Introdução

A população em situação de rua (PSR) constitui-se de um grupo heterogêneo, em situação de pobreza extrema, vínculos familiares fragilizados ou rompidos e moradia não convencional de caráter permanente ou temporário.¹

As ruas oferecem muitos perigos a essa população, como violência, insegurança alimentar, indisponibilidade de água potável, privação de sono e de afetividade, expondo-a a várias doenças, agravos e situações de vulnerabilidade. A escassez de informações sobre a PSR é uma realidade no Brasil e, até o momento desta publicação, não está prevista sua inclusão no censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.^2-4

Pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, fundação pública vinculada ao Ministério da Economia do Brasil, com estimativas projetadas a partir de informações do Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (CadÚnico) e do Sistema Único de Assistência Social, permite presumir que em 2020 existam 221.869 PSR no Brasil, predominantemente na região Sudeste, mas em crescimento bastante significativo no Norte do país.⁵

Em 2009, com a publicação do Decreto Federal nº 7.053, em 23 de dezembro de 2009, foi instituída a Política Nacional para a População em Situação de Rua.⁶ Entretanto, não se alcançou a plena garantia de direitos e condições para uma existência digna e proteção social dessa população até os dias de hoje, segundo a militância política do Movimento Nacional da População em Situação de Rua. No campo da Saúde, uma vez admitidas iniquidades no acesso a seus serviços, decidiu-se pelo desmembramento de estratégias de ação, como o ‘Plano operativo para implementação de ações em saúde da população em situação de rua 2012-2015’, pela (hoje extinta) Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, e o ‘Consultório na Rua’, um projeto da Política Nacional de Atenção Básica, coordenada nacionalmente pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério. Apesar dessas iniciativas, a PSR ainda é acometida por violências, adoecimento mental, doenças crônicas e doenças infecciosas, entre estas a tuberculose.^7-9

O Brasil é um dos 22 países com alta endemicidade para tuberculose. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de um quarto da população mundial seja portadora do Mycobacterium tuberculosis e 5 a 10% dos infectados desenvolvam a tuberculose ao longo da vida.^3,10

A ausência de moradia e as precárias condições de vida são fatores determinantes para a ocorrência da doença na PSR. Segundo estudo realizado na capital Salvador, BA,¹¹ a tuberculose aparece como a terceira maior causa de adoecimento nesse grupo específico. No estado de São Paulo, estudo com base em dados de 2009 a 2013 estimou a magnitude da tuberculose, cujos percentuais de abandono do tratamento entre a PSR são particularmente altos, chegando a 57,3%. Pessoas em situação de rua apresentaram uma incidência 10 a 85 vezes superior de infecções latentes por tuberculose e doença ativa, quando comparadas à população geral.¹² Por esses motivos, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose inclui a PSR como população prioritária.¹³

Este estudo, determinado a visibilizar direitos humanos negados e apresentar dados que favoreçam a tomada de decisão pela realização de ações previstas em políticas públicas intersetoriais, teve como objetivo caracterizar (i) o perfil sociodemográfico da PSR registrada no CadÚnico em maio de 2019 e (ii) a morbidade por tuberculose nessa população notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) no período de 2014 a 2018.

Métodos

Estudo descritivo de toda a PSR registrada no Tabulador de Informações do CadÚnico (TABCAD - CadÚnico V7), em maio de 2019,¹⁴ e da PSR acometida por tuberculose e notificada no Sinan (TABNET) no período de 2014 a 2018.¹⁵

Para a definição da população do estudo, foram utilizados os dados registrados no TABCAD até o ano de 2019, uma vez que esse tabulador não permite recorte temporal. Esses dados foram acessados no dia 2 de maio de 2019.¹⁴ Para a escolha da população no Sinan, procurou-se abranger o intervalo de maior notificação dos casos observado, cujo início corresponde a 2014, quando se inseriu no sistema a categoria ‘População em Situação de Rua’, pela variável ‘Populações Especiais’ - dados tabulados a partir do TABNET, no dia 20 de setembro de 2020.¹⁵

