Introdução
O ganho de peso gestacional (GPG) reflete múltiplas mudanças decorrentes da gestação, entre as quais se incluem o acúmulo de gordura corporal na mulher, a expansão de líquidos, o desenvolvimento fetal e placentário, o aumento do tecido mamário e do útero gravídico.1 O ganho de peso gestacional insuficiente pode aumentar a chance de parto prematuro espontâneo e, por conseguinte, a concepção de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG).2-4 Entretanto, o ganho de peso gestacional excessivo na mulher eleva as chances de parto cesáreo, retenção de peso no pós-parto e recém-nascido grande para a idade gestacional (GIG).2-4
Os recém-nascidos classificados como PIG podem apresentar prejuízo no desenvolvimento neurológico, performance escolar abaixo do esperado, baixa estatura resultante de deficiência de hormônio do crescimento e, na vida adulta, maior chance de síndrome metabólica.5 Nos recém-nascidos GIG, observa-se redução da sensibilidade à insulina, que pode levar ao aumento no acúmulo de gordura; e, em sua vida adulta, maior chance de desenvolver excesso de peso, doenças cardiometabólicas e diabetes mellitus tipo 2.6,7
Considerando-se a importância do ganho ponderal materno no bem-estar da criança, o Institute of Medicine (IOM)8 desenvolveu diretrizes de GPG total para a população norte-americana.1,8 Em 2009, o IOM preconizou novas faixas para GPG, com estimativas para ganho de peso total, GPG no primeiro trimestre e uma taxa de GPG, com base na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)1, para o índice de massa corporal pré-gestacional (IMC).1,2
Novas propostas têm surgido, ao longo dos últimos anos, entre elas a do International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st (Intergrowth),9 que, em 2016, lançou padrões de GPG segundo a idade gestacional, para mulheres com IMC de eutrofia, em percentis e escore z. O presente estudo baseou-se em uma coorte multiétnica (China, Itália, Omã, Índia, Estados Unidos, Reino Unido, Quênia e Brasil).9 Brandão et al.,10 ao analisarem dados da pesquisa ‘Nascer no Brasil’, um inquérito nacional sobre partos e nascimentos, propuseram percentis de GPG total para todas as categorias de IMC pré-gestacional, incluindo as classes I, II e III de obesidade.10 No Brasil, o Ministério da Saúde,11 na publicação de Atenção ao Pré-Natal, corrobora as recomendações do IOM (2009)2 para programação do ganho de peso gestacional, mesmo que não implementadas universalmente.2,11
Embora algumas análises sobre ganho de peso gestacional utilizando o IOM2 tenham sido realizadas, os desfechos de PIG e GIG ainda não foram testados nos padrões do Intergrowth,9 tampouco pela proposta de Brandão et al.,10 que inclui, em sua amostra, uma diversidade considerável de dados da população brasileira.
O objetivo deste trabalho foi analisar a associação de diferentes métodos para avaliação do ganho de peso gestacional com nascidos vivos pequenos para idade gestacional (PIG) ou grandes para idade gestacional (GIG) no Brasil.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido com dados da pesquisa ‘Nascer no Brasil’, realizado com puérperas no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012. Foi selecionada uma amostra complexa, que envolveu 266 hospitais e 90 mulheres em cada uma dessas unidades, totalizando 23.940 entrevistadas. Esta amostra foi ponderada pelo inverso da probabilidade de inclusão de cada puérpera, e calibrada de forma à distribuição das puérperas incluídas ser similar à observada no ano de 2011. Detalhes adicionais sobre o desenho amostral da ‘Nascer no Brasil’ estão presentes em outras publicações.12,13
Foram utilizados, na pesquisa ‘Nascer no Brasil’, instrumentos padronizados para coleta de informações, entrevistas face a face com as puérperas no período de internação hospitalar, dados dos cartões de pré-natal (fotografados, posteriormente digitados) e consulta aos prontuários das mulheres e dos recém-nascidos, referentes à ‘gestação atual’.12,13 Foram coletados dados demográficos, socioeconômicos, de saúde e assistência pré-natal.12,13
A população do presente estudo foi constituída por mulheres adultas (≥20 anos), com gestação de feto único, nascido vivo, idade gestacional ao nascimento a partir de 28 semanas e IMC pré-gestacional de eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2). O IMC pré-gestacional (kg/m2) foi calculado com base no peso pré-gestacional, dividido pela estatura elevada ao quadrado.1 Foram excluídas as mulheres que não dispunham de informações do peso ao final da gestação, medida indispensável ao cálculo do ganho de peso gestacional total.
