Presentación

El presente artículo resume el capítulo sobre sífilis adquirida que integra el Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas (PCDT) para Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), aprobado por la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías al Sistema Único de Salud (Conitec), a través de la Resolución nº 42, de 5 de octubre de 2018.¹ Para la elaboración del contenido, se seleccionaron evidencias disponibles en la literatura para análisis y discusión entre especialistas. El grupo técnico actualizó a PCDT y fue publicado en 2020 por la Secretaría de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil.

Aspectos epidemiológicos

La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS), causada por la bacteria Treponema pallidum, subespecie pallidum. La transmisión se produce principalmente a través del sexo (oral, vaginal o anal). También puede transmitirse verticalmente, con una tasa de mortalidad fetal superior al 40%.²

La mayoría de las personas con sífilis son asintomáticas, lo que contribuye a mantener la cadena de transmisión. Si no se trata, la enfermedad puede progresar a complicaciones sistémicas graves después de varios años de la infección inicial.^3-5 Sin un tratamiento adecuado de la mujer embarazada con sífilis, se esperan consecuencias graves en el feto o en el embrión, como aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, muerte fetal y manifestaciones clínicas precoces o tardías de la sífilis congénita.⁶

Los treponemas penetran directamente en las membranas mucosas o entran a través de abrasiones cutáneas. La transmisión es mayor en las etapas iniciales (sífilis primaria y secundaria) de la infección, disminuyendo gradualmente con el tiempo.⁵

En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó seis millones trescientos mil nuevos casos de sífilis en el mundo, con una prevalencia del 0,5% en hombres y mujeres, con valores regionales que oscilan entre el 0,1% y el 1,6%.⁷ En Brasil, un estudio nacional⁸ de 2016 encontró una prevalencia de sífilis de 0,6% en jóvenes reclutas, quienes fueron llamados a comisiones de selección luego de la fase de alistamiento militar. Fue observada alta prevalencia de sífilis en segmentos de poblaciones clave en Brasil, como hombres que tienen sexo con hombres (9,9%),⁹ trabajadoras sexuales (8,5%)¹⁰ y personas privadas de libertad (3,8%).¹¹

La tasa de detección de la sífilis adquirida aumentó de 59,1 casos por 100.000 habitantes, en 2017, para 75,8 casos por 100.000 habitantes, en 2018, verificándose mayor tendencia de crecimiento en la población entre 20 y 29 años, de 2010 a 2018, según datos del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan).¹²

Aspectos clínicos

Para orientar el tratamiento y el seguimiento clínico y de laboratorio, la infección sifilítica se divide en las etapas de sífilis reciente (primaria, secundaria y latente reciente) con un año de evolución, y sífilis tardía (latente tardía y terciaria), con más de un año.⁴

Los estadios clínicos de la sífilis adquirida se muestran en la Figura 1. En los estadios iniciales, los síntomas son variables y desaparecen, independientemente del tratamiento. Las manifestaciones clínicas llevan a la sospecha clínica, pero no existe signo o síntoma exclusivo, lo que puede causar confusión con otras patologías y dificultar el diagnóstico.¹³

La afectación del sistema nervioso central (SNC) puede ocurrir durante cualquier etapa clínica de la sífilis.¹⁴ La neurosífilis temprana se manifiesta poco después de la infección sifilítica, acompañada de meningitis y anomalías en los pares craneales.^{15, 16} Con la era de los antibióticos y con el uso dominante de los betalactámicos, la presentación clínica de la neurosífilis ha sufrido cambios, con un aumento de las condiciones oligosintomáticas y atípicas de la enfermedad.⁵

Diagnóstico

Para el diagnóstico de sífilis, es necesario combinar datos clínicos, resultados de pruebas diagnósticas, historia de infecciones previas e investigación de exposición sexual reciente al riesgo.¹⁷ El análisis de la historia sexual tiene relevancia para el esclarecimiento del diagnóstico, lo que requiere habilidad profesional y garantía de confidencialidad.¹⁸

Los exámenes directos y las pruebas inmunológicas son métodos que se utilizan para ayudar en el diagnóstico de la sífilis. Los exámenes directos son aquellos en los que se investiga o detecta T. pallidum en muestras biológicas, recogidas directamente de lesiones primarias y secundarias.¹⁹

