Introdução

A incontinência urinária (IU), definida como a perda involuntária de urina, constitui um problema de saúde recorrente, possível de acometer indivíduos em qualquer idade, sexo ou nível socioeconômico.^1,2 Contudo, existe grande variação na prevalência da IU, conforme as definições do evento, as queixas urinárias, a idade e o sexo.³

Apesar de a prevalência da IU ser cerca de duas vezes maior no sexo feminino, o sexo masculino também é frequentemente afetado pela doença, embora o perfil epidemiológico da IU não tenha sido investigado na mesma proporção que no sexo feminino,³ tornando-se necessária a avaliação da prevalência neste sexo devido a sua repercussão na qualidade de vida das pessoas acometidas, como isolamento social, sentimento de baixa autoestima, depressão e ansiedade.^4-6

A perda urinária é uma queixa comum em pessoas idosas, sendo a idade um fator de risco importante para IU.³ Estima-se que haverá um aumento na prevalência da IU com o envelhecimento populacional,⁷ tornando-se necessário o desenvolvimento de intervenções de saúde dirigidas a esse segmento da população.^7,8

Além da idade, a prostatectomia é outro fator de risco para IU no sexo masculino.^3,4,6 O rastreamento do câncer de próstata resulta em maior detecção de casos de câncer e, consequentemente, aumento da busca por atendimento de saúde para IU entre homens,⁹ daí ser preciso considerar que a IU levará a maior demanda de atendimento pelos serviços de saúde no futuro, exigindo o planejamento de ações de prevenção, capacitação profissional e viabilização de tratamentos dirigidos a essa condição específica.¹⁰

A análise da produção ambulatorial por IU no Brasil, em dez anos consecutivos, e a previsão de tendência futura da demanda por procedimentos ambulatoriais relacionados ao evento será relevante para os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), no planejamento e implementação de ações de prevenção e tratamento da IU no sexo masculino. Esta pesquisa teve como objetivo estimar a tendência temporal e a distribuição espacial da produção ambulatorial para IU em homens, no Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo ecológico de série temporal da produção ambulatorial para IU no Brasil e suas grandes regiões geográficas - Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste -, no período de 2010 a 2019. Os dados foram obtidos no Sistema de Informações Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), disponibilizado pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus) e coletados entre os meses de agosto e novembro de 2021.

Foram incluídos os registros de indivíduos do sexo masculino, adultos (acima de 20 anos, disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE), atendidos de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Incontinência Urinária não Neurogênica² e classificados conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10ª Revisão (CID-10) - sob os seguintes códigos: R32 - Incontinência urinária não especificada; N39.3 - Incontinência de tensão (stress); e N39.4 - Outras incontinências urinárias especificadas. Os critérios de inclusão foram definidos de forma a melhor refletir a população de interesse do estudo.

Os dados do sistema público de saúde foram extraídos e processados utilizando-se o programa TabWin em sua versão 4.1.5; posteriormente, foram exportados para o programa Microsoft EXCEL®, no qual foram tabulados, sendo exportados em seguida ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0, para análise estatística.

A frequência absoluta da produção ambulatorial para IU foi estratificada em faixas etárias: 20 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 a 69; 70 a 79; 80 e mais. Utilizou-se o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, seguido do teste U de Mann-Whitney para verificar as diferenças entre duas dessas faixas etárias - homens adultos (20 a 59 anos) e idosos (60 anos e mais) - quanto à produção ambulatorial, considerando-se significativo p-valor < 0,05; e o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste post hoc de Dunn, visando identificar as diferenças de produção ambulatorial entre todas as faixas etárias, para significância (p-valor < 0,05).

As taxas de produção ambulatorial de IU foram calculadas em função das estimativas populacionais de cada uma das regiões, no período de 2010 a 2019, tendo-se como numerador a frequência dos procedimentos por ano, e como denominador, a estimativa populacional do sexo masculino acima de 20 anos de idade, multiplicado por 100 mil habitantes. As informações populacionais e estimativas intercensitárias, resultantes do Censo Demográfico 2010, foram obtidas do IBGE mediante acesso ao sítio eletrônico da instituição em 29 outubro de 2021.