Para compor a variável ‘peso pré-gestacional’ (kg), considerou-se o valor descrito no cartão e/ou caderneta da gestante; caso o peso pré-gestacional fosse desconhecido, adotou-se o peso medido até a 13ª semana gestacional ou o peso referido pela mulher durante a entrevista.10 Para a estatura, considerou-se o dado registrado no cartão ou o referido pela mulher no momento da entrevista.
As medidas referidas foram validadas em estudo anterior, realizado com a mesma população. Naquela ocasião, foi constatada boa correlação entre as informações do cartão (padrão ouro) e as referidas pela puérpera: um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,96 para peso pré-gestacional; e de 0,89 para estatura.14
Para o tratamento dos dados faltantes do peso pré-gestacional e da estatura, empregou-se o método de imputação de dados. Na amostra inicial (n=23.940), 17,5% das mulheres tiveram um dos dados imputados (15,5% de dados da estatura materna e 4,4% de peso pré-gestacional), pelo método de chained equations (MICE).15 O modelo de predição de imputação múltipla do IMC incluiu as seguintes variáveis: macrorregião do país; fonte de pagamento do parto; escolaridade (anos de estudo); raça/cor da pele; idade; paridade; presença de diabetes mellitus ou hipertensão (crônica ou gestacional); peso pré-gestacional; peso ao final da gestação; e estatura.
Optou-se pelo método Fully Conditional Specification (FCS) do programa IBM SPSS versão 21.0, para obter dez conjuntos de dados imputados. Em seguida, os modelos foram montados com base nesses múltiplos conjuntos de dados imputados, adotando-se as regras de Rubin para combinar estimativas de efeito e estimativas de erros-padrão.15,16 Os resultados apresentados neste artigo foram obtidos após o processo de imputação do peso pré-gestacional e da estatura. O mesmo recurso de imputação foi utilizado por Bodnar et al.,17 para estimar as associações entre ganho de peso gestacional pelo escore z e desfechos maternos e neonatais, em mulheres com obesidades de classes I, II e III.17
O ganho de peso gestacional (kg) - GPG, variável de exposição - foi construído a partir da diferença entre o peso final da gestação e o peso pré-gestacional.18 Para a avaliação do GPG, foram empregados os seguintes métodos: (i) a proposta de GPG total em percentis, por Brandão et al.;10 (ii) os percentis do Intergrowth9 - GPG padronizado -; e (iii) as recomendações do GPG total pelo IOM.2
Brandão et al.,10 recomendaram, para o IMC de eutrofia, os percentis (P) entre P30 e P70. Visando correspondência com os percentis do Intergrowth,9 o mesmo intervalo foi adotado. O ganho de peso gestacional, neste estudo, foi classificado em GPG insuficiente (<P30), GPG adequado (P30 a P70) e GPG excessivo (>P70).