Las pruebas inmunológicas (treponémicas y no treponémicas) son las más habituales en la práctica clínica para el cribado de personas asintomáticas y el diagnóstico de las sintomáticas.⁵ Se caracterizan por la búsqueda de anticuerpos completos en muestras de sangre total, suero o plasma (Figura 2). Aunque la síntesis de anticuerpos IgM específicos se produce en la etapa inicial de la infección, estos anticuerpos también se encuentran durante la etapa tardía de la infección; por lo tanto, no se recomiendan las pruebas que solo detectan IgM.^{2, 17}

Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos específicos producidos contra antígenos de T. pallidum. Como ejemplo, se destaca la prueba rápida (inmunocromatográfica), que no requiere estructura de laboratorio. En aproximadamente 85% de los casos, las pruebas treponémicas permanecen reactivas de por vida (cicatriz serológica), independientemente del tratamiento¹⁹, lo que no permite diferenciar entre infección activa y pasada.⁵

Las pruebas no treponémicas, como las del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (venereal disease research laboratory, VDRL), detectan anticuerpos anticardiolipina inespecíficos frente a antígenos de T. pallidum.¹⁹ Se caracterizan por ser pruebas semicuantitativas, ya que en los casos de resultados reactivos se realiza una dilución de la muestra para la titulación de estos anticuerpos.² Dicha titulación puede variar, dependiendo de la etapa de la enfermedad y de si se realiza o no tratamiento. Se pueden encontrar títulos bajos (<1: 4) de anticuerpos no treponémicos en las etapas recientes y tardías de la infección, que persisten durante meses o años. Por esta razón, no existe un punto de corte específico, y cualquier titulación debe investigarse como un caso de sífilis.¹³ La cicatriz serológica es la naturaleza no negativa de las pruebas no treponémicas después del tratamiento. Este evento puede ser temporal o persistente, y presentar desde títulos bajos a elevados, según el título inicial encontrado en el momento del diagnóstico.^{4, 17}

Se recomienda iniciar la investigación mediante una prueba treponémica, preferiblemente la prueba rápida, por su mayor sensibilidad.^{2, 17} Dado el resultado, existen diferentes combinaciones de uso de pruebas treponémicas y no treponémicas, con posibles interpretaciones y conducta respectiva (Figura 3).^{3, 17}

Los profesionales de la salud, especialmente en medicina y enfermería, deben explicar el propósito de las pruebas inmunológicas en el formulario de solicitud a la red de laboratorios. En el abordaje diagnóstico se consideran tres situaciones distintas: el diagnóstico de sífilis, cuando la prueba rápida no está disponible en el servicio de salud; el diagnóstico de sífilis, después de una prueba rápida reactiva en el local de consulta; y el seguimiento del tratamiento, cuando se realizó el diagnóstico y el tratamiento, siendo necesario monitorear los títulos de los anticuerpos no treponémicos para el control de la curación, preferiblemente con el mismo método utilizado en el diagnóstico.¹³

No existe prueba estándar oro para el diagnóstico de neurosífilis. Este se basa en la combinación de hallazgos clínicos, alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el resultado de la prueba no treponémica en el LCR. Es raro encontrar personas con neurosífilis que no presenten pleocitosis.²⁰ Aunque los niveles de proteína en el LCR no sean ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de la neurosífilis, la normalización proteica es importante para el monitoreo postratamiento.^21-24

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento inmediato con bencilpenicilina benzatina después de una prueba - treponémica o no treponémica - reactiva para la sífilis en las siguientes situaciones, independientemente de la presencia de signos y síntomas:¹³ mujeres embarazadas; víctimas de violencia sexual; personas con posibilidad de pérdida de seguimiento (que no regresarán al servicio); personas con signos y síntomas de sífilis primaria o secundaria; y personas sin un diagnóstico previo de sífilis.

