Introdução

A prevalência de diagnósticos de hipertensão arterial no Brasil foi de 29,3% em 2019.¹ Em 2018, foram contabilizados 53.205 óbitos por doenças hipertensivas, décimo grupo em números absolutos de mortes no país.² Níveis pressóricos elevados contribuem para maior incidência e piores desfechos de doenças com grande expressividade na carga de mortalidade do Brasil, como doenças isquêmicas do coração³ e doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 (COVID-19).⁴

Considera-se que o sucesso do tratamento de níveis pressóricos elevados com medidas nutricionais depende da adoção de um plano alimentar saudável e sustentável.⁵ Padrões alimentares descrevem combinações variadas de alimentos e nutrientes consumidos - em sua totalidade - pelos indivíduos.^5)-(7 De maneira geral, na medida em que definem a dieta, esses padrões são estudados como potenciais influenciadores em diversos desfechos de saúde.^5)-(7 Das associações encontradas entre padrões alimentares e níveis pressóricos elevados, destaca-se uma especialmente, a de padrões caracterizados por alimentos de origem animal e alimentos ricos em açúcares.⁵

Inquéritos como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada no Brasil, captam marcadores do consumo alimentar.⁸ Entre esses marcadores, estudados isoladamente quanto a sua associação com pior saúde cardiovascular, destacaram-se o consumo de carne vermelha com gordura, consumo abusivo de bebidas alcoólicas e consumo elevado de sal, todos fatores de risco, enquanto o consumo adequado de frutas e hortaliças revelou-se um fator protetor.⁹

O impacto de níveis pressóricos elevados e seus desfechos relacionados justificam o refinamento e a adaptação de técnicas para análise da alimentação como fator de proteção ou fator de risco, frente a essa condição.^6),(9 Métodos estatísticos multivariados propiciam a operacionalização de conjuntos de variáveis e, nesse sentido, a identificação de padrões que expliquem, em maior grau, a variabilidade do consumo alimentar no país, pode contribuir para o direcionamento de intervenções em saúde.^2),(7),(9

O presente estudo teve como objetivo analisar a associação entre padrões de marcadores do consumo alimentar e níveis pressóricos elevados entre brasileiros.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, sobre a associação entre padrões de consumo alimentar e níveis pressóricos elevados em brasileiros. Foram utilizados dados oriundos da PNS, realizada em 2013.⁸

A amostra da PNS foi constituída por moradores permanentes em domicílios particulares, pertencentes à área de abrangência geográfica da pesquisa. Foi definido como ‘abrangência geográfica’ todo o território nacional, dividido pelos setores censitários de 2010, sendo excluídas as áreas com características especiais e pouca população.^8),(9

Dentro de cada domicílio eleito para a entrevista, um morador com 18 anos ou mais de idade foi selecionado para participar. Foram considerados elegíveis para esta análise adultos com 20 anos ou mais e que tiveram três medições de pressão arterial. Foram excluídas mulheres grávidas ou desconhecedoras dessa sua situação, pessoas em uso de medicamentos para hipertensão arterial e com diagnósticos prévios de hipertensão arterial, colesterol alto, diabetes mellitus ou doença cardiovascular.

O desfecho primário do estudo foi apresentar níveis pressóricos elevados (sim; não). As demais variáveis foram:

A pressão arterial sistólica e a pressão diastólica foram registradas em triplicata, por aparelho medidor digital. Foram considerados com níveis pressóricos elevados os participantes que apresentaram a média das três medidas de pressão arterial sistólica ≥140mmHg ou a média das três medidas de pressão arterial diastólica ≥90mmHg.¹¹

A variável referente à prática de exercício físico foi identificada como ‘sim’ quando o indivíduo respondeu positivamente ao ser perguntado se, nos últimos três meses, praticou algum tipo de exercício físico ou esporte; e como ‘não’ quando respondeu negativamente à mesma pergunta. A variável ‘tabagismo’ foi identificada como ‘sim’ quando o indivíduo respondeu positivamente ao ser perguntado se, atualmente, fumava algum produto do tabaco; e como ‘não’ quando respondeu negativamente à mesma pergunta.

O peso e a altura dos respondentes foram medidos no momento da entrevista.¹² A avaliação do estado nutricional baseou-se no índice de massa corporal (IMC), obtido com a divisão do peso (em quilogramas: kg) pela altura (em metros ao quadrado: m²), sendo classificado da seguinte forma: baixo peso (<18,5kg/m²); eutrofia (≥18,5kg/m² e <25kg/m²); sobrepeso (≥25kg/m² e <30kg/m²); e obesidade (≥30kg/m²).

A circunferência da cintura foi aferida por fita antropométrica, posicionada no ponto médio entre a décima costela e a crista ilíaca,¹² e assim classificada: para homens, risco baixo (<88cm) (referência) e risco aumentado (≥89cm); e para mulheres, risco baixo (<83cm) (referência) e risco aumentado (≥84cm).¹³

As variáveis que versavam sobre alimentação consistiram de marcadores de consumo alimentar com informações sobre consumo semanal, frequência e características de consumo de feijão, verduras e legumes crus, verduras e legumes cozidos, carnes vermelhas (com ou sem gordura), frango (com ou sem pele), peixe, suco, fruta, refrigerante (diet/light/zero ou sem especificação, incluindo o produto normal ou o diet/light/zero), leite (desnatado ou sem especificação, incluindo integral e desnatado), doces, salgados e bebida alcoólica. A análise pautou-se na frequência - quantidade de dias/semana - de ocorrência do consumo alimentar.

