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Introdução
Promoção da Saúde é uma expressão que guarda muitos conceitos, associada a valores e princípios diversos e amplos, como qualidade de vida, solidariedade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação social e intersetorialidade, entre outros.1-9 No Brasil, um marco importante para a institucionalização da Promoção da Saúde foi a implantação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), publicada em 2006 e reformulada em 2014.10-12 A PNPS tem, como objetivo principal,
promover a equidade e a melhoria das condições e dos modos de viver, ampliando a potencialidade da saúde individual e coletiva e reduzindo vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais.10
E pretende, ademais, desencadear mudanças nos modos de organizar, planejar, realizar, analisar e avaliar o trabalho em saúde.13
Os diversos atores envolvidos nas intervenções que buscam promover saúde precisam considerar e buscar promover certos princípios. A criação de instrumentos que auxiliem a avaliação das intervenções destinadas a promover saúde pode ser de grande relevância, inclusive para se avaliar a menor ou maior proximidade de cada intervenção com os princípios da Promoção da Saúde. Portanto, é preciso garantir o adequado processo de desenvolvimento e validação desses instrumentos na população-alvo.14
O objetivo deste estudo foi desenvolver e validar um instrumento destinado a avaliar a proximidade de intervenções que buscam promover saúde, em relação aos princípios da PNPS do Brasil. Do público-alvo da aplicação do instrumento, formado pelos trabalhadores que atuam em intervenções cujo foco é a Promoção da Saúde, espera-se a avaliação desses programas, a análise - por eles próprios - de suas intervenções e sua proximidade com os princípios da PNPS. E, considerando-se as especificidades de cada intervenção e contexto, que adéquem seus programas de ação para estarem em sintonia com esses mesmos princípios.
Métodos
Realizou-se um estudo observacional, com delineamento descritivo e transversal. O contexto de aplicação do estudo foi a Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, caracterizada por profissionais e residentes da área da saúde que atuam diretamente na APS, em ações de Promoção da Saúde. Para garantir maior representatividade de opinião dos profissionais, optou-se por incluir diferentes categorias desses trabalhadores, distribuídas entre diferentes regiões e cidades do país. Utilizou-se, como referencial metodológico, a psicometria. Trata-se de uma ciência voltada à medição de fenômenos não observáveis diretamente, embora possíveis de serem caracterizados utilizando-se outros atributos aferíveis.14
A seleção da amostra foi intencional, para garantir a participação de especialistas no conteúdo do instrumento a ser elaborado. O tamanho amostral foi definido de acordo com indicações da literatura.14 A Figura 1 apresenta as etapas metodológicas adotadas no estudo.
Figura 1 Etapas do desenvolvimento, validação de conteúdo e aparente (face), e fidedignidade de um instrumento para avaliar o nível de proximidade de intervenções em saúde com os princípios da Promoção da Saúde
Etapa 1
Estruturação da base teórica da escala e elaboração dos itens do instrumento
Nesta etapa, buscou-se identificar os princípios da Promoção da Saúde e elaborar seus respectivos indicadores.
Para identificar esses princípios, foram utilizadas a PNPS10 e as Cartas das Conferências Internacionais de Promoção da Saúde.15-22 Uma primeira versão do instrumento foi desenhada, contendo 19 indicadores baseados em 16 princípios: (i) Equidade; (ii) Participação Social; (iii) Autonomia; (iv) Empoderamento; (v) Intrassetorialidade; (vi) Intersetorialidade; (vii) Sustentabilidade; (viii) Integralidade; (ix) Territorialidade; (x) Educação Popular em Saúde; (xi) Abrangência das Orientações; (xii) Reorientação dos Serviços de Saúde; (xiii) Cultura da Paz e Direitos Humanos; (xiv) Educação Permanente; (xv) Criação de Ambientes Favoráveis; e (xvi) Abordagem Positiva.