El tratamiento posterior a la primera prueba reactiva no excluye la necesidad de realizar la segunda prueba, el seguimiento clínico y de laboratorio y el diagnóstico y tratamiento de las parejas sexuales. Existen regímenes terapéuticos específicos según la clasificación clínica de la sífilis (Figura 4).¹³ La resolución de los signos y síntomas después del tratamiento indica respuesta al tratamiento. Se debe realizar un monitoreo posterior al tratamiento con una prueba no treponémica para determinar la respuesta inmunitaria adecuada.²⁵

Para asegurar la disponibilidad de bencilpenicilina benzatina, el Ministerio de Salud la ha adquirido de forma centralizada, como componente estratégico de la asistencia farmacéutica en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales, a partir de 2017.²⁶ Los casos notificados de sífilis (adquirida y en gestantes) subvencionan la base de cálculo para la compra y la distribución.¹³

La bencilpenicilina benzatina debe administrarse por vía intramuscular (IM).¹⁹ La región ventroglútea es el sitio preferido, ya que está libre de vasos y nervios importantes y constituye tejido subcutáneo de menor espesura, lo que implica en pocos efectos adversos y menos dolor local.²⁷ La región del vasto lateral del muslo y el dorso glúteo son otras opciones de aplicación. Cuando la aplicación IM en los lugares indicados sea impracticable por la presencia de silicona (prótesis o silicona líquida industrial), se recomienda un tratamiento alternativo por vía oral (Figura 4).¹³

La reacción de Jarisch-Herxheimer es un episodio que puede ocurrir en las primeras 24 horas después de iniciar el tratamiento con penicilina, especialmente en la sífilis primaria y secundaria. Se manifiesta a través de la exacerbación de las lesiones cutáneas, con eritema, dolor o prurito, malestar general, fiebre, cefalea y artralgia.²⁸ Los antipiréticos pueden usarse para controlar los síntomas, pero no hay evidencia de prevención de la reacción.⁴ Se debe alertar a las personas sobre la posibilidad de que se produzca este evento benigno y autolimitado,²⁹ y, especialmente, sobre la distinción en relación a los cuadros de alergia a la penicilina.³⁰

El riesgo de anafilaxia al usar bencilpenicilina benzatina fue del 0,002%, con 0 a 3 casos de anafilaxia esperados por cada 100.000 pacientes tratados, según una revisión sistemática con metanálisis de 13 estudios. En la población de gestantes, no hubo reacción anafiláctica o muerte debido al uso de bencilpenicilina benzatina en 1.244 mujeres, y se notificó un caso de rash cutáneo.³¹

La adrenalina es el fármaco de elección para tratar la reacción anafiláctica. Si llega a ocurrir, se deben seguir las recomendaciones del protocolo de atención primaria a la salud en relación con la satisfacción de la demanda espontánea y las urgencias y emergencias.³²

El miedo de los profesionales de la salud a las reacciones adversas derivadas de la penicilina, especialmente a la muy rara reacción anafiláctica, contribuye a perder el momento oportuno para tratar a las personas con sífilis; además, mantiene la cadena de transmisión de la infección y la ocurrencia de la sífilis congénita.¹³ Los profesionales de enfermería cuentan con el apoyo del Consejo Federal de Enfermería para una amplia administración de bencilpenicilina benzatina en la atención primaria.^{33, 34}

Se estima que entre el 80% y el 90% de los autoinformes de alergia a la penicilina se consideran erróneos, principalmente debido a la dificultad para diferenciar lo que es una reacción o un síntoma de la enfermedad.³⁵ Algunas situaciones por sí solas no constituyen alergias, como síntomas gastrointestinales, dolor de cabeza, prurito, antecedentes familiares y reacciones sospechosas hace más de diez años. La historia clínica debe ser exhaustiva para estratificar el riesgo de alergia a la penicilina, bien como para obtener información adecuada y definir la conducta correcta. Así se evitan derivaciones innecesarias para desensibilización en el ámbito hospitalario. ³⁶

El seguimiento de la respuesta al tratamiento es obligatorio y debe realizarse en toda la red asistencial ambulatoria. La evaluación de la disminución de los marcadores de respuesta inmune a T. pallidum utiliza como parámetro la prueba no treponémica no reactiva o la caída en la titulación en, al menos, dos diluciones en hasta seis meses para la sífilis reciente y dos disminuciones en la titulación en, al menos, dos diluciones en 12 meses para la sífilis tardía.^{4, 37-40}

Cuanto antes se realice el diagnóstico y el tratamiento, más rápido desaparecerán los anticuerpos circulantes, siendo las pruebas no treponémicas negativas o incluso estabilizándolas en títulos bajos. El registro de la titulación de la prueba no treponémica al inicio del tratamiento sirve como base para el seguimiento clínico y de laboratorio.¹⁷

Se utilizan los siguientes criterios para un nuevo tratamiento con bencilpenicilina benzatina:¹³ ausencia de reducción de la titulación en dos diluciones en seis meses (sífilis reciente) o 12 meses (sífilis tardía) después de un tratamiento adecuado (p. Ej. de 1:32 a 1:8), o un aumento en la titulación en dos o más diluciones (p. Ej. de 1:16 a 1:64), o persistencia o recurrencia de los signos y síntomas clínicos.

