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Contribuições do estudo
Principais resultados
Destaca-se maior fortalecimento nas dimensões ‘educação em saúde’ e ‘rede de frio’, com pontuação de pelo menos 87%; ‘imunobiológicos especiais’ e ‘organização geral’ obtiveram pontuação mediana menor que 60%. Nota-se heterogeneidade inter e intrarregional.
Introdução
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) coordena as atividades de imunização no Brasil e tem contribuído para o histórico de elevadas coberturas vacinais, além de garantir o acesso universal e gratuito aos imunobiológicos.1 Recentemente, porém, nota-se diminuição e heterogeneidade das coberturas vacinais no país.2-5 Frente à reemergência de doenças imunopreveníveis,7-10 destaca-se a necessidade de fortalecer as ações de avaliação e organização do PNI e dos serviços de saúde.6
Na denominada Planificação da Atenção à Saúde, metodologia que visa à organização e integração de serviços em redes de atenção à saúde,11,12 o fortalecimento dessas ações abrange a organização do armazenamento, logística, administração das doses e monitoramento local das coberturas, contribuindo para a adequação das salas de vacinação às normas do PNI.6
Poucos estudos abordam o diagnóstico das salas de vacinação no nível local e nenhum em nível nacional.13-17 Nesse sentido, o objetivo desta Nota de Pesquisa foi descrever o diagnóstico das salas de vacinação de unidades básicas de saúde (UBS) que executaram a Planificação em 2019.
Métodos
Delineamento
Estudo transversal com base em dados secundários de uma amostra de conveniência de salas de vacinação distribuídas nas cinco macrorregiões brasileiras.
Contexto
O universo do estudo compreendeu 26 UBS, cada uma localizada em uma regional de saúde em 20 Unidades da Federação. Essas UBS foram selecionadas como modelo para execução da Planificação na primeira fase do projeto PlanificaSUS, cujo nome oficial é ‘Organização da Atenção Ambulatorial Especializada em Rede com a Atenção Primária à Saúde’,18 operacionalizada entre 2018 e 2020.
Participantes
Entre as 26 UBS selecionadas, 25 possuíam sala de vacinação e, portanto, eram elegíveis a participar do presente estudo.
Variáveis
Foram variáveis de interesse:
Pontuação geral da sala de vacinação (%): (soma de itens implementados da checklist/número de itens da checklist) x 100
Pontuação da sala de vacinação por dimensão (%): (soma de itens implementados da dimensão/número de itens da dimensão) x 100
Localização das UBS segundo as cinco macrorregiões brasileiras.
Fonte de dados e mensuração
O Instrumento de Supervisão em Sala de Vacinação, elaborado pelo PNI19 e adaptado como checklist em planilha do software Microsoft Office Excel, foi utilizado durante atividades do PlanificaSUS com o objetivo de realizar o diagnóstico e organizar as salas de vacinação. O profissional de enfermagem responsável pela sala de vacinação preencheu a checklist, pontuando se os itens estavam ou não implementados (sim; não). O tutor do PlanificaSUS da respectiva UBS responsabilizou-se por inserir o arquivo da checklist preenchido na plataforma do projeto (e-Planifica), onde ficou arquivado para consulta. O presente estudo utilizou os arquivos disponíveis no e-Planifica.
A checklist é composta por 131 itens, subdivididos em nove dimensões (Quadro 1). O diagnóstico deu-se por meio de análise das medidas contínuas das pontuações, geral e por dimensão, conforme detalhamento em métodos estatísticos.
