texto em 
Inglês (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Introdução
A conservação de imunobiológicos influencia na efetividade da vacinação e, consequentemente, no sucesso do Programa Nacional de Imunizações (PNI).1-3 Na realização do processo, a cadeia de frio representa o trajeto percorrido pelos imunobiológicos desde a fabricação até a administração aos usuários nas salas de imunização, públicas ou privadas, necessitando de armazenamento e transporte adequados para garantia das temperaturas recomendadas.4,5 Conforme recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), no nível municipal, os imunobiológicos devem ser transportados e armazenados a uma temperatura entre +2 ºC e +8 ºC;6 nos níveis nacional e estadual, vale ressaltar, alguns imunobiológicos podem ser conservados a temperaturas entre -25 °C e -15 °C.5
A adequação da cadeia de frio tem por finalidade garantir a imunogenicidade dos imunobiológicos, sensíveis a alterações de temperatura.7,8 Altas temperaturas impactam na redução da qualidade dos imunobiológicos, enquanto temperaturas de congelamento ocasionam perdas irreversíveis.9,10 Exposições a temperaturas inadequadas configuram falhas na manutenção da cadeia de frio e podem ocasionar a falta de proteção dos indivíduos contra doenças imunopreveníveis, além da possibilidade de causar eventos adversos indesejáveis, interferindo negativamente na adesão da população à vacinação.6 São investidos muitos recursos financeiros para a manutenção da cadeia de frio, visando ofertar imunobiológicos efetivos e, assim, garantir segurança aos usuários.7,11 Em alguns países da África, Ásia e Europa, entretanto, essas cadeias não funcionam como deveriam, sendo observado um caráter comum: falhas de manutenção da cadeia de frio,1,3,12 como também ocorre no território brasileiro.13-16
Nesse contexto, evidencia-se a necessidade da realização de estudos que avaliem, sistematicamente, a adequação da cadeia de frio para oferecer à população imunobiológicos seguros e efetivos. Este estudo teve por objetivo descrever a adequação da conservação de imunobiológicos nas salas de imunização dos municípios da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais.
Métodos
Trata-se de estudo descritivo, para avaliar a adequação da conservação de imunobiológicos nas salas de imunização inseridas nas unidades básicas de saúde (UBS) urbanas da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais, em 2017 (Figura 1).
Localizada entre as regiões Central, Sul e Alto Paranaíba, com extensão territorial de 28.136,5 Km², a macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais apresenta índice de desenvolvimento humano (IDH) médio de 0,70 e contingente populacional de 1.280.907 habitantes. Ela se divide em oito microrregiões, consideradas a partir de seus respectivos municípios-polos: (i) Bom Despacho, com sete municípios; (ii) Campo Belo, sete municípios; (iii) Divinópolis, oito municípios; (iv) Formiga, oito municípios; (v) Itaúna, quatro municípios; (vi) Lagoa da Prata/Santo Antônio do Monte, cinco municípios; (vii) Oliveira/Santo Antônio do Amparo, seis municípios; e (viii) Pará de Minas, com oito municípios.17
Nos 53 municípios da macrorregião de saúde Oeste, encontram-se 295 salas de imunização próprias da rede pública de saúde, inseridas na Estratégia Saúde da Família (ESF) ou distribuídas entre UBS, policlínicas e hospitais. As atividades de imunização são realizadas pela equipe de enfermagem, sob supervisão do profissional enfermeiro.
Foram elegíveis para o estudo todas as salas de imunização inseridas nas UBS urbanas, excluindo-se aquelas localizadas na zona rural e/ou definidas para tão somente servir como pontos de apoio das equipes de saúde em seu trabalho nas zonas rurais, cuja dificuldade de acesso e/ou ausência de estrutura física é reconhecida.
As variáveis independentes do estudo selecionadas referiram duas categorizações para os municípios estudados: o porte populacional (menor ou igual a 10 mil hab.; maior que 10 mil hab.);18 e a cobertura de ESF (menor ou igual a 80%; maior que 80%).19 Utilizou-se a base de dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), sob a coordenação nacional do Ministério da Saúde, para a coleta dos dados sobre porte populacional e cobertura da ESF. Quanto às variáveis selecionadas para as salas de imunização, analisou-se sua inserção ou não na ESF. E sobre os profissionais de enfermagem atuantes nessas salas, investigou-se a categoria profissional (enfermeiro; técnico de enfermagem; auxiliar de enfermagem) e a formação (nível de estudo: Técnico; Graduação; Especialização; Mestrado; Doutorado).
