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Principais resultados
Idosos que utilizaram alguma das práticas integrativas e complementares apresentaram maior frequência de uso regular de serviços odontológicos do que seus pares.
Introdução
Apesar da reconhecida importância da saúde bucal na saúde geral e no bem-estar das pessoas, uma grande parte dos brasileiros não utiliza serviços odontológicos.1 O uso dos serviços de saúde é resultado de uma série de causas complexas, que dizem respeito tanto a questões sociodemográficas e econômicas como aos perfis de morbidade e à disponibilidade de serviços de saúde.2 Fatores predisponentes ao uso, como crenças, práticas de saúde pessoal, dieta, exercícios e autocuidado, podem ter efeito na percepção da necessidade de cuidado e, consequentemente, influenciar o padrão de uso dos serviços.3 Segundo resultados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019, menos de 30% dos idosos haviam consultado o dentista no ano anterior à entrevista.1 A saúde bucal é essencial para a qualidade de vida, seja pela função mastigatória e de deglutição, seja pela autoestima e problemas psicológicos.4
As práticas integrativas e complementares de saúde representam um conjunto de serviços e técnicas não contemplados pela medicina tradicional.5 Tais práticas privilegiam o cuidado centrado na saúde e não na doença, a busca da harmonia do indivíduo com seu meio ambiente natural e social, estimando a subjetividade a prevenir e a promover saúde, visando ao cuidado integral dos indivíduos.5 Na Atenção Primária à Saúde (APS), sua relevância encontra-se no pluralismo terapêutico necessário ao manejo - complexo - da abordagem familiar e comunitária, o que pressupõe a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenção.6 Tais premissas são especialmente importantes no cuidado prestado à população idosa. Diante de um modelo assistencial predominantemente biomédico, curativo e fragmentado, cujas limitações de efetividade são verificadas no padrão epidemiológico das doenças,7 assiste-se a um crescimento - lento e gradativo - das práticas integrativas como estratégia de mudança de paradigmas na saúde.8
Observar padrões diferenciados de cuidados e compreender os determinantes da longevidade, com qualidade de vida, podem contribuir positivamente para o processo de envelhecimento.9 As práticas integrativas são formas de cuidado à saúde que trabalham os diferentes sentidos, envolvendo o ser humano, estimulando o autoconhecimento, instigando e recuperando a noção de qualidade de vida, assim como a corresponsabilização no processo saúde-doença-cuidado.10 Por isso, é plausível supor que essas práticas também influenciem a procura por serviços de saúde e o cuidado em saúde bucal.
O estudo propôs-se a analisar a associação entre o uso de práticas integrativas e o uso regular de serviços odontológicos entre idosos brasileiros.
Métodos
Delineamento
Este foi um estudo transversal retrospectivo, que utilizou dados secundários provenientes da PNS de 2019, data da segunda edição da PNS, realizada entre agosto de 2019 e março de 2020, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em convênio com o Ministério da Saúde, abrangendo todas as Unidades da Federação.
Os dados utilizados no presente estudo foram obtidos da página eletrônica do IBGE (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/saude.html), mediante acesso em 26 de maio de 2021.
Contexto
A PNS, um inquérito de base populacional, apresenta representatividade da população brasileira residente em domicílios particulares permanentes.11 A primeira edição da pesquisa ocorreu em 2013, com o objetivo de coletar informações sobre os determinantes, condicionantes e necessidades de saúde da população brasileira. Em 2019, o Brasil contava com cerca de 211 milhões de habitantes, e o número de idosos no país era de 32,9 milhões, mantendo-se a tendência de envelhecimento da população. Ainda assim, o uso de serviços odontológicos nessa faixa etária permanecia abaixo de 30%.1
Participantes
A amostragem foi realizada por conglomerado, em três etapas de seleção: (i) os setores censitários foram as unidades primárias de amostragem; (ii) os domicílios, as unidades de segundo estágio; e por fim, dentro de cada domicílio da amostra, (iii) os participantes foram selecionados com equiprobabilidade.11 A população-alvo do inquérito compreendeu indivíduos com 15 anos de idade ou mais. Em cada domicílio selecionado, um morador foi escolhido de forma aleatória, com base na lista de moradores elegíveis obtida no momento da entrevista.11
Neste trabalho, cujo objetivo foi estudar apenas a população idosa, foram analisados os dados de todos os participantes da pesquisa com 60 anos de idade ou mais, não sendo aplicado nenhum critério de exclusão.
