Introdução

Nos últimos anos, as coberturas de exames de mamografia e citopatológicos têm se ampliado no Brasil.^1,2 Segundo o inquérito da Vigilância de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), a proporção de mulheres na idade de 50 a 69 anos que informaram ter realizado mamografia passou de 71%, em 2007, para 77% em 2019. Já a proporção de mulheres com idade entre 25 e 64 anos que afirmaram ter realizado o exame citopatológico foi superior a 80% durante esse mesmo período de 12 anos.^1,2

Apesar de uma alta proporção de mulheres afirmarem realizar exames de rastreamento de câncer de colo uterino e de mama, observa-se menor cobertura entre aquelas com maior vulnerabilidade social, principalmente nas regiões mais pobres do país.^3-6 Este problema parece estar relacionado a dificuldades no acesso a esses exames,^7-10 além de determinantes sociais, como baixa escolaridade,^4,5,11 raça/cor da pele preta e parda^11,12 e utilização do setor público de saúde.¹¹

As desigualdades regionais e sociais na cobertura da realização dos exames preventivos de mamografia e citopatológicos tornam-se ainda mais preocupantes diante da constatação de que, no ano de 2020, mais de 80 mil mulheres foram acometidas por câncer de mama ou de colo do útero no Brasil, respectivamente o primeiro e o terceiro tipos de câncer mais frequentes no sexo feminino no país.¹³ Em 2018, mais de 107 mil mulheres brasileiras morreram devido ao câncer, entre as quais 16% em consequência de câncer de mama e 6% de câncer de colo do útero.¹³

O diagnóstico e o tratamento precoces aumentam o potencial de cura dessas formas de câncer.¹⁴ No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento do câncer de mama por mamografia a cada dois anos, em mulheres com idade entre 50 e 69 anos.¹⁵ Quanto ao exame citopatológico para rastreamento do câncer de colo do útero, o Ministério da Saúde recomenda que seja realizado a cada três anos, em mulheres com 25 anos ou mais de idade, com atividade sexual anterior ou atual, e com dois exames de resultados negativos em anos consecutivos.¹⁶

Desigualdades na realização da mamografia e do exame citopatológico influenciam, de modo determinante, a progressão e o desfecho dos cânceres de mama e de colo do útero.¹⁷ Questões como o nível de desenvolvimento e os serviços de saúde ofertados nas regiões de moradia, além do intervalo de tempo entre o diagnóstico e o tratamento, são imprescindíveis de se abordar, visando à compreensão do processo saúde-doença.^11,17,18

A necessidade de ampliação da cobertura de mamografia e manutenção dos níveis de cobertura da oferta de exames citopatológicos no território brasileiro^1,2 torna relevante a análise das desigualdades para a realização desses exames, visando identificar grupos com maior dificuldade de acesso a esses serviços, monitorar e determinar a continuidade das ações envolvidas e/ou propor novas intervenções. O uso do índice angular de desigualdade (slope index of inequality [SII]), que permite calcular a desigualdade absoluta levando em consideração o tamanho da amostra em cada subgrupo da variável de estratificação, ainda é incomum em pesquisas sobre o tema no Brasil. Esta pesquisa teve como objetivo analisar as desigualdades regionais e sociais na realização de mamografia e exame citopatológico em mulheres residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal.

Métodos

Resultados

Dos 52.443 indivíduos entrevistados na edição de 2019 do Vigitel, 34.089 eram mulheres. Destas, 10.750 foram excluídas das análises por estarem fora da faixa etária elegível para realização do exame de mamografia ou do citopatológico. Assim, foram incluídas 23.339 mulheres nas análises do presente estudo, sendo 20.361 elegíveis para a realização do exame citopatológico (com idade entre 25 e 64 anos) e 13.423 elegíveis para a realização da mamografia (com idade entre 50 e 69 anos) (Figura 1).

