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Epidemiologia e Serviços de Saúde
versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622
Epidemiol. Serv. Saúde vol.30 no.esp1 Brasília 2021 Epub 28-Fev-2021
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-4974202100012.esp1
Consenso
Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: infecciones entéricas de transmisión sexual
1Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Campus Macaé, RJ, Brasil
2Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
3Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
4Ministério da Saúde, Brasília, DF, Brasil
5Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil
El tema de las infecciones entéricas de transmisión sexual es uno de los capítulos del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual, publicado por el Ministerio de Salud de Brasil en 2020. El documento fue desarrollado en base a evidencia científica y validado en discusiones con especialistas. Este artículo presenta aspectos epidemiológicos y clínicos relacionados a esas infecciones, así como pautas para los administradores en cuanto a su gestión programática y operativa. El objetivo es ayudar el personal de salud en la detección, diagnóstico y tratamiento de personas con infecciones entéricas de transmisión sexual y sus parejas sexuales, además de contribuir con estrategias para acciones de monitoreo epidemiológico, prevención y control de esas enfermedades.
Palabras clave: Enfermedades de Transmisión Sexual; Diarrea; Conducta Sexual; Quimioterapia
Presentación
El presente artículo aborda las infecciones entéricas sexualmente transmisibles, tema que constituye un capítulo del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas (PCDT) para Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), publicado por la Secretaría de Vigilancia en Salud, del Ministerio de Salud de Brasil. Para la elaboración del PCDT, se realizó la selección y el análisis de las evidencias disponibles en la literatura y discusión en un panel de especialistas. El documento fue aprobado por la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el Sistema Único de Salud (Conitec) y actualizado por el grupo de especialistas en ITS en 2020.1
Aspectos epidemiológicos
Los patógenos entéricos e infecciones anorrectales pueden transmitirse por varias prácticas sexuales sin protección de barrera en el sexo anal receptivo u oro-anal.2 La transmisión de varios agentes ocurre naturalmente por la vía fecal-oral, en general causada por el consumo de comida o agua contaminada. La transmisión sexual está bien descrita y puede ocurrir a través de prácticas oro-anales directas, o, indirectamente, por el sexo oral luego del sexo con penetración anal o por el uso de dedos o fómites.3
La incidencia de ITS anorrectales creció los últimos años, como resultado, principalmente, del aumento de la práctica de relaciones sexuales anales receptivas sin protección.4 El juego sexual anorrectal es común, aunque su prevalencia exacta permanezca desconocida debido a la ocurrencia de infecciones asintomáticas y a la falta de datos epidemiológicos precisos. Normalmente, las personas con síntomas o lesiones anorrectales son derivadas a los coloproctólogos para evaluación y manejo.5
Los riesgos para la salud derivados del sexo anal parecen estar gravemente subestimados por mujeres y hombres sexualmente activos en Norteamérica, Latinoamérica, Asia, África y otras regiones. Entre los heterosexuales, la prevalencia informada del uso de preservativos es casi universalmente más baja en el sexo anal que en el vaginal. 6
Los brotes de infecciones entéricas de transmisión sexual en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tienen características muy similares. En general, los hombres informan tener múltiples parejas sexuales7-10, que asisten a lugares específicos para encuentros sexuales11-12 o fiestas sexuales privadas y hacen uso recreativo de drogas, incluido el chemsex, o “sexo químico”, una práctica sexual en la que se consumen las drogas metanfetamina cristal, gamma hidroxibutirato, gamma butirolactona o mefedrona, inmediatamente antes o durante las relaciones sexuales.8 10 También hay una descripción común del uso de internet7 o aplicaciones de redes geoespaciales9-10 para encontrar parejas casuales que faciliten comportamientos de mayor riesgo.13
Entre las principales infecciones entéricas asociadas a la transmisión sexual en HSH pueden citarse, la hepatitis A, la shigelosis, las protozoosis intestinales, como la amebiasis y la giardiasis, y la gastroenteritis bacteriana por Campylobacter spp.14 El virus del herpes simple (HSV) y Neisseria gonorhoeae también son agentes etiológicos de infecciones anorrectales transmitidas por la relación sexual anal14.