Quadro 1 Dimensões e itens da checklist de diagnóstico da sala de vacinação
| Dimensão 1: Organização geral |
| Existe Coordenador da Imunização no município |
| O Coordenador Municipal da Imunização realiza supervisão periódica das salas de vacinação, verificando a execução dos procedimentos-padrão, cumprimento dos indicadores e capacitação dos profissionais |
| Existe enfermeiro da unidade básica de saúde responsável pela sala de vacinação |
| A sala de vacinação realiza atendimentos durante todo o período de funcionamento da unidade, inclusive no horário de almoço, todos os dias da semana |
| Todas as vacinas do calendário vigente do Programa Nacional de Imunizações são administradas durante todo o período de funcionamento da sala de vacinação |
| Existem e são disponibilizadas para todos os profissionais as normas técnicas relativas à vacinação: procedimentos para administração de vacinas; rede de frio; vigilância epidemiológica dos eventos adversos; centro de referência para imunobiológicos especiais; e capacitação de pessoal em sala de vacinação |
| Todos os profissionais conhecem as normas técnicas |
| O conjunto de procedimentos operacionais-padrão para a sala de vacinação está implantado e atualizado pela equipe, de acordo com as normas vigentes das vigilâncias epidemiológica e sanitária |
| Todos os profissionais enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem que atuam e se responsabilizam pelo processo de vacinação conhecem os procedimentos operacionais-padrão de vacinação |
| Todos os profissionais enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem que atuam e se responsabilizam pelo processo de vacinação estão atualizados quanto aos procedimentos de vacinação e imunização da população da área de abrangência |
| São realizados periodicamente treinamentos específicos para todos os profissionais que atuam na sala de vacinação |
| O enfermeiro responsável técnico supervisiona periodicamente todos os procedimentos realizados pelos técnicos/auxiliares de enfermagem que atuam na sala de vacinação |
| Dimensão 2: Aspectos gerais da sala de vacinação |
| A sala é de uso exclusivo para vacinação |
| A sala é de fácil acesso à população |
| A sala está devidamente identificada |
| A área física da sala de vacinação atende às normas preconizadas pela Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações/Agência Nacional de Vigilância Sanitária |
| As paredes são de cor clara, impermeáveis e de fácil higienização |
| O piso é resistente e antiderrapante |
| O piso é impermeável e de fácil higienização |
| A sala dispõe de pia com torneira e bancada de fácil higienização |
| A sala possui proteção adequada contra a luz solar direta |
| A sala possui iluminação adequada |
| A sala possui ventilação adequada |
| A sala está em condições ideais de conservação |
| A sala está em condições ideais de limpeza |
| A limpeza geral (paredes, teto etc.) é feita no mínimo a cada 15 dias |
| A temperatura ambiente da sala é mantida entre 18º C e 20º C positivos |
| Não existem objetos de decoração na sala (quadros, vasos etc.) |
| O mobiliário apresenta boa distribuição funcional |
| A sala apresenta organização dos impressos e materiais de expediente |
| As seringas e agulhas de uso diário estão acondicionadas adequadamente (em recipientes limpos e tampados) |
| As seringas e agulhas de estoque estão acondicionadas em embalagens fechadas e em local sem umidade |
| A sala dispõe de dispenser ou almotolia com sabão líquido e álcool |
| A sala dispõe de mesa de exame clínico (maca) para aplicação de vacina, com colchonete ou similar revestido de material impermeável e protegido com material descartável |
| A sala dispõe de cadeira para acomodar o usuário durante aplicação de vacina |
| Dimensão 3: Procedimentos técnicos |
| Em cada aplicação é verificada a idade do usuário e o intervalo entre as doses da vacina |
| Em cada aplicação é investigada a ocorrência de eventos adversos à dose anterior |
| Em cada aplicação são avaliadas as contraindicações temporárias ou permanentes para a vacina indicada |
| O técnico responsável orienta o usuário ou responsável sobre a vacina a ser administrada |
| O técnico responsável orienta o usuário ou responsável sobre o registro do aprazamento |
| Em cada aplicação é observado o prazo de validade da vacina |
| O preparo da vacina é realizado de acordo com as normas técnicas |