Consultadas no CadÚnico, foram incluídas as seguintes variáveis:

Para a caracterização da faixa de renda familiar per capita, adotou-se o critério do Ministério da Cidadania: ‘extrema pobreza’ como renda mensal por pessoa de até R$89,00; e ‘pobreza’, como renda mensal por pessoa de R$89,01 até R$178,00.¹⁶

Na caracterização dos casos de tuberculose notificados no Sinan, optou-se pela descrição das variáveis sociodemográficas equivalentes às obtidas do CadÚnico, com exceção da variável ‘faixa de renda familiar per capita’, esta não registrada na ficha do Sinan. Dada a especificidade do TABNET, adotou-se para a variável ‘faixa etária’ as seguintes categorias de idade, em anos: 0 a 14; 15 a 24; 25 a 34; 35 a 44; 45 a 54; 55 a 64; 65 e mais; sem informação.¹⁵ Também foram descritas as variáveis ‘tipo de entrada’ (caso novo; reingresso; recidiva; transferência; diagnóstico pós-óbito; não sabe) e ‘desfecho do tratamento’ (cura; abandono; óbito; transferência; ignorado/em branco) dos casos de tuberculose em PSR no Brasil.¹⁵ Na análise dos desfechos da tuberculose na população em situação de rua, foram excluídas as variáveis ‘TB-DR’, ‘mudança de esquema’, ‘falência’ e ‘abandono primário’, por apresentarem resultados inferiores a 1,1%. Também foram excluídos os óbitos por outras causas, haja vista a impossibilidade de análise de causas secundárias. No período da coleta e análise dos dados, os encerramentos dos casos de 2019 não estavam consolidados no Sinan e, por esse motivo, esses dados para este ano não foram incluídos no estudo.¹⁵

Foram elaborados mapas pelo programa OGis, para análise comparativa das Unidades da Federação (UFs) com maior número de pessoas em situação de rua cadastradas no CadÚnico e que, também, apresentavam as maiores proporções de casos confirmados de tuberculose na PSR. A análise da PSR registrada no CadÚnico e no Sinan partiu do número absoluto e da proporção (%) das variáveis de interesse, apoiada no software Excel.

Não foi necessária submissão do projeto do estudo a um Comitê de Ética em Pesquisa, visto que os dados secundários utilizados estavam disponíveis para o público, mediante consulta aos sistemas de informações.

Resultados

Foram identificadas 127.536 PSR registradas no CadÚnico em maio de 2019. Conforme o mapa da distribuição da PSR por UF, representado pela Figura 1A, a maior parte dessa população concentrava-se em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná e Rio Grande do Sul, em números superiores a 5 mil pessoas. As UFs com menos de 500 pessoas cadastradas nessa situação encontravam-se na região Norte: Tocantins, Amapá, Rondônia e Acre.

Figura 1 Número de pessoas inscritas no Cadastro Único para Programas Sociais (CadÚnico) por Unidade da Federação (UF) em maio de 2019 (A) e proporção de casos confirmados de tuberculose (TB) entre pessoas em situação de rua por UF nos anos de 2014-2018 (B) 

Na análise do número de casos de tuberculose na PSR notificados no Sinan, foram identificadas 14.059 pessoas com tuberculose entre 2014 e 2018. De acordo com a Figura 1B, em São Paulo e nos estados da região Sul, mais de 4% dos casos de tuberculose ocorreram nessa população. Vale destacar que entre os dez estados (e o Distrito Federal) que apresentaram entre 1 mil e 5 mil pessoas registradas no CadÚnico, apenas Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo mantiveram proporções de casos de tuberculose de 3 a 3,9%.

