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Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.30 no.esp1 Brasília  2021  Epub 28-Fev-2021

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-497420200006000015.esp1 

Consenso

Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)

Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020: human T cell lymphotropic virus (HTLV) infection

Carolina Rosadas (orcid: 0000-0002-3922-5667)1  , Carlos Brites (orcid: 0000-0002-4673-6991)2  , Denise Arakaki-Sánchez (orcid: 0000-0001-8026-2876)3  , Jorge Casseb (orcid: 0000-0002-4553-2559)4  , Ricardo Ishak (orcid: 0000-0002-4741-6201)5 

1Imperial College London, Department of Infectious Disease, Londres, Reino Unido

2Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina, Salvador, BA, Brasil

3Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília, DF, Brasil

4Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, São Paulo, SP, Brasil

5Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Belém, PA, Brasil

Resumo

O artigo aborda a infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (human T lymphotropic virus, HTLV), tema contemplado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil. A infecção pelo HTLV-1/2 é um problema de saúde pública mundial, sendo o Brasil o país a referir o maior número de indivíduos convivendo com o vírus. O HTLV-1 causa diversas manifestações clínicas, de natureza neoplásica, como a leucemia/linfoma de células T do adulto, e de natureza inflamatória, a exemplo da mielopatia associada ao HTLV-1 e outras alterações, como uveíte, artrite e dermatite infecciosa. Estas patologias apresentam elevada morbimortalidade e impactam negativamente a qualidade de vida dos indivíduos infectados. A presente revisão inclui informações relevantes para gestores e profissionais de saúde sobre os mecanismos de transmissão viral, diagnóstico, tratamento e acompanhamento de indivíduos vivendo com o HTLV-1/2 no Brasil.

Palavras-chave: Doenças Sexualmente Transmissíveis; Diagnóstico; Sinais e Sintomas; Prevenção de Doenças

Abstract

This manuscript is related to the chapter about human T-cell lymphotropic virus (HTLV) that is part of the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections, published by the Brazilian Health Ministry. HTLV-1/2 infection is a worldwide public health problem and Brazil has the largest number of individuals living with the virus. HTLV-1 causes a variety of clinical manifestations of a neoplastic nature, such as adult leukemia/T-cell lymphoma, and also of an inflammatory nature, such as HTLV-1-associated myelopathy, as well as other manifestations such as uveitis, arthritis and infective dermatitis. These pathologies have high morbidity and mortality and negatively impact the quality of life of infected individuals. This review includes relevant information for health service managers and workers regarding virus transmission modes, diagnosis, treatment and monitoring of individuals living with HTLV-1 and 2 in Brazil.

Keywords: Sexually Transmitted Diseases; Diagnosis; Signs and Symptoms; Disease Prevention

Apresentação

O artigo aborda a infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (human T lymphotropic virus, HTLV), tema que compõe o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil. Para a elaboração do PCDT, realizou-se seleção e análise das evidências disponíveis na literatura e sua discussão, durante um painel de especialistas. O documento foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),1 sendo atualizado pelo grupo técnico de especialistas em IST em 2020.2

Aspectos epidemiológicos

O HTLV-1 foi descrito em casos de leucemia/linfoma de adultos e, da mesma forma que o HTLV-2,3-6 classificado na família Retroviridae, gênero Deltaretrovirus.7 Existem seis subtipos moleculares (a, b, c, d, e, f) do HTLV-18-10e quatro (a, b, c, d) do HTLV-2;11-14 além de outros dois tipos, HTLV-3 e HTLV-4, estes descritos em áreas isoladas de florestas de Camarões, país da região ocidental da África Central, e ainda não associados a manifestações clínicas.15-17

A infecção por HTLV-1/2 resulta da transmissão de linfócitos infectados, presentes em fluidos corpóreos (sangue, sêmen, secreção vaginal e leite materno), por transfusão de sangue e derivados, uso de drogas endovenosas, transplante de órgãos, relações sexuais desprotegidas, e por transmissão vertical. A transmissão vertical pode ocorrer por via placentária e, principalmente, pelo aleitamento materno.18-25 A carga proviral do HTLV-1 e o tempo de exposição têm relação com o aumento do risco de transmissão, especialmente na relação sexual ou no aleitamento materno.26 O risco associado com a transfusão de sangue e derivados foi significativamente reduzido, com a introdução de triagem sistemática de sangue e órgãos, e pela leucorredução dos componentes sanguíneos.27, 28