Variáveis
Desfecho: uso regular de serviços odontológicos (última consulta: até 1 ano atrás; há mais de 1 ano);
Exposição principal: uso de práticas integrativas e complementares (sim; não).
Previamente à análise dos dados e com base em estudos anteriores sobre os determinantes sociais da saúde12 e do uso de serviços,3 foi especificado o modelo conceitual (Figura 1) que orientou a escolha das variáveis confundidoras, as quais incluíram:
sexo (masculino; feminino);
grupos de idade (coletados em anos, de forma quantitativa, posteriormente categorizada: 60-69; 70-79; ≥ 80);
raça/cor da pele (indígena; parda; amarela; preta; branca);
renda domiciliar per capita (coletada em reais, de forma quantitativa, categorizada em cinco quintis de renda: 1º; 2º; 3º; 4º; 5º); e
escolaridade (sem instrução; ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo; ensino médio incompleto; ensino médio completo; ensino superior incompleto; ensino superior completo).
Fonte de dados e mensuração
O IBGE foi responsável pela organização e coordenação do trabalho de campo do estudo primário. A coleta dos dados foi realizada mediante entrevistas nos domicílios dos participantes, onde aqueles selecionados responderam a um questionário estruturado individual. As entrevistas foram realizadas utilizando-se dispositivos móveis de coleta, programados com o questionário da pesquisa.11 Todas as variáveis incluídas neste estudo foram coletadas de maneira autorreferida.
Controle de viés
Todos os agentes de coleta do estudo primário foram treinados e calibrados para compreender, detalhadamente, toda a pesquisa. Preparou-se material instrutivo para servir à equipe de campo, buscando minimizar o viés de aferição.11
Tamanho do estudo
No sentido de se definir o tamanho amostral com nível de precisão suficiente para os parâmetros de interesse, foram considerados alguns indicadores da primeira edição da PNS, de 2013: dados de doenças crônicas não transmissíveis, violências, uso de serviços de saúde, posse de plano de saúde, comportamentos relacionados à saúde, entre outros.11 O cálculo considerou os seguintes critérios: estimação de frequências com nível de precisão desejado, em intervalos de 95% de confiança; efeito do plano de amostragem; número de domicílios selecionados por unidade primária de amostragem; e frequência de domicílios com pessoas na faixa etária de interesse.11
Métodos estatísticos
A análise de dados foi realizada com a uso do software Stata, versão 14.0 (College Station, TX), considerando-se o peso amostral devido ao plano amostral complexo (módulo survey).
Inicialmente, foram descritas as características da amostra, as frequências e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) do uso regular de serviço odontológico, de acordo com as variáveis independentes. Também foi descrita a frequência do uso de práticas integrativas de acordo com a modalidade. As associações com o uso regular de serviço odontológico foram estimadas mediante aplicação de modelos de regressão de Poisson, observando-se as razões de prevalências (RPs) brutas e ajustadas e seus respectivos IC95%; e nível de significância de 5%, verificado pelo teste qui-quadrado de Pearson. A análise múltipla foi ajustada por fatores demográficos e socioeconômicos. Todas as variáveis entraram no modelo simultaneamente.
Aspectos éticos
Foram utilizados dados secundários, de domínio público, irrestritos, sem identificação dos indivíduos, preservando-se a confidencialidade dos dados. Embora o estudo não tenha sido encaminhado para apreciação de Comitê de Ética em Pesquisa institucional interna, foram assegurados todos os esforços éticos para garantir a confidencialidade e cumprimento da resolução do Conselho Nacional de Saúde, CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012. A realização da PNS 2019, da qual são oriundos os dados da presente pesquisa, foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/Conselho Nacional de Saúde (Conep/CNS) sob o Parecer nº 3.529.376, emitido em 23 de agosto de 2019, mediante Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 11713319.7.0000.0008. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, previamente à entrevista. Os arquivos de dados e documentos podem ser obtidos na página eletrônica do IBGE (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/saude.html).