Etapa 2
Aplicação junto ao público-alvo (trabalhadores que atuam em intervenções em saúde) da versão inicial do instrumento
Nesta etapa, o objetivo foi verificar a compreensão do público-alvo da ideia central do instrumento e suas impressões quanto a sua aplicabilidade, antes da validação de conteúdo (etapa posterior). O instrumento inicial foi aplicado em uma turma de segundo ano da Residência em Saúde da Família da Universidade Estadual de Londrina - dez residentes de oito diferentes áreas da Saúde (Enfermagem, Educação Física, Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Serviço Social, sendo dois com formação inicial em enfermagem, dois em odontologia e um de cada uma das demais áreas citadas) -; e também junto a dez trabalhadores sanitaristas lotados na Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco. Solicitou-se de cada um que escolhesse uma intervenção na qual atuava e realizasse sua avaliação, relativamente a cada indicador do instrumento, tendo por referência uma escala de valores de 1 (definitivamente, não atendia ao indicador) a 4 (definitivamente, atendia ao indicador); e fizesse comentários, críticas e sugestões sobre sua clareza especialmente. Após a avaliação individual dos trabalhadores, coordenou-se uma roda de conversa em que mais sugestões foram apresentadas, sendo possível verificar a compreensão do público-alvo sobre a ideia central do instrumento e, assim, confirmar sua utilidade na avaliação das intervenções em saúde. A partir das sugestões apontadas, modificações na versão inicial foram realizadas.
Etapa 3
Validação de conteúdo - análise do instrumento por especialistas da área de Promoção da Saúde quanto à adequação e clareza dos princípios e dos respectivos indicadores
Em um primeiro momento, foram convidados dez especialistas em Promoção da Saúde, todos professores universitários com doutorado e produção na área (três com formação inicial em odontologia, dois em educação física, dois em enfermagem, dois em medicina e um em psicologia), aos quais foi encaminhado o instrumento por correio eletrônico, sobre planilha do googleforms@. Alguns desses especialistas foram escolhidos por conveniência; outros, selecionados mediante busca por autores em revistas da área da Saúde Coletiva, a partir do descritor ‘Promoção da Saúde’.
No texto introdutório enviado aos especialistas, buscou-se esclarecer que o público-alvo do instrumento são os trabalhadores atuantes em intervenções que buscam promover saúde e que, ao responderem ao instrumento, deveriam selecionar uma intervenção específica (por exemplo: consulta compartilhada, grupo de atividades físicas/práticas corporais, grupo de educação alimentar, grupo de tabagistas, visita domiciliar etc.) para ser avaliada em relação ao nível de proximidade que apresentasse com os indicadores do instrumento. Logo, foi solicitado a esses especialistas avaliarem:
se o princípio era adequado/pertinente à promoção da saúde;
se o indicador era adequado/pertinente ao princípio; e
se o(s) indicador(es) era(m) suficiente(s) para se avaliar o princípio.
Em relação aos itens ‘a’ e ‘b’, a escala de valor considerada foi de 1 (muito inadequado) a 4 (muito adequado), e quanto ao item ‘c’, de 1 (muito insuficiente) a 4 (muito suficiente). Também havia espaço no instrumento para os especialistas apresentarem sugestões de redação, comentários e críticas sobre o(s) princípio(s) e seu(s) respectivo(s) indicador(es).
Os resultados da parte quantitativa, assim como os comentários dos especialistas, orientaram duas decisões principais: manter apenas os princípios que constam na PNPS;10 e apresentar apenas um indicador para cada princípio. Estas mudanças objetivaram deixar o instrumento mais enxuto e direto, de modo a ser mais bem compreendido pelo público-alvo e ter maior aplicabilidade. Dessa forma, uma nova versão do instrumento foi elaborada.
Considerando-se as mudanças realizadas no instrumento, optou-se pela realização de uma nova consulta aos especialistas. Todos os dez especialistas que participaram da etapa anterior foram novamente convidados. Uma vez que somente oito responderam, decidiu-se pelo convite de mais quatro especialistas, totalizando os 12 (três com formação inicial em odontologia, cinco em educação física, dois em enfermagem e dois em medicina) que avaliaram a nova versão. Esses especialistas atuavam em oito diferentes estados brasileiros, Amazonas, Paraíba, Paraná, Pernambuco, Rio de Janeiro - Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo -, além do Distrito Federal.