O contato sexual é uma via importante de disseminação dos vírus HTLV-1 e HTLV-2 em zonas urbanas, rurais e indígenas.12, 29, 30 No meio urbano, a infecção é mais comum entre mulheres;31-33porém, entre comunidades indígenas, a eficiência de transmissão não mostra diferença entre os sexos.12, 29, 34 A transmissão sexual está associada a práticas de sexo desprotegido, parceria sexual com usuário de droga endovenosa e presença de outras IST.35-37

O HTLV-1 e o HTLV-2 distribuem-se em escala mundial.18 O Brasil apresenta frequências variáveis, entre 0,01 e 1,35% na população geral,28, 38, 39de acordo com a área geográfica e fatores de risco comportamentais.12, 18, 40, 41 Grupos com maior vulnerabilidade à infecção por ambos os vírus incluem (i) os usuários de drogas endovenosas, (ii) os profissionais do sexo, (iii) os homens que fazem sexo com homens, (iv) os indivíduos submetidos a transfusão sanguínea antes de 1993 e (v) os parceiros sexuais sabidamente portadores de HTLV. A diminuição na prevalência do HTLV-1 entre doadores de sangue ao longo dos anos28, 38 é uma situação privilegiada do Brasil, promovida desde 199342 com a regulamentação da obrigatoriedade da triagem do sangue e seus produtos.

Os estudos soroepidemiológicos para HTLV-1/2 baseiam-se na detecção de anticorpos específicos. É importante enfatizar que poucos estudos populacionais foram conduzidos de forma adequada, sendo grande parte da informação epidemiológica sobre HTLV-1/2 decorrente de estudos antigos, os quais, muitas vezes, não definem apropriadamente taxas de incidência e prevalência, mostram resultados conflitantes e não permitem a definição de medidas ajustadas de prevenção e controle.18, 39

O HTLV-2, considerado uma infecção ancestral, encontra-se, aparentemente, bem adaptado aos seres humanos, com raras manifestações clínicas.5, 43-48 O HTLV-2, inclusive, costuma ser utilizado como marcador de migrações humanas, desde a saída das primeiras populações do continente africano.49, 50

Aspectos clínicos

Os retrovírus integram-se ao ácido nucleico na célula infectada e estabelecem persistência viral, levando à manutenção do vírus e aos diferentes desfechos da infecção. O HTLV-1 é associado a um linfoma agressivo, a doença denominada leucemia/linfoma de células T do adulto (adult T cell leukemia/lymphoma, ATLL),51, 52e a uma doença neurodegenerativa, a mielopatia associada ao HTLV-1 (HTLV-1 associated myelopathy, HAM).53-57

A infecção pelo HTLV-1 mostra grande variedade de interações com o hospedeiro humano e já foram reconhecidas manifestações clínicas importantes no olho,58-61 pele,61, 62 pulmão,61, 63-65 articulações,66-68 tireoide,69, 70 coração,61, 71, 72 intestino61, 73 e bexiga,61, 74, 75 entre outras. O amplo espectro de doenças revela a complexidade clínica da infecção, pelo que requer atenção multidisciplinar no cuidado aos infectados. Não obstante o desfecho clínico das infecções pelo HTLV-1 ser considerado baixo (5%), o número de casos clínicos associados à infecção pelo HTLV-1 pode alcançar um nível maior, e ainda precisa ser mais bem definido.55 Manifestações clínicas intermediárias podem ser frequentes, antes que ocorra a HAM.76, 77 A carga proviral na infecção pelo HTLV-1 é importante na progressão para doença,78, 79 e é usualmente baixa nos indivíduos assintomáticos quando comparados àqueles que apresentam doenças relacionadas ao HTLV-1.