Entre as mulheres na idade de 25 a 64 anos, elegíveis para o exame citopatológico, 87,9% afirmaram já ter realizado o exame alguma vez na vida, ao passo que, das mulheres com idade entre 50 e 69 anos, elegíveis para a realização de mamografia, 93,8% relataram ter realizado esse exame (Tabela 1). O percentual de mulheres que realizaram mamografia foi menor na região Nordeste (91,5%; p=0,052), entre as que não completaram nem um ano de educação formal (86,7%; p<0,001) e que não tinham seguro de saúde (91,3%; p<0,001). Menores percentuais de realização de exame citopatológico foram encontrados entre mulheres que residiam na região Norte do país (82,5%; p<0,001), as mais jovens (com idade entre 25 e 39 anos: 81,7%; p<0,001), de raça/cor da pele parda (86,3%; p=0,003), que não completaram nem um ano de educação formal (82,2%; p=0,027) e que não tinham seguro de saúde (84,7%; p<0,001).

Observou-se que a frequência de realização de exame citopatológico foi, em média, 5,3 pontos percentuais menor nas mulheres de raça/cor da pele preta em relação àquelas de raça/cor da pele branca (IC_95% -9,1;-1,5 - p=0,006) (Tabela 2 e Figura 2). A realização de mamografia foi, em média, 5,2 pontos percentuais maior nas mulheres com maior nível de escolaridade quando comparadas àquelas que não completaram nem um ano de educação formal (IC_95% 2,3;8,1 - p<0,001). As frequências de realização de mamografia (3,9 pontos percentuais - IC_95% 1,6;6,3 - p=0,001) e de exame citopatológico (11,2 pontos percentuais - IC_95% 9,0;14,2 - p<0,001) em mulheres residentes na região Sul foram maiores quando comparadas às da região Nordeste (Tabela 2 e Figura 2).

Figura 1 - Processo de seleção e inclusão das mulheres participantes do estudo (n=23.339), Brasil, 2019 

Figura 2 - Percentual de realização de mamografia e exame citopatológico (n=23.339) de acordo com a raça/cor da pele (A), a escolaridade (B) e a macrorregião de residência (C) das mulheres participantes do estudo, Brasil, 2019 

Discussão

Mulheres de raça/cor da pele preta apresentaram menor frequência de realização de exame citopatológico, enquanto aquelas com maior escolaridade foram as que apresentaram maior frequência de realização de mamografia. Houve menor frequência de realização desses exames nas regiões Nordeste e Norte do país.

A amostra do Vigitel incluiu somente indivíduos residentes nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal, em domicílios com linha telefônica fixa, o que pode diminuir a representatividade da amostra, uma vez que o número de linhas telefônicas fixas nos domicílios brasileiros vem caindo consideravelmente nos últimos anos. O Norte e o Nordeste apresentaram a menor quantidade de linhas de telefonia fixa a cada 100 domicílios,²³ justamente as regiões que apresentaram as menores coberturas para os exames de mamografia e citopatológico, conforme os resultados do presente estudo. O fato de as famílias de baixa renda possuírem menor acesso a linhas de telefonia fixa, serem justamente aquelas cujo acesso aos exames em questão também é menor, sugere que a desigualdade regional pode ser ainda maior. O desfecho estudado mede a prevalência de realização de mamografia e exame citopatológico em algum momento da vida, sem avaliar a adequação da periodicidade desses exames em relação às recomendações do Ministério da Saúde.^15,16 Isto faz com que os resultados devam ser interpretados com cautela, haja vista a possibilidade de o desempenho real dos dois programas de prevenção do câncer feminino estar superestimado.

Como fortaleza do estudo, destacam-se as análises formais de desigualdade utilizando-se o SII, o que permitiu calcular a diferença, em pontos percentuais, na realização de cada um dos exames entre os grupos extremos da variável de estratificação, levando-se em consideração o tamanho da amostra em cada subgrupo da variável independente.^20-22

Mulheres das macrorregiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste são mais propensas a obter a confirmação do diagnóstico de câncer de mama mais tardiamente, visto que essas regiões apresentam piores coberturas de assistência médica por clínicos gerais, radiologistas, e menor disponibilidade de aparelhos de mamografia, cenário oposto ao observado nas regiões Sul e Sudeste.^7-9 Cenário semelhante foi observado em relação ao câncer de colo do útero, uma vez que, nas regiões com maior índice de desenvolvimento humano, as mulheres eram diagnosticadas majoritariamente no estágio I (tumor limitado ao colo), situação oposta à do Nordeste.¹⁸