| O enfermeiro responsável técnico pela sala de vacinação supervisiona periodicamente o preparo da vacina pelos vários técnicos da equipe |
| A data e a hora de abertura do frasco são registradas adequadamente |
| É observado o prazo de validade após a abertura do frasco |
| A técnica de administração da vacina segue as normas definidas |
| O enfermeiro responsável técnico pela sala de vacinação supervisiona periodicamente a administração da dose vacinal pelos vários técnicos da equipe |
| O acondicionamento de materiais perfurocortantes é realizado de acordo com as normas de biossegurança, em coletor para perfurocortantes |
| O descarte de vacinas com microrganismos vivos é feito somente após o seu tratamento, de acordo com as normas de segurança |
| É realizada busca ativa de suscetíveis entre os usuários da área de abrangência |
| São utilizados cartões de controle (cartão-espelho) para vacinação de crianças |
| São utilizados cartões de controle (cartão-espelho) para vacinação de adolescentes |
| São utilizados cartões de controle (cartão-espelho) para vacinação de adultos |
| São utilizados cartões de controle (cartão-espelho) para vacinação de idosos |
| São utilizados cartões de controle (cartão-espelho) para vacinação de gestantes |
| Os cartões de controle são organizados por data de retorno |
| É realizada busca ativa de faltosos |
| O quantitativo de vacinas é suficiente para atender à demanda da população |
| Há um controle de estoque de vacinas na unidade |
| O quantitativo de seringas e agulhas é suficiente para atender à demanda |
| É observado o prazo de validade das seringas e agulhas |
| Os vários tipos de lixo são acondicionados separadamente |
| O destino do lixo está de acordo com as normas da vigilância sanitária |
| Dimensão 4: Rede de frio |
| A tomada elétrica é de uso exclusivo para cada equipamento |
| Na caixa de distribuição elétrica há indicação para não desligar o disjuntor da sala de vacinação |
| O refrigerador é de uso exclusivo para imunobiológicos |
| A capacidade do refrigerador é igual ou superior a 280 litros |
| O refrigerador está em bom estado de conservação |
| O refrigerador está em estado ideal de limpeza |
| O refrigerador está posicionado com distância de fontes de calor, fora da incidência direta de luz solar e a pelo menos 20 cm da parede |
| Existe termômetro de temperatura máxima e mínima e/ou cabo extensor no refrigerador |
| No evaporador são mantidas bobinas de gelo reciclável, na quantidade recomendada |
| O refrigerador dispõe de bandeja coletora de água |
| Na primeira prateleira do refrigerador são armazenadas, em bandejas perfuradas, somente as vacinas que podem ser submetidas a temperatura negativa |
| Na segunda prateleira do refrigerador são armazenadas, em bandejas perfuradas, somente as vacinas que não podem ser submetidas a temperatura negativa |
| Na terceira prateleira do refrigerador são armazenados os estoques de vacinas, soros e diluentes |
| Os imunobiológicos estão organizados por tipo, lote e validade |
| É mantida distância entre os imunobiológicos e as paredes da geladeira, a fim de permitir a circulação do ar |
| São mantidas garrafas de água com corante em todo o espaço inferior interno do refrigerador |
| Existe algum material acondicionado no painel interno da porta do refrigerador |
| É realizada rotineiramente a leitura e o registro corretos das temperaturas no início e no fim da jornada de trabalho |
| O Mapa de Controle Diário de Temperatura está afixado em local visível |
| O degelo e a limpeza do refrigerador são realizados a cada 15 dias ou quando a camada de gelo atingir 1,0 cm |
| Existe um programa de manutenção preventiva e/ou corretiva para o refrigerador da sala de vacinação |
| O serviço dispõe de caixa térmica (poliuretano e/ou poliestireno expandido - isopor) ou outro equipamento de uso diário, em número suficiente para atender às atividades de rotina |
| O serviço dispõe de bobinas de gelo reciclável, em número suficiente para atender às atividades de rotina |
| O serviço dispõe de termômetro de máxima e mínima e de cabo extensor, em número suficiente para atender às atividades de rotina |
| O serviço dispõe de fita de policloreto de vinila (PVC)/fita crepe, em quantidade suficiente para atender às atividades de rotina |
| Na organização da caixa térmica é feita a acomodação das bobinas de gelo reciclável |
| É realizado o monitoramento da temperatura da(s) caixa(s) térmica(s) ou do equipamento de uso diário |