Mielopatia associada ao HTLV-1

A HAM ocorre em cerca de 4% dos portadores do HTLV, embora manifestações clínicas possam acometer mais de 10% deles.77 A HAM se manifesta, predominantemente, na quarta e na quinta décadas de vida, sendo incomum antes dos 20 ou após os 70 anos de idade. Geralmente, ela tem início insidioso e progride lentamente, sobretudo no sexo feminino: a ocorrência de casos de HAM em mulheres é duas a três vezes superior à observada entre homens. Os distúrbios de marcha são consequentes à diminuição gradual da força muscular e da espasticidade dos membros inferiores,80 levando à necessidade, ao longo do tempo, de auxílio para locomoção (com apoio de bengalas e andadores), podendo evoluir para o uso da cadeira de rodas. O tempo de evolução varia, de meses a décadas. Os sintomas de disfunção vésico-intestinal e sexual podem ser as queixas iniciais do indivíduo adoecido. Geralmente, a HAM se caracteriza por urge-incontinência urinária, constipação intestinal e disfunção erétil na população masculina. O quadro neurológico pode estar associado a processos multissistêmicos, como dermatites, uveítes, pneumonia, além de alterações cognitivas.81, 82

O diagnóstico de HAM é deveras importante, seu tratamento precoce pode levar a uma resposta terapêutica mais eficaz83 e melhor prognóstico, quando instituído até cinco anos após os primeiros sintomas.

Os níveis de carga proviral correlacionam a progressão da doença especialmente com a fraqueza muscular. Apesar de a magnitude da carga proviral no sangue periférico estar associada a HAM, não é o único fator diagnóstico ou prognóstico da patologia.84 No líquor, a carga proviral pode ser importante para definir a progressão da HAM, visto que as células infectadas pelo HTLV-1 no sistema nervoso central aceleram o processo inflamatório local.26, 85-87 Entretanto, outros marcadores de valor prognóstico deveriam ser avaliados, para identificar pessoas sob maior risco de adoecimento.88-90

Leucemia/linfoma de células T do adulto

A neoplasia de células T periféricas causada pelo HTLV-1 apresenta-se com leucocitose, caracteriza-se pela presença de linfócitos anormais (células em flor - flower cells) e, clinicamente, por linfadenopatias, lesões de pele, disfunção de múltiplos órgãos decorrente da invasão das células neoplásicas, além da presença de infecções oportunistas. Elevação dos níveis da enzima lactato desidrogenase e hipercalcemia são características. No Japão, há mais de um milhão de portadores e a incidência de ATLL varia de 0,6 a 0,7 por 1.000 pessoas/ano.91 O risco de adoecimento é maior em homens, e os sintomas têm início 20 a 30 anos após a infecção.92 Raramente a ATLL ocorre antes dos 30 anos de idade e tende a aumentar até os 70 anos. Ainda no Japão, onde a probabilidade de desenvolver ATLL é de 5%, são considerados fatores de risco (i) a transmissão materna, (ii) a idade mais avançada, (iii) o aumento da carga proviral no sangue periférico, (iv) o histórico familiar de ATLL e (v) o teste prévio positivo para anti-HTLV-1.93, 94 A ATLL é rara em outros países, não chegando a 2% dos casos,95 apesar de evidências da falta de diagnóstico.96, 97

São reconhecidas quatro formas clínicas da ATLL,98 que levam em consideração a presença e a gravidade das manifestações leucêmicas, além de exames laboratoriais alterados, como aumento de lactato desidrogenase e hipercalcemia. Essa classificação é descrita na Figura 1, e os fatores que predizem pior prognóstico, incluindo os acima mencionados, encontram-se na Figura 2.51, 98-101

Figura 1 Classificação e características da leucemia/linfoma de células T do adulto 