Resultados
Foram analisados dados de 22.728 idosos. A maior parte dos entrevistados era do sexo feminino (55,5%), autodeclarados brancos (51,3%) e com ensino fundamental incompleto (47,0%). Em relação à renda familiar per capita, a maior frequência foi de indivíduos no terceiro quintil de renda (29,0%). Apenas 7,0% (IC95% 6,8;7,5) dos idosos fizeram uso de alguma prática integrativa ou complementar, e destes, 46,8% (IC95% 43,0;50,7) utilizaram o serviço odontológico de forma regular. Ao todo, 34,3% (IC95% 33,2;35,4) dos idosos avaliados utilizaram o serviço odontológico de forma regular (Tabela 1).
Tabela 1 Descrição das características da amostra (n = 22.728), frequência e respectivo intervalo de confiança de 95% do uso regular de serviço odontológico, de acordo com as variáveis independentes, Brasil, 2019
| Variáveis | n (%) | Uso regular de serviço odontológico |
|---|---|---|
| % (IC95%a) | ||
| Sexo | ||
| Masculino | 10.193 (44,5) | 33,6 (32,0;35,2) |
| Feminino | 12.535 (55,5) | 34,9 (33,5;36,2) |
| Idade (em anos) | ||
| 60-69 | 12.555 (54,8) | 40,4 (39,0;41,9) |
| 70-79 | 7.157 (31,1) | 28,9 (27,2;30,6) |
| ≥ 80 | 3.016 (14,1) | 22,1 (19,9;24,5) |
| Raça/cor da peleb | ||
| Indígena | 165 (0,5) | 19,9 (12,9;29,5) |
| Parda | 10.001 (36,7) | 26,8 (25,4;28,3) |
| Amarela | 204 (1,3) | 46,2 (36,1;56,7) |
| Preta | 2.455 (10,2) | 26,1 (23,5;28,9) |
| Branca | 9.901 (51,3) | 41,1 (39,5;42,8) |
| Renda domiciliar per capita (quintis)b | ||
| 1º | 1.325 (4,9) | 24,7 (21,2;28,6) |
| 2º | 3.372 (12,8) | 21,0 (18,9;23,2) |
| 3º | 7.041 (29,0) | 21,7 (20,3;23,2) |
| 4º | 5.651 (27,3) | 33,1 (31,3;35,1) |
| 5º | 5.336 (26,0) | 57,7 (55,5;59,9) |
| Escolaridade | ||
| Sem instrução | 4.717 (16,6) | 14,1 (12,7;15,6) |
| Ensino fundamental incompleto | 10.270 (47,0) | 25,9 (24,6;27,3) |
| Ensino fundamental completo | 1.427 (6,8) | 39,5 (35,3;43,8) |
| Ensino médio incompleto | 584 (2,6) | 35,7 (30,2;41,6) |
| Ensino médio completo | 3.029 (13,9) | 50,7 (47,9;53,4) |
| Ensino superior incompleto | 293 (1,5) | 63,1 (54,3;71,1) |
| Ensino superior completo | 2.400 (11,6) | 70,5 (67,6;73,3) |
| Uso de práticas integrativas no último ano | ||
| Não | 21.090 (93,0) | 33,4 (32,3;34,5) |
| Sim | 1.638 (7,0) | 46,8 (43,0;50,7) |
a) IC95%: Intervalo de confiança de 95%; b) Dados faltantes devido a não resposta dos participantes.
Entre as práticas integrativas incluídas no inquérito, a fitoterapia foi a modalidade mais utilizada (61,2%; IC95% 58,1;64,2), seguida da acupuntura (30,5%; IC95% 27,3;33,9) e da homeopatia (15,9%; IC95% 13,3;18,9) (Tabela 2).