Para a análise da tendência temporal no período 2010-2019, aplicou-se a metodologia descrita por Antunes e Cardoso;¹¹ e para estimar a tendência da série, calculou-se a annual percentage change (APC) ou variação percentual anual (VPA), assim como o intervalo de confiança de 95% (IC_95%), a partir das seguintes fórmulas:¹¹

onde β1 é o coeficiente angular de um modelo de regressão linear.

No caso de dados que representam um fenômeno social, deve-se empregar uma regressão linear generalizada, sendo o método de Prais-Winsten o mais utilizado nesse cálculo.¹¹

A regressão de Prais-Winsten ajusta um modelo para as variáveis dependentes e independentes, onde os erros são autocorrelacionados. O processo mais comum em que isso acontece é um modelo autocorrelacionado de primeira ordem, AR(1). A regressão linear pode ser escrita da seguinte forma:

onde os erros satisfazem:

O modelo de Prais-Winsten é um estimador de mínimos quadrados generalizados (GLS), e o método é derivado do AR(1) do termo do erro apresentado em epígrafe. Para verificação da autocorrelação serial nos dados utilizados, realizou-se o teste de Durbin-Watson, cuja hipótese nula é de que a autocorrelação serial é igual a 0.

Para a previsão da tendência temporal de 2020 a 2024, utilizou-se o modelo autorregressivo integrado de médias móveis (ARIMA), baseado no método de Box-Jenkins.¹² No ARIMA (p, d, q), "p" representa o número de parâmetros no modelo autorregressivo (AR); "d", o grau de diferenciação da série de dados (I) para remover tendência ou sazonalidade na série de dados; e "q", a ordem da média móvel (MA).^12,13Sendo assim, o modelo desenvolvido para prever o crescimento da produção ambulatorial para IU em homens utilizou os parâmetros p = 1, d = 1 e q = 0, de acordo com o modelo ARIMA (1, 1, 0).

Para a escolha do modelo ARIMA mais adequado, adotou-se o critério de informação de Akaike (AIC), uma métrica de mensuração da qualidade de modelos estatísticos. O método de seleção de modelo baseado no AIC considera como melhor modelo aquele que apresenta menor AIC. Para avaliar o ajuste do modelo final, foi utilizado o erro médio absoluto (mean absolute error - MAE), que mede o afastamento médio das previsões em relação aos valores observados, constituindo a média dos erros da previsão. Quanto maior o valor do MAE, pior é o modelo, pois, em média, os valores previstos estão mais afastados dos valores observados.

A distribuição espacial das taxas de produção ambulatorial da IU foi considerada por macrorregiões geográficas nacionais. A produção de mapas foi realizada utilizando-se o programa TabWin, do sistema Datasus, sendo considerados como marcos temporais os anos de 2010, 2015 e 2019.

A pesquisa foi realizada com base em dados secundários de domínio público, do SIA/SUS, disponíveis para acesso no sítio eletrônico do Datasus, não tendo sido necessária, portanto, a submissão do projeto a um Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

A Figura 1 mostra a frequência absoluta da produção ambulatorial para IU em homens no Brasil, por faixa etária, entre os anos de 2010 e 2019. A maior frequência ocorreu em homens idosos (60 anos e mais: 66% dos procedimentos ambulatoriais), quando comparada à mesma frequência em homens adultos, de 20 a 59 anos (p-valor = 0,000); e foi mais expressiva nas idades de 60 a 79 anos, as quais somadas corresponderam a 62% (p-valor = 0,034).

Figura 1 Produção ambulatorial para incontinência urinária em homens por faixa etária, Brasil, 2010-2019 

No período de estudo, 2010 a 2019, o SUS registrou 94.418 procedimentos ambulatoriais para IU em homens: em 2010, foram 3.457, chegando a 16.765 em 2019. No decorrer do período entre essas datas, houve um aumento de 485% na produção ambulatorial para IU em homens brasileiros, ademais de essa tendência temporal mostrar-se crescente e estatisticamente significante, no país como um todo (APC = 50,37%; IC_95% 37,54;63,62) e em cada uma de suas macrorregiões: Sul (APC = 167,72%; IC_95% 122,37;221,46); Norte (APC = 100,64%; IC_95% 54,71;160,44); Centro--Oeste (APC = 46,35%; IC_95% 21,16;74,63); Sudeste (APC = 45,00%; IC_95% 27,09;65,89); e Nordeste (APC = 39,07%; IC_95% 2,53;69,71) (Tabela 1).

