Introdução

As queixas relacionadas ao sono são bastante frequentes nos cuidados de saúde.¹ A sobrecarga de trabalho, o contato diário com a tecnologia e as tendências socioculturais podem interferir negativamente na qualidade e no padrão do sono.² Além disso, no que se refere à qualidade do sono, verifica-se diferenças entre os sexos, com maior frequência de dificuldades para dormir e distúrbios do sono no sexo feminino.³

Um estudo de metanálise, ao investigar a diferença entre sexos na ocorrência de insônia, mostrou predisposição 41,0% maior de insônia em mulheres, quando comparadas aos homens.⁴ Na Espanha, entre 2.144 indivíduos observados, encontrou-se que as mulheres tiveram chance três vezes maior de usar medicamentos indutores do sono.⁵ No Brasil, estudo com 743 adultos, homens e mulheres, realizado em uma cidade do interior do estado de São Paulo, em 2012, encontrou prevalência de 46,7% de algum distúrbio do sono entre os participantes, mais frequente em mulheres (52,1%).⁶ Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 evidenciaram que um em cada 13 brasileiros usou medicamento indutor do sono, sendo esse comportamento 2,2 vezes mais prevalente em mulheres: razão de prevalências (RP) = 2,21; intervalo de confiança de 95% (IC_95%) = 1,97; 2,47.⁷

A má qualidade do sono tem impacto na qualidade de vida, afeta o desempenho cognitivo, a memória, a concentração e, ademais, prejudica os contextos social, familiar e de trabalho.⁸ Entre mulheres, o uso de medicamento indutor do sono tem relação com o avanço da idade, presença de doença crônica,⁹ alterações fisiológicas e hormonais,¹⁰ problemas sociofamiliares,¹¹ baixa escolaridade e renda salarial.¹² A condição sociodemográfica é vista como uma das principais razões do uso desses medicamentos.¹¹

Vale ponderar que algumas mulheres fazem uso de indutores de sono para amenizar sentimentos e emoções desagradáveis,¹³ entre as quais se incluem questões como esgotamento físico e emocional, insônia, depressão, ansiedade, nervosismo e medo.¹³ Nesse cenário, destaca-se a experiência de violência praticada pelo parceiro íntimo, fenômeno que acarreta dano moral ou patrimonial e sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, levando ou não ao óbito.¹⁴

Diferentes estudos demonstram os efeitos prejudiciais da violência praticada por parceiro íntimo (VPI) na qualidade do sono.^15,16 Em Florianópolis, capital de Santa Catarina, analisou-se a dinâmica da violência doméstica a partir do discurso da mulher agredida e do parceiro autor da agressão, sobre episódios de violência doméstica registrados no período de outubro de 2006 a janeiro de 2007; o resultado da pesquisa mostrou que 56,7% das mulheres faziam uso de medicamentos em função da experiência de violência, sendo a quantidade e frequência de sua utilização independente de supervisão médica.¹⁷

O aumento do uso dessas medicações apresenta-se como um agravo de saúde pública e requer, por parte dos profissionais, maior atenção na assistência às mulheres.¹³

O presente estudo teve por objetivo verificar a prevalência, os fatores socioeconômicos e a experiência de violência relacionados ao uso de medicamento indutor do sono entre mulheres adultas assistidas na Atenção Primária à Saúde (APS) do município de Vitória, capital do Espírito Santo, Brasil, no período de março a setembro de 2014.

Métodos

Análises estatísticas

As análises foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico Stata 13.0. Os dados descritivos foram apresentados como frequências absolutas, relativas e IC_95%. Para a análise bivariada, realizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste qui-quadrado de tendência linear. Para as análises de associação, utilizou-se a regressão de Poisson, calculando-se como medida de efeito a razão de prevalências (RP), bruta e ajustada, e respectivos IC_95%. A análise ajustada foi orientada por um modelo hierárquico, em que se considerou como variáveis distais as socioeconômicas, e como variáveis proximais as experiências de violência (Figura 1). Para a entrada no modelo, adotou-se p-valor<0,20 na análise bruta, e para a manutenção, p-valor<0,05.

