos uma vez, nos 30 dias anteriores à entrevista. ⁸

Para a presente análise, foram construídas séries temporais a partir do percentual ponderado de adultos que declararam a prática de BEE no último mês, entre os anos de 2006 e 2018, para as 26 capitais e o Distrito Federal, estratificadas por sexo. A transformação logarítmica de base 10 do percentual do BEE foi considerada como variável dependente (log[y]) e o ano-centralizado como variável independente (x). Na análise da tendência, utilizou-se do modelo de Prais-Winsten. ¹⁰ Para tanto, estimou-se a variação percentual anual (APC, sigla em inglês para annual percent change ) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC _95% ). A tendência foi considerada presente quando o zero não esteve contido no IC _95% do APC, sendo (i) ‘ascendente’ quando APC positivo e (ii) ‘decrescente’ quando APC negativo. Quando o zero esteve contido no IC _95% do APC, a tendência foi denominada ‘estacionária’. Todas as análises foram realizadas com o uso do software R versão 3.6.1.

O Vigitel obteve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)/Conselho Nacional de Saúde (CNS), em cada ano de realização do estudo. Para o ano de 2018, o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) na CONEP foi registrado com o n ^o 65610017.1.0000.0008

Resultados

Não houve queda do consumo do BBE na maioria absoluta das capitais brasileiras (23/27 = 85%), com tendência geral estacionária. Entretanto, na capital Macapá, observou-se redução do percentual anual dessa prática, de -1,51% (IC _95% -2,61%;-0,40%). Em São Paulo, Florianópolis e no Distrito Federal, observou-se aumento percentual médio anual dessa prática, com os respectivos valores de 2,36% (IC _95% 1,48%;3,25%), 1,84% (IC _95% 1,27%;2,42%) e 2,62% (IC _95% 0,62%;4,67%) ( Tabela 1 ).

Ao se estratificar por sexo, verificou-se aumento de BEE entre os homens do Distrito Federal e de Florianópolis. Houve redução do BEE para homens em sete capitais: Macapá, Manaus, João Pessoa, São Luís, Teresina, Belo Horizonte e Porto Alegre.

Entre as mulheres, não foi identificada tendência de redução em nenhuma capital, enquanto observou-se tendência de aumento do BEE em sete capitais: Aracaju, Cuiabá, Goiânia, Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba e Florianópolis.

Discussão

Os resultados evidenciam diferenças importantes na tendência de BEE na população brasileira, de acordo com a capital de residência e o sexo dos entrevistados, em amostra de residentes proprietários de linhas telefônicas fixas.

Destaca-se que não houve queda de consumo de bebidas alcoólicas na maioria das capitais. Dessa forma, o Brasil não tem reagido adequadamente, diante da demanda da Organização das Nações Unidas em sua proposta para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. ¹¹ Entretanto, cumpre realçar os resultados do Vigitel, que permitem inferências apenas para a população adulta, residente nas capitais dos estados e no Distrito Federal, em domicílios cobertos pela rede de telefonia fixa, não sendo uma amostra representativa da população brasileira. ¹²

É consenso na literatura internacional que a melhor forma de reduzir os danos sociais associados ao consumo de álcool consiste na implantação de políticas públicas de restrição do acesso, como políticas de preço e redução de propaganda. ² Até o momento da conclusão deste estudo, o Brasil não se adequara às políticas proposta pela OMS nesse campo de prevenção ambiental, mantendo, em termos gerais, suas políticas federais inalteradas, à exceção da legislação para álcool e trânsito. ¹³

Enquanto república federativa, o país confere autonomia a seus estados para a proposição e execução de políticas públicas que visem reduzir os fatores de risco aos quais suas populações estão sujeitas. No caso do álcool, os estados e municípios têm competância para legislar sobre todas as políticas de controle de acesso a bebida alcoólica, desde que tais políticas não contradigam a legislação federal sobre o tema. Todavia, sabe-se que os estados tendem a manter apenas as leis federais, e estas têm demonstrado baixa efetividade na redução dos custos decorrentes do consumo de álcool. Estes custos não se limitam aos gastos com saúde; incluem perdas de produtividade e vários outros danos sociais, como, especialmente, a violência ambiental e doméstica. ¹⁴