Tabela 2 Frequência e respectivo intervalo de confiança de 95% do uso das práticas integrativas, por modalidade (n = 1.638), Brasil, 2019
| Modalidade | % (IC95%a) |
|---|---|
| Fitoterapia | 61,2 (58,1;64,2) |
| Acupuntura | 30,5 (27,3;33,9) |
| Homeopatia | 15,9 (13,3;18,9) |
| Meditação | 8,5 (6,6;10,8) |
| Auriculoterapia | 6,8 (4,8;9,5) |
| Yoga | 5,7 (4,4;7,5) |
| Tai chi chuan | 1,2 (0,6;2,4) |
| Terapia comunitária integrativa | 0,9 (0,5;1,5) |
| Outra | 3,1 (2,1;4,6) |
a) IC95%: Intervalo de confiança de 95%. Nota: os participantes poderiam responder "Sim" a mais de uma prática da qual tivessem feito uso no último ano, por isso a soma dos valores pode extrapolar 100%.
Indivíduos que fizeram uso de práticas integrativas no último ano apresentaram maior frequência de uso do serviço odontológico regular, tanto na análise bruta (RP = 1,40; IC95% 1,28;1,52) como após o ajuste por variáveis demográficas e socioeconômicas (RP = 1,15; IC95% 1,07;1,23) (Tabela 3).
Tabela 3 Razões de prevalências brutas e ajustadas, e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, da associação entre o uso regular de serviços odontológicos e a utilização de práticas integrativas (n = 22.728), Brasil, 2019
| Variável | RPa bruta (IC95% b) | p-valorc | RPa ajustadad (IC95%b) | p-valorc |
|---|---|---|---|---|
| Uso de práticas integrativas no último ano | ||||
| Não | 1,00 | < 0,001 | 1,00 | < 0,001 |
| Sim | 1,40 (1,28;1,52) | 1,15 (1,07;1,23) | ||
a) RP: Razão de prevalências; b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%; c) Teste qui-quadrado de Pearson; d) Ajustada por fatores demográficos e socioeconômicos.
Discussão
Aqueles que utilizaram alguma prática integrativa apresentaram maior frequência de uso do serviço odontológico de forma regular, frente a seus pares. Segundo os achados do estudo, é possível apontar que indivíduos mais propensos a cuidar de seu bem-estar geral, e por esse motivo utilizarem práticas integrativas, sejam também mais proativos com relação a sua saúde geral e bucal e, assim, busquem os serviços odontológicos regularmente.
Este estudo apresenta algumas limitações, entre as quais se inclui o delineamento transversal, que limita inferências causais. Como todas as variáveis foram coletadas de maneira autorreferida, um possível viés de memória pode ter ocorrido. Com relação às categorias de raça/cor da pele amarela e indígena, não obstante sua pequena frequência, elas foram mantidas na análise para se evitar um possível viés de seleção. Apesar de o uso das práticas integrativas ser também considerado um indicativo de autocuidado, salienta-se que não foram incluídas variáveis objetivas referentes ao autocuidado em saúde por limitação das variáveis disponíveis no banco de dados. Como potencialidades do estudo, destaca-se que a PNS 2019 é formada por uma amostra com representatividade nacional, o que proporciona robustez aos resultados verificados. Pelo conhecimento destes autores, trata-se do primeiro estudo avaliativo da relação entre a utilização de práticas integrativas e a utilização de serviço odontológico por idosos brasileiros.