Categorizou-se o consumo alimentar pela referência técnica de fatores componentes principais (em inglês, principal component factors [PCF]), em que variáveis referentes à frequência semanal de consumo de alimentos foram utilizadas para formalizar, empiricamente, escores relativos a padrões de marcadores de consumo alimentar distintos, com base nas respostas da amostra em questão. Por essa técnica, considera-se especificamente a amostra avaliada e estudos que objetivem apreender a singularidade de populações determinadas, às quais seja aplicável de acordo com seus próprios resultados.⁷

Aplicou-se o teste de esfericidade de Bartelett (p<0,001) e o teste Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostra (KMO=0,590) nas variáveis relativas aos marcadores de consumo alimentar. Os principais fatores associados ao consumo semanal de alimentos foram avaliados pela técnica gráfica scree plot, permitindo identificar que dois fatores explicavam maiores proporções de variância (eigenvalues).⁷

Procedeu-se com rotação ortogonal varimax, seguida de determinação de alimentos com cargas maiores que 0,2 para cada padrão observado (Tabela 1), valor escolhido visando a comparabilidade com estudos sobre padrões alimentares recentemente publicados.^14),(15 Os padrões alimentares observados foram então nomeados:

Para cada marcador de consumo alimentar escolhido, foi calculada uma pontuação, baseada na soma dos dias de consumo dos alimentos por semana - centralizados para terem média zero - ponderados por suas respectivas cargas. As pontuações foram categorizadas em quartis, no intuito de se classificar a aderência do indivíduo a cada um dos padrões marcadores de consumo alimentar observados, sendo o primeiro quartil tomado como referência das análises.⁷

Visando ao controle de vieses, optou-se por utilizar pressão arterial aferida ao invés de hipertensão arterial autorreferida, tendo por objetivo maior especificidade na medida. Decidiu-se pela exclusão de indivíduos previamente diagnosticados com doenças cardiovasculares, para evitar influências desses diagnósticos na escolha de opções mais cautelosas, nos comportamentos relacionados à saúde (sick-quitter bias).¹⁷ Efeitos decorrentes de alterações na amostra completa da PNS, a partir dos critérios de exclusão cumpridos para a amostra analisada aqui, foram atenuados por calibração da subamostra para faixa etária, sexo e escolaridade.¹⁸

Os dados foram analisados de forma descritiva, em frequências absolutas, de acordo com o número de observações, e frequências relativas ponderadas pelos pesos amostrais; e intervalos de confiança de 95% (IC_95%) para as frequências relativas.

Realizou-se regressão de Poisson multivariável, tendo como desfecho apresentar ou não níveis pressóricos elevados. As variáveis independentes foram ingressadas manualmente, em blocos de (i) aspectos demográficos e socioeconômicos, (ii) comportamentos em saúde e (iii) indicadores antropométricos. Fatores de inflação de variância foram gerados entre as variáveis independentes, não sendo observada multicolinearidade. Foi calculada a razão de prevalências (RP) da hipertensão e respectivos IC_95%. A significância das variáveis foi verificada pelo teste de Wald, tendo-se como referência o nível de p<0,05.¹⁹ As variáveis relativas aos padrões marcadores do consumo alimentar foram mantidas, independentemente de seu p-valor, por serem as variáveis de exposição de interesse para o estudo.

Todas as análises estatísticas foram realizadas pelo software Stata/MP versão 15. Utilizou-se o módulo survey para correção de efeito do plano amostral complexo¹⁹ e foi realizada calibração do peso amostral do morador para faixa etária, sexo e escolaridade, a partir da amostra total da PNS.²⁰

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), vinculada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), mediante Parecer CNS nº 328.159, emitido em 26 de junho de 2013, e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 10853812.7.0000.0008. O estudo utilizou tão-somente dados da PNS de domínio público, sem identificação dos participantes, sendo dispensada a apreciação ética recomendada pela Resolução CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012.²¹

Resultados

Entre os 37.216 indivíduos avaliados (Figura 1), observou-se uma prevalência de 16,0% de níveis pressóricos elevados. A maior parte da população residia nas regiões Sudeste (41,8%) e Nordeste (27,9%) do país e, majoritariamente, era do sexo feminino (52,9%), encontrava-se na faixa etária de 20 a 29 anos (31,0%), sua escolaridade correspondia a ensino médio incompleto ou menos (75,2%) e dispunha de uma renda domiciliar mensal per capita menor que ou igual a um salário-mínimo (82,5%) (Tabela 2).

