Apresentação

O presente artigo aborda a doença inflamatória pélvica, tema que compõe o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil. Para a elaboração do PCDT, são realizadas a seleção e a análise das evidências disponíveis na literatura e discussão em um painel de especialistas. O referido PCDT foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)¹ e atualizado pelo grupo de especialistas em IST em 2020.

Aspectos epidemiológicos

Denomina-se doença inflamatória pélvica a síndrome clínica inflamatória e infecciosa decorrente da ascensão de microrganismos do trato genital inferior (vagina e colo do útero) para o trato genital superior, podendo comprometer endométrio, tubas, ovários, peritônio pélvico e estruturas adjacentes. Como consequência, podem ocorrer endometrite, salpingite, ooforite e pelviperitonite, dependendo do grau de acometimento. A propagação ocorre predominantemente por via canalicular.^{2 3}

Embora a definição clássica de doença inflamatória pélvica inclua apenas a disseminação canalicular e espontânea de microrganismos, não sendo associada a procedimentos cirúrgicos ou gestação,³ na atualidade consideram-se também a inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia de endométrio, curetagem, entre outros, como responsáveis pela síndrome.²

A doença inflamatória pélvica é uma das mais importantes afecções sexualmente transmissíveis, sendo na grande maioria das vezes uma das principais consequências das cervicites. Estima-se um caso de doença inflamatória pélvica para cada oito a dez casos de mulheres com cervicites por Chlamydia trachomatis.³ A falta de rápido diagnóstico e tratamento, ou o tratamento inadequado dos casos da doença, aumentam o risco de severas complicações, com consequências extremamente negativas para a saúde da mulher, além dos custos econômicos e sociais. As principais sequelas implicam infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.^4-6 Observou-se que, após sete anos do primeiro episódio, 21,3% das mulheres apresentaram recorrência, 19% desenvolveram infertilidade e 42,7% referiram dor pélvica crônica.⁷

Os dados de prevalência existentes são subestimados, já que a doença inflamatória pélvica não é de notificação compulsória e, portanto, o número de mulheres acometidas é desconhecido. Além disso, muitos casos apresentam-se com sintomas clínicos leves ou escassos e passam despercebidos.⁸ Estudos indicam que 10% a 40% das mulheres com cervicite por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis desenvolvem doença inflamatória pélvica.^{9 10} No Brasil, a real prevalência do agravo é desconhecida. Por meio do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, obteve-se o número de internações de mulheres com doença inflamatória pélvica no período de janeiro de 2005 a agosto de 2006, sendo que a média de internações por ano foi de 45.343 casos. Todavia, é importante ressaltar que tais dados refletem apenas os casos graves da síndrome, os quais necessitaram de atendimento hospitalar, e representam apenas pequena parcela das mulheres acometidas, já que a grande maioria apresenta a infecção com sintomas leves e moderados ou são assintomáticas.¹¹

Em estudo realizado nos Estados Unidos, 4,4% de 1.171 mulheres sexualmente ativas entre 18 e 44 anos afirmaram ter tido sintomas sugestivos de doença inflamatória pélvica.¹² A partir desse resultado, estimou-se que, no período de 2013 a 2014, 2,5 milhões de mulheres tiveram doença inflamatória pélvica nos Estados Unidos.¹³ Outro estudo sugere que ocorrem 800.000 casos anuais da doença nesse país.¹⁴ Sutton et al. (2005) estimaram 1,2 milhões de consultas por ano por doença inflamatória pélvica nos países desenvolvidos.¹⁵

Classicamente, o canal endocervical é considerado barreira protetora do trato genital superior. A infecção endocervical com patógenos sexualmente transmissíveis rompe essa barreira e fornece às bactérias vaginais acesso aos órgãos genitais superiores, infectando o endométrio, depois a endossalpinge, o córtex ovariano, o peritônio pélvico e o estroma subjacente.^{2 3 16} As razões pelas quais as bactérias do trato genital inferior causam doença inflamatória pélvica em apenas algumas mulheres não são totalmente conhecidas, mas podem estar relacionadas às variações genéticas, à menstruação retrógrada, à resposta imune, à carga bacteriana dos patógenos e às oscilações hormonais do ciclo menstrual, tendo em vista que o muco cervical menstrual tem menor efeito bacteriostático.^17-19 A progressão da infecção por agentes aeróbios determina maior consumo de oxigênio e diminuição do potencial de oxirredução local que, aliados à desvitalização de tecidos, proporcionam ambiente de microaerofilia ou mesmo de anaerobiose (teoria de Monif).¹⁶ Nesse ambiente, os microrganismos que atingiram o trato genital superior passam a uma fase de crescimento lento e ocorre o desenvolvimento de agentes anaeróbios oportunistas. Como resultado, obtém-se uma condição infecciosa polimicrobiana.^{2 3 16}