Figura 1 Modelo hierárquico das relações entre características socioeconômicas e experiência de violência e o uso de medicamento indutor do sono, atual e alguma vez na vida, de mulheres usuárias da Atenção Primária à Saúde, Vitória, Espírito Santo, março a agosto de 2014 

Resultados

Entre as 998 mulheres convidadas a participar do estudo, sete recusaram. A amostra final do estudo totalizou 991 mulheres, nas quais se observou que 18,5% (183) usavam medicamento indutor do sono e 45,9% (455) já haviam feito uso dessa classe de medicamentos alguma vez na vida.

Na Tabela 1, encontram-se as características das participantes. A maioria estava na faixa etária de 40 a 59 anos (65,4%; n=648), declarou-se de raça/cor da pele parda (50,8%; n=503), possuía de 9 a 11 anos de estudo (52,5%; n=521), tinha companheiro (74,0%; n=733) e possuía renda familiar acima de R$ 1.500,00 (65,4%; n=648).

Nota-se que 48,2% (452) das entrevistadas afirmaram que seus parceiros eram controladores, enquanto 12,2% (121) declararam ter sofrido violência sexual na infância. Ainda, 16,8% (167) das mulheres vivenciaram um tipo de violência no último ano, 8,4% (83) foram vítimas de dois tipos e 2,4% (24) vivenciaram os três tipos de violência (psicológica, física e sexual).

A partir da análise bivariada, observou-se que o maior percentual de usuárias que já fizeram uso de medicamento indutor do sono alguma vez na vida, ou que faziam uso desse tipo de medicamento no momento da entrevista, esteve relacionado a idade, escolaridade, ter parceiro controlador, assim como à experiência de violência por parceiro íntimo nos últimos 12 meses. Além disso, as mulheres com história de violência sexual na infância apresentaram maiores frequências do uso de medicamento indutor do sono alguma vez na vida (p-valor<0,05).

Após o ajuste para as variáveis de confusão, o uso de medicamento indutor do sono alguma vez na vida e atualmente permaneceram associados à faixa etária, aos anos de estudo e à experiência de violência por parceiro nos últimos 12 meses, conforme a Tabela 2. Mulheres de 40 a 59 anos de idade exibiram prevalência do uso de medicamento indutor do sono alguma vez na vida 1,45 (IC_95% 1,27;1,66) maior, em comparação àquelas com 20 a 39 anos. Já o uso atual de medicamento indutor do sono foi 1,82 vez (IC_95% 1,43;2,32) maior entre as mulheres mais velhas (40 a 59 anos), comparadas às mais jovens (20 a 39 anos). Mulheres com maior escolaridade (12 anos ou mais de estudo) apresentaram prevalência 1,3 (IC_95% 1,03;1,64) vez mais elevada para o uso, alguma vez na vida, de medicamento indutor do sono, quando comparadas àquelas que estudaram menos de 5 anos. Para o uso atual de medicamento indutor do sono, verificou-se, no grupo de 5 a 11 anos de escolaridade, prevalências menores quando comparadas às do grupo de menor escolaridade (p-valor<0,05).

Renda familiar e perfil do parceiro mostraram-se fatores associados ao uso atual de medicamento indutor do sono: mulheres com menor renda (até R$ 1.500,00) e cujo parceiro era controlador aumentaram em 1,30 (IC_95% 1,03;1,64) e 1,35 (IC_95% 1,08;1,69) vez respectivamente, a prevalência.

Em relação à exposição a violência sexual na infância, esta mostrou-se associada ao uso, alguma vez na vida, de medicamento indutor no sono (PR=1,33; IC_95% 1,13;1,56), quando da comparação com mulheres que revelaram não terem sido vítimas desse tipo de experiência de violência. No que tange à experiência de violência por parceiro íntimo, os resultados mostraram que o uso de medicamento indutor do sono, alguma vez na vida, foi 24% (IC_95% 1,06;1,46) mais prevalente entre as mulheres que vivenciaram a violência nos últimos 12 meses, quando comparadas àquelas que não foram vítimas de atos violentos. Ainda, o uso atual da medicação foi 2,4 vezes (IC_95% 1,83;3,10) maior entre as mulheres que vivenciaram, nos últimos 12 meses, os três tipos de violência (psicológica, física e sexual), comparadas àquelas sem histórico de violência sofrida.