Apesar do crescente envelhecimento da população brasileira, os idosos ainda apresentam baixo índice de utilização do serviço odontológico.1 Essa população demanda uma escuta qualificada, e geralmente, já apresenta sequelas do acúmulo de doenças bucais ao longo da vida.13 Soma-se a isso a preferência por profissionais acolhedores, que levam em conta aspectos psicológicos e sociais dos indivíduos e buscam compreender o sofrimento e a doença pela perspectiva do indivíduo.14 As práticas integrativas são técnicas terapêuticas que atuam de forma complementar à racionalidade biomédica,15 e podem ser uma estratégia de reforço da autonomia pessoal.16 Podem, portanto, servir de estímulo à procura por atendimento odontológico regularmente. Visitas rotineiras ao dentista possibilitam a prevenção de agravos e minimizam a complexidade dos procedimentos, ao contrário de visitas emergenciais somente diante de problemas bucais.17 O acesso a serviços odontológicos de forma regular é fundamental para a população idosa, no sentido de minimizar os impactos decorrentes de demandas acumuladas ao longo da vida.18
As práticas mais utilizadas pelos idosos entrevistados foram fitoterapia, acupuntura e homeopatia. Frente aos efeitos dessas práticas sobre a ansiedade e estresse,19 é possível que elas também apresentem potencial benéfico para aqueles que sofrem com ansiedade dirigida aos procedimentos odontológicos, podendo complementar o cuidado desses indivíduos ao proporcionar um atendimento mais humanizado e tranquilo.20 A utilização dessas terapias pode ter como objetivo incluir ativamente os indivíduos nas decisões de tratamento, melhorar seu enfrentamento e senso de bem-estar.21 O uso de práticas integrativas pode ser um componente importante do autocuidado em saúde bucal,22 e motivar a procura por cuidados odontológicos rotineiramente, como evidenciado neste estudo.
O uso dessas práticas tem sido explorado como adjuvante em tratamentos de condições crônicas,23 as quais, geralmente, são mais prevalentes na população idosa. Ao serem avaliados os efeitos de diferentes práticas integrativas em pacientes oncológicos com dor e ansiedade,23 e com sintomas de estresse,24 respostas psicológicas como relaxamento e diminuição da dor e ansiedade,23 diminuição dos níveis de estresse,24 assim como a melhoria no bem-estar emocional e espiritual,23 foram evidenciadas. O uso de algumas práticas integrativas também sugere efeitos benéficos na redução do uso abusivo de antibióticos.25 No que concerne ao atendimento aos idosos, as práticas integrativas podem induzir uma maior interação social, reforço na autoestima e estímulo para a realização de atividades diárias,26 atitudes e comportamentos que muitas vezes se veem prejudicados na vida desses sujeitos.27
O uso de práticas integrativas parece ter impactos positivos na saúde, considerando-se as dimensões psicológica, física e emocional dos usuários.19 Essa influência pode decorrer de essas práticas envolverem abordagens que buscam estimular a prevenção de doenças e a recuperação da saúde por meio de tecnologias leves, incluindo sistemas e recursos que enfatizam a escuta acolhedora, a criação de vínculo e a integração do indivíduo no contexto em que vive.16 Desta forma, o processo saúde-doença é encarado de maneira ampla, visando à promoção global do cuidado e, em especial, do encorajamento ao autocuidado, o que parece repercutir também nos cuidados com a saúde bucal, refletindo-se na utilização regular do serviço.
Os profissionais de saúde bucal, ao aplicarem a abordagem sistêmica proposta pelas práticas integrativas, propõem-se a diagnosticar e tratar mediante uma abordagem que extrapola os sintomas apresentados no corpo físico, relacionando-os com os aspectos biopsicossociais do contexto do indivíduo.28 Sua utilização, aliada à prática da odontogeriatria, independentemente da causa que se busque tratar, pode elevar a relação profissional-paciente a patamares de humanização que contribuem para a excelência de resultados. Sabe-se que os idosos de hoje frequentaram consultórios nos quais não se dispunha de tecnologias que propiciassem um atendimento sem estresse, o que muitas vezes resulta em ansiedade diante do tratamento odontológico.29 Nesse sentido, as práticas integrativas podem ser aliadas em potencial, no manejo da ansiedade frente a esses procedimentos, dada sua associação com a diminuição de sintomas de estresse e ansiedade.24 Por envolverem abordagens que utilizam tecnologias leves, as práticas integrativas podem evitar a medicalização excessiva e intervenções desnecessárias, facilitando a superação de um modelo meramente biomédico.30
Verificou-se uma associação entre a utilização das práticas integrativas e o uso regular de serviços odontológicos por idosos brasileiros. Tais práticas, já garantidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), podem ser uma estratégia de estímulo à adoção de melhores comportamentos relacionados à saúde, como o uso regular de serviços odontológicos.
