Introdução

O tabagismo tem se destacado como um dos principais fatores de riscos comportamentais para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), responsáveis por elevado número de mortes em todo o mundo.^1-3 Está inserido na 10ª Revisão do Código Internacional de Doenças como dependência de nicotina (F12.2) e, como tal, é considerado uma doença crônica com períodos de remissão e recidivas.⁴ Projeções de mortalidade global e carga de doenças, de 2002 a 2030, apontam que 10% do total de mortes globais (8 milhões de mortes por ano) estarão relacionadas ao tabagismo até 2030.^3,5,6 Destaca-se que, a maioria dessas mortes ocorre em países de baixa e média renda, que costumam ser alvos de intensa interferência e marketing da indústria do tabaco.⁷

Em resposta a esse grave problema de saúde pública, o Plano de Ação Global de Prevenção de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs) estabelece como meta a redução de 30% na prevalência do uso de tabaco em indivíduos com 15 anos ou mais, entre 2015 e 2025.⁶ No contexto dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) foi estabelecida a meta de fortalecer a implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) em todos os países, conforme apropriado.⁸ É importante destacar, no contexto nacional, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022⁶ e a Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT), que constituem importantes instrumentos para reduzir a prevalência de fumantes e a morbimortalidade relacionada ao consumo de produtos derivados do tabaco no Brasil.

Diante dos esforços nacionais, ocorreu nas últimas décadas importante queda da prevalência do tabagismo. Entre 1989 e 2003, o tabagismo entre adultos no Brasil foi reduzido em média cerca de 2,5% ao ano, passando de 34,8% para 22,4%.⁹ Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), de 2008, e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), de 2013, mostraram que, neste período, houve uma redução de 19% na prevalência de fumantes de tabaco, que caiu de 18,2%, em 2008, para 14,7% em 2013. Além disso, foi verificado que tal declínio ocorreu em todas as regiões, nas áreas urbana e rural, bem como na maioria dos estados.¹⁰ Uma análise de série temporal, com base nos dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), mostrou que a prevalência de tabagismo apresentou redução significativa de aproximadamente 4% ao ano, variando de 15,7%, em 2006, a 9,8% em 2019. Entretanto, a diminuição de intensidade dessa redução nos últimos anos é preocupante e pode indicar a estagnação das políticas atualmente implementadas.¹

Para avaliar as ações de controle do tabaco em uma população, além de identificar a prevalência de fumantes, é fundamental seguir o abandono do uso de tabaco, ou outros indicadores que possam mensurar a prevalência de ex-fumantes.⁹ Monitorar os dados nacionais de fatores de risco para DCNTs é medida de grande relevância na avaliação das políticas públicas, especialmente diante dos compromissos globais assumidos pelo Brasil para a redução da prevalência do tabagismo^2,10 no Plano Nacional de Enfrentamento de DCNT junto à Organização Mundial da Saúde (OMS) e à Organização das Nações Unidas (ONU).

Este estudo objetivou descrever os indicadores de abandono do uso de tabaco em 2013 e 2019, para o Brasil e as Unidades da Federação (UFs), segundo variáveis sociodemográficas coletadas na PNS.

Métodos

Resultados

Em 2013, foram entrevistados 60.202 indivíduos com idade ≥ 18 anos e, em 2019, o número de entrevistados com idade ≥ 18 anos foi de 88.531.

Em 2013, a prevalência de ex-fumantes foi 17,5% (IC_95% 16,9;18,0), enquanto em 2019 foi 26,6% (IC_95% 26,1;27,2); a variação entre os anos foi de 52%. A prevalência de ex-fumantes aumentou quando considerada a zona de residência, sendo maior na área urbana quando comparada à rural, com incremento de, respectivamente, 54,6% e 36,8% em 2019. Em relação ao sexo, em 2013 a prevalência era 21,2% (IC_95% 20,3;22,1) e, em 2019, aumentou para 26,8% (IC_95% 26,1;27,5) para o sexo masculino. Para o sexo feminino, era 14,1% (IC_95% 13,4;14,8) em 2013, e 26,5% (IC_95% 25,7;27,2) em 2019. O aumento na prevalência de ex-fumantes foi superior para o sexo feminino: +87,9% versus +26,4% do sexo masculino (Tabela 1).

Em relação à escolaridade, a prevalência de ex-fumantes aumentou em todas os estratos de escolaridade. Foi mais elevada entre os sem instrução e com ensino fundamental completo: 24,2% (IC_95% 23,2;25,2) em 2013 e 33,9% (IC_95% 33,0;34,8) em 2019. Entretanto, ao se avaliar o aumento entre os anos, observou-se que a prevalência de ex-fumantes foi maior naqueles com ensino médio e superior completo, correspondendo a uma variação de 87,4%. Quanto aos grupos de idade, a prevalência de ex-fumantes aumentou em todas as faixas etárias, sendo que a variação percentual entre os anos estudados foi de 232,1% entre aqueles com idade de 18 a 24 anos.