| Quando, por qualquer motivo, os imunobiológicos forem submetidos a temperaturas não recomendadas, a instância hierarquicamente superior é comunicada imediatamente |
| Quando, por qualquer motivo, os imunobiológicos forem submetidos a temperaturas não recomendadas, o formulário de avaliação de imunobiológicos sob suspeita é preenchido e enviado para a instância hierarquicamente superior |
| Quando, por qualquer motivo, os imunobiológicos forem submetidos a temperaturas não recomendadas, as vacinas sob suspeita são mantidas em temperatura de 2º C positivos a 8º C positivos até o pronunciamento da instância superior |
| imensão 5: Sistema de informaçãoD |
| O Sistema do Programa Nacional de Imunizações está implantado na unidade |
| Todos os profissionais conhecem e utilizam rotineiramente o Sistema do Programa Nacional de Imunizações |
| A unidade disponibiliza os formulários e instrumentos de registro do atendimento relativo à vacinação |
| Cartão da Criança |
| Cartão do Adulto |
| Cartão da Gestante |
| Cartão do Idoso |
| Boletim Diário de Doses Aplicadas de Vacinas |
| Boletim Mensal de Doses Aplicadas de Vacinas |
| Cartão Controle (aprazamento) |
| Mapa Diário de Controle de Temperatura |
| Ficha de Investigação de Eventos Adversos |
| Formulário para Avaliação de Vacinas sob Suspeita |
| Movimento Mensal de Imunobiológicos |
| Os técnicos responsáveis conhecem e sabem preencher adequadamente os formulários e instrumentos |
| O enfermeiro responsável técnico supervisiona periodicamente o registro do atendimento na vacinação |
| Existe uma rotina de monitoramento e avaliação dos indicadores de vacinação |
| Toda a equipe participa dos momentos de monitoramento e avaliação |
| É monitorado o indicador de cobertura vacinal |
| É monitorado o indicador de taxa de abandono |
| Os profissionais conhecem e discutem periodicamente as informações disponíveis |
| Dimensão 6: Eventos adversos pós-vacinação |
| A informação sobre a ocorrência de eventos adversos é compartilhada com todos os profissionais |
| Os profissionais conhecem os possíveis eventos adversos pós-vacinação, para cada tipo de vacina |
| Os profissionais identificam os eventos adversos que devem ser encaminhados para avaliação médica |
| Os profissionais notificam os eventos adversos pós-vacinação |
| É realizada a investigação dos eventos adversos ocorridos |
| Dimensão 7: Imunobiológicos especiais |
| Todos os profissionais sabem da existência do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais |
| Os profissionais conhecem a relação de imunobiológicos disponíveis no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais |
| Os profissionais conhecem as indicações desses imunobiológicos |
| Os fluxos para solicitação desses imunobiológicos e/ou encaminhamento para vacinação são de conhecimento de todos os profissionais |
| Dimensão 8: Vigilância epidemiológica |
| A informação sobre a ocorrência de casos de alguma doença imunoprevenível na sua área de abrangência (sarampo, rubéola, difteria, coqueluche, tétano, poliomielite, raiva e outras) é compartilhada imediatamente com toda a equipe, gerando o alerta necessário |
| A equipe avalia as informações de incidência das doenças imunopreveníveis, confrontando-as com a cobertura vacinal |
| A equipe participa da vacinação de bloqueio quando indicada |
| A equipe realiza a notificação dos casos suspeitos de doenças sob vigilância epidemiológica que chegam a seu conhecimento |
| Dimensão 9: Educação em saúde |
| A equipe desenvolve parcerias com entidades e grupos comunitários para divulgação e mobilização da população-alvo das ações de imunização |
| A equipe se utiliza dos espaços de programas educacionais na unidade básica de saúde para propor o tema da vacinação e imunização |
| Todo usuário que comparece à sala de vacinação é orientado e informado sobre a importância das vacinas e o cumprimento do esquema vacinal |
| Todos os profissionais da equipe estão informados sobre as vacinas disponíveis, a importância de estar vacinado e o encaminhamento dos usuários à sala de vacinação |
Fonte: Adaptado do instrumento de supervisão em sala de vacinação.19
Controle de viés
A fim de reduzir os vieses, a checklist foi apresentada de forma padronizada, pela equipe de tutoria do projeto, e o preenchimento em todos os serviços ocorreu na mesma etapa de operacionalização da Planificação.
Tamanho do estudo
Compuseram o estudo as 25 salas elegíveis que concluíram o preenchimento e inserção da checklist no e-Planifica.