Classificação e frequência Manifestações clínicas Sobrevida mediana Diagnóstico Outros achados
Aguda (42 a 47%) Forma leucêmica, agressiva, leucometria, linfonodomegalia generalizada. 6 meses Necessita confirmação histológica se <5% de linfócitos anormais Hipercalcemia, fraturas, dores ósseas, exantema cutâneo, elevação de fosfatase alcalina sem causa aparente
Lesões da pele, ósseas, infiltrados pulmonares, envolvimento do sistema nervoso centrala (10% dos casos).
Linfomatosa (19%) Curso rápido, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões de pele como exantema eritematoso, pápulas e nódulos. 10 meses Necessita confirmação histológica se <5% de linfócitos anormais Hipercalcemia menos frequente, raras células tumorais circulantes
Crônica (19%): favorável (indolente) Curso lento, exantema cutâneo esfoliativo, linfocitose absoluta por linfócitos T. 4 anos Necessita confirmação histológica se <5% de linfócitos anormais Células em flor podem ser observadas, lactato desidrogenase aumentada, hipercalcemia ausente
Desfavorável Curso rápido 15 meses Necessita confirmação histológica se <5% de linfócitos anormais Ureia e lactato desidrogenase aumentadas, albumina diminuída, células em flor podem ser observadas
Smoldering (6%) Curso lento, leucometria normal, lesões de pele e pulmão 4 anos Necessita confirmação histológica se <5% de linfócitos anormais Células em flor podem ser observadas (5% ou mais) no sangue periférico, sem hipercalcemia

Fonte: adaptado de Nosaka et al. 2017;93 Iwanaga et al. 2010;94 Phillips et al. 2010;95 Rosadas et al. 2020.96

Nota: a) Necessidade de quimioterapia intratecal.

Figura 2 Fatores de predição de pior prognóstico da leucemia/linfoma de células T do adulto 

‘Status performance’ ruim
Aumento da lactato desidrogenase
Presença de quatro ou mais lesões de pele
Hipercalcemia
Idade acima de 40 anos
Trombocitopenia
Eosinofilia
Envolvimento de medula óssea
Aumento sérico do nível de interleucina 5
Expressão de receptor de quimiocina C-C tipo 4 (CCR4)
Expressão de genes da proteína relacionada à resistência pulmonar
Mutação da proteína 53 (p53)
Deleção da proteína 16 (p16)
Dosagem de receptor de interleucina 2 solúvel, principalmente após transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas
Presença da expressão de linfócitos T-CD30+ (cluster designation) positivo nas células tumorais (com características polilobadas e aberrações cromossômicas), considerada como marcador tumorigênico da doença

Fonte: adaptado de Iwanaga et al. 2010.94

Alterações dermatológicas no indivíduo com HTLV

Além das manifestações clínicas classicamente associadas ao HTLV-1, tais como a dermatite infecciosa e as manifestações cutâneas da ATLL, outras afecções dermatológicas atribuídas à infecção têm sido descritas como formas graves de escabiose (especialmente em coinfectados pelo HIV-1),102 ictiose, dermatite seborreica e dermatofitoses.103

No início, a dermatite infecciosa foi descrita em crianças jamaicanas infectadas pelo HTLV-1,104 principalmente na transmissão vertical, embora a doença também possa afetar adolescentes e adultos.105 A dermatite infecciosa se caracteriza por lesões eritemato-descamativas, que atingem principalmente o couro cabeludo, regiões retro-auriculares, pescoço, face, axilas e virilhas. Geralmente, ela está associada à infecção por bactérias Gram-positivas, como Streptococcus beta-hemoliticus e Staphylococcus aureus. Segundo um estudo de série de casos demonstrou, quase metade dos indivíduos que tiveram acompanhamento de longo prazo também foram diagnosticados com HAM.106 O diagnóstico diferencial inclui outras causas de eczema crônico, como dermatite atópica e dermatite seborreica.106 Presença das lesões características, rinorreia crônica, dermatite crônica recidivante e sorologia positiva para HTLV são os principais critérios para diagnóstico da dermatite infecciosa, cujo tratamento consiste na administração de antibióticos associada com uso tópico de corticosteroides, combinados ou não com antifúngicos.

As alterações dermatológicas na ATLL são bastante variadas (eritrodermia, pápulas, nódulos, lesões infiltrantes ou placas eritematosas) e dependem do estágio da doença; nodulações são mais frequentes nas formas graves, especialmente na forma aguda, linfomatosa, ou cutânea primária tumoral.107 As lesões podem ter evolução indolente, e modificar-se com uso de corticosteroides. A avaliação histopatológica é essencial para o diagnóstico específico.