Ao analisar as regiões do Brasil, a prevalência em 2013 foi menor no Centro-Oeste e Norte, respectivamente, 16,3% (IC_95% 15,2;17,5) e 16,6% (IC_95% 15,3;17,9), e maior no Sul com 18,3% (IC_95% 16,9;19,7), seguido pelo Sudeste com 18,1% (IC_95% 17,1;19,0). Analisando o ano de 2019, a região Norte seguiu com a menor prevalência, 23,2% (IC_95% 22,0;24,4), e a Sudeste com a maior, 27,5% (IC_95% 26,5;28,6). A maior variação percentual entre os anos foi de 60,8% para a Sudeste, e a menor foi de 39,8% para a região Norte (Tabela 1).

Em relação à proporção de adultos que tentaram parar de fumar, em 2013, 51,1% (IC_95% 49,3;52,9) se referiram à tentativa e, em 2019, essa proporção foi de 46,6% (IC_95% 45,0;48,3), observando-se uma variação de 8,8% entre os anos. Ao se considerar a área urbana, a proporção de adultos que tentaram parar de fumar passou de 51,2% (IC_95% 49,2;53,3), em 2013, para 46,7% (IC_95% 44,8;48,5) em 2019. Analisando-se o sexo, a variação percentual foi maior no sexo feminino (-9,1%), conforme consta da Tabela 2.

Para a escolaridade, as proporções se mantiveram estáveis. Entretanto, apesar da interposição dos intervalos de confiança, as proporções pontuais sugerem uma tendência de queda, especialmente no grupo de menor escolaridade e no grupo de ensino médio completo a superior incompleto. Ao se considerar a idade, houve redução na tentativa de parar de fumar somente na faixa de 40 a 59 anos (10,9%).

Para as regiões do país, houve redução no indicador da região Sul, com variação de 15%. Em relação à raça/cor da pele, observou-se redução na tentativa de parar de fumar apenas entre os brancos (Tabela 2).

Figura 1 Prevalência de ex-fumantes de tabaco nos últimos 12 meses anteriores à data da entrevista, segundo Unidade da Federação e regiões, Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019, Brasil 

A Figura 1 apresenta a distribuição de ex-fumantes segundo as UFs. As maiores proporções de ex-fumantes em 2013 foram verificadas no Rio Grande do Norte, em Tocantins e em Rondônia. Já em 2019, as maiores proporções foram observadas na Bahia, no Rio Grande do Sul, em Minas Gerais e em São Paulo (Figura 1). A Figura 2 mostra a distribuição de pessoas que tentaram parar de fumar pelas UFs. Em 2013, as maiores proporções de pessoas que tentaram parar de fumar foram no Maranhão e na Bahia; e em 2019 na Bahia e em Sergipe.

Figura 2 Proporção de fumantes de tabaco que tentaram parar de fumar nos últimos 12 meses anteriores à data da entrevista, segundo Unidades da Federação e regiões, Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019, Brasil 

Discussão

Este estudo identificou uma mudança nos indicadores de abandono do uso de tabaco entre os anos de 2013 e 2019, sendo observado um aumento de ex-fumantes para a população total e quando considerados todos os estratos sociodemográficos. Por outro lado, os resultados sugerem que houve redução da tentativa de parar de fumar, apesar de a prevalências terem se mantido estáveis para a maioria dos estratos estudados do ponto de vista da sobreposição dos IC_95%.

O apoio à cessação do tabagismo é um dos componentes do PNCT, em consonância com o art. 14 da CQCT.¹⁷ O tratamento para cessação de fumar, também conhecido como tratamento da dependência de nicotina, é oferecido de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2004, constituindo-se numa importante medida para a redução da demanda do tabaco e, portanto, uma ação fundamental para se atingir a meta global.¹⁷ Essa medida é reforçada pela oferta de aconselhamento para deixar de fumar por meio do Disque Saúde, divulgado obrigatoriamente junto às advertências sanitárias nas embalagens de cigarros.¹⁸ Com a implementação de leis antifumo, de políticas públicas e da oferta de tratamento do tabagismo, ademais do fortalecimento da CQCT, o Brasil se tornou, em 2019, referência mundial no controle do tabaco, alcançando o mais alto nível do pacote de medidas MPOWER, baseado na CQCT e parte integral do Plano de Ação da OMS para Prevenção e Controle de Doenças não Transmissíveis.