Métodos estatísticos
Realizou-se a análise descritiva da pontuação geral e por dimensão das salas de vacinação, apresentando-se a mediana, o intervalo interquartil e valores mínimo e máximo. Foi realizada a descrição dos itens das dimensões com menor mediana de pontuação. Utilizou-se gráfico de dispersão para verificar as distribuições das salas entre as macrorregiões brasileiras, segundo pontuações geral e por dimensão.
Foram utilizados os softwares Microsoft Excel e Programa Estatístico R (v.4.1.0).
Resultados
Foram estudadas 25 salas, distribuídas em 19 estados: 5 na região Norte, 9 no Nordeste, 3 no Centro-Oeste, 3 no Sudeste e 5 no Sul.
A descrição da pontuação geral e por dimensão da checklist é apresentada na Tabela 1. A mediana da pontuação geral foi de 77,1%; ‘educação em saúde’ e ‘rede de frio’ foram as dimensões que apresentaram as maiores medianas, enquanto ‘imunobiológicos especiais’ e ‘organização geral’, as menores.
Tabela 1 Descrição da mediana, intervalo interquartil e valores mínimo e máximo das pontuações, geral e por dimensões, de salas de vacinação brasileiras selecionadas (n = 25), 2019
| Dimensões da vacinação | Mediana | Intervalo interquartil | Valor mínimo | Valor máximo |
|---|---|---|---|---|
| Geral | 77,1 | 66,4 - 81,7 | 43,5 | 89,3 |
| Organização geral | 58,3 | 41,7 - 66,7 | 25,0 | 75,0 |
| Aspectos gerais da sala de vacinação | 82,6 | 65,2 - 91,3 | 47,8 | 95,7 |
| Procedimentos técnicos | 78,6 | 64,3 - 85,7 | 50,0 | 100,0 |
| Rede de frio | 86,7 | 80,0 - 90,0 | 43,3 | 96,7 |
| Sistema de informação | 71,4 | 57,1 - 80,9 | 23,8 | 100,0 |
| Eventos adversos pós-vacinação | 80,0 | 60,0 - 100,0 | 20,0 | 100,0 |
| Imunobiológicos especiais | 50,0 | 25,0 - 100,0 | 0,0 | 100,0 |
| Vigilância epidemiológica | 75,0 | 75,0 - 100,0 | 25,0 | 100,0 |
| Educação em saúde | 100,0 | 75,0 - 100,0 | 0,0 | 100,0 |
Uma análise detalhada dos itens revelou que, na dimensão relativa à ‘organização geral’, em 20 salas de vacinação, não se identificou a implantação ou atualização dos procedimentos operacionais-padrão; e em 17, verificou-se que a equipe responsável pela sala de vacinação desconhecia tais procedimentos. Além disso, a não realização de treinamentos periódicos dos profissionais que atuavam na sala de vacinação foi reportada pelos responsáveis por 15 salas.
Em relação à dimensão ‘imunobiológicos especiais’, na maioria das salas de vacinação, os profissionais conheciam a existência dos centros de referência (n = 22) e os fluxos para solicitação desses imunobiológicos e/ou encaminhamento a esses serviços (n = 13). No entanto, em 15 salas, os profissionais desconheciam a relação de imunobiológicos disponíveis; e em 16, desconheciam sua indicação.
A Figura 1 apresenta a distribuição das pontuações, geral e por dimensões, segundo a localização das salas nas macrorregiões brasileiras. Observou-se heterogeneidade inter-regional e intrarregional, com destaque para as dimensões ‘sistema de informação’, ‘eventos adversos pós-vacinação’ e ‘imunobiológicos especiais’. Entre as salas com pontuação inferior a 50% nas dimensões avaliadas, identificou-se maior frequência daquelas situadas nas regiões Norte e Nordeste.
Discussão
O estudo permitiu observar um cenário positivo no diagnóstico geral das salas de vacinação de UBS em diversas regiões do país, com destaque para as ações de educação em saúde, na comunicação da importância da vacinação, e aspectos estruturais e logísticos da rede de frio. Evidencia-se a necessidade de priorizar o fortalecimento de ações relacionadas ao conhecimento dos profissionais sobre os imunobiológicos especiais e a organização geral das salas. Observaram-se, ademais, variabilidades inter-regionais e intrarregionais no diagnóstico das salas de vacinação, com resultados menos favoráveis para o Norte e o Nordeste.
