Introducción

Este artículo presenta una breve reseña histórica de políticas públicas de para enfrentar las infecciones de transmisión sexual (ITS)en Brasil. También aborda lagunas y desafíos a ser considerados por el país, en la formulación e implementación de políticas futuras.

Panorama global de la Región de las Américas y de Brasil

Las ITS persisten como problema de Salud Pública mundial. En 2016, la Organización Mundial de Salud (OMS) estimó una incidencia de 376,4 millones de casos de ITS curables en personas de 15 a 49 años de edad, entre los cuales se destacaron 127,2 millones de casos de clamidia, 86,9 millones de casos de gonorrea y 6,3 millones de casos de sífilis. En la Región de las Américas, se estimaron 29,8 millones de casos de clamidia, 13,8 millones de casos de gonorrea y 2millones de casos desífilis.¹

Estas estimaciones indican una alta frecuencia de las ITS y justifican la estrategia global de la OMS y la definición de acciones prioritarias para alcanzar metas de eliminación de las ITS hasta el 2030. Esa estrategia concentra esfuerzos (i) en la resistencia antimicrobiana del gonococo y en el riesgo de coinfección por clamidia, (ii) en la eliminación de la sífilis congénita, lo que requiere ampliación de pruebas y tratamiento de gestantes y poblaciones específicas, y (iii) en la infección por el papilomavirus humano (PVH), con énfasis en la inmunización para la eliminación del cáncer de cuello de útero y las verrugas genitales.²

El Plan de Acción para la Prevención y Control del VIH/ITS (2016-2021) de la Organización Panamericana de la Salud (OPAS) propone acelerar la eliminación de las epidemias del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y de las ITS como problemas de Salud Pública en la Región de las Américas, hasta el año de 2030.³ Esa planificación incluye la estrategia regional para la eliminación de la transmisión vertical de VIH y de la sífilis congénita, con criterios e indicadores específicos.

En Brasil, los casos de sífilis adquirida, sífilis en gestantes y sífilis congénita son de notificación obligatoria.⁴ Los datos epidemiológicos nacionales destacan el aumento de casos de sífilis entre 2010 y 2018, cuando la tasa de incidencia de sífilis congénita aumentó casi cuatro veces, pasando de 2,4 a 9,0 casos por mil nacidos vivos, y la tasa de detección de sífilis en gestantes se multiplicó por seis, pasando de 3,5 a 21,4 casos por mil nacidos vivos. La tasa de detección de la sífilis adquirida aumentó de 34,1 casos por 100 mil habitantes en 2015 a 75,8 casos por 100 mil habitantes en 2018.⁵

Estudios sobre la prevalencia de las ITS en Brasil, de representatividad nacional, revelan la magnitud del problema. Las parturientas atendidas en maternidades públicas tenían una prevalencia del 9,8% de clamidia y el 1,0% de gonorrea en 2011,⁶ los hombres que buscaron atención en clínicas de ITS en 2005, el 13,1% de clamidia y el 18,4% de gonorrea.⁷ En 2015, las mujeres que vivían con VIH tenían una prevalencia de 2,1% de clamidia y 0,9% de gonorrea,⁸ y 28,4% de VPH de alto riesgo.⁹ En 2017, la prevalencia de infección por VPH fue de 25,4% en el cuello uterino, 36,2% en el área peneana, 25,7% en la región anal y 11,9% en la región oral.¹⁰ Otro estudio nacional informó la prevalencia de 0,6% de sífilis en reclutas.¹¹ En 2016, se observó una mayor prevalencia de sífilis en segmentos de poblaciones clave, como hombres que tienen sexo con hombres (9,9%),¹² profesionales del sexo (8,5%)¹³ y personas privadas de su libertad (3,8%).¹⁴

Historia de la respuesta a las ITS en Brasil

La Figura 1 resume los marcos históricos de las principales estrategias y acciones en el ámbito de las políticas públicas en ITS en Brasil, a partir de la creación del Programa Nacional de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PN-ETS/Sida) en 1986.

Se destaca la publicación, el año de 2015, del primer Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas (PCDT) para atención integral y las personas con ITS, aprobado por la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el Sistema Único de Salud (Conitec).¹⁵ El documento define criterios para diagnóstico, preconiza tratamiento, establece mecanismos de control clínico -para ser seguidos por los gestores del Sistema Único de Salud (SUS)-, se basa en evidencia científica y evalúa parámetros de eficacia, seguridad, efectividad y costo-efectividad de las tecnologías recomendadas.¹⁶ En dicha publicación sustituyó el término ‘enfermedad de transmisión sexual’ (ETS) por ITS, permitiendo su alineación a la designación de la OMS³ y, de esta forma, llamar la atención del país para las infecciones asintomáticas y no solamente para la enfermedad con signos y síntomas. En 2018, el PCDT fue revisado nuevamente ya probado por la Conitec.¹⁷

Entre 2015 y 2016, la alianza entre el Ministerio de Salud y la Universidad Federal de Santa Catarina y los sitios centinela, para el desarrollo de un estudio sobre la resistencia al gonococo (Proyecto SenGono), permitió el primer programa nacional de vigilancia de la susceptibilidad del gonococo a los antimicrobianos. La investigación de vigilancia a nivel nacional analizó cepas gonocócicas en siete sitios centinela (compuestos por servicios de atención de ITS y laboratorios de apoyo locales) y encontró alta resistencia a la tetraciclina, penicilina y ciprofloxacina.¹⁸