Uveíte no indivíduo com HTLV-1

No Japão, a uveíte foi relatada pela primeira vez em 1989.108 Mais comum em pessoas na idade até 50 anos e um pouco mais frequente em mulheres, sua incidência exata entre portadores de HTLV-1 permanece incerta. A doença se manifesta por distúrbios visuais, incluindo ‘moscas volantes’ e visão embaçada ou nebulosa; e é bilateral em quase metade das pessoas afetadas.109 Os sinais oculares incluem: irite; opacidades vítreas; vasculite da retina; e hemorragias e exsudatos da retina. Há uma boa resposta do paciente aos corticosteroides tópicos ou sistêmicos, embora a recidiva seja comum com a descontinuidade da terapia.

Coinfecções no indivíduo com HTLV

O indivíduo infectado pelo HTLV pode apresentar algumas coinfecções, com maior frequência que a população geral, seja pelo compartilhamento de vias de infecção, seja como consequência das alterações imunológicas induzidas pela própria infecção. Além disso, o HTLV pode alterar a história natural de algumas infecções, nas situações de coinfecção.

Na coinfecção pelo HIV, por exemplo, as evidências sugerem um papel neutro ou mesmo protetor para os coinfectados pelo HTLV-2.110 Entretanto, se essa coinfecção é provocada pelo HTLV-1, os dados existentes evidenciam maior risco de morte, tanto em adultos como em crianças coinfectadas.111 As razões desses achados não são muito claras, sendo uma hipótese explicativa o retardo na introdução da terapia antirretroviral, devido à elevação na contagem de células T-CD4+ causada pelo HTLV-1, sem benefícios clínicos. Indivíduos coinfectados, tratados com antirretrovirais e com supressão da viremia do HIV, apresentam sobrevida similar aos monoinfectados nas mesmas condições; porém, naqueles com carga viral detectável, a sobrevida é significativamente menor para os coinfectados.112

Sobre a coinfecção pelo vírus da hepatite C, os dados existentes são conflitantes: enquanto alguns estudos demonstram elevação da viremia do vírus da hepatite C e menor probabilidade de clearance espontâneo da infecção,113 outros sugerem maior chance de eliminação desse vírus em coinfectados pelo HIV e HTLV, provavelmente devido à imunomodulação provocada pelo HTLV nesse grupo de indivíduos, consequente à elevada produção de citocinas pró-inflamatórias.114 Ademais, há estudos sugestivos de menor dano hepático em indivíduos triplamente infectados - com o HIV, o HTLV e o vírus da hepatite C - e maior chance de clearance espontâneo do vírus da hepatite C.115, 116

Indivíduos portadores de coinfecção HTLV-1 e Strongyloides stercoralis sofrem impacto negativo no curso de ambas as infecções, tornando-se mais susceptíveis a formas mais graves de estrongiloidíase, resistência terapêutica, além de apresentarem maior carga proviral do HTLV-1 e maior risco de transmissão vertical do HTLV.117-126

Indivíduos com HTLV-1 apresentam maior risco de infecção por Mycobacterium tuberculosis,127-132 sendo o impacto clínico dessa coinfecção, todavia, carente de esclarecimento.

Diagnóstico

No Brasil, a testagem rotineira para HTLV-1/2 em doadores de sangue e de órgãos vem sendo realizada desde 1993 e 2009, respectivamente.42, 133 Em ambos os casos, a infecção é critério de exclusão do doador. No Brasil, apesar de não haver uma política nacional de triagem para HTLV-1/2 no pré-natal, o exame é feito como rotina em alguns estados do país. A Portaria MS/SCTIE nº 23, de 31 de maio de 2016, incluiu o teste western blot e a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) para confirmação da infecção pelo HTLV-1 em pessoas com suspeita de ATLL atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).134 A Figura 3 apresenta as indicações da testagem para HTLV-1/2. O diagnóstico laboratorial da infecção deve-se realizar mediante testes de triagem, seguidos de testes confirmatórios em amostra de sangue diferente quando o resultado do teste de triagem for positivo135-137 (Figura 4).