Etapa 4
Validação aparente (face) - aplicação com público-alvo (trabalhadores que atuam em intervenções em saúde) da versão final do instrumento
A versão final do instrumento foi aplicada para 19 residentes da Saúde, especificamente das residências multiprofissionais em Saúde Coletiva e Saúde da Família, da Secretaria de Saúde do Recife. Os residentes tinham diferentes formações: biologia (n=9), educação física (n=2), enfermagem (n=5), farmácia (n=7), fisioterapia (n=1), fonoaudiologia (n=1), medicina veterinária (n=10), nutrição (n=6), odontologia (n=8), serviço social (n=3) e terapia ocupacional (n=3).
Nessa etapa, inicialmente, solicitou-se de cada participante que avaliasse individualmente uma intervenção da qual participava. Em um segundo momento, os participantes foram divididos em grupos de três a cinco pessoas, sendo-lhes solicitado escolher uma intervenção (todos os membros do grupo deveriam atuar nessa intervenção) e discutir seu nível de aproximação com cada indicador apresentado. Como os indicadores são apresentados de forma assertiva, os residentes/trabalhadores deveriam avaliar cada um segundo a escala de 1 (discordo totalmente) a 4 (concordo totalmente).
Também foi solicitado a cada grupo apresentar os motivos de cada resposta e discutir ações/estratégias possíveis de serem realizadas, para a melhoria dos indicadores que obtiveram avaliações mais negativas. Na parte final desta etapa, realizou-se uma roda de conversa pautada em um roteiro de duas perguntas:
O instrumento foi útil para identificação de pontos mais “distantes” e mais “próximos” aos princípios da Promoção da Saúde, na intervenção avaliada?
O instrumento foi útil para promover a definição de estratégias que melhorem a intervenção e aproximem-na mais dos princípios da Promoção da Saúde?
Todas as falas foram gravadas e posteriormente transcritas, para análise.
Etapa 5
Fidedignidade - análise da consistência interna e estabilidade temporal na aplicação da réplica (teste-reteste) com o público-alvo (trabalhadores que atuam em intervenções em saúde) da versão final do instrumento
A fidedignidade do instrumento foi investigada pela análise da consistência interna (alpha [α] de Cronbach) e estabilidade temporal (concordância entre duas aplicações - teste-reteste). Para tanto, participaram 31 profissionais de saúde atuantes em Florianópolis, Londrina e Recife, das seguintes áreas: educação física (n=10), enfermagem (n=6), farmácia (n=1), fisioterapia (n=1), fonoaudiologia (n=1), medicina veterinária (n=2), nutrição (n=1), odontologia (n=3), serviço social (n=3), terapia ocupacional (n=1) e psicologia (n=2). Nesta etapa, solicitou-se a cada participante avaliar individualmente uma intervenção da qual havia participado nos últimos 12 meses. Esta avaliação foi realizada em dois momentos, com intervalo não superior a duas semanas. Reforçou-se que essa avaliação, nos dois momentos, tivesse por objeto a ação/intervenção.
Os dados coletados foram digitados em planilha do aplicativo Microsoft Excel® e analisados com distribuição de frequência absoluta e relativa. A análise da validade de conteúdo e de face adotou a estimativa do índice de validade de conteúdo (IVC), para adequação e clareza dos indicadores do instrumento. O IVC mede a proporção de juízes que concordam sobre os indicadores componentes do instrumento. A fidedignidade foi testada por meio da análise da consistência interna e estabilidade temporal. A consistência interna foi verificada a partir do valor de alfa de Cronbach,23 que estima a contribuição de cada indicador na composição do escore final. A estabilidade temporal foi verificada pelo método do teste-reteste (intervalo entre sete e 13 dias), e testada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e da concordância relativa. Para estimativa do CCI, utilizou-se a soma do total dos escores do instrumento. A concordância relativa mostra a concordância entre as respostas nas duas aplicações. Foram considerados valores adequados de validade e fidedignidade: IVC≥70,0%; alfa de Cronbach ≥0,70; CCI≥0,70; e concordância relativa ≥70,0%. As análises foram realizadas pelo software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0, com nível de significância de 5%.