Para o Intergrowth,9 os percentis de classificação de mulheres eutróficas foram estimados ao digitar o ganho de peso gestacional total e a idade gestacional em semanas e dias, referentes ao parto. Dada a grande base de dados, tal procedimento serviu-se de planilha na plataforma Excel, disponibilizada na página do estudo.9
Para o IOM,2 a variável GPG total foi classificada de acordo com o intervalo de referência às mulheres com IMC normal: GPG insuficiente (<11,5kg); GPG adequado (11,5 a 16,0kg); e GPG excessivo (>16,0kg). Na proposta de Brandão et al.,10 os percentis selecionados apresentaram valores para P30 e P70 correspondentes a 11,0kg e 16,0kg, respectivamente.10 Os intervalos selecionados P30 e P70 no Intergrowth9 não apresentavam faixas de valores de peso fixo, como os outros dois métodos. Também foram considerados os intervalos <P10, P10-P20, P20-P30, P30-P70, P70-P80, P80-P90 e >P90, para comparação com as propostas de Brandão et al.,10 e do Intergrowth.9
O peso ao nascer para a idade gestacional é a variável de desfecho deste estudo. Utilizou-se a definição PIG como o peso ao nascer para a idade gestacional abaixo do P10 e GIG como peso ao nascer para a idade gestacional acima do P90, ambos comparados com peso adequado para a idade gestacional (AIG) - categoria de referência, segundo o sexo da criança. Os percentis foram padronizados pela referência do Intergrowth.9,19
As variáveis usadas como potenciais confundidoras na relação entre o ganho de peso gestacional e os desfechos PIG e GIG foram: macrorregião do país (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste); fonte de pagamento do parto (pública; privada); idade materna (em anos: 20 a 24; 25 a 29; 30 a 34; 35 a 39; 40 ou mais); raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena); escolaridade (em anos de estudo: até 7; 8 a 11; 12 a 14; 15 ou mais); número de consultas de pré-natal (não fez pré-natal; 1 a 3; 4 a 6; 7 ou mais); idade gestacional (em semanas: 28 a 31; 32 a 36; 37 a 41; 42 ou mais); tipo de parto (normal; cesáreo); paridade (nuliparidade; 1 a 2 partos prévios; 3 ou mais partos prévios); tabagismo durante a gestação (sim; não).
A média do ganho de peso gestacional foi calculada pela análise de regressão logística univariada para amostras complexas, utilizando-se o teste de Bonferroni para avaliar a significância estatística. As diferenças entre as prevalências dos desfechos de PIG e GIG foram avaliadas pelos intervalos de confiança de 95% (IC95%) e pelo teste do qui-quadrado de Pearson. Adotou-se nível de significância de 5%. O peso e o desenho amostral foram considerados em todas as análises.
Foi realizada análise de regressão logística para cada um dos desfechos - PIG e GIG -, tendo como principal variável de exposição o GPG; estimou-se a razão de chances (odds ratio [OR]) bruta e ajustada, com IC95% para todos os desfechos, utilizando-se como referência todas as participantes que apresentaram adequação de GPG (P30 a P70). Os modelos foram ajustados pelos potenciais confundidores. Apenas os modelos das recomendações do IOM2 e da proposta de Brandão et al.10 foram ajustados pela variável ‘idade gestacional’, visto que a classificação pelo Intergrowth9 faz o ajuste pela idade gestacional a partir do programa disponibilizado pelos autores. Todas as análises foram realizadas com uso programa estatístico IBM SPSS, versão 21.0.
O estudo fundamentou-se em dados da pesquisa ‘Nascer no Brasil’, cuja amostra foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), e aprovada pelo: Protocolo do Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 92182418.9.0000.5240, emitido em 8 de julho de 2018. A pesquisa ‘Nascer no Brasil’ apresentou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura da mulher, antes da realização da entrevista.
Resultados
Entre as 23.940 mulheres, 11.034 atenderam aos critérios de inclusão da amostra; 34 delas não apresentavam a informação do peso gestacional final, indispensável para o cálculo do ganho de peso gestacional total, não sendo possível a imputação dessa variável para estas mulheres. Por este motivo, a amostra final do estudo contou com exatas 11 mil participantes, cujas características estão descritas na Tabela 1. Observa-se que 42,7% das mulheres consultadas residiam na região Sudeste, 75,9% tiveram parto na rede pública de saúde, 38,0% apresentavam idade entre 20 e 24 anos, 55,1% eram de raça/cor da pele parda, 45,1% tinham de 12 a 14 anos de estudo, 60,8% receberam 7 ou mais consultas de pré-natal e 53,2% submeteram-se a parto cesáreo.