Adotou-se a Escala de Avaliação da Conservação de Imunobiológicos (EACI),20 uma vez validada para o contexto brasileiro, com a finalidade de mensurar a conservação de imunobiológicos no nível local, especificamente nas salas de imunização. A EACI permite a identificação de fragilidades no contexto em que as salas de imunização estão inseridas, e norteia a implementação de intervenções para a melhoria da cadeia de frio. A EACI é composta de cinco itens, que adotam uma escala Likert (demonstração do nível de concordância com uma afirmação) como opção de respostas, organizada de forma ordinal, com extremos opostos e simétricos, entre os quais se encontram as seguintes possibilidades: nunca (0); quase nunca (1); quase sempre (2); sempre (3). O escore obtido pela EACI representa 15 pontos, estratificados desta forma: uma pontuação entre 0 e 9 pontos classifica a conservação de imunobiológicos ‘inadequada’, e uma pontuação de 10 a 15, conservação ‘adequada’. Os cinco itens avaliativos contemplam: (i) a disponibilidade de baterias ou geradores, para casos de falha da rede elétrica; (ii) a existência de outros instrumentos de medição de temperatura além do termômetro de momento, de máxima e de mínima; (iii) a existência de câmara refrigerada, para o armazenamento de imunobiológicos; (iv) a climatização da sala de imunização (entre +18 ºC e +20 ºC); e (v) a realização do transporte, da instância municipal (central de imunobiológicos) para as salas de imunização, em carro climatizado ou com o aparelho condicionador de ar ligado. Além destes itens, há sete outros, de caráter descritivo, para uma otimização na avaliação das salas de imunização: (i) o uso de caixas térmicas de poliuretano; (ii) a exclusividade da sala de imunização para atividades relacionadas a vacinação; (iii) a atualização do profissional atuante na sala, em capacitações sobre imunização; (iv) a incidência de luz solar direta ou outra fonte de calor próxima aos equipamentos de armazenamento de imunobiológicos; (v) a substituição das bobinas de gelo reutilizáveis, após vencimento da data de validade; (vi) a realização da manutenção preventiva dos equipamentos de conservação de imunobiológicos; e (vii) a informação do profissional atuante na sala, sobre atualizações em imunização disponíveis.
A aplicação da EACI foi realizada por um dos pesquisadores, presencialmente, em sala reservada na UBS, junto ao profissional enfermeiro e responsável técnico pela sala de imunização; ou, junto ao técnico ou auxiliar de enfermagem atuante na mesma sala. A entrevista foi realizada após o profissional participante da pesquisa receber orientações sobre os objetivos do estudo e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Também é importante ressaltar que foi atribuído um código de identificação para cada um dos participantes, em respeito a seu anonimato.
Os dados foram coletados no decorrer do segundo semestre de 2017, durante visitas a todas as salas de imunização dos 53 municípios da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais, quando foi aplicada a EACI, além de terem sido feitas observações diretas pelos pesquisadores e que permitiram a construção de um diário de campo.
Foi realizada análise descritiva das variáveis referentes à caracterização dos municípios, das salas de imunização e dos profissionais nelas atuantes, além dos itens relacionados na EACI e respectivos escores obtidos pelas salas de imunização. O teste qui-quadrado de Pearson foi empregado para verificar a associação entre os escores obtidos pelos municípios e as variáveis do contexto externo (porte populacional; cobertura da ESF). Todas as análises foram desenvolvidas adotando-se um nível de significância de 5%. Os dados foram processados pelo software EpiData (versão 3.1) e analisados no Epi InfoTM (versão 7.2).
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de São João del-Rei, mediante o Parecer no 2134434, emitido em 16 de setembro de 2015, e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) no 47997115.2.0000.5545.
Resultados
Das 295 salas de imunização da rede pública existentes na macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais, foram avaliadas 275; 20 foram excluídas, por não atenderem aos critérios de elegibilidade. De 275 profissionais entrevistados, atuantes nas salas de vacinação, 156 (56,7%) eram técnicos de enfermagem; 85 (30,9%), enfermeiros; e 34 (12,4%), auxiliares de enfermagem. Quanto aos níveis de formação acadêmica dos 275 profissionais, 190 (69,0%) possuíam nível médio ou técnico, 42 (15,3%) possuíam graduação em enfermagem; 42 (15,3%) possuíam especialização; e um (0,4%) obtivera o título de mestrado.
A macrorregião de saúde Oeste apresentou média de 95,0% de cobertura da ESF, sendo 46 (86,8%) de seus municípios com essa cobertura superior a 80%. A maioria das salas de imunização estavam inseridas nas ESF (n=261; 95,0%), localizadas em municípios com mais de 10 mil hab. (n=235; 85,4%) (Tabela 1).