A Figura 2 apresenta a linha de tendência temporal ascendente da produção ambulatorial para IU em homens no Brasil, entre 2010 e 2019, e uma previsão de crescimento nos quatro anos seguintes, 2020-2024, baseada no modelo final ARIMA (1, 1, 0), com um AIC = 168,08 e um MAE = 1.529,825.

Nota: 2010-2019 - produção ambulatorial para IU em homens pelo Sistema Único de Saúde; 2020-2024 - período considerado na previsão da produção ambulatorial para incontinência urinária em homens, utilizando-se o modelo ARIMA (1, 1, 0).

Figura 2 Tendência temporal (2010-2019) e previsão (2020-2024) da produção ambulatorial para incontinência urinária em homens, Brasil 

A distribuição espacial da taxa de produção ambulatorial para IU em homens (por 100 mil hab.) foi analisada para todas as regiões (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) do país. Em 2010, as taxas, em ordem decrescente, eram as seguintes as regiões Sudeste (7,7), Nordeste (6,2), Centro-Oeste (4,8), Norte (1,1) e Sul (0,7). Já para o ano de 2015, a maior taxa correspondeu à região Sudeste (31,9), seguida do Sul (8,4), Nordeste (5,2), Norte (4,2) e Centro-Oeste (3,5). Em 2019, Sudeste (35,3) e Sul (26,3) continuaram a apresentar as maiores taxas, seguidos do Norte (13,9), Centro-Oeste (10,2) e Nordeste (7,9). Portanto, a distribuição espacial da produção ambulatorial de IU em homens no Brasil apresentou variação nas taxas entre suas macrorregiões geográficas: as maiores taxas corresponderam ao Sudeste, apesar de a maior elevação ter-se observado no Sul (3.986%) (Figura 3).

Legenda: Norte (N); Nordeste (NE); Sudeste (SE); Sul (S); Centro-Oeste (CO).

Figura 3 Distribuição espacial das taxas de produção ambulatorial para incontinência urinária em homens nas macrorregiões geográficas, Brasil, 2010, 2015 e 2019 

Discussão

A maior frequência da produção ambulatorial para IU em homens no Brasil ocorreu entre os idosos, especialmente na idade de 60 a 79 anos. A produção ambulatorial para IU apresentou uma tendência temporal ascendente, entre 2010 e 2019, prevendo-se continuidade desse crescimento até 2024. As maiores taxas da produção ambulatorial para IU em homens (por 100 mil hab.) corresponderam à região Sudeste, embora a região Sul houvesse apresentado a maior tendência de elevação ao longo do período estudado.

Os resultados da pesquisa confirmam o achado de pesquisas anteriores, pelas quais encontrou-se maior prevalência de IU em idosos, apontando para a idade como um fator contributivo desse aumento.^3,7 Esses estudos, entretanto, observaram uma prevalência (%) de IU em homens idosos variável: 10,3; 11,8; 17,0; 30,5.^14-17

Segundo a Associação Portuguesa de Neurologia e Uroginecologia,¹⁸ estima-se que cerca de 35% das pessoas com mais de 60 anos e 50% a 85% dos idosos residentes em instituições sofram com IU, sendo importante refletir sobre a elevada prevalência de IU em idosos institucionalizados.^19,20

Estudos internacionais mostram uma prevalência de IU a merecer atenção, e também uma tendência crescente das taxas.^10,21 Milsom et al.,²¹ em uma revisão sistemática da prevalência global e da carga econômica da IU de urgência, estimaram uma prevalência de 1,8% a 30,5% na Europa, e de 1,7% a 36,4% nos Estados Unidos, a depender da idade e do sexo.²¹ Em 2008, aproximadamente 348 milhões de indivíduos em todo o mundo experimentaram qualquer IU, com projeção de aumento de 10,8%, para 386 milhões em 2013, e de 21,6%, para 423 milhões em 2018.¹⁰

Diante de tais achados, espera-se que mais homens necessitem de atendimento para IU e, consequentemente, um aumento da demanda por esses serviços de saúde. Os resultados desta pesquisa apontam uma tendência crescente da produção ambulatorial para IU em homens, além de uma previsão de continuidade desse crescimento para os próximos anos. Ademais, essa tendência da produção ambulatorial identificada pode-se justificar pela ocorrência de IU pós-prostatectomia, desde que se espera um aumento na IU à medida que os homens são submetidos a prostatectomia radical.^9,22

Estes autores tiveram dificuldade em comparar os resultados da análise com dados da literatura, dada a escassez de publicações envolvendo a assistência ambulatorial aos homens incontinentes. Independentemente disso, cumpre destacar que os homens requerem atenção e cuidado para a IU⁴, e, em um plano mais amplo, discutir a atenção à saúde do homem no contexto do SUS.