Variável | Descrição da amostra | IC95%b | Média de ganho de peso gestacional (kg) | p-valorc | |
---|---|---|---|---|---|
n | % | ||||
Total | 11.000 | 100,0 | 14,30 | ||
Macrorregião do país | |||||
Sudeste | 4.699 | 42,7 | 40,0;45,5 | 14,41 | 0,015 |
Nordeste | 3.253 | 29,6 | 27,5;31,7 | 14,05 | |
Sul | 1.391 | 12,6 | 11,5;13,8 | 14,29 | |
Norte | 944 | 8,6 | 7,8;9,4 | 14,28 | |
Centro-Oeste | 713 | 6,5 | 5,7;7,4 | 14,77 | |
Fonte de pagamento do parto | |||||
Pública | 8.344 | 75,9 | 74,2;77,5 | 14,22 | 0,059 |
Privada | 2.656 | 24,1 | 22,5;25,8 | 14,57 | |
Faixa etária (anos) | |||||
20-24 | 4.182 | 38,0 | 36,7;39,4 | 14,29 | 0,300 |
25-29 | 3.275 | 29,8 | 28,8;30,8 | 14,29 | |
30-34 | 2.325 | 21,1 | 20,1;22,2 | 14,65 | |
35-39 | 999 | 9,1 | 8,4;9,8 | 13,82 | |
≥40 | 218 | 2,0 | 1,7;2,3 | 13,25 | |
Raça/cor da pele | |||||
Parda | 6.066 | 55,1 | 53,0;57,2 | 14,33 | 1,000 |
Branca | 3.953 | 35,9 | 33,8;38,2 | 14,26 | |
Preta | 806 | 7,3 | 6,5;8,3 | 14,19 | |
Amarela | 134 | 1,2 | 0,9;1,6 | 14,96 | |
Indígena | 40 | 0,4 | 0,2;0,5 | 14,93 | |
Escolaridade materna (anos de estudo) | |||||
≤7 | 2.386 | 21,7 | 20,2;23,2 | 13,49 | <0,001 |
8-11 | 2.329 | 21,2 | 19,9;22,4 | 14,29 | |
12-14 | 4.963 | 45,1 | 43,0;47,3 | 14,65 | |
≥15 | 1.322 | 12,0 | 10,4;13,8 | 14,46 | |
Paridade | |||||
Primípara | 4.618 | 42,0 | 40,6;43,3 | 14,71 | <0,001 |
1 parto anterior | 3.583 | 32,6 | 31,5;33,7 | 14,13 | |
2 partos anteriores | 1.620 | 14,7 | 13,8;15,7 | 14,01 | |
3 partos anteriores | 609 | 5,5 | 5,0;6,2 | 13,76 | |
4 ou mais partos anteriores | 569 | 5,2 | 4,5;6,0 | 13,48 | |
Número de consultas de pré-natal | |||||
Não fez pré-natal | 107 | 1,0 | 0,7;1,3 | 13,21 | <0,001 |
1 a 3 | 901 | 8,2 | 7,3;9,6 | 13,49 | |
4 a 6 | 3.081 | 28,0 | 27,5;30,1 | 13,98 | |
7 ou mais | 6.684 | 60,8 | 60,1;63,6 | 13,98 | |
Tipo de parto | |||||
Vaginal | 5.145 | 46,8 | 44,3;49,4 | 13,60 | <0,001 |
Cesáreo | 5.855 | 53,2 | 50,7;55,7 | 14,92 |
Notas: a) Mulheres que participaram do estudo: adultas (≥20 anos), com gestação de feto único, nascido vivo, idade gestacional ao nascimento a partir de 28 semanas e índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional de eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2); b) IC95%: intervalo de confiança de 95%; c) Teste de Bonferroni. O peso e o desenho amostral foram considerados em todas as análises.