Discussão

Entre mulheres usuárias da APS em Vitória, Espírito Santo, maior faixa etária, baixa escolaridade e ter sofrido violência pelo parceiro íntimo nos últimos 12 meses revelaram associação com o maior uso de medicamento indutor de sono, seja atualmente, seja alguma vez ao longo na vida. Além disso, a ocorrência de violência sexual na infância associou-se ao uso de medicamento indutor de sono ao longo da vida, enquanto ter menor renda e parceiro controlador estiveram associados ao uso atual.

No presente estudo, a prevalência de uso atual de medicamentos indutores do sono aproximou-se dos 20% das mulheres consultadas, ao passo que quase metade delas já haviam feito uso desses medicamentos alguma vez na vida. Pesquisa realizada em um centro urbano brasileiro evidenciou que 22,2% das mulheres faziam uso de ansiolíticos benzodiazepínicos.²¹ No segundo semestre de 2012, na cidade de Presidente Prudente, SP, identificou-se que as mulheres relataram maior dificuldade para dormir, o que pode induzir o uso de medicamentos para manutenção do sono. ⁶

Em relação às demais questões capazes de influenciar o sono, destaca-se o importante papel que a mulher desempenha em diferentes atividades, tanto em sociedade como no cuidado do lar, que podem interferir em sua saúde mental.²² Geralmente, mulheres apresentam maiores níveis de ansiedade e depressão, tendo seu sono prejudicado pelas preocupações pessoais ou profissionais.²³

Na presente pesquisa, mulheres na idade de 40 a 59 anos apresentaram maiores prevalências de uso de medicamento indutor do sono alguma vez na vida e atualmente, quando comparadas às mulheres na faixa etária de 20 a 39 anos. No interior do estado de Minas Gerais, maiores prevalências de consumo de tranquilizantes foram observadas na mesma faixa etária dos 40 a 59 anos (44,6%). O uso do fármaco com o avançar da idade pode ocorrer devido à sobrecarga de trabalho, estresse do dia a dia, além das transformações do corpo nessa fase da vida, em razão da menopausa.²⁴

Pesquisa conduzida em 2013, em um município de médio porte da região oeste de Minas Gerais, apontou que a insônia e a ansiedade afetam mais as mulheres com menor grau de escolaridade,¹² o que poderia justificar a maior frequência, encontrada no presente estudo, do uso atual de indutores do sono entre mulheres de menor escolaridade. A maior escolaridade pode desempenhar um efeito positivo nos comportamentos de autocuidado com a saúde, promovendo melhor qualidade do sono⁶ e, nesse sentido, contribuindo para a menor frequência do uso atual de medicamento indutor de sono nesse grupo.

A frequência de uso desse tipo de medicamento também foi maior entre mulheres de renda familiar inferior, achado semelhante ao de outro estudo, segundo o qual a maior frequência de uso de benzodiazepínicos se verificava entre mulheres de baixa renda. Grupos com menor renda podem recorrer ao uso de medicamentos para solucionar as dificuldades psicossociais da vida.²⁵

Ter parceiro controlador aumentou a prevalência do uso atual de medicamento indutor do sono. A ocorrência de violência sexual na infância também aumentou a prevalência desse medicamento alguma vez na vida. Investigação desenvolvida com 613 chinesas revelou que, entre as formas de violência praticadas por parceiro íntimo, as ações controladoras eram as que possuíam consequências mais prejudiciais para a saúde mental de mulheres.²¹ Além do que, o início do abuso de medicamentos está relacionado à ocorrência de eventos vitais, como a violência sexual infantil.¹²