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (CEP/UEL): Parecer nº 2.855.332, emitido em 30 de agosto de 2018; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 95467618.6.0000.5231.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os resultados relativos à validade de conteúdo, quanto à adequação dos indicadores aos respectivos princípios, e à clareza dos indicadores, na versão final do instrumento. A análise dos especialistas apontou que os indicadores foram adequados para os princípios e se mostraram claros em sua redação. Sobre a adequação dos indicadores aos princípios, a média dos nove indicadores foi de 89,8%, com todos os indicadores a apresentar escores de concordância maiores que 80,0% (cinco deles foram maiores que 90,0%). Quanto à clareza dos indicadores, o valor médio geral foi de 82,5%, variando entre 66,7 e 100,0%; apenas ‘empoderamento’ teve o valor atribuído à clareza desse indicador menor que 70,0%, entre os especialistas. A análise da consistência interna (alfa de Cronbach) demonstrou valor significativo (α=0,80) para os indicadores do instrumento; e aqueles que demostraram importância equivalente e satisfatória para compor o valor total da escala foram mantidos na estrutura final. Os indicadores apresentaram concordância elevada, entre 77,4 e 93,6%. O valor do CCI do instrumento foi de 0,93 (IC95% 0,85;0,96).
Tabela 1 Avaliação dos especialistas em relação à adequação e clareza dos indicadores e fidedignidade de um instrumento para avaliar o nível de proximidade de intervenções em saúde com os princípios da Promoção da Saúde
| Princípio | Indicador | Índice de validade de conteúdo | Índice de fidedignidade | |
|---|---|---|---|---|
| Adequaçãoa | Clarezab | Teste-retestec | ||
| Equidade | A intervenção atende, de forma diferenciada, indivíduos ou grupos que mais precisam dela | 83,3 | 83,3 | 90,3 |
| Participação social | A intervenção estimula a participação social dos indivíduos e grupos | 83,3 | 75,0 | 93,6 |
| Autonomia | A intervenção estimula o desenvolvimento de habilidades pessoais de seus participantes, buscando que eles sejam mais autônomos, conscientes e críticos no seu dia a dia, em relação aos modos/estilos de vida | 91,7 | 83,3 | 90,3 |
| Empoderamento | A intervenção estimula nos participantes o controle das decisões e das escolhas de modos/estilos de vida diante das oportunidades, com base em suas condições sociais, econômicas e culturais | 83,3 | 66,7 | 77,4 |
| Intrassetorialidade | A intervenção estimula a articulação entre atores de um mesmo setor, buscando a construção e articulação de redes cooperativas e resolutivas | 91,7 | 91,7 | 80,7 |
| Intersetorialidade | A intervenção estimula a articulação entre diferentes setores, buscando a construção de intervenções compartilhadas, pautadas na corresponsabilidade e cogestão | 91,7 | 75,0 | 90,3 |
| Sustentabilidade | A intervenção oferece condições para continuidade, enquanto for prioritária para o território | 100,0 | 91,7 | 80,7 |
| Integralidade | A intervenção considera a complexidade, potencialidade e singularidades de seus participantes | 83,3 | 75,0 | 77,4 |
| Territorialidade | A intervenção considera as especificidades do território onde está inserida | 100,0 | 100,0 | 80,6 |
| Média geral | 89,8 | 82,5 | 84,6 | |
a) Percentual de especialistas que consideraram o indicador muito adequado ou adequado ao princípio; b) Percentual de especialistas que consideraram o indicador muito claro ou claro; c) Percentual de especialistas que concordaram com as respostas nas réplicas de aplicação (teste-reteste).
Em relação à validade de face, destaca-se que todos os trabalhadores consideraram o instrumento (Figura 2) útil à identificação de pontos mais “distantes” e “próximos” da intervenção avaliada, no que diz respeito aos princípios da Promoção da Saúde, bem como ao fomento da discussão sobre possíveis estratégias de como melhorar as intervenções, para sua maior aproximação com os princípios da Promoção da Saúde.
Discussão
Os resultados obtidos apontam que o instrumento proposto apresentou validade de conteúdo e face, fidedignidade, todas essas qualidades aceitáveis quanto a sua estrutura, podendo ser utilizado por trabalhadores atuantes em intervenções destinadas a promover saúde e, especificamente, avaliar a adequação dessas intervenções aos princípios da PNPS. Apesar de, inicialmente, ter sido pensado para trabalhadores da Atenção Primária à Saúde, e admitindo-se a probabilidade de esses trabalhadores utilizarem-no com mais frequência, verificou-se que o instrumento poderia ser adotado por profissionais de outros setores, conforme destacado pelos especialistas consultados.