A proposta de Brandão et al.,10 as recomendações do IOM2 e os padrões do Intergrowth9 classificaram 39,2%, 36,5% e 35,9% mulheres, respectivamente, com ganho de peso gestacional adequado. O Intergrowth9 apresentou a menor média para o ganho de peso gestacional excessivo, classificando mais mulheres com ganho ponderal excessivo, 37,9%, comparado a Brandão et al.,10 e ao IOM,2 cada um destes com 33,1% (Tabela 2). Dos três métodos, o IOM foi o que classificou mais mulheres com ganho de peso gestacional insuficiente, 30,4% (Tabela 2).
Pelos três métodos, as mulheres com ganho de peso insuficiente referiram maior prevalência de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG), comparadas àquelas que ganharam peso adequado. O ganho de peso gestacional excessivo, contraposto ao ganho adequado, evidenciou maior prevalência de GIG: 18,5% contra 12,2% para Brandão et al.;10 18,5% contra 12,0% para o IOM;2 e 18,2% contra 11,4% para o Intergrowth9 (Tabela 2).
Variável | Descrição da amostra | Média de ganho de peso gestacional (kg) | p-valord | PIGa (n=732) | GIGb (n=1.468) | p-valore | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
n | % | ||||||
Total | 11.000 | 100,0 | 6,7 | 13,4 | |||
Ganho de peso gestacional total - Brandão et al. (2020)10 | |||||||
Ganho de peso insuficiente | 3.050 | 27,7 | 8,00 | <0,001 | 10,2 | 8,8 | <0,001 |
Ganho de peso adequado | 4.313 | 39,2 | 13,52 | 6,5 | 12,2 | ||
Ganho de peso excessivo | 3.636 | 33,1 | 20,51 | 3,9 | 18,5 | ||
Ganho de peso gestacional total - IOMf (2009)2 | |||||||
Ganho de peso insuficiente | 3.345 | 30,4 | 8,28 | <0,001 | 9,9 | 9,4 | <0,001 |
Ganho de peso adequado | 4.019 | 36,5 | 13,53 | 6,4 | 12,0 | ||
Ganho de peso excessivo | 3.636 | 33,1 | 20,23 | 3,9 | 18,5 | ||
Ganho de peso gestacional total - Intergrowth (2016)9 | |||||||
Ganho de peso insuficiente | 2.885 | 26,2 | 7,92 | <0,001 | 10,4 | 8,9 | <0,001 |
Ganho de peso adequado | 3.951 | 35,9 | 13,16 | 6,6 | 11,4 | ||
Ganho de peso excessivo | 4.164 | 37,9 | 19,80 | 4,1 | 18,2 |
Notas: a) PIG: pequeno para idade gestacional (n = número absoluto) b) GIG: grande para idade gestacional (n = número absoluto) c) Mulheres que participaram do estudo: adultas (≥20 anos), com gestação de feto único, nascido vivo, idade gestacional ao nascimento a partir de 28 semanas e índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional de eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2) ; d) Teste de Bonferroni; e) Teste do χ2; f) IOM: Institute of Medicine. O peso e o desenho amostral foram considerados em todas as análises.
Na Tabela 3, após ajuste pelas variáveis confundidoras, as mulheres que tiveram ganho de peso insuficiente, seja na proposta de Brandão et al.,10 seja na do IOM2 ou nos padrões do Intergrowth,9 apresentaram maior chance de conceber crianças PIG, com ORs de 1,52 (IC95% 1,06;2,19), 1,52 (IC95% 1,05;2,20) e 1,56 (IC95% 1,06;2,30), respectivamente.