Figura 3 Indicações de testagem laboratorial para o vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1/2) 

Indivíduos com manifestações clínicas compatíveis com as doenças associadas ao HTLV-1/2
Doadores de sangue, órgãos ou tecidos
Receptores de órgãos ou tecidos
Familiares e parceiros sexuais de portadores de HTLV-1/2
Indivíduos com suspeita ou com infecções sexualmente transmissíveis
Indivíduos com infecções transmitidas pelo sangue
Gestantes
Usuários de drogas endovenosas
Casos de exposição ocupacional a sangue ou material biológico, como, por exemplo, acidente com material perfurocortante
Indivíduos infectados por Strongyloides stercoralis
Indivíduos infectados com Mycobacterium tuberculosis
Indivíduos com leucemia ou linfoma

Notas: a) ELISA: ensaio imunoenzimático; b) CMIA: quimioluminescência; c) PA: aglutinação de partículas; d) WB: western blot; e) LIA: imunoensaio em linha; f) PCR: reação em cadeia da polimerase.

Figura 4 Recomendações para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1/2) 

Os testes de triagem são usados para detecção de anticorpos contra HTLV-1/2 no plasma ou soro. As técnicas laboratoriais para a realização desses testes incluem (i) a reação imunoenzimática, (ii) a quimioluminescência e (iii) a aglutinação de partículas.136 Os testes de triagem apresentam elevada sensibilidade e o resultado negativo exclui a infecção - a não ser que haja evidência de exposição recente ao vírus, quando é recomendável repetir o exame após 90 dias.24, 25 A especificidade dos testes de triagem no Brasil varia de 92 a 99,5%. É recomendada a realização de testes confirmatórios para exclusão de resultados falso-positivos em exame de triagem.136-138

Os testes confirmatórios identificam anticorpos contra diferentes antígenos do HTLV-1 e do HTLV-2, ou amplificam e identificam material genético proviral, geralmente em linfócitos do sangue periférico. São testes confirmatórios e de tipagem viral (i) o western blot, (ii) o imunoensaio em linha (line immuno assay, LIA) e (iii) a PCR.136

Habitualmente, o western blot e o LIA são suficientes para o diagnóstico; porém, em alguns casos, pode ocorrer resultado indeterminado ou indefinição quanto ao tipo do HTLV,139-149 mais frequentemente em indivíduos infectados pelo HTLV-2 ou HIV-1 ou ambos.141, 150 O LIA apresenta maior acurácia na confirmação da infecção por HTLV-1 e HTLV-2,150, 151 quando comparado ao western blot.150, 152 Resultados indeterminados ou não tipados pelo western blot ou LIA devem ser submetidos a PCR qualitativo ou quantitativo: são utilizados o nested PCR (nPCR) e a PCR em tempo real (quantitative PCR, qPCR). A RT-PCR permite não só a quantificação da carga proviral de HTLV-1/2, mas também a estratificação do risco de o indivíduo desenvolver doenças associadas ao HTLV-1.26, 93, 94, 142, 153-155 A detecção de RNA viral não é utilizada na rotina clínica, uma vez que a viremia é baixa ou ausente, mesmo em indivíduos com HAM.156, 157

Até o momento desta publicação, um teste molecular para HTLV-1/2 não está disponível comercialmente. Os testes utilizados são artesanais, sendo necessária validação prévia.155, 158-161 A ausência de testes comerciais e de padronização de protocolos nacionais dificulta a implementação da testagem molecular na rotina e a comparação de resultados obtidos em diferentes laboratórios.162, 163 Alguns indivíduos infectados pelo HTLV-1/2 podem apresentar carga proviral indetectável.164-166 Nestes casos, é possível realizar o nPCR, de maior sensibilidade que o RT-PCR. Outra alternativa está na realização de teste confirmatório sorológico (caso ainda não realizado) ou na solicitação de amostras consecutivas para acompanhamento.148

A duração da janela imunológica na infecção por HTLV-1/2 tem-se evidenciado no aparecimento de anticorpos entre 16 e 39 dias após o transplante de órgãos, e o material genético proviral, entre 16 e 23 dias pós-infecção.167 Estudo realizado com indivíduos infectados por transfusão sanguínea observou uma mediana de soroconversão de 51 dias (36 a 72 dias).25 Convém ressaltar que as metodologias disponíveis quando esse estudo foi desenvolvido não apresentavam a mesma sensibilidade dos métodos diagnósticos atuais.168

Tratamento

A terapia da infecção pelo HTLV-1 consiste em intervenções direcionadas às complicações resultantes da doença.169, 170 Em 2016, a Conitec,170 e em 2019-2020, a Sociedade Internacional de Retrovirologia publicaram recomendações para o tratamento de ATLL e HAM.171, 172 O uso da zidovudina associado a interferon alfa foi autorizado para o tratamento de ATLL mediante a publicação da Portaria MS/SVS nº 54, em 18 de julho de 2016.2, 170 Os regimes terapêuticos variam de acordo com a apresentação clínica, a progressão dos sintomas e a disponibilidade local dos medicamentos.