Como medidas MPOWER, destacam-se: monitorar o uso do tabaco e as políticas de prevenção; proteger as pessoas contra o tabagismo; oferecer ajuda para parar de fumar; avisar sobre os perigos do tabaco; aplicar proibições à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco e aumentar os impostos sobre o tabaco.¹⁹ Entretanto, a cessação do fumo ainda constitui um grande desafio para a saúde pública.¹⁷

O tratamento para cessação de fumar é reconhecido como uma das medidas médicas mais custo-efetivas, quando comparada com o tratamento das doenças causadas pelo tabagismo.²⁰ No entanto, seu alcance populacional ainda é um grande desafio em relação às demais medidas da PNCT, pois é a única de abrangência individual e, deste modo, aquela que depende de maior investimento para se ampliar a cobertura do tratamento, através de aquisição de medicamentos e formação de equipes capacitadas. Portanto, a fim de aumentar seu alcance, a OMS tem atuado para que os países invistam em intervenções que estimulem e apoiem a cessação de fumar através de aplicativos de celulares, com foco na população de menores renda e escolaridade.²¹

O sucesso na interrupção da prática de fumar depende de vários fatores. Porém, dois dos mais importantes relacionam-se com o nível de dependência de nicotina e com a motivação do fumante para deixar de fumar.²² Evidências mostram que um aconselhamento breve realizado por profissional de saúde e apoio comportamental são efetivos para motivar fumantes a deixarem o vício, e que intervenções mais intensivas são mais efetivas em motivar e ajudar fumantes a pararem de fumar, quando comparadas às intervenções mínimas, principalmente para aqueles que apresentam níveis mais elevados de dependência de nicotina, de acordo com o Teste de Fargeström. Protocolos e recomendações que orientam clínicos e sistemas de saúde, quanto ao aconselhamento e uso de medicamento para tratar a dependência de nicotina, defendem que o tabagismo seja reconhecido como uma doença crônica que requer intervenções repetidas e múltiplas tentativas para cessação, o que aponta para a necessidade de investimentos substanciais nessa ação.²³

As ações para atenuar o uso do tabaco, na última década, têm sido importantes para a redução da prevalência no Brasil. O presente estudo demonstrou que houve aumento de ex-fumantes, principalmente na área urbana, se comparada à rural, e na população mais jovem. Pode-se inferir que este cenário ocorreu devido a ações, como as leis de ambientes livres de tabaco, que são mais fiscalizados na área urbana. Outro fator importante a se considerar é a mudança na aceitação social ao tabagismo, que passou para um contexto de rejeição a partir dos anos 2000, o que deve ter influenciado no aumento de ex-fumantes, principalmente entre os mais jovens.¹⁷

Outra ação efetiva que favorece a redução da prevalência e da experimentação é o aumento dos impostos e do preço do tabaco. Vale ressaltar que, desde 2015, o país passa por uma crise econômica, agravada nos últimos anos, o que, provavelmente, foi um fator contributivo para o aumento da procura de tratamento. O gasto com tabaco pode comprometer entre 4,8% e 7% das despesas da família. Com tal crise, supõe-se que as famílias precisaram reduzir seus gastos, incluindo a compra de cigarros.²⁴

No Brasil, sucessivos ajustes nos impostos sobre cigarros vêm sendo adotados desde 2007.²⁵ Estudos do Banco Mundial mostraram que a população de menor renda e menor escolaridade, assim como os jovens, são grupos mais suscetíveis ao aumento de preços.⁷ Portanto, é possível que a maior prevalência de ex-fumantes no grupo de menor escolaridade, observada em 2019 quando comparada com 2013, seja reflexo também do aumento de preços decorrente do incremento no Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) ocorrido a partir de 2012, bem como da criação de uma política de preços mínimos, cujos níveis aumentaram anualmente de forma escalonada até 2016.²⁶ É importante salientar que, desde 2016, não ocorre reajuste do IPI e do preço mínimo, e o preço real do cigarro vem caindo desde 2017. Como o presente trabalho contempla um amplo período, de 2013 a 2019, no qual a política de preços e impostos sofreu avanços e retrocessos, é plausível considerar que o resultado obtido na prevalência de ex-fumantes fosse ainda melhor, caso a política não tivesse estagnado em 2016.