Variável | Pequeno para idade gestacional | |||
---|---|---|---|---|
ORb não ajustada | IC95%c | ORd ajustada | IC95%c | |
Brandão et al. (2020)10 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 1,58 | 1,11;2,26 | 1,52 | 1,06;2,19 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 0,63 | 0,48;0,83 | 0,61 | 0,46;0,81 |
IOMe (2009)2 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 1,57 | 1,09;2,24 | 1,52 | 1,05;2,20 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 0,64 | 0,48;0,84 | 0,62 | 0,47;0,83 |
Intergrowth (2016)9 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 1,61 | 1,12;2,33 | 1,56 | 1,06;2,30 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 0,66 | 0,51;0,86 | 0,65 | 0,50;0,84 |
Notas: a) Mulheres que participaram do estudo: adultas (≥20 anos), com gestação de feto único, nascido vivo, idade gestacional ao nascimento a partir de 28 semanas e índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional de eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2); b) OR: odds ratio (razão de chances) não ajustada; c) IC95%: intervalo de confiança de 95%; d) OR ajustada, onde Brandão et al.10 e IOM2 foram ajustados pelas seguintes variáveis: macrorregião do país; idade materna; raça/cor da pele materna; paridade; tabagismo; escolaridade (anos de estudo); número de consultas de pré-natal; tipo de parto; fonte de pagamento do parto, idade gestacional. Para o Intergrowth9 ajustes segundo: macrorregião do país; idade materna; raça/cor da pele materna; paridade; tabagismo; escolaridade (anos de estudo); número de consultas de pré-natal; tipo de parto; fonte de pagamento do parto; e) IOM: Institute of Medicine. O peso e o desenho amostral foram considerados em todas as análises.
Sobre o ganho de peso excessivo, tanto o estimado pela proposta de Brandão et al.,10 como o obtido pela proposta do Intergrowth,9 apresentaram maior chance para o desfecho GIG, comparados ao ganho de peso gestacional adequado, com OR=1,53 (IC95% 1,28;1,82) e OR=1,65 (IC95% 1,40;1,96), respectivamente, após ajustes pelas possíveis variáveis confundidoras. Para o IOM,2 o ganho ponderal excessivo representou maior chance para GIG, com OR=1,57 (IC95% 1,31;1,87) (Tabela 4).
Variável | Grande para idade gestacional | |||
---|---|---|---|---|
ORb não ajustada | IC95% c | ORd ajustada | IC95% c | |
Brandão et al. (2020)10 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 0,73 | 0,61;0,87 | 0,68 | 0,57;0,83 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 1,59 | 1,34;1,88 | 1,53 | 1,28;1,82 |
IOMe (2009)2 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 0,80 | 0,65;0,98 | 0,76 | 0,61;0,93 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 1,63 | 1,36;1,94 | 1,57 | 1,31;1,87 |
Intergrowth (2016)9 | ||||
Ganho de peso insuficiente | 0,80 | 0,63;1,01 | 0,76 | 0,59;0,97 |
Ganho de peso adequado | 1,00 | - | 1,00 | - |
Ganho de peso excessivo | 1,69 | 1,43;2,00 | 1,65 | 1,40;1,96 |
Notas: a) Mulheres que participaram do estudo: adultas (≥20 anos), com gestação de feto único, nascido vivo, idade gestacional ao nascimento a partir de 28 semanas e índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional de eutrofia (18,5 a 24,9kg/m2); b) OR: odds ratio (razão de chances) não ajustada; c) IC95%: intervalo de confiança de 95%; d) OR ajustada, onde Brandão et al.10 e IOM2 foram ajustados pelas seguintes variáveis: macrorregião do país; idade materna; raça/cor da pele materna; paridade; tabagismo; escolaridade (anos de estudo); número de consultas de pré-natal; tipo de parto; fonte de pagamento do parto, idade gestacional. Para o Intergrowth9 ajustes segundo: macrorregião do país; idade materna; raça/cor da pele materna; paridade; tabagismo; escolaridade (anos de estudo); número de consultas de pré-natal; tipo de parto; fonte de pagamento do parto; e) IOM: Institute of Medicine. O peso e o desenho amostral foram considerados em todas as análises.