As pessoas infectadas devem ser acompanhadas no serviço especializado para receber atendimento de suporte psicológico, com atenção especial para o diagnóstico de manifestações clínicas precoces das diversas manifestações associadas à infecção.

Vigilância, prevenção e controle

Ainda que tenha sido descrita há algumas décadas, a infecção pelo HTLV permanece relativamente desconhecida pela população geral e por profissionais de saúde. Nos serviços que atendem as pessoas infectadas, a abordagem deve-se focar não apenas nos aspectos relacionados ao risco de adoecimento,173 mas também na orientação sobre prevenção da transmissão da doença.

Após um diagnóstico positivo para a infecção pelo HTLV-1/2, os contatos sexuais devem ser convidados a se submeter a triagem sorológica, e aqueles com testes positivos devem ser encaminhados para aconselhamento e seguimento apropriado. Tal aconselhamento deve incluir informações sobre a cronicidade da infecção e a relevância do seguimento clínico de longo prazo.169, 174 É importante esclarecer as manifestações clínicas iniciais e sua progressão, os mecanismos de transmissão e sua prevenção. A doação de sangue, sêmen, órgãos sólidos ou tecidos não é recomendada, assim como o aleitamento materno.

Nos serviços de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV e outras IST, é importante incluir o rastreamento do HTLV na rotina do cuidado. O indivíduo infectado pelo HTLV deve ser orientado sobre risco de transmissão sexual, parcerias sexuais sorodiscordantes e uso de preservativo - este pode ter seu uso interrompido durante o período fértil, quando houver desejo de engravidar.174

No Brasil, dada a escassez de material disponível para os profissionais de saúde e a população geral, várias iniciativas vêm sendo desenvolvidas por grupos acadêmicos e organizações não governamentais para disseminação da informação sobre o HTLV-1/2. Entre as organizações e iniciativas com esse propósito, destacam-se: o Núcleo de Apoio à Pesquisa em Retrovírus (NAP-Retrovírus) da Universidade de São Paulo; os Cadernos da Fundação Hemominas sobre infecção pelo HTLV; a Associação HTLVida; e o Grupo Vitamóre - Associação dos Portadores do HTLV.

A inexistência de um registro nacional de casos prejudica o entendimento do real cenário da infecção no país e, por conseguinte, a implementação de políticas de saúde pública específicas. Cumpre destacar que a notificação de casos é um dos pilares das ações de enfrentamento e pesquisa sobre o HTLV-1 em países como Japão, Inglaterra, Espanha e a ilha de Martinica.175-178

Populações especiais

Gestantes

No Brasil, a prevalência do HTLV-1/2 em gestantes pode chegar a 1% em determinadas regiões do país (Tabela 1).159, 179-196 Apesar da existência de relatos sobre o desenvolvimento de doenças associadas ao HTLV na gestação (HAM, ATLL), não há evidências consistentes sobre o impacto da infecção no ciclo gravídico-puerperal.23 Contudo, a infecção na infância está associada a risco aumentado de desenvolvimento de doenças associadas ao HTLV-1, com destaque para a ATLL, esta de elevada letalidade.23, 197, 198 Sendo assim, a prevenção da transmissão vertical é de extrema importância para a redução da incidência de doenças associadas ao vírus.23, 96, 137

Tabela 1 Prevalência da infecção pelo HTLV-1/2 em gestantes, em diferentes estados do Brasil 