Na Figura 2, é apresentado o somatório das pessoas notificadas no Sinan com o modo de entrada ‘reingresso após abandono’, ‘recidiva’, ‘transferência’, ‘diagnóstico pós-óbito’ e dos registros ‘sem informação’ de tipo de entrada: no total, foram notificadas 6.355 pessoas, 45,2% dos casos notificados entre os anos de 2014 e 2018.

Figura 2 Número e proporção de casos de tuberculose na população em situação de rua, de acordo com o modo de entrada da notificação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Brasil, 2014-2018 

Dos casos de tuberculose na PSR registrados no Sinan (Tabela 1), 80,9% (11.377) foram de pessoas do sexo masculino e 19,1% (2.682) do sexo feminino. Quanto à faixa etária, 80,7% (11.347) dos casos ocorreram entre pessoas de 25 a 54 anos, com maior predomínio entre indivíduos na faixa etária dos 35 aos 44 anos (54,2%). Considerando-se a raça/cor da pele, predominou a população negra, com 64,1% (9.003) dos casos, ou seja, 44,2% (6.209) de pessoas autodeclaradas pardas e 19,9% (2.794) de pessoas pretas.

Com relação à escolaridade da PSR com tuberculose notificada no Sinan, 46,0% (6.469) chegaram ao ensino fundamental. Quanto a ser beneficiário de programas sociais do governo, observou-se que 46,2% (6.489) não recebiam esses benefícios, senão apenas 4,0% (565); esta variável, entretanto, apresentou 49,8% (7.005) de PSR sem essa informação (Tabela 1).

Conforme a Tabela 2, a PSR do Brasil registrada no CadÚnico constituía-se de 86,8% (110.732) de pessoas do sexo masculino e 74,8% (95.394) de indivíduos concentrados na faixa etária dos 25 aos 54 anos. Sobre a variável ‘raça/cor da pele’, os dados do CadÚnico apresentaram 51,3% (65.454) autodeclarados pardos e 16,2% (20.652) pretos, o que perfez 67,5% (86.106) de pessoas negras.

A escolaridade, determinada pelo grau de instrução, revelou 62,1% (79.258) a ter alcaçado o ensino fundamental: 48,4% (61.779) com ensino fundamental incompleto e 13,7% (17.479) com ensino fundamental completo. Quanto à renda familiar per capita, 90,2% (115.073) da PSR encontravam-se em situação de extrema pobreza. Observou-se que 5,7% (7.167) dessas pessoas apresentavam renda acima de meio salário mínimo e 75,5% (96.337) eram beneficiárias do Programa Bolsa Família (Tabela 2).

Figura 3 Desfechos do tratamento dos casos novos de tuberculose na população em situação de rua, Brasil, 2014-2018 

A Figura 3 apresenta os percentuais de desfecho do tratamento dos casos de tuberculose notificados no Sinan entre a PSR no país. No período de 2014 a 2018, mesmo com a redução do abandono do tratamento estimada em 5,5 pontos percentuais, a proporção de indivíduos que alcançaram a cura declinou 5,1%, passando de 39,6% em 2014 para 34,5% em 2018. Houve um aumento nos percentuais de desfechos ‘ignorado/em branco’ e ‘transferência’. Os óbitos por tuberculose também apresentaram elevação, ao longo dos anos estudados, oscilando de 5,8 a 7,5 pontos percentuais - precisamente o último ano do período analisado, 2018, foi o responsável pelo maior percentual de óbitos encontrado, 7,5% do total dos casos de tuberculose na população em situação de rua no Brasil.

Discussão

Este é o primeiro estudo realizado no Brasil, de abrangência nacional, com dados sociodemográficos e sobre a tuberculose na PSR, disponíveis em sistemas de informações. A partir da análise de toda a PSR cadastrada, os resultados revelaram a concentração da PSR e dos casos de tuberculose, no contingente e objeto do estudo, nos estados das regiões Sudeste e Sul do país, com destaque para o Rio Grande do Sul.