As chances de conceber recém-nascidos PIG e GIG para ganho de peso gestacional em percentis, de acordo com os métodos Intergrowth9 e Brandão et al.,10 podem ser observadas na Figura 1. O ganho de peso gestacional abaixo de P10 apresentou maior chance de PIG pelos padrões do Intergrowth,9 enquanto Brandão et al.,10 não identificou aumento significativo da chance para PIG, para o mesmo percentil. Comparando-se com o intervalo de P30 a P70, Intergrowth9 e Brandão et al.,10 apresentaram maior chance para GIG a partir do intervalo P70-P80 de ganho de peso gestacional: OR=1,35 (IC95% 1,02;1,78) e OR=1,24 (IC95% 0,99;1,54), respectivamente.
Discussão
Este trabalho foi o primeiro a comparar os métodos de Brandão et al.10 IOM2 e Intergrowth9 para ganho de peso gestacional, na identificação de mulheres com maior chance de ter recém-nascidos PIG e GIG, descrevendo o ganho de peso gestacional em mulheres brasileiras eutróficas. A prevalência de GIG foi maior que a de PIG, neste estudo. O IOM2 classificou mais mulheres com ganho ponderal insuficiente, Brandão et al.10 teve mais mulheres com ganho de peso adequado, e o Intergrowth9 mais mulheres com ganho de peso excessivo. Os pontos de corte adotados para ganho de peso insuficiente e ganho de peso excessivo tiveram associação com PIG e GIG, respectivamente, para os três métodos.
As características maternas identificadas são condizentes com o perfil das mulheres atendidas no âmbito da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS). A maioria dos partos foi realizada no sistema público; todavia, mais da metade das gestantes fizeram parto cesáreo, em uma proporção bastante superior à recomendada pela OMS, de 10 a 15% (1985).20
As mulheres analisadas demonstram uma propensão ao ganho de peso gestacional excessivo. Ao longo dos anos, alguns estudos sobre puérperas com IMC de eutrofia, utilizando o intervalo de ganho de peso gestacional recomendado pelo IOM,2 também identificaram um ganho de peso excessivo.21-23 Kominiarek e Peaceman,21 Marano et al.22 e Yeo et al.,23 em seus estudos, encontraram prevalência de 37,3%, 30,0% e 40,3% para GPG excessivo, respectivamente.
O ganho de peso excessivo nas mulheres consultadas por este estudo impactou no desfecho de recém-nascidos GIG, cuja prevalência foi alta. Alguns autores já consideram que o excesso de peso ao nascer constitui um problema de Saúde Pública.24,25 Revisão sistemática, conduzida por Czarnobay et al.,25 encontrou prevalências para GIG entre 4,0 e 30,0%, chamando a atenção para o cuidado com fatores de risco modificáveis, como o estado nutricional materno e o ganho de peso ao longo da gestação.25
Não houve diferença na magnitude de associação entre os métodos aplicados, na identificação de PIG; porém, demonstrou-se uma associação - forte e negativa - entre ganho de peso gestacional insuficiente e o desfecho de PIG. Para o ganho de peso excessivo e o desfecho de GIG, a associação mostrou-se forte e positiva, e considerando-se os três métodos, para o Intergrowth,9 o ganho de peso gestacional excessivo teve maior chance de o recém-nascido apresentar-se GIG.
No contexto do acompanhamento clínico, definir pontos de corte para o ganho de peso gestacional pode auxiliar no estabelecimento das melhores condutas, atendendo às necessidades da mulher na gestação e minimizando os possíveis impactos a sua saúde.2,11,26 O Intergrowth9 não estabeleceu pontos de corte de adequação, porque a população do estudo foi composta por mulheres grávidas saudáveis e isentas de grandes fatores de risco de saúde e sociodemográficos, de forma que todos os percentis foram estabelecidos para favorecer desfechos favoráveis na gestação.9 Brandão et. al.,10 que também incluíram mulheres com menor risco a saúde e com desfechos favoráveis, propuseram para mulheres eutróficas os pontos de corte entre P30 e P70. O IOM,2 por sua vez, estabeleceu intervalos ideais para ganho de peso gestacional, com base em estudos que apresentam menor risco para desfechos adversos, incluindo retenção de peso no pós-parto, razão por que esse método pode parecer mais restritivo em suas faixas para GPG.