Se o Brasil pretende avançar na proteção social aos efeitos decorrentes do uso abusivo de álcool e sair de seu perfil médio de estagnação, identificado neste estudo, deve passar a discutir, com urgência, políticas de restrição do acesso ao álcool, comprovadamente essenciais para a redução do consumo mundial de bebida alcoólica e, por conseguinte, de seu impacto na carga global de doença. ¹⁵

Além disso, é preciso instituir um sistema nacional de vigilância para o álcool, baseado nos indicadores internacionais. ¹⁶ No âmbito da vigilância para o álcool, a medida de BEE não parece ser a mais adequada, desde que não inclui frequência de consumo e quantidade real de etanol consumido, classificando como casos tanto os adultos com um único episódio de binge drinking no mês, consumindo cinco latas de cerveja em uma única ocasião, como aqueles que consomem diariamente essa quantidade ou mais. A escolha do padrão BEE como indicador de uso nocivo de álcool no Brasil, por ser pouco sensível às mudanças no consumo total dos bebedores, limitará a avaliação do efeito das futuras legislações voltadas à restrição de acesso ao álcool.

Por fim, na análise estratificada por sexo, destaca-se o aumento no consumo de álcool no padrão BEE, principalmente entre mulheres, em sete capitais, enquanto para os homens o aumento foi notado em apenas duas capitais. A tendência no aumento do BEE entre mulheres vem sendo debatida no Brasil desde 2010, a partir de evidências coletadas entre adolescentes. ¹⁷ O achado não é incomum, e também foi descrito para a população norte-americana recentemente. Segundo McKetta e Keys, ¹⁸ apesar de a prevalência de mulheres praticando binge drinking ser menor que a de homens, elas demonstraram maior tendência de aumento nesse consumo nos anos de 2006 a 2018, período coincidente com o do presente estudo. Diversas hipóteses para esse fenômeno podem ser discutidas. Umas delas diz respeito ao marketing da indústria do álcool focado no público-alvo feminino, com produtos mais atrativos a elas. ¹⁹ Outra hipótese seria a mudança dos papéis sociais das mulheres e o excesso de carga de trabalho, podendo levar ao álcool como uma forma – equivocada – de automedicação para ansiedade e estresse. ²⁰

O Vigitel possui algumas importantes limitações, já comentadas, como a não representatividade para regiões fora das capitais e para a população sem telefone fixo; e o fato de não contemplar perguntas sobre o consumo geral de álcool na população, sendo impossível inferir se há aumento no número de bebedores no país e na quantidade consumida por eles. ⁸

Quando avaliada a população geral, o estudo evidencia estagnação no consumo de álcool no padrão BEE, no período de 2006 a 2018. A estratificação por sexo revela um cenário preocupante, destacando-se o aumento do beber episódio excessivo por mulheres em sete das 27 capitais brasileiras. As políticas para o álcool buscam redução do consumo e, consequentemente, redução da morbimortalidade por álcool, de maneira que tanto a estagnação quanto o aumento do consumo identificados no Vigitel são reflexos da insuficiência dessas políticas. Sugere-se a implantação de um sistema de vigilância para o álcool composto de medidas anuais de consumo per capita e de padrões de consumo que permitam verificar quantidade e frequência, prevalência de abstinentes e de ex-consumidores, e de levantamento de dados de morbimortalidade associada ao álcool, além de um sistema de avaliação das políticas públicas nos níveis federal e estadual, em consonância com as diretrizes da Estratégia Global para Redução do Uso Nocivo de Álcool, ¹⁶ com vistas a uma redução mensurável e confiável do uso nocivo de álcool no Brasil.