O perfil sociodemográfico dos casos de tuberculose na PSR, com predominância do sexo masculino e da raça/cor da pele negra (pardos e pretos), é similar ao perfil da PSR registrada no CadÚnico. Além disso, foram identificados altos percentuais de reingresso e recidiva após abandono do tratamento e de piores desfechos, a exemplo do aumento nas proporções de óbitos por tuberculose, no período observado.

A saúde da PSR corresponde a uma das interfaces mais críticas da vulnerabilidade na situação de rua, em um contexto de precárias condições socioeconômicas, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, maior risco de infecção, adoecimento e piores desfechos clínicos. Elementos históricos, políticos e socioculturais alicerçam relações antagônicas na sociedade brasileira, cada vez mais responsáveis pela desregulação social do capital, esvaziamento dos direitos sociais e crescimento das iniquidades em saúde.¹⁷ As ações e políticas públicas ofertadas à PSR não deixam de ser influenciadas por pensamentos preconceituosos sobre pessoas em situação de rua, cuja fragilidade não é reconhecida ou devidamente compreendida pela sociedade geral, norteada pela ideologia dominante de que “viver na rua é uma escolha individual”.¹⁸

Os estados do Sudeste e Sul do Brasil apresentaram as maiores concentrações de PSR exposta a precárias condições de vida e comorbidades. Um exemplo dessas condições está na infecção pelo HIV/aids, que aumenta o risco da infecção e adoecimento pelo Mycobacterium tuberculosis. Segundo estudo realizado em Porto Alegre, RS, o percentual da PSR acometida pela tuberculose foi quase a metade do total de casos na área central daquela capital, no período de 2007 a 2011.¹⁹

Outro estudo, realizado no estado de São Paulo, identificou associação entre falta de moradia e redução da sobrevida de pessoas com tuberculose, com destaque para a faixa etária economicamente ativa (20 a 40 anos), agravando ainda mais sua condição de vulnerabilidade.²⁰ Em um cenário de aumento do número de pessoas sobrevivendo nas ruas, em razão de diversos fatores, como desemprego e migrações, principalmente nas grandes cidades, é importante considerar se as menores proporções de PSR nos demais estados resultam das lacunas na vigilância dos casos de tuberculose nessa população ou se, de fato, traduzem a realidade do país.

A análise dos dados do Sinan evidencia altos percentuais de recidiva e reingresso no tratamento da tuberculose na PSR. Na percepção de profissionais de saúde da cidade de São Paulo, existem dificuldades na adesão à terapia medicamentosa de longa duração e no monitoramento da saúde dos indivíduos infectados pelo M. tuberculosis, decorrentes da ausência de infraestrutura, baixa escolaridade, alimentação inadequada, desemprego etc.²⁰

Estudos, também realizados no estado de São Paulo, revelam um percentual de abandono do tratamento da tuberculose na PSR de 40,5% no ano de 2014, e aproximadamente 56% com desfechos desfavoráveis.²¹ No presente trabalho, o alto índice de abandono reflete-se no alto percentual de reingresso e recidiva do tratamento.

Os casos de tuberculose no período analisado ocorreram, majoritariamente, em indivíduos do sexo masculino, negros (pretos e pardos), de baixa escolaridade e em idade economicamente ativa. Na análise das informações da PSR disponíveis no CadÚnico, observou-se um perfil sociodemográfico semelhante ao da PSR com tuberculose notificada no Sinan e, ademais, uma faixa de renda familiar per capita caracterizada como de extrema pobreza.¹⁶ Corroborando o perfil identificado neste estudo, o censo da PSR de 2008 revelou maior frequência de pessoas do sexo masculino, com idade entre 18 e 54 anos, e predominância da raça/cor da pele negra. O censo em questão também revelou uma PSR composta por trabalhadores e uma minoria a depender, como principal fonte de renda, do pedido de dinheiro nas ruas, sem acesso a programas de oferta de renda pelo governo, analfabetos funcionais e exercendo alguma atividade remunerada.⁴