É esperado, nos extremos dos percentis, que a chance de desenvolver resultados adversos seja mais expressiva. Não obstante, como o Intergrowth9 é um padrão e, portanto, tem um carácter prescritivo, é mister cautela na utilização dessa referência, em virtude de o ganho de peso gestacional acima de P70 (excessivo) já apresentar associação com GIG. No estudo de coorte conduzido por Hutcheon et al.,26 os autores, ao avaliarem o risco de retenção de peso materno excessivo no pós-parto utilizando mudança ponderal, devido a sucessivas gestações, encontraram que, a partir do P51 e do P84, também aumentou - significativamente - o risco para retenção de peso excessiva. Jin et al.27 compararam a habilidade de identificar risco de diabetes gestacional em mulheres com o GPG excessivo, por três diferentes métodos (IOM,2 Intergrowth9 e uma referência chinesa), e concluíram que o GPG acima do P84, segundo o Intergrowth9 e a referência local chinesa, apresentou maior risco para diabetes gestacional.27
No presente estudo, observou-se que o Intergrowth9 foi mais restritivo quanto ao ganho de peso gestacional, a média do peso entre as mulheres foi menor e muitas foram classificadas com ganho de peso excessivo. Entretanto, Brandão et al.10 e IOM2 apresentaram maior prevalência de mulheres com ganho de peso gestacional adequado. A vantagem do padrão Intergrowth9 está em propiciar o acompanhamento do ganho de peso gestacional ao longo da gravidez e não considerar o ganho ponderal como sendo constante, em todo o período. Contudo, é necessária a extensão da proposta para as demais categorias de IMC pré-gestacional, assim como estudos de validação que estimem o desempenho do GPG na predição da adequação do peso ao nascer em diferentes populações.
A maioria dos grandes estudos epidemiológicos de avaliação do ganho de peso gestacional dispõem do peso pré-gestacional e do peso ao final da gestação, sendo possível apenas o cálculo do ganho gestacional total. Logo, tanto a proposta de Brandão et al.10 quanto aos padrões do Intergrowth9 poderiam ser utilizados nos grandes estudos epidemiológicos, para avaliar as associações entre a inadequação do GPG e diferentes fatores, além da prática clínica. Ressalta-se que a proposta de Brandão et al.10 faz referência às três classes de obesidade, que ainda precisam ser validadas.
Em relação às informações de peso pré-gestacional e de estatura referidas pelas mulheres, ter uma validação dos dados14 aumenta a confiabilidade dos achados deste trabalho; e a imputação múltipla de dados, dessas mesmas variáveis, considerada uma das estratégias mais adequadas no tratamento de dados faltantes, minimiza possíveis impactos nas prevalências e medidas de associação.16,28
O tema ganho de peso gestacional continua a ser relevante, dada a dinâmica da mudança ponderal, sendo um fator crítico e ao mesmo tempo passível de modificações nos resultados obstétricos. Outrossim, até o momento desta publicação, não são conhecidos trabalhos que tenham se utilizado dos três métodos apresentados, para os desfechos de PIG e GIG.
Comparados aos resultados da aplicação do método IOM, os ganhos de peso gestacional insuficiente e excessivo encontrados pelos padrões do Intergrowth9 e pela proposta de Brandão et al.10 estão mais associados ao aumento na chance de PIG e GIG, na população observada. A proposta de Brandão et al.10 e os padrões do Intergrowth apresentam-se como alternativa, para identificação de mulheres com maior chance dos desfechos de PIG e GIG, em lugar do IOM, podendo auxiliar na qualidade da atenção pré-natal em mulheres brasileiras com características semelhantes às deste estudo. No entanto, estudos prospectivos ainda são necessários para avaliar outros desfechos em saúde.