Introdução

Apesar da garantia constitucional da saúde como direito universal, incluída a saúde bucal como componente da qualidade de vida na atenção integral à saúde, a expansão dos serviços de saúde bucal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) encontrou barreiras, como escassez de recursos, oferta limitada de serviços, e a influência de fatores socioeconômicos e demográficos.^1,2

Uma diversidade de estudos tem abordado o acesso em saúde bucal, especialmente com o objetivo de avaliar o impacto na melhoria da cobertura desses serviços após a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) em 2004.^3-5 Avanços foram alcançados. Porém, diversos estudos nacionais têm mostrado que muitos brasileiros, não têm pleno acesso a esses serviços, acesso esse condicionado a intensas desigualdades.^4,6,7

A ampliação do atendimento à saúde bucal ainda constitui um desafio para o SUS.^8,9 As desigualdades no acesso aos serviços de saúde, em geral, estão relacionadas a fatores socioeconômicos, demográficos, organizacionais, e podem se traduzir, particularmente no tema deste relato, em piores condições de saúde bucal para grupos historicamente excluídos, como idosos, indivíduos de baixa escolaridade e/ou de baixa renda.⁵ Tal acesso deve ser priorizado para esses grupos, de modo a serem mitigadas as iniquidades geradas por condições sociais adversas.¹⁰ Também é importante avaliar o contexto socioespacial das unidades de saúde, no sentido de compreender certas desigualdades em saúde a partir de padrões socioeconômicos e demográfico-territoriais.⁵

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) foi implementado em 2011, com o objetivo de melhorar o acesso e a qualidade dos serviços públicos de saúde.¹¹ No âmbito do programa, três ciclos de avaliação externa já foram realizados, entre os anos de 2012 e 2018. Porém, é necessário avaliar se o PMAQ-AB contribuiu efetivamente para a melhoria do acesso aos serviços da Atenção Básica em saúde, inclusive os de saúde bucal, ou se permanecem e até são reforçados fatores adversos, relacionados às dificuldades de acesso dos usuários desses serviços, sejam elas de ordem municipal, organizacional ou individual. Sua avaliação contribui para identificar possíveis barreiras, capazes de interferir na oferta e utilização, pela população, dos serviços de atenção à saúde bucal.

Também é importante monitorar os investimentos e estratégias nessas ações, sua efetividade na consolidação da PNSB e diminuição das desigualdades em saúde bucal no país. A comparação dos resultados dos diferentes ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB permitirá acompanhar a evolução de indicadores de acesso e possíveis fatores determinantes, contribuindo para a avaliação dos serviços e subsídio à tomada de decisão no planejamento das práticas de saúde bucal.

No esteio desse amplo escopo de temas da PNSB e do PMAQ-AB, o objetivo do estudo foi investigar os fatores associados ao não acesso em saúde bucal sob a ótica do usuário do SUS, tendo-se como base os dados colhidos no 2º e no 3º ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB.

Métodos

Estudo transversal, sobre dados secundários oriundos do 2º e do 3º ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB, realizados em 2014 e 2018, e dados demográficos do país, cuja média nacional do índice de desenvolvimento humano (IDH) foi estimada em 0,755 para uma população de 209.895.323 habitantes, para o ano de 2020 (https://www.br.undp.org/content/brazil/pt/home/idh0/rankings/idh-global.html).

O PMAQ-AB, instituído pelo Ministério da Saúde com a publicação da Portaria MS/GM nº 1.654, de 19 de julho de 2011, é constituído de cinco fases: (i) a adesão dos municípios e contratualização das equipes, (ii) o desenvolvimento das ações, (iii) a avaliação externa e (iv) a recontratualização, quando acontece a repactuação das equipes e instituição de novos indicadores.

Na avaliação externa do PMAQ-AB, são verificadas in loco as condições de acesso e a qualidade dos serviços de saúde, organizadas em seis módulos distintos:

Os dados foram selecionados a partir do universo das entrevistas realizadas com usuários que responderam à variável de desfecho do estudo: acesso aos serviços odontológicos. Nos 2º e 3º ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB, ocorridos em 2014 e 2018, foram realizadas 114.615 e 140.444 entrevistas respectivamente.

O presente estudo utilizou a base de microdados disponibilizada na página da Secretaria de Atenção Primária em Saúde, do Ministério da Saúde (SAPS/MS) (https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq), para o 2º e o 3º ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB. Foi utilizado o banco de dados referente ao Módulo III - Entrevista com usuário na unidade básica de saúde.

No Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (http://atlasbrasil.org.br/2013/), coletaram--se dados sobre o IDH e o índice de Gini dos 5.570 municípios, referentes ao Censo Demográfico de 2010, e no Ministério da Saúde, dados da cobertura de saúde bucal no país (https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaSB.xhtml). Em ambos os procedimentos, foram coletados nas páginas eletrônicas do Ministério da Saúde e do IBGE os dados referentes aos mesmos períodos em que foram realizadas as entrevistas do PMAQ-AB, 2014 e 2018. Os dados foram extraídos em outubro de 2019.

Para evitar possível viés, os dados foram tabulados e analisados de forma ‘cega’ - codificada -, utilizando-se os mesmos códigos das planilhas originais.

A variável de desfecho ‘acesso aos serviços odontológicos’ foi coletada no Módulo III do PMAQ-AB, com a proposição da seguinte pergunta orientadora: O(a) Senhor(a) consegue marcar consulta com cirurgião-dentista nesta unidade?

As categorias de resposta ‘Sim’ e ‘Nunca procurou’ foram consideradas como ausência de barreiras de acesso, ou seja, acesso; e a categoria ‘Não’, não acesso de fato. A categoria ‘Nunca procurou’ foi incluída como ausência de barreira (portanto, acesso), porque, se o usuário sequer procurou o serviço, não é possível afirmar que houve impedimento a sua utilização.

As variáveis independentes selecionadas para o estudo foram divididas entre ‘ambientais municipais’, ‘organizacionais do serviço de saúde’ e ‘individuais’.

As variáveis ambientais municipais foram o IDH, o índice de Gini e o histórico de cobertura de saúde bucal do município de origem do entrevistado. As variáveis organizacionais dos serviços de saúde utilizadas foram ‘tempo de deslocamento até a unidade de saúde’, ‘tipo de atendimento’, ‘marcação da consulta para o mesmo dia’, se ‘o horário de funcionamento atende às necessidades’, quantidade de ‘turnos de atendimento’ e ‘dias de atendimento na semana’. Finalmente, as variáveis individuais verificadas foram ‘sexo’, ‘faixa etária’, ‘raça/cor da pele’, ‘escolaridade’, ‘renda’ e ‘cadastro em programa de renda mínima’ (nesse caso, ‘beneficiário do Programa Bolsa Família’). A descrição das variáveis e respectivas categorizações estão apresentadas na Figura 1.

Inicialmente, as variáveis foram analisadas de maneira descritiva, com o objetivo de caracterizar a amostra, por meio da distribuição de frequências.

Posteriormente, foi realizada análise de regressão logística hierarquizada, sendo consideradas no primeiro nível as variáveis ambientais municipais; no segundo nível, as variáveis organizacionais do serviço; e no 3º nível, as variáveis individuais. As medidas de razão de chances (odds ratio, OR, e respectivos intervalos de confiança de 95%, IC_95%) foram obtidas considerando-se p<0,05. Adotou-se o método de inserção Backward-Wald e apenas as variáveis que obtiveram um valor de p<0,20 permanecerem no modelo final. Foi aplicado o método de ajuste Hosmer-Lemeshow. As análises foram conduzidas pelo software Statistical Program for the Social Sciences: SPSS for Windows, Versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Resultados

Foram 114.615 os entrevistados durante o 2º ciclo (2014) e 140.444 durante o 3º ciclo (2018) da avaliação externa do PMAQ-AB. Apenas 32,5% (n=37.262) responderam à variável de desfecho durante o 2° ciclo, e desses, a maioria era do sexo feminino (82,5%), encontrava-se na faixa etária de 25 a 39 anos (39,7%), era de raça/cor da pele não branca (65,1%), tinha ensino fundamental (45,6%), não dispunha de renda (66,7%) e não apresentava cadastro no Bolsa Família (62,4%). No 3º ciclo, 83,7% dos entrevistados (n=117.570) responderam à variável de desfecho, em sua maioria do sexo feminino (78,2%), na faixa etária de 40 a 59 anos (34,2%), com ensino fundamental (43,4%), não brancos (67,5%), de renda entre 1 e 3 salários mínimos (45,5%) e não beneficiários do Bolsa Família (68,2%). A Tabela 1 apresenta a análise descritiva das variáveis ambientais municipais, organizacionais do serviço e individuais, para cada ciclo.