Como limitações do estudo, encontra-se o fato de a amostra estudada não ser representativa do Brasil e suas regiões, desde que a alocação do número de unidades por região não foi proporcional (viés de seleção). Outra limitação refere-se ao número variável de itens por dimensão da checklist, o que pode fragilizar a comparabilidade das pontuações percentuais das dimensões.
Evidencia-se a necessidade de atualização do instrumento, em consonância com o ‘Manual Técnico de Normas e Procedimentos de Vacinação’ do Ministério da Saúde,12 e de padronização dos critérios de avaliação.
A partir do diagnóstico das salas de vacinação, ressaltam as ações de educação em saúde, favoráveis na maioria delas, semelhantemente a resultados de estudos realizados em Minas Gerais15 e São Paulo.16 Em contrapartida, uma pesquisa focada em Pernambuco,14 ao avaliar conjuntamente as dimensões de educação em saúde e vigilância epidemiológica, encontrou resultados desfavoráveis. Nesse sentido, cumpre destacar a necessidade da sustentabilidade das ações educativas, pois a comunicação com a população esclarece a importância das vacinas como medida de prevenção individual e coletiva, além de desmistificar boatos, contribuindo para o vínculo da população com o serviço, maior adesão às vacinas e manutenção de coberturas vacinais satisfatórias.9,10
Outra dimensão de destaque positivo observada neste estudo e na literatura14-17 foi a da rede de frio, sobre a qual se encontrou resultado satisfatório e de baixa variabilidade entre os serviços, possivelmente por serem itens com poder de implicar diretamente na qualidade e segurança desses insumos, apesar de eventuais prejuízos devidos a irregularidades no condicionamento e/ou logística de recursos.12
Foram observadas oportunidades de melhoria relacionadas à dimensão de organização geral, nos aspectos de recursos humanos, padronização de processos e capacitação. A identificação de escassez de recursos humanos pode acarretar acúmulo de tarefas e fragilidades na comunicação e busca ativa dos usuários.20 Considerando-se as constantes atualizações do calendário vacinal e a variabilidade no entendimento dos profissionais sobre os processos nos serviços, já relatadas em outros estudos,13,20 reforça-se a necessidade de educação permanente21 e padronização dos procedimentos, visando a uma resposta imediata, ou mais célere, à ocorrência de doenças imunopreveníveis, a exemplo da pandemia da COVID-19.
Outra oportunidade de melhoria a priorizar, entre as dimensões da checklist, encontra-se na dimensão de imunobiológicos especiais, corroborando outras pesquisas.15,17 A fragilidade da compreensão dos profissionais de saúde em relação aos imunobiológicos especiais pode prejudicar o acesso a esse tipo de insumo e, por conseguinte, a qualidade de vida de populações específicas que dele necessitam.22,23 Entretanto, estudo conduzido em um município de São Paulo chegou a resultados satisfatórios para a dimensão dos imunobiológicos especiais.16
As desigualdades inter-regionais e intrarregionais observadas no diagnóstico das salas de vacinação, com resultado menos favorável para a maioria das dimensões nas salas do Norte e do Nordeste, comparadas às demais regiões, refletem as desigualdades históricas de investimento em recursos materiais e humanos, no território brasileiro, e tendências de menor cobertura vacinal em ambas as regiões citadas.2-4
O presente estudo amplia o diagnóstico de sala de vacinação em diversas macrorregiões do Brasil, sob uma perspectiva contemporânea, uma vez que a literatura sobre o tema é escassa e pouco recente. Destaca-se que a vacinação compõe os microprocessos básicos da Atenção Primária à Saúde,24 os quais devem ser implantados e monitorados regularmente, a fim de se garantirem condições para a prestação de serviços de qualidade. Nesse sentido, a checklist adotada mostrou-se de fácil aplicabilidade nos diferentes contextos, e pode servir de exemplo para a institucionalização da cultura de monitoramento, avaliação e melhoria contínua dos serviços de imunização.
Conclui-se que o diagnóstico realizado permitiu a identificação de oportunidades de melhoria nas salas de vacinação, e que o monitoramento e avaliação contínuos poderão subsidiar um planejamento mais assertivo nas diferentes governanças.