Destaca-se que o aumento de ex-fumantes em todos os estratos geográficos, sociodemográficos e econômicos aponta a imensa contribuição do SUS na geração da integralidade e na redução das desigualdades em saúde. Apesar do aumento de ex-fumantes e da procura por tratamento, o aparecimento de novas formas de tabagismo, na última década, apresenta um desafio para o avanço da cessação do tabagismo.²⁷

Apesar da queda na prevalência de fumantes entre 2013 e 2019, ela foi menor se comparada com 2008. Ainda existem no Brasil mais de 20 milhões de fumantes, o que representa um grande desafio para garantir acesso ao tratamento para se deixar de fumar. Contudo, cabe destacar que o custo para tratamento das doenças causadas pelo tabagismo supera em muito aqueles para tratamento da dependência de nicotina.²⁸

Dados da pesquisa Vigitel, sobre a prevalência do tabaco no país, confirmam os resultados da PNS, e destacam a redução do ritmo da queda no uso do tabaco após 2016. Este comportamento pode ser efeito do enfraquecimento das medidas regulatórias que vinham sendo implementadas no Brasil ao longo dos anos, sendo necessária a retomada de estratégias mais efetivas, incluindo-se o aumento de preços do tabaco.²⁹

O estudo atual acrescenta a reflexão sobre o que pode significar a redução observada na proporção de tentativas para parar de fumar nos últimos 12 meses, seja por iniciativa própria ou por meio de procura de ajuda especializada, entre os períodos estudados. Diferentemente do aumento cumulativo de ex-fumantes verificado entre 2013 e 2019, uma menor disposição dos fumantes atuais em parar de fumar ao longo do ano anterior ao período da pesquisa reflete, provavelmente, os impactos negativos do enfraquecimento recente da principal medida para redução da prevalência de fumantes: a tributária. De fato, entre 2008 e 2013, logo após a reforma tributária implementada em 2012, que aumentou consideravelmente o preço real dos produtos derivados do tabaco, o Brasil registrou justamente um acréscimo significativo na prevalência de fumantes que relataram a tentativa de parar de fumar no último ano, tanto por gênero, quanto por escolaridade, faixa etária ou área de residência.³⁰ Haja vista que, quanto mais o fumante tenta parar de fumar, maior a probabilidade de que ele venha a conseguir se tornar um ex-fumante, os achados do presente estudo levantam um sinal de alerta para a necessidade de o país continuar avançando na implementação de medidas efetivas para controle do tabagismo.

Nesse sentido, é fundamental investir em ações de comunicação social e presença na mídia que ressaltem os malefícios do fumo.¹² Portanto, o estudo recomenda a importância da continuidade de políticas públicas de enfrentamento do tabaco. Também, é necessário que as medidas da CQCT sejam aplicadas aos novos produtos que estão ganhando o mercado, como os cigarros eletrônicos e os narguilés, e que se avance na regulamentação para combater o forte lobby da indústria. Os cigarros eletrônicos, muito populares entre os mais jovens, divulgados e promovidos pela indústria do tabaco como de baixo risco, ou até mesmo ausentes de risco, podem estimular esta população a reduzir a tentativa de parar de fumar. Além disso, esses dispositivos têm sido utilizados, de forma não comprovada, para a cessação do tabagismo em substituição ao tabagismo clássico. Esse comportamento gera preocupação, uma vez que os cigarros eletrônicos são utilizados por um curto tempo, mantendo-se o risco de o fumante retornar ao tabagismo clássico.²⁷

Entre as limitações do presente estudo, destaca-se o seu delineamento transversal, que torna difícil estabelecer uma relação temporal entre os eventos e averiguar se a relação entre eles é causal. Outro aspecto importante é a utilização de informações autorreferidas para estimar as prevalências de abandono do uso de tabaco, e, portanto, eventuais resultados serem subestimados. As informações autorreferidas podem estar sujeitas ao viés de informação, o que pode ocasionar em desvios nos resultados obtidos. Apesar dessas limitações, considerando-se que foram utilizadas bases de dados de uma amostra representativa da população brasileira com rigor metodológico, e que esse tipo de estudo apresenta menor custo e rapidez na coleta em relação aos demais tipos de estudo, seus resultados são úteis para apoiar o planejamento em saúde pública, contribuir para a compreensão do processo saúde-doença e para a identificação de hipóteses que poderão ser estudadas posteriormente. Ademais, a PNS é considerada padrão ouro entre os inquéritos populacionais realizados no país.

Em suma, o estudo mostrou que houve aumento de aproximadamente 50% na prevalência de ex-fumantes no Brasil e redução de cerca de 9% na proporção de tentativa de parar de fumar no último ano, quando comparados os dados obtidos nas PNS de 2013 e 2019. Nesse sentido, é importante destacar a manutenção e o desenvolvimento das ações, estratégias e políticas públicas para o enfrentamento do uso do tabaco no Brasil.