A partir da observação de que dois terços das mulheres com IST não tinham história anterior ou tratamento de doença inflamatória pélvica, foi proposto o conceito de doença inflamatória pélvica subclínica, que é tão comumente encontrada quanto a doença clínica e apresenta as mesmas etiologias.^{6 20}

A maioria dos casos é decorrente de agentes patogênicos sexualmente transmitidos, como N. gonorrhoeae e C. trachomatis.^{7 21-22} Uma minoria de casos agudos não são transmitidos sexualmente, mas associados a germes que colonizam o trato genital inferior ou entéricos, como Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum, Peptococcus spp., Peptoestreptococcus spp., Bacteroides spp., Escherichia coli, Streptococcus agalactiae e Campylobacter spp., além de patógenos respiratórios (por exemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, estreptococos do grupo A e Staphylococcus aureus).^23-27 Os aeróbios facultativos da microbiota são considerados agentes causadores potenciais.²⁷ Na Figura 1, estão listados agentes etiológicos de doença inflamatória pélvica.

A utilização de métodos de cultura para a identificação de microrganismos tem possibilitado um melhor entendimento da composição da microbiota vaginal saudável, constituída, na maioria das vezes, por uma ou mais espécies de Lactobacillus, que atuam na proteção do meio ambiente vaginal.²⁸ Estados de desequilíbrio, como a vaginose bacteriana, que compreende redução ou ausência dos Lactobacillus sp. e aumento nas concentrações e variabilidade de microrganismos anaeróbios, como Gardnerella vaginalis e Mycoplasma sp., podem contribuir para a migração de microrganismos para o trato genital superior. Já foi demonstrado que a vaginose bacteriana aumenta em duas vezes o risco de doença inflamatória pélvica.^{18 29-30}

Embora o isolamento de microrganismos no trato genital superior tenha sido, até o momento, associado com estados de doença, estudos utilizando métodos moleculares têm demonstrado a presença de microrganismos no endométrio de mulheres saudáveis, incluindo espécies de Lactobacillus, Mycoplasma hominins, G. vaginalis e Enterobacter sp., entre outros.^31-32 Entretanto, embora mulheres saudáveis possam abrigar tais microrganismos, o papel destes nos estados de saúde e doença ainda não é bem conhecido. Provavelmente, as interações entre o agente infeccioso e a imunidade do trato genital sejam determinantes da permanência no estado saudável ou na alteração para o estado de doença. Adicionalmente, técnicas moleculares têm identificado novos microrganismos, como Atopobium vaginae, e estudos também identificaram novas espécies bacterianas e novos gêneros no trato genital superior de mulheres com doença inflamatória pélvica. Assim, precisam ser esclarecidos os questionamentos sobre a existência de uma microbiota saudável no trato genital superior, e sobre a possibilidade de que os mecanismos que predispõem ao desequilíbrio da flora vaginal fisiológica também predisponham à infecção. Certamente, tais respostas irão levar a indagações sobre quais seriam as melhores abordagens para o diagnóstico e tratamento da doença inflamatória pélvica, assim como as maneiras mais eficazes para atuar na sua prevenção.³³

Os fatores de risco para doença inflamatória pélvica incluem³⁴ 1) faixa etária, pois adolescentes com múltiplos parceiros sexuais, devido a fatores biológicos e comportamentais próprios dessa fase, apresentam risco três vezes maior de desenvolver doença inflamatória pélvica aguda quando comparadas às mulheres acima de 25 anos,^35-36 independentemente de escolaridade e renda familiar; 2) comportamento sexual com parcerias múltiplas, início precoce das atividades sexuais e novas parcerias;³⁵ 3) utilização de DIU, pois as mulheres usuárias desse dispositivo apresentam risco ligeiramente aumentado de doença inflamatória pélvica nos primeiros 20 dias da inserção, independentemente do tipo de DIU inserido - de cobre ou com liberação de levonorgestrel.³⁷ Esse risco é reduzido nas mulheres tratadas para IST antes da inserção do DIU.³⁸