A análise dos fatores sociodemográficos na PSR com tuberculose visibiliza a raça/cor da pele dessas pessoas, em sua maioria negras. Outros estudos realizados no Brasil^5,22demonstram a relação entre raça/cor da pele e exclusão social. Considerando-se as diversas vulnerabilidades a que a sociedade capitalista expõe as classes menos favorecidas, a PSR, especialmente, apresenta dramas e demandas comumente invisibilizadas e naturalizadas, corroborando situações já sofridas pela população negra ao longo da história da sociedade brasileira.²³

Em relação ao Programa Bolsa Família, os dados do CadÚnico apontam que um terço dessa população é sua beneficiária. No estudo realizado em Salvador, sobre o recebimento de benefícios sociais por pessoas com tuberculose, demonstrou-se que os indivíduos beneficiários de programas sociais tiveram 14,5% maior sucesso no tratamento da infecção.²⁴ Esta análise, quando atrelada às vulnerabilidades descritas aqui, pode indicar caminhos para a melhoria da adesão ao tratamento.

Considerando-se todas as superações necessárias à realização do diagnóstico e tratamento da tuberculose na PSR, os resultados deste estudo evidenciam elevados percentuais de abandono do tratamento e óbitos. Percentuais tão altos reafirmam as conclusões de estudos realizados no Brasil e em países europeus, sobre a condição de viver em situação de rua como agravante para a falência do tratamento da tuberculose e aumento da ocorrência de óbitos.^20,25-27

O estudo apresenta limitações, entre elas a impossibilidade de calcular a incidência da tuberculose na PSR: não há estimativas populacionais fidedignas dessa população por UF. Além disso, é preciso ter em conta o sub-registro das variáveis ‘escolaridade’ e ‘benefício do governo’ na ficha do Sinan, enquanto, no CadÚnico, o registro do recebimento de benefício do governo é obrigatório.

Como pontos fortes da pesquisa, está a possibilidade da comparação de dados de toda a PSR registrada no CadÚnico, em nível nacional, assim como dos dados das notificações de tuberculose das pessoas em situação de rua nos últimos cinco anos. O estudo também revela os altos percentuais de desfechos negativos (abandono e óbito) e os casos reincidentes nessa população.

Há uma carência de evidências que permitam aprofundar a discussão sobre a relação dos fatores sociodemográficos e econômicos com o diagnóstico, evolução clínica e desfecho do tratamento da tuberculose na PSR, pelo que se fazem necessárias mais pesquisas, qualitativas e quantitativas, para fundamentar uma ampla discussão, maior visibilidade do problema e decisão segura dos gestores quanto às ações de saúde voltadas a essa população.

Cumpre a estes autores recomendar o fortalecimento das redes socioassistenciais e de saúde, em parceria com as representações sociais instituídas, para o atendimento à PSR. Extremamente necessário e importante é o desenvolvimento de ações de reparação social que possibilitem o acesso a alimentação e moradia dignas, e promoção da cidadania.

No âmbito do Sistema Único de Saúde, é fundamental eliminar as barreiras existentes entre a PSR e os serviços prestados pelo sistema, mediante o fortalecimento da Atenção Básica como ação potencializadora na identificação precoce da infecção e tratamento monitorado, tendo como uma de suas estratégias o tratamento diretamente observado.^13,28

Finalmente, é necessário qualificar os dados sobre a PSR disponíveis nos sistemas de informações, favorecendo a tomada de decisão sobre políticas públicas para redução da invisibilidade dessa população no Brasil. A sensibilização das equipes de saúde que realizam o diagnóstico e o preenchimento dos formulários é tão imprescindível para a qualificação da informação quanto para a o desenho de políticas intersetoriais efetivas, na organização de uma rede de atenção integral à saúde da PSR.

Os resultados do estudo permitem concluir que a tuberculose permanece como um grave problema de Saúde Pública, que agrava a condição de sobrevivência nas ruas, funcionando como um marcador da violação do acesso e direito à saúde da população em situação de rua no Brasil.