En 2018 se inició una nueva fase del Proyecto SenGono, con la instalación de más locales de recolección y la inclusión de dos nuevos antimicrobianos (espectinomicina y gentamicina) en los análisis. Dentro del alcance del Proyecto SenGono, se están investigando Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitaliume y Trichomonasvaginalis en muestras de secreción uretral; y virus del herpes simple tipos 1 y 2, Treponema pallidum y Haemophilusducreyi, en muestras de úlceras genitales.¹⁹

Los resultados del Proyecto SenGono condujeron a la publicación, el 17 de junio de 2020, de la Resolución GM/MS Nº 1.553/2020, por la cual el Ministerio de Salud instituyó la vigilancia centinela del síndrome de secreción uretral masculino para monitorear datos en unidades de salud habilitadas.²⁰

Considerando la escasez mundial y nacional de penicilina y la dificultad para adquirirla por parte de los estados y municipios en el período entre 2014 y 2016, la publicación de la ‘Agenda de Acciones Estratégicas para Reducir la Sífilis en Brasil’ en 2016,²¹ como respuesta a la epidemia decretada por el Ministerio de Salud, tuvo destaque en la decisión de compra centralizada de estos medicamentos, reservados al mismo Ministerio de Salud. Las penicilinas benzatina y cristalina para el tratamiento de la sífilis pasaron a formar parte del componente estratégico de la asistencia farmacéutica en el país. También se ha ampliado el uso de doxiciclina para tratar la sífilis, la donovanosis y la enfermedad inflamatoria pélvica.²² La referida escasez mundial de penicilina llevó a la búsqueda de alternativas eficaces para el tratamiento de la sífilis. Como ejemplo, en 2018, se inició la fase II de ensayo clínico para evaluar la eficacia de la cefixima en el tratamiento de la sífilis activa en mujeres no gestantes, establecer opciones alternativas terapéuticas seguras y apoyar los esfuerzos parala eliminación de la sífilis congénita.²³

A partir de la incorporación de la vacunación contra el VPH en el SUS, surgió la necesidad de monitorear el impacto de esta inmunización en la población específica. La investigación sobre la prevalencia del VPH en Brasil, hasta entonces, era escasa.¹⁰ En 2016, se inició un estudio nacional sobre la prevalencia de la infección por VPH (Estudio POP-Brasil), en colaboración con el Ministerio de Salud, entre otras instituciones, con la Asociación Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, RS. La investigación buscó determinar la prevalencia del VPH en personas sexualmente activas, de 16 a 25 años, en todas las capitales brasileñas, además de investigar las diferencias regionales en prevalencia y tipos de virus; sus resultados finales llenarán el vacío de información epidemiológica y contribuirán a establecer una línea de base y evaluar el impacto de la vacunación contra el VPH. Los resultados preliminares de la investigación, que se hicieron públicos en 2016, estimaron una alta prevalencia de VPH (54,6%), con un 38,4% de VPH de alto riesgo para el desarrollo de cáncer.²⁴

Desafíos y lagunas para el control de las ITS

El rápido crecimiento de la resistencia antimicrobiana de Neisseriagonorrhoeae a múltiples antibióticos amenazan los esfuerzos de control de esa infección. Un total de 66% de los 67 países participantes del Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme (Programa de Vigilancia Antimicrobiana Gonocócica) ya presentaron un aumento de la resistencia clínica e in vitro a las cefalosporinas de espectro extendido, entre 2009 y 2014, siendo la única monoterapia de primera línea restante para control de lagonorrea.²⁵ La implementación de las investigaciones debe tener prioridad, incluir el desarrollo de nuevos antimicrobianos para tratamiento, de la vacuna contra el gonococo y de nuevas pruebas rápidas, con detección simultánea de gonococo y resistencia antimicrobiana, para diagnóstico y vigilancia.²⁶

Con respecto al control de la sífilis, se enumeran algunos objetivos desafiantes, tales como: eliminar la transmisión vertical; mejorar la vigilancia de casos; desarrollar pruebas con mayor precisión para diagnosticar sífilis activa, neuro sífilis y sífilis congénita; ampliar el acceso a las poblaciones más vulnerables; además de (v) desarrollar alternativas para medicamentos orales y vacunas contra el Treponema pallidum.²⁷

La falta de conocimiento y la circulación de noticias falsas sobre inmunizaciones son ejemplos de factores que contribuyen a la baja cobertura vacunal en la vacunación contra el VPH. La integración de los servicios de salud con las escuelas y las comunidades es importante para lograr mejores indicadores, ya que los adolescentes bien informados son potenciales transmisores de esta información a los padres.^{28 29} También es relevante promover la información, educación y comunicación en salud orientadas a profesionales del área, con el objetivo de ampliar la cobertura de vacunación.^{28 30}

Considerações finais

Persisten desafíos y lagunas para ser superados, en la formulación e implementación de políticas públicas en ITS en Brasil. En este contexto, existe la necesidad permanente de (i) fortalecer el papel de la atención primaria a la salud en la atención integral y las personas con ITS y sus parejas sexuales, (ii) garantizar cobertura vacunal adecuada contra la infección por el VPH, hepatitis virales A y B, (iii) promover información, educación y comunicación en salud, (iv) ampliar el acceso a pruebas y tratamiento de las ITS, con foco en las poblaciones más vulnerables, (v) notificar parejas sexuales y (vi) cualificar el abordaje de aspectos de la salud sexual por los profesionales de salud, más allá del rastreo de asintomáticos, prevención, manejo clínico y de laboratorio y vigilancia de los casos de infección y transmisión sexual.