No 2º ciclo, observou-se que o fato de residir em municípios com menor IDH reduziu a chance de não acesso a saúde bucal (OR=0,86 - IC_95% 0,78;0,91). Porém, indivíduos residentes em municípios mais desiguais, com maior índice de Gini, apresentaram maior chance de não ter acesso a esses serviços (OR=1,11 - IC_95% 1,04;1,19), comparados àqueles residentes em municípios com menor índice de Gini. Maior chance de não acesso também foi observada nos residentes em municípios com menor cobertura de saúde bucal (OR=1,44 - IC_95% 1,33;1,55) (Tabela 2).

Quanto às variáveis organizacionais do serviço de saúde, ainda de acordo com os dados do 2^o ciclo de avaliação externa do PMAQ-AB, um tempo de deslocamento até a unidade de saúde de mais de 30 minutos aumentou a chance de não acesso a saúde bucal (OR=1,20 - IC_95% 1,05;1,36), assim como a realização do atendimento por encaixe entre horários (OR=1,27 - IC_95% 1,01;1,60). O fato de a marcação das consultas na unidade não ser para o mesmo dia também aumentou a chance de não acesso (OR=1,39 - IC_95% 1,29;1,49). Quanto ao funcionamento da unidade, se os horários disponíveis não atendiam às necessidades do indivíduo, aumentava a chance de não acesso (OR=1,73 - IC_95% 1,58;1,88).

Em relação às variáveis individuais, usuários do sexo masculino (OR=0,80 - IC_95% 0,72;0,88) e idosos (OR=0,63 - IC_95% 0,55;0,73) apresentaram menor chance de não acesso. As variáveis ‘raça/cor da pele’, ‘renda’ e ‘beneficiário do Bolsa Família’ não compuseram o modelo final da regressão.

A Tabela 3 apresenta os resultados da regressão logística para o 3º ciclo. O fato de residir em municípios com menor IDH também reduziu a chance de não ter acesso aos serviços de saúde bucal (OR=0,76 - IC_95% 0,70;0,84). Indivíduos residentes em municípios mais desiguais (OR=1,38 - IC_95% 1,28;1,48) apresentaram maior chance de não acesso, comparados aos residentes em municípios com menor índice de Gini. Maior chance de não acesso também foi observada nos residentes em municípios com menor cobertura de saúde bucal (OR=1,83 - IC_95% 1,67;1,99).

Quanto às variáveis organizacionais do serviço de saúde, ainda de acordo com os dados do 3º ciclo de avaliação externa do PMAQ-AB, um tempo entre 11 e 30 minutos de distância da unidade de saúde aumentou a chance de não acesso a saúde bucal (OR=1,29 - IC_95% 1,19;1,38), do mesmo modo que a realização do atendimento por ordem de chegada (OR=1,24; IC_95% 1,10;1,40). O fato de a marcação das consultas na unidade não ser para o mesmo dia também aumentou a chance de não acesso a esses serviços (OR=1,77 - IC_95% 1,63;1,93); igualmente, se os horários disponíveis não atendiam às necessidades do indivíduo, aumentava a chance de não acesso (OR=2,60 - IC_95% 2,32;2,91). Uma menor quantidade de dias de atendimento na unidade - entre 1 e 4 dias - aumentou a chance de não acesso (OR=1,28 - IC_95% 1,02;1,62), na comparação com unidades que atendiam em 6 ou 7 dias na semana. A variável ‘turnos de funcionamento’ não compôs o modelo final da regressão logística para o 3º ciclo.

Em relação às variáveis individuais, o sexo masculino apresentou menos chance de não acesso aos serviços (OR=0,82 - IC_95% 0,74;0,91). Quanto à faixa etária, a idade dos 25 aos 39 anos apresentou maior chance de não acesso (OR=1,17 - IC_95% 1,05;1,31), frente a indivíduos mais jovens, enquanto os idosos apresentaram menos chance de não acesso (OR=0,75 - IC_95% 0,64;0,87). Os que se autodeclararam não brancos apresentaram maior chance de não acesso (OR=1,33 - IC_95% 1,22;1,44), comparados aos brancos, assim como indivíduos sem renda (OR=1,40 - IC_95% 1,18;1,66) e beneficiários do Bolsa Família (OR=1,30 - IC_95% 1,19;1,42). Já os indivíduos que não estudaram ou não concluíram o ensino fundamental apresentaram menos chance de não acesso (OR=0,67 - IC_95% 0,54;0,82), comparados àqueles que concluíram o ensino superior.

a) PMAQ-AB: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica; b) variáveis ambientais municipais, coletadas no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (http://atlasbrasil.org.br/2013/); c) variável de cobertura de saúde bucal, coletada na plataforma e-Gestor Atenção Básica (https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaSB.xhtml); d) categorização pela mediana.