Em sua maioria, as salas de imunização não dispunham de geradores de energia elétrica, nobreaks (condicionadores que regulam a voltagem da energia) ou câmaras refrigeradas com baterias disponíveis e em condições de uso, caso faltasse energia elétrica (n=206; 74,9%); e não possuíam outros instrumentos de medição de temperatura além do termômetro do momento, de máxima e de mínima (n=185; 67,3%). A maioria das salas tampouco estavam equipadas com câmaras refrigeradas para armazenamento de imunobiológicos (n=182; 66,2%), ou com seus ambientes climatizados para manter uma temperatura entre +18 ºC e +20 ºC (n=199; 72,3%) (Tabela 2).
A maioria das salas eram de uso exclusivo para as atividades relacionadas a vacinação (n=167; 60,7%) e mantinham seus equipamentos de refrigeração distantes da incidência de luz solar ou de outras fontes de calor (n=211; 76,7%). Todavia, grande parte dos equipamentos de refrigeração não recebiam a necessária manutenção preventiva, recomendada pelo PNI brasileiro (n=214; 77,8%); e em quantidade considerável das salas de imunização, as bobinas de gelo reutilizáveis não eram substituídas quando vencidas (n=134; 48,7%) (Tabela 2).
A conservação de imunobiológicos nas salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste foi classificada como inadequada, com base na EACI, tendo alcançado um escore médio de 4 pontos, com variações de 1 a 7 pontos segundo suas microrregiões (Tabela 3). Evidenciou-se ausência e/ou carência de insumos para conservação de imunobiológicos; e que os processos de trabalho requeriam aprimoramento. Deve-se enfatizar que apenas 13 (24,5%) municípios realizavam conservação de imunobiológicos adequada. Ademais, na análise entre microrregiões, quatro municípios se destacaram como extremos: dois por atingirem a pontuação máxima da EACI (situados nas microrregiões 2 e 4), e dois por não pontuarem em nenhum item da EACI (nas microrregiões 3 e 8).
Melhor adequação da conservação de imunobiológicos foi observada em municípios de pequeno porte, com até 10 mil hab. Na análise de associação, constatou-se que o porte populacional esteve associado, estatisticamente, com os escores obtidos pelos municípios na conservação de imunobiológicos: p=0,011. A cobertura da ESF não se mostrou associada aos escores alcançados: p=0,667 (Tabela 4).
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2021.
Nota: No mapa, são apresentadas as macrorregiões de saúde do estado de Minas Gerais. O destaque indica a localização da macrorregião de saúde Oeste.
Figura 1 - Macrorregiões de saúde de Minas Gerais, 2021
Tabela 1 - Caracterização dos municípios e salas de imunização (n=275), macrorregião de saúde Oeste, Minas Gerais, 2017
| Variáveis do contexto externo | Municípios n (%) | Salas de imunização n (%) |
|---|---|---|
| Inserção na Estratégia Saúde da Família | ||
| Sim | - (0,0) | 261 (95,0) |
| Não | - (0,0) | 14 (5,0) |
| Cobertura da Estratégia Saúde da Família | ||
| ≤80% | 7 (13,2) | 72 (26,2) |
| >80% | 46 (86,8) | 203 (73,8) |
| Porte populacional (habitantes) | ||
| ≤10.000 | 24 (45,3) | 40 (14,6) |
| >10.001 | 29 (54,7) | 235 (85,4) |
Tabela 2 - Adequação da conservação de imunobiológicos nas salas de imunização (n=275), macrorregião de saúde Oeste, Minas Gerais, 2017
| Itens | n (%) | |||
|---|---|---|---|---|
| Nunca | Quase nunca | Quase sempre | Sempre | |
| Avaliativos | ||||
| Disponibilidade de baterias ou geradores para casos de falha da rede elétrica | 206 (74,9) | 1 (0,4) | 1 (0,4) | 67 (24,3) |
| Presença de outros instrumentos de medição de temperatura além do termômetro de momento, de máxima e de mínima | 185 (67,3) | - (0,0) | - (0,0) | 90 (32,7) |