En casos de reinfección, se recomienda la investigación de neurosífilis mediante punción lumbar en la población general, cuando no existe exposición sexual de riesgo. Para las personas que viven con el VIH (PVVIH), la investigación está indicada en todos los casos de nuevo tratamiento, independientemente de si se ha producido o no una nueva exposición. Tras un tratamiento adecuado, cuando se descarta una nueva exposición de riesgo sexual durante el período analizado, la persistencia de los resultados reactivos en las pruebas no treponémicas, con una disminución previa de la titulación en, al menos, dos diluciones, se denomina cicatriz serológica y no caracteriza el fracaso terapéutico.¹³

Para la neurosífilis, todas las personas que tengan VDRL reactivo al LCR deben ser tratadas, independientemente de la presencia de signos y síntomas neurológicos u oculares, o VDRL no reactivo en el LCR, pero con cambios bioquímicos en el LCR y presencia de signos y síntomas neurológicos u oculares o cambios en la imagen del SNC, característicos de la enfermedad y siempre que estos cambios no puedan explicarse por otra enfermedad. Los pacientes con una prueba de LCR inicial negativa también deben someterse a una punción de LCR de control seis meses después del final del tratamiento (Figura 4).¹³

En la persistencia de alteraciones del LCR, es indicado nuevo tratamiento con bencilpenicilina benzatina. En muestras de sangre, la caía de la titulación de pruebas no treponémicas en, al menos, dos diluciones o serorreversión para no reactivo puede ser un parámetro por considerar como respuesta al tratamiento de la neurosífilis, principalmente en un contexto de punción lumbar indisponible.⁴¹

Vigilancia, prevención y control

La sífilis adquirida es de notificación obligatoria en Brasil desde 2010, de acuerdo con la Ordenanza de Consolidación nº 4, de 28 de septiembre de 2017.⁴² Dicha notificación es obligatoria para los médicos, otros profesionales de la salud o los responsables de los servicios de salud públicos y privados que brindan asistencia al paciente.⁴³ De esta manera, se refuerza la necesidad de la notificación oportuna de todos los casos al Sinan, con el fin de apoyar la formulación e implementación de políticas públicas en ITS en el país.

Se estima que entre el 46% y el 60% de las parejas sexuales de personas con sífilis (primaria y secundaria) están infectadas.⁴⁴ Si hay una exposición reciente (dentro de los 90 días), incluso si la persona tiene pruebas inmunológicas no reactivas,⁴ se recomienda tratamiento presuntivo con una dosis única de bencilpenicilina 2,4 millones de unidades internacionales (UI), IM (1,2 millones de UI en cada glúteo). Se enfatiza que la evaluación clínica y el seguimiento de laboratorio son indispensables.¹³ El abordaje de los contactos sexuales contribuye a reducir la carga de contagio en la comunidad, rastrear a las personas asintomáticas e identificar redes de riesgo sexual.⁴⁵

Para el seguimiento clínico y de laboratorio de las personas con sífilis adquirida, la prueba no treponémica debe titularse cada tres meses hasta el 12º mes de seguimiento (3, 6, 9 y 12 meses). Este seguimiento contribuye a clasificar la respuesta al tratamiento, identificar posibles reinfecciones y establecer la conducta adecuada para cada caso.¹³

En la mayoría de las rutinas de laboratorio, las pruebas no treponémicas no están automatizadas, lo que puede causar una diferencia entre las lecturas cuando más de un observador usa o realiza diferentes métodos. Por lo tanto, las variaciones en el título en una dilución (por ejemplo, de 1:16 a 1:8) no tienen importancia clínica. Se recomienda que el seguimiento se realice, siempre que sea posible, con el mismo método utilizado en el diagnóstico.¹⁷

El capítulo sobre sífilis adquirida de PCDT contiene un apartado sobre el algoritmo de decisión clínica para el manejo de la sífilis (adquirida y en gestante), con la síntesis de recomendaciones para cribado, diagnóstico.¹³

Poblaciones y situaciones especiales