La hepatitis A es una enfermedad infecciosa aguda y generalmente autolimitada, causada por el virus de la hepatitis A, transmitido por vía fecal-oral, a través de la ingestión de alimentos y agua contaminados y también por contacto íntimo con una persona infectada.15 Brotes asociados con la transmisión sexual en HSH han sido descritos desde 2016 por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.16 17 Los síntomas, después de un período de incubación promedio de cuatro semanas, son más comunes en adultos e incluyen fiebre, malestar general, náuseas, anorexia, dolor abdominal e ictericia. También pueden ocurrir hepatitis recurrentes e insuficiencia hepática aguda18. La shigelosis causada por bacterias Gram negativas Shigella spp. se caracteriza por una disentería bacilar severa.19 20 Desde la década de 1970, ha habido informes de brotes regulares de transmisión sexual por Shigella sonnei y Shigella flexneri entre HSH.21 22 La shigelosis de transmisión sexual se ha asociado con varios comportamientos, incluido el uso de ducha, uso de drogas recreativas y fisting, una práctica en la que la mano o el antebrazo se inserta en la vagina o el ano de la pareja. 8-11
La proctocolitis se asocia con enfermedades transmitidas por los alimentos o el agua, incluida Shigella spp.23 y se caracteriza por diarrea acuosa o sanguinolenta, dolor abdominal, tenesmo y, ocasionalmente, fiebre y malestar general durante cuatro a siete días.24 25 Hay informes sobre la propagación de infecciones por Shigella spp. multirresistente, por vía sexual.26-28 Las cepas de Shigella spp. entre los HSH han mostrado una resistencia creciente a múltiples fármacos, principalmente a la azitromicina y a la ciprofloxacina. 29-33
Los principales protozoos intestinales de interés, en el ámbito de las ITS, son la giardiasis y la amebiasis. Anualmente, millones de personas desarrollan estas infecciones, sin embargo, solo del 10% al 20% de las personas infectadas presentan síntomas. El riesgo de muerte es mayor con la amebiasis, debido a su carácter invasivo34. Característicamente, estos protozoos son más prevalentes en áreas donde las condiciones sanitarias son inadecuadas, especialmente en África, en el subcontinente indio y en partes de América Central y del Sur. Las personas que hayan viajado a países en desarrollo son posibles vectores.35 Generalmente, estas infecciones se contraen por vía fecal-oral, a través de la ingestión de agua o alimentos contaminados36. La mayor incidencia de enteritis por Entamoeba histolytica entre hombres homosexuales parece atribuirse a la práctica de sexo oral-anal directo37 38, o juguetes sexuales o felación, pudiendo reflejar conductas sexuales de alto riesgo y múltiples exposiciones.11 El infradiagnóstico de giardiasis en este contexto se vuelve frecuente, debido a la baja sospecha de esta vía de transmisión39 40.
En la giardiasis, los síntomas más comunes incluyen diarrea, heces grasas, flatulencia e hinchazón abdominal;41 42 eventualmente, pueden presentarse como una proctitis.43 El período de incubación promedio de la giardiasis es de una a dos semanas y la duración promedio de los síntomas es de tres a diez semanas.44 En la amebiasis, el amplio espectro de infección intestinal varía de inflamación intestinal asintomática a transitoria, hasta a una colitis fulminante, incluyendo el megacolon, peritonitis y absceso hepático.35 45 El período de incubación de la amebiasis intestinal es de una a cuatro semanas.46
El Campylobacter spp. es una de las causas más comunes de gastroenteritis bacteriana en todo el mundo.47 48 Varios brotes han sido relatados, incluso con resistencia a antimicrobianos como la ciprofloxacina y los macrólidos.49 La infección extra-gastrointestinal es rara, aunque puede resultar en complicaciones, incluyendo bacteriemia, infección pulmonar, meningitis o artritis reactiva, particularmente en inmunocomprometidos.47 48 Entre las principales formas de transmisión se encuentran la ingestión de alimentos y agua contaminados y el contacto con animales domésticos. Existen relatos de transmisión sexual fecal-oral en locales de encuentros sexuales con el uso de drogas recreativas.50 51
La infección por el VHS se caracteriza por la cronicidad y recurrencia, con períodos de latencia variables. Existen dos cepas diferentes: VHS-2, responsable por lesiones genitales, y VHS-1, de lesiones extragenitales, especialmente las orolabiales52. Sin embargo, es posible encontrar inversiones en ese orden, sin diferencias en el espectro clínico. El HSV-1 se adquiere, comúnmente, en la infancia y la juventud, mientras que el HSV-2 está relacionado con el inicio de la actividad sexual. El riesgo de infección aumenta con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida.53
La gonorrea es una infección bacteriana frecuente, transmitida casi exclusivamente por contacto sexual o perinatal, que afecta principalmente a las mucosas de la uretra y el cuello uterino y, con menor frecuencia, al recto, la orofaringe y las conjuntivas54. La infección rectal por N. gonorrhoeae se adquiere a través del coito anal receptivo en ambos sexos y la contaminación perineal por secreciones cervicovaginales en algunas mujeres. Alrededor del 35% de las mujeres con cervicitis gonocócica tendrán una infección rectal concomitante debido a la propagación contigua de la infección.55
Aspectos clínicos
Es indicativa de ITS la presencia de sangrado rectal y de heridas o lesiones en la región anal y perianal, y pueden presentar prurito y ser dolorosas o producir secreciones23.