| Sala de imunização equipada com câmara refrigerada para o armazenamento de imunobiológicos | 182 (66,2) | - (0,0) | - (0,0) | 93 (33,8) |
| Transporte, da instância municipal (central de imunobiológicos) para as salas de imunização, em carro climatizado ou com ar-condicionado ligado | 235 (85,5) | - (0,0) | - (0,0) | 40 (14,5) |
| Sala de imunização climatizada (entre +18 ºC e +20 ºC) | 199 (72,3) | 4 (1,5) | 31 (11,3) | 41 (14,9) |
| Descritivos | ||||
| Uso de caixas térmicas de poliuretano | - (0,0) | - (0,0) | - (0,0) | 275 (100,0) |
| Sala de imunização exclusiva para vacinação | 82 (29,8) | 15 (5,5) | 11 (4,0) | 167 (60,7) |
| Profissional capacitado em imunização | 23 (8,4) | 125 (45,5) | 40 (14,5) | 87 (31,6) |
| Incidência de luz solar/calor nos equipamentos de refrigeração | 211 (76,7) | 10 (3,6) | 7 (2,6) | 47 (17,1) |
| Substituição das bobinas de gelo reutilizáveis vencidas | 134 (48,7) | 1 (0,4) | 19 (6,9) | 121 (44,0) |
| Manutenção preventiva dos equipamentos de refrigeração | 214 (77,8) | 11 (4,0) | 18 (6,6) | 32 (11,6) |
| Recebimento de informações sobre atualizações em imunização | - (0,0) | - (0,0) | 1 (0,4) | 274 (99,6) |
Tabela 3 - Adequação da conservação de imunobiológicos (n=275) por microrregiões da macrorregião de saúde Oeste, Minas Gerais, 2017
| Microrregiões | Salas de imunização (n) | Pontuaçãoa | Média do escoreb |
|---|---|---|---|
| 1 | 27 | 173 | 6 |
| 2 | 28 | 101 | 4 |
| 3 | 37 | 169 | 5 |
| 4 | 33 | 153 | 5 |
| 5 | 30 | 222 | 7 |
| 6 | 31 | 95 | 3 |
| 7 | 31 | 65 | 2 |
| 8 | 58 | 84 | 1 |
| Macrorregião de saúde Oeste | 275 | 1.062 | 4 |
a) Soma das pontuações dos municípios pertencentes a cada microrregião de saúde da macrorregião Oeste de Minas Gerais; b) Média do escore mensurada pela Escala de Avaliação da Conservação de Imunobiológicos (EACI) para as microrregiões da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais, todas classificadas como ‘inadequadas’.
Tabela 4 - Adequação da conservação de imunobiológicos (n=275) segundo o porte populacional e a cobertura da Estratégia Saúde da Família, macrorregião de saúde Oeste, Minas Gerais, 2017
| Variáveis | Total (n) | Adequado (n) | p-valora |
|---|---|---|---|
| Porte populacional (habitantes) | |||
| ≤10.000 | 24 | 10 | 0,011 |
| >10.001 | 29 | 3 | |
| Cobertura da Estratégia Saúde da Família | |||
| ≤80% | 7 | 1 | 0,667 |
| >80% | 46 | 12 | |
a) Teste qui-quadrado de Pearson.
Discussão
As salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais evidenciaram falhas que podem comprometer a conservação dos imunobiológicos. Em grande parte dos municípios, identificou-se que algumas atividades e parâmetros, normatizados pelo PNI, não estavam adequados a essas normas. A EACI baseia-se nas atuais orientações da OMS e do PNI brasileiro para caracterização de uma sala de imunização ideal, o que justifica as falhas apontadas neste estudo.
Recomenda-se cautela com a generalização das análises e conclusões apresentadas. As condições para a conservação de imunobiológicos identificadas nas salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais podem não refletir a situação de outras macrorregiões do estado, outros locais do Brasil ou do mundo. Entretanto, os resultados apresentados devem otimizar o desenvolvimento de melhorias na cadeia de frio avaliada, ao demonstrar o real contexto das salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais. A pesquisa oferece subsídios para gestores e profissionais de saúde aprimorarem processos de trabalho e condições estruturais necessárias à conservação dos imunobiológicos em seus municípios.