Entre as participantes analisadas, a prevalência do uso de medicamento indutor do sono foi maior nas mulheres com experiência de algum tipo de violência nos últimos 12 meses, seja de teor psicológico, físico ou sexual. Estudo realizado em 2016, no município da Serra, também no Espírito Santo, com o objetivo de caracterizar mulheres em situação de violência, constatou que, para 69,1% das vítimas, a principal queixa era o sono inadequado, enquanto cerca de 39% haviam feito uso de calmantes nas últimas quatro semanas.²⁶ Pesquisa realizada em 2007, nas cidades de São Paulo e Recife, sobre violência e uso de substâncias psicoativas, apontou que 62,8% das mulheres que sofreram violência psicológica fizeram uso de calmantes, 37,2% das expostas à violência física consumiram calmantes, e 20,9% das que sofreram violência sexual também fizeram uso desses medicamentos.²⁷

Mulheres vítimas de violência cometida pelo parceiro íntimo podem apresentar distúrbios do sono.¹⁶ Segundo estudo de delineamento transversal, realizado na Espanha entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010, mulheres que reconhecem a vivência de violência por parceiro íntimo possuem frequência cerca de 180% maior de uso de tranquilizantes e ansiolíticos, comparadas àquelas que não se reconhecem nessa situação. O mesmo estudo também observou maior uso de outras classes de medicamentos, como antidepressivos, analgésicos e anti-inflamatórios.²⁸

Nesse contexto, os profissionais de saúde têm papel relevante para os usuários de medicamentos indutores do sono. São eles os responsáveis por promover o uso racional desses medicamentos, orientar e alertar quanto a seus efeitos danosos se forem usados de forma indevida.²⁹ O rastreio dos padrões de sono ainda não é sistemático. Assim, a qualidade do sono é constantemente negligenciada, fazendo com que mulheres sejam tratadas e medicadas em resposta a suas queixas e não à origem do problema, que pode ser resultante da violência sofrida em casa.²⁷

Como limitação do estudo, é possível citar a composição da amostra de mulheres usuárias dos serviços de saúde pública, o que limita o alcance dos resultados, não representativos da participação feminina na população geral. Usuárias do serviço público de saúde tendem a apresentar maiores distúrbios do sono¹³ e, assim, a prevalência do uso de medicamentos pode estar superestimada. Entretanto, o uso de medicamento indutor do sono foi questionado diretamente à mulher com resposta dicotômica (não ou sim), ou seja, não foram consultados prontuários ou prescrições, o que pode acarretar uma prevalência subestimada. Do mesmo modo, não foram coletadas informações sobre o tipo de medicamento, podendo ser fármaco ou fitoterápico, e sobre como os medicamentos foram adquiridos, por automedicação resultante de indicação de alguém próximo, prescrição médica da ESF ou psiquiatra da rede pública ou dos serviços privados. Outro ponto a ser considerado é a ausência de características comportamentais quanto ao uso de álcool, cigarro e drogas como variáveis. A variável ‘violência sexual’ na infância foi questionada mediante a proposição de uma pergunta direta, com resposta dicotômica, igualmente sujeita a subestimação.

É possível concluir que o uso do medicamento indutor do sono foi frequente entre as mulheres usuárias da APS no munícipio de Vitória. Aspectos socioeconômicos e a experiência de violência mostraram-se associados ao maior consumo desses medicamentos. Nessa perspectiva, é de suma importância para os profissionais de saúde estarem atentos ao uso dessa medicação, bem como investigarem possíveis fatores associados a essa prática. Para tanto, é fundamental que esses profissionais ofereçam à mulher uma escuta atenta e cuidado holístico, de modo a serem capazes de desvelar os fatores associados a esse consumo, como a experiência de violência - muitas vezes omitida pelas mulheres -, para prover a ruptura do ciclo desse agravo. Por fim, é importante o desenvolvimento de mais estudos sobre o impacto da violência no uso de medicamentos indutores do sono. Espera-se que os resultados aqui apresentados contribuam para a ampliação dos debates sobre os impactos que a violência pode causar à saúde da mulher.