Los patógenos entéricos causan gastroenteritis, que puede diferenciarse en síntomas bajos (rectales), como dolor, secreción anal mucopurulenta, tenesmo y hematoquecia, y síntomas altos (de colon), como diarrea de aparición repentina. Cuando evoluciona con la pérdida de la distensibilidad rectal, la condición diarreica se vuelve más intensa, y cuando hay afectación del duodeno, se presentan vómitos y dolor abdominal asociado con cólicos.56 57
En casos graves, una morbilidad y mortalidad significativas pueden estar asociadas con diarrea, deshidratación, bacteriemia, uremia hemolítica y síndrome de Guillain-Barré.58 59
Las complicaciones más importantes involucran la inflamación de la mucosa rectal que se extiende al colon, siendo el sangrado uno de los signos más significativos, además de la diarrea, que promueve la intensificación de los síntomas por pérdida de la distensibilidad rectal. Cuando hay afectación del duodeno, se producen vómitos y dolor abdominal asociados con el cólico56.
Diagnóstico
El diagnóstico basado únicamente en aspectos clínicos carece, en la mayoría de los casos, de especificidad, por lo que requiere pruebas de laboratorio para identificar el agente etiológico de la infección entérica y definir su transmisión sexual.
Los marcadores serológicos - anticuerpos IgM e IgG anti-VHA - son las pruebas específicas para el diagnóstico de laboratorio de la hepatitis A. Los inespecíficos son los hallazgos de leucopenia, aminotransferasas y bilirrubinas elevadas60.
Para la identificación de Shigella spp., se aísla la bacteria en cultivos, principalmente hemocultivo y coprocultivo, además de pruebas de sensibilidad a antimicrobianos para monitorear posibles casos de resistencia e intervención farmacológica.61
El diagnóstico de laboratorio de la amebiasis generalmente está basado en métodos microscópicos y serológicos, incluyendo el ensayo inmunoenzimático (Enzyme-Linked Immunossorbent Assay, ELISA), el ensayo de hemaglutinación indirecta, la aglutinación en látex y, más recientemente, las pruebas que se basan en la amplificación de ácidos nucleicos.62 Actualmente, el diagnóstico de la amebiasis intestinal, en muchos países, depende generalmente del examen microscópico de muestras de heces con relación a la presencia o la ausencia de E. histolytica y Giardia lamblia. No está claro cuál es la proporción de personas infectadas por esos protozoarios que es asintomática.62 El diagnóstico debe ser confirmado por la detección de antígeno específico para E. histolytica en las heces, para diferenciarlo de otras amebas no patógenas. Las pruebas serológicas pueden contribuir al diagnóstico de enfermedades invasivas, como la amebiasis, pero su sensibilidad puede variar según el tipo y estadio de la enfermedad.63 La eliminación de los quistes de G. lamblia puede ser intermitente y durar semanas, por lo tanto, se deben recolectar varias muestras para el diagnóstico. Idealmente, la recolección de tres muestras en días diferentes permite la identificación de quistes en más del 90% de los casos, en contraposición al 50% al 70% de aquellos con una sola muestra. Se pueden utilizar ELISA o inmunofluorescencia directa de anticuerpos para identificar el parásito, con una sensibilidad del 88% al 98% y una especificidad del 87% al 100%.64 Los métodos endoscópicos con aspiración y biopsia duodenal pueden ser necesarios en casos de mayor dificultad diagnóstica64 65.