Indivíduos com maior aderência ao Padrão 2 apresentaram maior prevalência de níveis pressóricos elevados, tanto na análise bruta (RP=1,42 - IC_95% 1,27;1,60) como na análise ajustada para as demais covariáveis no modelo final (RP=1,21 - IC_95% 1,08;1,35) (Tabela 3).

Após ajuste, no modelo final, constatou-se que indivíduos das regiões Norte e Centro-Oeste apresentaram menores chances de estarem com níveis pressóricos elevados. A chance de apresentar níveis pressóricos elevados revelou-se maior para as seguintes características-variáveis: sexo masculino; todas as faixas etárias, em relação à de 20-29 anos; ensino superior, ensino médio completo ou menos; e renda domiciliar mensal per capita de até um salário mínimo. Praticantes de exercícios físicos apresentaram menor prevalência de níveis pressóricos elevados. A prevalência de níveis pressóricos elevados foi maior para quem apresentava obesidade e sobrepeso, assim como circunferência da cintura elevada, indicando risco de complicações metabólicas (Tabela 3).

Figura 1 - Variações de número amostral após aplicação de critérios de inclusão e exclusão na amostra da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013 

Discussão

A prevalência de níveis pressóricos elevados foi maior entre aqueles com aderência ao Padrão 2, o que melhor explica a variação de consumo alimentar semanal de brasileiros, mesmo quando ajustado por fatores de risco bem definidos na literatura, como idade avançada, sexo masculino, sedentarismo, tabagismo, excesso de peso e circunferência da cintura elevada.^11),(13

O estudo apresenta algumas limitações. Uma delas é não dispor de dados sobre segurança alimentar e nutricional, tendo em vista essa situação ser uma das intermediárias entre aspectos socioeconômicos e padrões de consumo alimentar inadequados, capazes de levar a níveis pressóricos elevados e outras doenças crônicas não transmissíveis.²² Além disso, considera-se que seriam desejáveis dados mais detalhados sobre consumo alimentar, a exemplo dos aferidos por questionário de frequência alimentar.^6),(7

O Padrão 1, por sua vez, não apresentou associação estatisticamente significante com níveis pressóricos elevados. Ressalta-se que o método usual se diferencia do empregado neste trabalho, por se basear em padrões mais detalhados, obtidos com a aplicação de questionários de frequência alimentar, o que lhe permite uma estimativa de consumo alimentar saudável mais minuciosa, comparada à obtida por marcadores de consumo alimentar baseados em dias por semana de consumo segundo os grupos alimentares.^6),(7

O fato de os níveis pressóricos elevados serem menos prevalentes na parcela da amostra correspondente aos praticantes de quaisquer exercícios em tempo de lazer permite inferir os benefícios da prática frequente de exercícios, em seus diversos graus de intensidade. Corroboram os resultados do presente estudo relatos de metanálises conclusivas sobre a eficácia para a redução de níveis pressóricos, seja da prática de exercícios leves (p. ex., praticar movimentos da arte marcial tai chi chuan por mais de 12 semanas²³), seja de exercícios aeróbicos, exercícios resistidos dinâmicos e resistidos isométricos por pelo menos quatro semanas.²⁴

Foram encontradas associações entre hipertensão arterial e estado socioeconômico, possivelmente devidas a sua relação com aspectos educacionais, insegurança alimentar, ocupação e renda.^25),(26 A utilização de pressão aferida ao invés de hipertensão arterial autorreferida pode ter aumentado a representação dos indivíduos de níveis socioeconômicos inferiores, tendo em vista os beneficiários de planos privados de saúde serem, proporcionalmente, mais diagnosticados com hipertensão arterial.²⁷ Considera-se, entretanto, que a especificidade da aferição da pressão arterial¹²⁾ e a não interferência de diagnósticos prévios nos comportamentos dos entrevistados¹⁷ devam esclarecer inferências deste estudo.

O estado nutricional e a circunferência da cintura elevada mostraram-se associados com níveis pressóricos elevados, mesmo quando ajustados por aspectos comportamentais relacionados a alimentação, prática de exercícios físicos e tabagismo. Isto pode ser considerado um reflexo da natureza crônica e multicausal do desfecho em questão, tendo em vista os fatores de risco subjacentes que os indicadores antropométricos empregados representam, tais como níveis de colesterol total, HDL-C e glicemia.¹³

A prevalência de níveis pressóricos elevados revelou-se menor nos indivíduos com maior renda familiar, de forma estatisticamente significante após ajuste pelas demais variáveis, possivelmente porque domicílios com maiores rendimentos apresentam maiores chances de uma situação de segurança alimentar e nutricional, com maior acesso a alimentação adequada e saudável.²⁵

A título de conclusão, foram identificados dois padrões de marcadores do consumo alimentar e uma prevalência de níveis pressóricos elevados maior no grupo com padrão alimentar caracterizado pela maior presença de carne e bebidas alcoólicas. O padrão com maior presença de verduras e legumes não apresentou associação estatisticamente significante com níveis pressóricos. Outrossim, de posse dessas informações, é possível direcionar ações de educação em saúde pautadas nos dois padrões identificados, com enfoque nos marcadores do consumo alimentar mais influentes em cada padrão.