Aspectos clínicos

O diagnóstico clínico continua sendo a abordagem mais importante na doença inflamatória pélvica, apesar do amplo espectro de apresentações clínicas. Cerca de 65% dos casos podem ser oligossintomáticos e assintomáticos e apresentarem, mais tarde, infertilidade por fator tubário.³⁹ O curso temporal é tipicamente agudo, desenvolvendo-se por vários dias; no entanto, pode ocorrer apresentação mais extensa por semanas ou meses. Os sintomas, quando presentes, podem incluir febre, dor abdominal, dor pélvica, dispareunia, corrimento vaginal e disúria ou polaciúria.^39-40 Observa-se sangramento uterino anormal (sangramento pós-coital, sangramento intermenstrual e menorragia) em um terço ou mais dos casos. O aparecimento recente de dor abdominal ou pélvica, ou ambas, que se intensifica durante o coito ou durante movimentação vigorosa, pode ser o único sintoma. O início da dor durante ou logo após a menstruação é particularmente sugestivo.⁴¹ Apenas uma minoria desenvolve peritonite ou abscesso pélvico, que geralmente se manifestam por dor mais intensa, maior sensibilidade ao exame e características sistêmicas, como febre.^41-43 Mais raramente, ocorre extensão até a cápsula hepática, causando perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh Curtis) ou septicemia, ou ambas.^{27 44}

O exame clínico deve incluir aferição de sinais vitais; exame abdominal; exame especular vaginal, com inspeção do colo de útero para friabilidade (sangramento fácil) e corrimento mucopurulento cervical; toque vaginal bimanual, com mobilização do colo; e palpação dos anexos (ovários e trompas uterinas).⁴²

As sequelas são dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. Cerca de 25% das mulheres com doença inflamatória pélvica terão dor pélvica crônica, 10% a 50% terão infertilidade e 15% a 60% terão gravidez ectópica, geralmente causada por cicatrizes e aderências nas trompas de Falópio.^{7 45-46} Essas proporções geralmente aumentam com o número de episódios de infecções, sendo muito altas em partes da África, Ásia e América do Sul, onde os cuidados de saúde não são facilmente acessíveis.^47-48 Há também relatos de que a doença inflamatória pélvica pode estar associada a um maior risco de acidente vascular cerebral, câncer de ovário e obstrução aguda do intestino delgado.^47-50

Diagnóstico

O diagnóstico clínico de suspeição de doença inflamatória pélvica é realizado a partir da presença de três critérios maiores associados a um critério menor ou um critério elaborado,³⁴ apresentados na Figura 2.

Os exames laboratoriais e de imagem auxiliam no diagnóstico e na avaliação de gravidade e são importantes em casos oligossintomáticos. No entanto, em caso de alta suspeição clínica, o tratamento não deve ser retardado.

Os seguintes exames laboratoriais são recomendados: hemograma completo; velocidade de hemossedimentação; proteína C reativa; exame bacterioscópico para vaginose bacteriana; cultura de material de endocérvice com antibiograma; biologia molecular para N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice, uretra, laparoscopia ou punção do fundo de saco posterior; exame qualitativo de urina e urocultura, para descartar infecção do trato urinário; hemocultura; teste de gravidez, para descartar gravidez ectópica; e exames de imagem.⁵¹ Exames sorológicos de C. trachomatis não são recomendados para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica.

A ultrassonografia pélvica é o exame de imagem preferencial, por ser acessível e não invasivo, principalmente para avaliar possíveis complicações relacionadas, como abscesso tubo-ovariano, e para afastar diagnósticos diferenciais.⁵² Na doença inflamatória pélvica, o principal achado ecográfico de suspeição é uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem líquido livre na pelve. Exames de tomografia e ressonância podem auxiliar em diagnósticos diferenciais de peritonite.^{42 51}

A laparoscopia apresenta-se como recurso acurado no diagnóstico de salpingite e possibilita diagnóstico bacteriológico mais completo. No entanto, não detecta endometrite e inflamação tubária menos intensa, e assim não se justifica o seu uso rotineiro na fase inicial da doença, pela baixa sensibilidade^18-19 e pela morbidade associada.^41-43 A laparoscopia teve seu grande mérito durante a década de 1980, por ter suscitado a classificação diagnóstica de Gainesville;⁵³ na prática, ainda é bastante utilizada de acordo com os achados clínicos e ultrassonográficos, sendo importante para nortear o tratamento, a saber: grau I - salpingite sem peritonite; grau II - salpingite com peritonite; grau III - presença de complexo tubo-ovariano, subdividido em A (hidrossalpinge) e B (abscesso tubo-ovariano); grau IV - abscesso tubo-ovariano roto; e grau V - qualquer dos graus acima, associado a tuberculose genital.