El diagnóstico de Campylobacter spp. se realiza por aislado del organismo a partir de muestras de heces o frotis rectales usando medios selectivos, antes del inicio del tratamiento con antibióticos. El cultivo identifica el subtipo y la susceptibilidad a los antimicrobianos. Las pruebas rápidas para esos patógenos, incluyendo pruebas de antígenos y pruebas basadas en ácidos nucleicos, no están disponibles en Brasil.65
El diagnóstico de la infección herpética se basa en el aspecto clínico, especialmente si la infección es recurrente, y en exámenes de laboratorio, tales como cultivo viral, detección de antígenos y reacción en cadena de la polimerasa.53 Para el diagnóstico e investigación de laboratorio de la gonorrea en casos sintomáticos, se recomienda el frotis anal para cultivo, antibiograma y detección por biología molecular; para casos asintomáticos con práctica anal receptiva sin uso de preservativo, se recomienda el cribado semestral con hisopo anal para detección por biología molecular, enfatizando, sin embargo, que el cultivo es menos sensible que las técnicas de biología molecular. Las muestras de materiales extragenitales, en particular anal y faríngeo, y las pruebas de biología molecular deben estar necesariamente validadas para dichos sitios de recolección14.
Tratamiento
El tratamiento de este grupo de infecciones requiere principalmente la identificación o sospecha del agente etiológico y debe iniciarse lo antes posible, no solo con el objetivo de aliviar los síntomas clínicos, sino, como en las otras ITS, también de reducir el riesgo de transmisión a otras personas. El tratamiento incluye antibióticos y parasiticidas, además de fármacos de apoyo hidroelectrolíticos y sintomáticos.
El tratamiento inespecífico de la hepatitis A se realiza con hidratación y sintomáticos. La vacuna es el medio más eficaz para prevenir la transmisión, que también se puede aplicar en post-exposición con inmunoglobulina a personas de alto riesgo.66 En la prevención en contacto sexual, se aconseja el uso de preservativo oral.67
El tratamiento primario para Shigella spp. no complicada se hace con ciprofloxacina, incluyendo azitromicina y ceftriaxona como terapias alternativas. La prevención es con higiene de las manos y de alimentos para consumo, además de prácticas sexuales con barreras protectivas.68-71 Las personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana VIH (human immunodeficiency virus, HIV) pueden tener shigelosis más grave y prolongada, principal-mente con conteo de linfocitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3. La terapia antimicrobiana podrá extenderse a seis semanas.72 Al mismo tiempo, las alteraciones de las mucosas pueden ser puertas de entrada para el VIH.25
Para el tratamiento de amebiasis y giardiasis, está indicado el uso de derivados de nitroimidazol, como metronidazol, tinidazol y secnidazol, con elevadas proporciones de curación. El uso de estos fármacos está contraindicado en mujeres en el primer trimestre de embarazo, lactantes y portadores de trastornos neurológicos35. El albendazol y la nitazoxanida son antiparasitarios que tienen una eficacia similar al metronidazol contra la giardiasis y pueden utilizarse como alternativa, en dosis diarias, por cinco y tres días, respectivamente.73 En la giardiasis, los síntomas generalmente mejoran entre cinco y siete días después de comenzar el tratamiento. En formas crónicas, la mejoría puede ser más lenta. Si la diarrea persiste, se puede ordenar un examen parasitológico de las heces para descartar la persistencia de la giardiasis.74 75 Las complicaciones incluyen hipocalemia, desnutrición, retraso del crecimiento, déficits cognitivos, artritis, miopatía, síndrome del intestino irritable y fatiga crónica. 76 77
La infección por Campylobacter spp. es autolimitada y leve. El tratamiento consiste en hidratación oral o parenteral, según la gravedad de la enfermedad y el grado de deshidratación. Es necesario evitar los agentes que inducen la motilidad intestinal, ya que pueden prevenir la resolución de la infección49. También se debe considerar la administración de antibióticos en casos de alto riesgo, como inmunodeprimidos y ancianos, y en casos más graves, con fiebre, hematoquecia o dolor abdominal intenso.78 La aparición de resistencia a los antibióticos, especialmente la resistencia a las fluoroquinolonas aumentó bruscamente a partir de la década de 1990. Se han notificado varios brotes, incluida la resistencia a antimicrobianos como la ciprofloxacina y los macrólidos.48