Uma rede elétrica estável, somada a uma fonte de energia de reserva para situações críticas, é de fundamental importância para a conservação de imunobiológicos.7,9,21 Normalmente, a câmara refrigerada é dotada de bateria que permite a autonomia do equipamento por um período de 6 a 72 horas, conforme justificam o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos (CDC/EUA) e o PNI brasileiro, ao recomendarem-nas para substituir os refrigeradores domésticos.4,11 Estes, apesar de seu menor custo, incidem prejudicialmente na cadeia de frio, são ineficientes no controle da temperatura e podem levar os imunobiológicos à exposição de temperaturas indesejadas e perda de suas potências imunogênicas.1 No cenário do estudo, as salas de imunização avaliadas, em sua maioria, estavam equipadas com refrigeradores domésticos, os quais, diferentemente das câmaras refrigeradas, não possuem baterias acopladas. Estudos nacionais e internacionais também relatam a predominância do uso de refrigeradores domésticos no armazenamento dos imunobiológicos.12,16,21
Para atender às recomendações do CDC/EUA e do PNI brasileiro, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS no 2.855, de 5 de novembro de 2019, liberando recursos aos municípios com até 100 mil hab. para a aquisição de câmaras refrigeradas, com o intuito de ampliar e assegurar melhor estrutura de armazenamento dos imunobiológicos.22 Em reunião com gestores de saúde da macrorregião de saúde Oeste, para discussão dos resultados deste estudo, houve manifestações sobre a aquisição desses equipamentos de refrigeração com o apoio desses recursos.
Mesmo não sendo utilizados outros instrumentos de medição de temperatura nas salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste de Minas Gerais, no sentido de atender a OMS,23 é importante destacar: foram observadas boas práticas de monitoramento dos equipamentos de refrigeração na maioria das salas. Tais práticas são essenciais para o controle das temperaturas dos imunobiológicos.4,11,24
Fatores como a climatização por meio de ar-condicionado e a ambientação das bobinas de gelo reutilizáveis também são essenciais na manutenção das temperaturas.12 Nas salas avaliadas, foram observadas temperaturas fora do intervalo recomendado; e relatos de desligamento do ar-condicionado em dias frios ou em situações de vacinação de recém-nascidos e idosos. Estudos realizados nos estados da Bahia e Minas Gerais, no ano de 2015, identificaram temperaturas irregulares, inclusive em salas de imunização equipadas com ar-condicionado.15,25
Na maioria dos municípios, os veículos utilizados no transporte dos imunobiológicos não eram equipados com ar-condicionado, colocando em risco a manutenção da temperatura durante o transporte, medida indispensável segundo o PNI brasileiro.4 Estudo realizado nas Filipinas, no ano de 2017, reportou que 95,5% dos entrevistados ‘não acreditavam’ que o armazenamento inadequado dos imunobiológicos durante o transporte aumentaria o risco de exposições a condições que comprometessem a imunogenicidade desses produtos.26 Assim, ressalta-se a importância do monitoramento constante, durante o transporte, no sentido de garantir a manutenção das temperaturas e outras exigências dos imunobiológicos,11,21 especialmente quando os veículos disponíveis não atendem às conformidades para um transporte adequado.27,28
A associação identificada, entre municípios de menor porte populacional e uma melhor conservação de imunobiológicos, pode estar relacionada ao fato de esses municípios terem melhor gestão fiscal, tanto interna quanto da sociedade, dado o maior vínculo e proximidade entre população, profissionais e gestores.29 Estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul, em 2017, identificou que municípios menores apresentam controle financeiro otimizado, efetividade na gestão de pessoal, melhor definição e implementação dos investimentos, pautando-se nos esforços pela saúde e pela educação, e melhores índices de qualidade de vida.18
Se a adequada conservação de imunobiológicos evita perdas de imunobiológicos,2,21,24 práticas de gestão e recorrentes avaliações da cadeia de frio são igualmente essenciais para o alcance da efetividade, sustentabilidade e bom desempenho dos programas de imunização, pelo que são indispensáveis profissionais e gestores qualificados nesse serviço.3,30 Ambas as medidas, conservação de imunobiológicos e aprimoramento dos processos de trabalho, certamente podem incidir na diminuição dos custos dos programas de imunização.1,4,7-9
Todas as salas de imunização avaliadas apresentaram semelhanças quanto à gestão, com as atividades de vacinação sob responsabilidade da equipe de enfermagem e supervisionadas pelo profissional enfermeiro. A atuação do enfermeiro, enquanto responsável técnico pelas atividades de vacinação, é fundamental no gerenciamento e supervisão da manutenção da cadeia de frio. Além disso, é importante promover o desenvolvimento da equipe de enfermagem mediante capacitações sistemáticas, o que, consequentemente, impacta na qualidade da assistência prestada nas salas de imunização.3,20 Portanto, a utilização e disseminação de ferramentas para a avaliação das atividades nas salas de imunização, como a EACI, pode subsidiar esse processo de gestão.
Conclui-se que a conservação de imunobiológicos nas salas de imunização da macrorregião de saúde Oeste do estado de Minas Gerais foi inadequada. Melhorias significativas devem ser feitas nessas salas, até elas alcançarem parâmetros adequados para uma sala de imunização e, consequentemente, contribuírem significativamente com o sucesso das atividades do PNI.