Região/Estado Prevalência (%) n Referênciaa
Norte
Pará 0,6 324 Guerra et al. 2018188b
0,3 13.382 Sequeira et al. 2012192
Amazonas 0 674 Machado Filho et al. 2010194
Nordeste
Alagoas 0,2 54.813 Moura et al. 2015179
Bahia 0,14 692 Boa-Sorte et al. 2014190c
1,05 2.766 Mello et al. 2014191
0,98 408 Magalhães et al. 2008195
0,84 6.754 Bittencourt et al. 2001183
0,88 1.024 Santos et al. 1995185
Maranhão 0,7 713 Mendes et al. 2020186
0,3 2.044 Guimarães de Souza et al. 2012193
Ceará 0,12 814 Broutet et al. 1996184
Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul 0,13 116.689 Dal Fabbro et al. 2008196
0,1 32.512 Figueiró Filho et al. 2007180
Goiás 0,1 15.485 Oliveira et al. 2006181
Sudeste
Rio de Janeiro 0,74 1.628 Barmpas et al. 2019187
0,66 1.204 Monteiro et al. 2014189
São Paulo 0,1 913 Olbrich Neto et al, 2004182
Sul
Paraná 0,31 643 Medeiros et al. 2018159d

Notas: a) Foram incluídos apenas estudos com testes confirmatórios para infecção pelo HTLV-1/2; b) Gestantes adolescentes; c) Estudo com amostras de sangue em papel-filtro; d) Gestantes de alto risco.

Como o aleitamento materno é, sabidamente, a principal via de transmissão vertical do HTLV-1/2135, 199-204 e ainda não existe uma vacina de combate à infecção, sequer tratamento curativo, é contraindicada a amamentação em mães infectadas pelo vírus. Para essas mulheres, recomenda-se o uso de inibidores da lactação e o provimento de fórmulas lácteas infantis.2 Apesar de a triagem para infecção pelo HTLV-1/2 no pré-natal não estar prevista no SUS, é recomendável a testagem para o vírus em gestantes, seguida de acolhimento para as mulheres infectadas e seus familiares, permitindo a implementação efetiva de medidas de prevenção da transmissão.

Populações indígenas

As vias de transmissão vertical e sexual são importantes para a manutenção do HTLV em comunidades epidemiologicamente fechadas ou semi fechadas, como ocorre com o HTLV-2c, este prevalente entre indígenas residentes na Amazônia brasileira e em áreas urbanas.12, 13, 205-209 Cabe lembrar que a infecção intrafamiliar nas comunidades Kayapó se expressa na transmissão do vírus entre duas ou três gerações, e em mais de 20% das crianças com menos de 9 anos infectadas.12 A transmissão vertical mantém o vírus em alta endemicidade, uma vez que os procedimentos usuais de não amamentação por mães infectadas, comumente, não são obedecidos.205 O aumento das evidências de doenças associadas ao HTLV-25, 43-48 requer atenção especial às comunidades indígenas localizadas em áreas de alta endemicidade do vírus, na Amazônia brasileira.39

Conclusões

Apesar de a infecção pelo HTLV ser negligenciada, o Brasil conta com iniciativas direcionadas ao enfrentamento da infeção e doença pelo HTLV-1. Os agravos com consequências clínicas relevantes, como a mielopatia associada ao HTLV-1 e a leucemia/linfoma de células T, podem ser minorados com o acesso aos serviços no SUS. Os casos de baixa complexidade podem ser acompanhados nos centros de saúde e, quando necessário, encaminhados aos centros especializados, para tratamento, reabilitação e apoio social. A despeito das graves consequências que a infecção possa acarretar à vida das pessoas, seu controle ainda representa um desafio para a saúde pública. Estudos epidemiológicos nacionais, desenvolvimento de testes diagnósticos comerciais e protocolos clínicos com novas opções terapêuticas podem contribuir para a definição de políticas públicas e ações específicas na abordagem, prevenção, controle e tratamento adequados da infecção pelo HTLV-1/2 no Brasil.

Agradecimento

Aos membros do grupo técnico de especialistas responsáveis pela elaboração do PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST em 2020.

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Recebido: 16 de Julho de 2020; Aceito: 07 de Outubro de 2020

Endereço para correspondência: Ricardo Ishak - Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de Virologia, Belém, Pará, Brasil. CEP: 66077-830. E-mail: rishak@ufpa.br

Editora associada

Isis Polianna Silva Ferreira de Carvalho - 0000-0002-0734-0783

Contribuição dos autores

Rosadas C, Brites C, Arakaki-Sanchez D, Casseb J e Ishak R contribuíram com a concepção, delineamento, redação e revisão crítica do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

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