El tratamiento de la infección por VHS se basa en el uso de aciclovir y sus derivados valaciclovir y famciclovir, que tienen mejor absorción y biodisponibilidad oral. El uso tópico de aciclovir u otro antiviral no es eficaz para reducir los síntomas, y el uso intravenoso de aciclovir está indicado en situaciones especiales como enfermedad diseminada, afecciones meningoencefálicas y neumonitis. En casos de ocurrencia igual o mayor a seis episodios por año, está indicada la terapia supresora. La duración del tratamiento supresor es variable, pero generalmente es superior a los seis meses.50
Confirmada la N. gonorrhoeae como el agente infeccioso, se indica ceftriaxona asociada a azitromicina.14 El tratamiento también puede hacerse a partir del diagnóstico presuntivo basado en la anamnesis de la historia sexual anal receptiva sin protección.79
Vigilancia, prevención y control
A través de la Ordenanza de Consolidación de GM/MS No. 4, del 28 de setiembre de 2017, todas las hepatitis virales se convirtieron en notificación obligatoria80. Sin embargo, la hepatitis A ha sido de notificación obligatoria desde 200381. Los formularios de notificación obligatoria están disponibles en la página web del Ministerio de Salud.82 Otras ITS también son de notificación obligatoria, y las que no son obligatorias a nivel federal pueden incluirse en la lista de notificaciones del Distrito Federal, estados y municipios, por libre autonomía, vigilancia y control, siempre y cuando se cumplan las normas sanitarias.
Las enfermedades abordadas en este artículo se transmiten por la práctica de relaciones sexuales sin protección y por beber agua y alimentos contaminados. Por eso, además del uso habitual del preservativo y de la no realización de actos sexuales que faciliten el contacto directo con las heces, se requieren medidas básicas de prevención y saneamiento básico de los hogares.
Las medidas básicas generales de prevención incluyen la higiene frecuente de las manos, especialmente al preparar alimentos, antes de las comidas y después de ir al baño; la ingestión de agua clorada y filtrada; la limpieza de frutas y verduras; y el no ingerir alimentos con sospecha de contaminación.83 84
Se entiende como saneamiento básico no solo un conjunto de servicios de infraestructura e instalaciones operativas para el abastecimiento de agua potable y alcantarillado, sino también el saneamiento urbano con manejo de residuos sólidos y drenaje y manejo del agua de lluvia urbana, generando mejores condiciones sanitarias de la población.
Se suma como medida preventiva eficaz la vacunación contra la hepatitis A, la cual, según el Programa Nacional de Inmunizaciones, está indicada en una sola dosis para todos los niños entre los 15 meses y los cinco años. La coinfección con el virus de la hepatitis A es común entre los HSH infectados por el VIH. Los estudios sugieren que la vacunación previa contra la hepatitis A en personas que viven con el VIH puede no brindar una protección confiable contra el desarrollo de la infección por el virus. Por lo tanto, la profilaxis posexposición, la aplicación de inmunoglobulinas y la vacuna monovalente pueden ser consideradas en una situación reciente de alto riesgo para el virus de la hepatitis A, independientemente del estado de vacunación anterior66.
El control de curación de las infecciones entéricas de transmisión sexual se hace por el acompañamiento clínico luego del tratamiento específico.
Agradecimento
Los autores agradecen a los miembros del grupo técnico de especialistas responsables por la elaboración del PCDT para Atención Integral a las Personas con ITS en 2020 la contribución para la realización de este trabajo.
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Recibido: 23 de Julio de 2020; Aprobado: 04 de Septiembre de 2020
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