Estudo transversal realizado com mulheres entre 25 a 64 anos, participantes da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, encontrou menor cobertura de realização de exame citopatológico - teste de Papanicolau - pelo menos uma vez nos últimos três anos, em estados da região Nordeste do país, como Maranhão (68%), Ceará (69%) e Sergipe (70%).⁶ A frequência de mulheres que nunca realizaram esse exame foi igualmente maior em estados do Nordeste (Alagoas, 15%; Maranhão, 15%; Paraíba, 15%).⁶ Os resultados do estudo citado mostram as importantes diferenças regionais na frequência de realização de exames de mamografia e citopatológico, e sua representação heterogênea no Brasil.^4,6 Os achados deste estudo, por sua vez, mostram que as desigualdades observadas em estudos anteriores persistem, apesar do avanço na cobertura dos exames observada nos últimos anos, o que pode indicar dificuldades no acesso à atenção primária à saúde (APS), já que a APS é, geralmente, a porta de entrada para esses tipos de exames.

Um dos principais problemas associados à segurança do paciente na APS está relacionado ao diagnóstico incorreto de câncer, principalmente ocasionado pela avaliação clínica incorreta ou demora na solicitação de exames.²⁴ As desigualdades sociais e regionais podem ter relação direta com essa situação, que vai além da cobertura de exames, sendo necessário o diagnóstico em tempo adequado, visando ao tratamento oportuno.

Menores frequências de realização de mamografia e de exame citopatológico foram encontradas em mulheres sem plano de saúde, quando comparadas àquelas que relataram possuir contrato com serviços da saúde privada. Apesar da ampla capilaridade dos serviços de APS, com mais de 43 mil equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), as barreiras que dificultam a realização do exame por usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) são diversas e variam, desde conhecimento insuficiente e falta de acesso à informação, aspectos vinculados aos serviços de saúde, até situações relacionadas ao trabalho.²⁵

Pesquisa transversal com 345 mulheres de mais de 20 anos de idade, realizada em Maringá, Paraná, no ano de 2015, também evidenciou menor prevalência de realização de mamografia em mulheres sem plano de saúde. O exame citopatológico não foi associado a plano de saúde.²⁶ Quanto ao setor público de saúde, a cobertura da ESF é crescente na maior parte do país, embora com tendência estacionária em alguns estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste.¹³

Considerando-se as demais variáveis utilizadas para avaliar desigualdade racial e social, maior realização de exame citopatológico foi evidenciada nas mulheres de raça/cor da pele branca e que tinham maior escolaridade, em comparação às de raça/cor da pele preta e sem escolaridade. Além disso, o percentual de realização de mamografia foi superior entre as mulheres com maior nível de escolaridade. Estudo realizado com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008 mostrou que o nível de escolaridade foi associado à realização de mamografia e exame clínico das mamas, - as mulheres sem escolaridade apresentaram maior risco de não realização de ambos os exames.⁵ Similarmente, outra pesquisa transversal, com 10.571 mulheres de 40 anos ou mais de idade, mostrou maiores taxas de cobertura de exame citopatológico naquelas com maior escolaridade (89%) e de raça/cor da pele branca (83%).³

O nível de escolaridade é um dos determinantes sociais que impacta o entendimento do processo saúde-doença, acesso a informação, conhecimento em saúde e participação na decisão de tratamento. A baixa frequência de realização de mamografia e exame citopatológico entre mulheres com baixa escolaridade está relacionada à capacidade de entendimento da mulher, o que reforça a necessidade de implementar ações de educação em saúde.^27,28 Para além da oferta desses serviços, é preciso fomentar estratégias que permitam à pessoa usuária do serviço de saúde entender a importância de participar das decisões clínicas.

As desigualdades raciais e o racismo institucional dificultam o ingresso de mulheres negras nos serviços preventivos de saúde,²⁹ indicando, em uma perspectiva macro, a necessidade de ampliação do acesso à rede de serviços em saúde para as mulheres afrodescendentes, com ênfase na Atenção Básica do SUS, na melhoria dos processos de educação em saúde e, inclusive, no fortalecimento de práticas que combatam o racismo institucional e estrutural.²⁶

Em conclusão, mesmo com altas frequências de exames de mamografia e citopatológico no Brasil, desigualdades sociais e regionais na realização desses exames persistem, afetando principalmente mulheres de raça/cor da pele preta, com baixa escolaridade e residentes na região Nordeste do país.