No diagnóstico diferencial, listam-se gravidez ectópica, apendicite aguda, diverticulite, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de cisto ovariano ou de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose e endometrioma roto, entre outros.^{2 16 22}

Tratamento

A Figura 3 apresenta as orientações para manejo clínico ambulatorial da doença inflamatória pélvica e indica as necessidades de encaminhamento para avaliação de urgência ou tratamento hospitalar.³⁴

Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2020.³⁴

Notas: a) Ver Figura 2 - Critérios diagnósticos de doença inflamatória pélvica; b) Ver Figura 4 - Critérios para indicação de tratamento hospitalar de doença inflamatória pélvica.

Figura 3 Fluxograma para o manejo clínico de doença inflamatória pélvica 

O tratamento deve ser iniciado imediatamente, visando evitar complicações tardias como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.⁵⁴ O tratamento de outras causas comuns de dor pélvica (gravidez ectópica, apendicite aguda, cisto no ovário e dor funcional) dificilmente será prejudicado pela terapia antimicrobiana para doença inflamatória pélvica.⁴² Além de antibióticos, podem ser utilizados analgésicos e anti-inflamatórios para diminuir a sintomatologia.

O tratamento ambulatorial se aplica às mulheres que apresentam quadro clínico leve sem sinais de pelviperitonite (Estádio I de Gainesville).⁵³ Os demais estádios clínicos e os critérios resumidos na Figura 4 requerem tratamento hospitalar.³⁴

Os esquemas terapêuticos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os agentes etiológicos de doença inflamatória pélvica,³⁴ conforme a Figura 5. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro, ter eficácia contra N. gonorrhoeae, C. trachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis, ainda que não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais, e contemplar a vaginose bacteriana, bactérias Gram negativas, bactérias facultativas e estreptococos.^55-56

Entre os antibióticos de amplo espectro com atividade direcionada para tais agentes, os betalactâmicos, aminoglicosídeos, tetraciclinas, lincosaminas e macrolídeos têm sido bastante estudados. Estes devem ser usados em associação e podem ser administrados por via parenteral ou oral.^42-43 O uso parenteral poderá ser suspenso 24 horas após cessarem os sintomas e a terapêutica antimicrobiana por via oral ou intramuscular deve estender-se até 14 dias.

A doxiciclina é o agente de escolha para tratar C. trachomatis na maioria dos estudos. A combinação de clindamicina e gentamicina tem atividade moderada contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis in vitro, e o uso de cefalosporinas de segunda geração (cefoxitina ou cefotetana) associadas à doxiciclina apresentam excelentes resultados in vitro. A associação ampicilina/sulbactam é também uma boa escolha.^55-56 Devido à alta resistência bacteriana, as quinolonas não têm sido usadas para tratar N. gonorrhoeae no Brasil.⁵⁷

No caso da doença inflamatória pélvica, o PCDT indica a dosagem de 500mg de ceftriaxona nos esquemas terapêuticos recomendados.³⁴ Essa dosagem foi eleita em decisão da Conitec, com base em avaliação de custo-benefício e de impacto financeiro do uso de ceftriaxona 250mg em território nacional.⁵⁸ Protocolos internacionais preconizam dose de ceftriaxona de 250mg, conforme disponibilidade do medicamento e evidências locais de susceptibilidade antimicrobiana da N. gonorrhoeae.⁴²

A melhora clínica deverá acontecer em até três dias após o início do tratamento antimicrobiano. A cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas e normalização dos exames laboratoriais de marcadores inflamatórios. Estudo demonstrou que, se a avaliação for feita com critérios bacteriológicos após trinta dias, em 40% das mulheres ainda persiste a presença de um ou mais agentes bacterianos.⁷ Se houver persistência ou piora do quadro, deve-se considerar rever o diagnóstico. Laparoscopia, ressonância ou tomografia poderão ser realizadas nesses casos.^{42 51} A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento, ou que se rompem. Poderá ser indicada a culdotomia, caso o abscesso ocupe o fundo de saco de Douglas. Em casos particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com punção guiada por ultrassonografia.³⁴