Figura 1 - Descrição das variáveis do estudo 

Discussão

O presente estudo avaliou fatores associados com o não acesso em saúde bucal ao longo do 2º e do 3º ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB. A maior chance de não acesso foi encontrada entre indivíduos residentes em municípios mais desiguais e com menor cobertura de saúde bucal, cujo tempo de deslocamento do usuário até a unidade de saúde era superior a 11 minutos. Da mesma forma, foi verificada maior chance de não acesso a serviços de saúde bucal quando a marcação da consulta não era feita para o mesmo dia, o horário de funcionamento da unidade não atendia às necessidades do usuário, ou se a quantidade de dias de funcionamento do serviço era menor. Também apresentaram maior chance de não acesso pertencer ao sexo feminino e encontrar-se na faixa etária de 24 a 39 anos, não ter renda ou a renda ser de até 1 salário mínimo. Assim, pode-se inferir que as características relacionadas aos municípios, as características organizacionais - relativas aos serviços de saúde - e as dos indivíduos, no conjunto da população brasileira, influenciam diretamente no acesso aos serviços de saúde.

Talvez a característica mais importante para que a utilização do serviço ocorra, de fato, é a disponibilidade de um serviço que atenda às necessidades do momento do usuário.¹² Por este motivo, investiu-se na expansão da cobertura de saúde bucal, em todo o país, com a inserção das equipes de saúde bucal na ESF e a implementação da PNSB.¹³

No entanto, percebe-se que disponibilidade não é garantia suficiente para a efetivação do acesso. É mister que a utilização dos serviços se faça por indivíduos que deles necessitem.¹⁴ Os dados deste estudo, em ambos ciclos da avaliação externa do PMAQ-AB, mostraram os que, embora o aumento da cobertura de saúde bucal tenha proporcionado menos chance de não acesso, a mera existência dos serviços odontológicos não implica, necessariamente, mudanças efetivas na organização dos serviços, persistindo barreiras que podem dificultar sua utilização.

Cumpre salientar que o horário de funcionamento dos serviços não atende às necessidades de parte da demanda, fato agravado entre o 2º e o 3º ciclos, neste especialmente, quando se apresentaram dificuldades ainda maiores no acesso às unidades de saúde que funcionam menos dias durante a semana e em menos turnos. A presença de barreiras organizacionais, como a incompatibilidade entre turnos e dias de funcionamento das unidades e horário possível para os trabalhadores, dificulta o acesso e impede que suas necessidades sejam atendidas, podendo gerar iniquidades em saúde. É recomendável que também sejam ofertados serviços em horários e dias alternativos, como no período noturno e/ou nos finais de semana, com o objetivo de atender a essa parcela da população desassistida.¹⁵

Destaca-se, também, o fato de as consultas com horário marcado e por ordem de chegada, após agendamento, favorecerem o acesso, o que foi observado principalmente no 3º ciclo de avaliação externa do PMAQ-AB. A organização do atendimento por agendamentos tende a ser benéfica para o sistema, pois direciona as demandas e permite uma melhor organização das ações. Entretanto, o atendimento exclusivamente por essa forma pode gerar filas e demora na espera, além de não responder às demandas espontâneas da comunidade, que devem ser igualmente acolhidas e atendidas.²

Em estudo desenvolvido com dados do 1º ciclo de avaliação externa do PMAQ-AB, realizado em 2012, Casotti et al.¹³ observaram que menos da metade dos entrevistados naquele ciclo afirmaram conseguir agendar consulta odontológica nas unidades de saúde, e que a organização da demanda representa uma das principais dificuldades para o acesso a esses serviços, resultando em não acolhimento à demanda espontânea e longo tempo de espera.

Outro aspecto avaliado foi a acessibilidade, qual seja, a ausência de barreiras geográficas, que pode ser analisada pelo tempo de deslocamento até a unidade de saúde, distância entre residência e unidade de saúde, entre outros fatores determinantes.^2,12 O presente estudo revelou que um tempo maior de deslocamento para a unidade de saúde representa uma maior chance de não ter acesso aos serviços, de acordo com ambos os ciclos da avaliação considerados.