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) visa melhorar suas condições de saúde, a fim de reduzir a morbimortalidade mediante o enfrentamento racional dos fatores de risco e a facilitação do acesso às ações e serviços de assistência integral. Para tanto, é importante fortalecer a assistência básica à saúde, incluída a facilitação e garantia do acesso e da qualidade no atendimento à saúde do homem.²³

O trabalho da Atenção Primária à Saúde (APS) é essencial para alcançar um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos de pessoas incontinentes. Nesse nível de atenção, é importante (i) a avaliação dos fatores de risco para IU, (ii) a identificação do agravo em seu estágio inicial e (iii) o encaminhamento ágil e adequado dos diagnosticados para atendimento especializado.² Um estudo já evidenciou que os homens têm uma avaliação negativa sobre o primeiro acesso aos serviços de saúde, explicitando o fato de eles ainda serem pouco orientados para a APS.²⁴

Contudo, a pesquisa mostra os procedimentos para IU em homens, realizados em nível especializado do SUS, uma vez que se trata da assistência ambulatorial, cabendo destacar que, para o acesso a esse nível de atendimento, é necessário um encaminhamento, seja pela atenção primária, seja pela atenção terciária à saúde. Entretanto, a oferta dos serviços ambulatoriais reflete as disparidades regionais do Brasil, onde as barreiras de acesso à APS acabam por impactar na assistência ambulatorial e na perda da capacidade desse nível de atendimento pelo SUS.

O estudo revelou as maiores taxas dos procedimentos ambulatoriais para IU em homens do Sudeste, e maior elevação dessas taxas no Sul, ambas as regiões dotadas de melhor infraestrutura e maior acesso aos serviços de saúde. Por conseguinte, seus resultados evidenciam o quão fundamental é analisar as barreiras de acesso à saúde pública, no sentido de compreender, mais ampla e profundamente, o uso desses serviços pela população e suas limitações, de acordo com os diferentes contextos regionais.²⁵

Em geral, as regiões de saúde situadas no Sul e Sudeste apresentam menor quantidade e diversidade de barreiras para a assistência à saúde. Uma pesquisa sobre a crença dos usuários em não ter problemas de saúde destacou relatos de pouca disponibilidade de serviços, além de dificuldades para o acesso a eles, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do país.²⁵

O Brasil é marcado por profundas desigualdades regionais, atribuídas a heranças históricas. A configuração territorial do SUS não só expressa como reproduz essas desigualdades²⁶ e, para as enfrentar, é imprescindível o desenvolvimento de políticas públicas de saúde que respeitem as especificidades regionais e as necessidades de assistência à saúde do sexo masculino.

Este estudo teve como limitações a utilização de dados secundários, que podem representar apenas uma parcela da produção ambulatorial realizada em homens incontinentes. Ademais, esses dados são susceptíveis a erros. Além disso, a unidade de análise por região pode esconder importantes desigualdades internas a elas, possivelmente observáveis quando grandes regiões como essas são subdivididas em unidades menores. Por se tratar de um estudo ecológico, outra limitação do trabalho estaria na chamada "falácia ecológica", uma vez que, a partir de dados agregados, podem-se interpretar resultados de grupos como sendo individuais.

O presente estudo encontrou uma tendência temporal crescente na produção ambulatorial para IU em homens no Brasil, no período de 2010 a 2019, com previsão de crescimento até 2024. A distribuição espacial desses atendimentos apresentou variação entre as grandes regiões geográficas do país, sendo as maiores taxas encontradas na região Sudeste, e a maior elevação, na região Sul. Visto isso, faz-se mister a implementação de ações de prevenção e tratamento dessa patologia que atendam às necessidades e especificidades da população afetada. Ainda que indiretos, os resultados apresentados e outras contribuições apontam para a realização de mais políticas públicas direcionadas à saúde do homem, especialmente na prevenção e definição de estratégias que conduzam ao tratamento da IU.