Uma consulta de retorno ao ambulatório para seguimento deve ser programada na primeira semana, sugerindo-se uma segunda consulta 30 dias após a alta hospitalar. No caso de planejamento reprodutivo, deve-se avaliar o uso ou retirada de anticoncepcionais hormonais e do DIU.^{34 59} Recomenda-se abstinência sexual por 30 dias e, após esse prazo, o uso de preservativos em todas as relações sexuais. A remoção do DIU não deve ser, necessariamente, realizada nos casos leves e moderados da doença inflamatória pélvica,^41-43 mas deve ser considerada caso a usuária deseje fazê-lo ou se não houver melhora clínica após 72 horas da antibioticoterapia, ou, ainda, em casos de doença inflamatória pélvica severa.³⁸ Porém, quando indicada, a remoção só deve ocorrer após duas doses do esquema terapêutico.⁶⁰ Nesses casos, deve-se orientar o uso de métodos de barreira ou hormonais.

Tanto o episódio agudo da doença inflamatória pélvica quanto suas sequelas têm custos extremamente elevados para as mulheres e para o sistema de saúde. Esses custos têm aumentado substancialmente, tendo em vista que muitas mulheres necessitarão de técnicas de reprodução assistida.⁶¹

Vigilância, prevenção e controle

Assim como em outras IST, a prevenção e controle da doença inflamatória pélvica deve incluir o aconselhamento centrado na pessoa e suas práticas sexuais, visando seu autorreconhecimento e a minimização de fatores de risco para IST e novos episódios de doença inflamatória pélvica.⁶² Recomenda-se testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C. Em casos indicados, deve-se oferecer vacinação contra hepatite A, hepatite B e HPV.³⁴

Todas as parcerias sexuais devem ser aconselhadas e avaliadas, com oferta de testagem e vacinação. As parcerias sexuais de até dois meses antes do diagnóstico devem ser tratadas empiricamente para N. gonorrhoeae e C. trachomatis com ceftriaxona 500mg intramuscular e azitromicina 1g via oral em dose única.³⁴

A doença inflamatória pélvica não se enquadra na lista de agravos de notificação compulsória do Ministério da Saúde, assim como não se notificam as infecções causadas por N. gonorrhoeae, C. trachomatis e Mycoplasma genitalium.⁶³ Apesar disso, as notificações podem ser realizadas pelo Distrito Federal, estados e municípios, a depender de decisões locais.

A doença inflamatória pélvica é um grande problema de saúde pública. Programas de rastreamento para N. gonorrhoeae e C. trachomatis demonstraram redução de casos de doença inflamatória pélvica em mulheres. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos recomenda rastreamento anual, principalmente para mulheres com menos de 25 anos sexualmente ativas e mulheres acima de 25 anos com risco de infecção por C. trachomatis, incluindo as respectivas parcerias sexuais. O órgão considera, ainda, a possibilidade do rastreio em homens, em cenários com alta prevalência e possibilidades de recursos.^{42 64} No cenário nacional, recomenda-se o rastreamento para N. gonorrhoeae e C. trachomatis em algumas situações: primeira consulta do pré-natal em gestantes com 30 anos ou menos, pessoas com diagnóstico de IST, pessoas vivendo com HIV, situação de violência sexual, pessoas em uso de profilaxia pré-exposição (PrEP) e pós-exposição (PEP) e pessoas com prática sexual anal receptiva sem uso de preservativos.³⁴

Uma possibilidade a ser avaliada em protocolos futuros é a inclusão do diagnóstico do M. genitalium em mulheres com doença inflamatória pélvica, além da N. gonorrhoeae e C. trachomatis.⁶⁵ Diretrizes clínicas europeias e norte-americanas incluíram essa investigação em mulheres com doença inflamatória pélvica e homens com uretrites não gonocócicas. Vários estudos apresentaram associação de M. genitalium com cervicite e doença inflamatória pélvica; no entanto, não existe evidência de benefícios para rastreamento universal.^41-43

Populações e situações especiais

Gestantes com doença inflamatória pélvica têm alto risco de abortamento, corioamnionite e parto prematuro,⁴² devendo ser internadas e iniciar imediata-mente antibióticos intravenosos de amplo espectro. Doxiciclina e quinolonas são contraindicadas na gestação.³⁴

Crianças, adolescentes pré-púberes e mulheres que vivem com HIV, embora possuam maior risco de doença inflamatória pélvica e complicações, têm comportamento clínico geralmente similar e devem ser conduzidas da mesma forma que a população geral.^{59 66 67}