Entretanto, algumas limitações necessitam ser consideradas. A inclusão de outros indicadores, certamente, aumentaria a variabilidade e complexidade já observada em muitos princípios do instrumento - ainda que esse incremento pudesse reduzir sua aplicabilidade. Porém, mesmo com um indicador em cada princípio, a análise de validade e fidedignidade apontou resultados adequados, com valores psicométricos aceitáveis. Vale destacar que dificilmente uma intervenção alcançará a perfeição em todos os indicadores. Talvez uma avaliação perfeita, ou perto disso, mais reflita uma falta de autocrítica do avaliador do que propriamente a qualidade da intervenção. Além disso, é possível que, para determinadas intervenções, um ou mais indicadores não se apliquem. Também é importante destacar que a avaliação negativa de determinado indicador não necessariamente representa “falha” na atuação do trabalhador que faz a avaliação. Por exemplo, na aplicação-piloto da versão inicial do instrumento, o indicador relacionado à intersetorialidade não foi bem avaliado em uma das intervenções. Na discussão, ficou evidenciado que a responsabilidade não era somente dos envolvidos na intervenção sob avaliação. Entretanto, percebeu-se a necessidade de buscar uma melhor articulação com outros setores.
O instrumento pode auxiliar no preenchimento de uma lacuna, relacionada à escassez de outras formas de avaliação das ações focadas na Promoção da Saúde. Ele pode ajudar os trabalhadores a elaborar adequações em alguns aspectos de suas intervenções, ou passar a enfatizar aspectos não considerados até então. Por exemplo: os responsáveis por uma determinada intervenção percebem que essa intervenção não tem estimulado a participação social. Certamente, uma ação relativamente simples e viável seria a divulgação das datas das reuniões dos Conselhos Municipais de Saúde, inclusive dos conselhos de moradores do bairro, com a devida ênfase à importância desses organismos para a efetiva Participação Social, um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).
Sobre a operacionalização da Promoção da Saúde no cotidiano dos serviços, vale ressaltar a forma bastante diversa como o conceito se traduz em ações concretas,24 razão por que se deve reforçar a importância do processo de avaliação das ações em saúde; e, considerando-se a Promoção da Saúde em particular, sua abordagem de ordem teórica e da práxis, como componente do cuidado integral. Portanto, cresce a necessidade de definir ferramentas que permitam avaliar essas práticas e sejam úteis à orientação desse processo, tanto no nível da micro como da macropolítica. Nesse cenário, o uso do presente instrumento poderá conduzir a uma intencionalidade da construção/planejamento e avaliação das ações de Promoção de Saúde.
Um ponto importante a ser destacado, observado nas etapas em que os trabalhadores apresentaram suas percepções sobre a possível utilidade do instrumento (etapas 2 e 4), diz respeito a sua possível contribuição para que se supere a noção de uma intervenção em saúde “curativa” ou “promotora de saúde” tão somente. A definição de uma ação como “promotora de saúde” não deve ser “apriorística”, o que muitas vezes acontece quando determinadas temáticas e ações são classificadas como promotoras de saúde e outras não, sem a devida análise da forma como são efetivadas.25 Nesta mesma linha de raciocínio, a Promoção da Saúde não está apenas nos fins, mas também, fundamentalmente, nos meios, inclusive na análise de como as ações são planejadas e executadas.26
O instrumento apresentou validação de conteúdo e de face, análise de fidedignidade (consistência interna e estabilidade temporal) aceitável, e reúne potencial para ser utilizado pelos trabalhadores envolvidos em intervenções cujo objetivo é promover saúde. Especialmente, as intervenções de Promoção da Saúde devem ser avaliadas em sua aproximação com os princípios da PNPS. Naturalmente, a especificidade de cada contexto e intervenção deve ser considerada, uma vez que a maior aproximação depende de diversos fatores, entre eles as próprias condições de trabalho e a disposição dos trabalhadores para uma avaliação franca de suas intervenções.