Com relação às variáveis individuais, diversos estudos ecológicos, em nível nacional, utilizaram os dados do módulo de acesso e utilização dos serviços de saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)/IBGE, de que é exemplo o estudo de Barros e Bertoldi³ sobre o ano de 1998; exemplar nesse sentido também é o estudo de Peres et al.,⁴ que utilizaram os dados das PNADs de 2003 e 2008, e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)/IBGE. Apesar de esses trabalhos apontarem para uma redução nas desigualdades de acesso, continua-se a observar que indivíduos com menor nível de escolaridade e renda, assim como pessoas mais idosas, referem menor frequência de utilização dos serviços odontológicos.^1,3,4,6

Houve redução da chance de não acesso a saúde bucal entre idosos, segundo ambos os ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB aqui estudados. O achado pode representar uma mudança no histórico modelo de organização dos serviços de saúde bucal, que priorizava faixas etárias mais jovens.¹⁶ Apesar de a transição demográfica ter acarretado crescimento da população idosa, pode-se inferir que as políticas e ações ocupadas em garantir acesso a serviços de qualidade para essa população estão sendo priorizadas.¹⁷ Também é importante verificar se estão sendo realizadas ações de promoção da integralidade do cuidado prestado a essa população, a exemplo da realização de atendimento domiciliar e do encaminhamento das demandas de atendimento, quando necessário, para um nível especializado de atendimento odontológico, como a confecção de próteses dentárias, não realizadas na Atenção Primária à Saúde.¹⁸

Pesquisas nacionais apontam que, mesmo com a diminuição das desigualdades no acesso em saúde bucal, indivíduos referidos nos maiores quintos de renda têm mais acesso a esses serviços quando comparados aos de menor ingresso financeiro.^4,19 Os resultados do 2º ciclo corroboram essas pesquisas, apesar de, no 3º ciclo, este problema ter-se tornado estatisticamente insignificante. Contudo, o 3º ciclo mostrou que a participação do usuário em programas de renda mínima foi determinante para uma maior chance de não acesso. Em tese, políticas afirmativas deveriam contribuir para o acesso ao atendimento à saúde bucal, uma vez que é imposta ao beneficiário a condição de acompanhamento regular pela unidade de saúde. Porém, nem sempre a saúde bucal é incluída no rol das consultas de cunho obrigatório, exceto para gestantes.

Estudos apontam para desigualdades de acesso associadas ao nível educacional. Nesse sentido, indivíduos com menor nível de escolaridade têm maiores chances de não acesso a serviços odontológicos, comparados àqueles com maior grau de instrução.²⁰

Indivíduos que vivem em situação social de maior vulnerabilidade possuem maior probabilidade de adoecer e, por conseguinte, maior acúmulo de necessidades.⁸ Por esse motivo, o princípio da equidade propõe que os serviços sejam direcionados a esses indivíduos.

Foram apontados discretos avanços na cobertura de saúde bucal e diminuição das razões de chance de não acesso a esses serviços por idosos e analfabetos. Ainda assim, a comparação entre os ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB permitiu observar que municípios mais desiguais e a presença de barreiras organizacionais, como marcação de consultas, disponibilidade insuficiente de horário e dias de atendimento, e iniquidades no acesso, com a não priorização de indivíduos de baixa renda, todavia se fazem presentes, sendo necessários esforços importantes para redução das desigualdades sociais.

A natureza transversal deste estudo deve ser considerada, desde que não é possível identificar relação cronológica entre as variáveis independentes e o desfecho do estudo. Além disso, durante a fase de avaliação externa do PMAQ-AB, são realizadas entrevistas apenas com usuários da Estratégia Saúde da Família e em unidades de saúde que aderiram ao PMAQ-AB, o que pode representar um viés de seleção. A comparação dos dados entre os dois ciclos deve ser realizada com cautela, uma vez que os indivíduos entrevistados não são os mesmos. O estudo pretende gerar subsídios que permitam monitorar os indicadores de acessibilidade, para o planejamento das ações e a redução das iniquidades no acesso e utilização dos serviços de saúde bucal.

Embora tenham-se observado avanços no aumento da cobertura de saúde bucal no Brasil, os fatores associados com o não acesso em saúde bucal na Atenção Básica do SUS não foram modificados ao longo dos ciclos de avaliação externa do PMAQ-AB. Ainda se observam desigualdades no acesso aos serviços odontológicos, determinadas por fatores organizacionais - como horário insuficiente para atendimento das necessidades e restrição de dias de funcionamento desses serviços -, além de desigualdades em saúde relacionadas a fatores individuais, como renda. Faz-se necessário priorizar o acesso de grupos específicos ao atendimento odontológico, por meio de estratégias de organização do processo de trabalho das equipes de saúde. Além disso, a implementação de políticas públicas de combate às desigualdades socioeconômicas mostra-se como medida essencial para garantir o acesso equânime aos serviços de saúde bucal.