Introdução

Nas últimas décadas, observou-se uma importante melhoria nas condições de saúde bucal da população brasileira.¹ Entretanto, esse processo de melhoria tem sido marcado por desigualdades socioeconômicas e culturais e por dificuldades na estruturação do cuidado de acordo com os princípios da equidade, universalidade e integralidade da assistência à saúde.² Apesar da melhoria nos indicadores, as doenças bucais ainda constituem um importante problema de saúde pública, devido à elevada prevalência na população brasileira.¹

Inquéritos populacionais constituem estratégias importantes para mensurar a magnitude dos problemas de saúde bucal na população, identificar o perfil e as necessidades coletivas de saúde, bem como definir e monitorar indicadores de saúde, sendo essenciais para a formulação e avaliação de políticas públicas.³

Inquéritos de abrangência nacional que abordam a condição de saúde bucal da população brasileira são poucos, a despeito da relevância do tema. Destacam-se os estudos epidemiológicos conduzidos pelo Ministério da Saúde nos anos de 1986 e 1996, a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil) de 2003 e 2010,⁴ e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013.¹

A comparação dos resultados desses levantamentos demonstrou que, no decorrer dos anos, as condições de saúde bucal da população brasileira melhoraram. O índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) é um indicador utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para verificar a gravidade do acometimento por cárie dentária na população. Em 1986, o CPO-D em crianças de 12 anos de idade era de 6,7 dentes, valor considerado mundialmente muito elevado.^5,6 Em 2000, esse índice se reduziu para 2,8, e, em 2010, para 2,1.⁵ Em adultos de 35 a 44 anos, o CPO-D médio chegou a 22,5 dentes em 1986,⁶ reduzindo-se para 20,1 em 2000, e 16,3 em 2010.⁵ Entre os fatores aos quais se atribui essa melhoria estão a fluoretação das águas de abastecimento, a incorporação de flúor aos cremes dentais, a ampliação do acesso a práticas preventivas, a melhoria dos indicadores de desenvolvimento humano e a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal.⁴

A implantação de uma Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004, através do Brasil Sorridente, representou um marco para a atenção em saúde bucal no âmbito da saúde pública no Brasil. Essa política contribuiu para a ampliação e capacitação das Equipes de Saúde Bucal no âmbito da Estratégia Saúde da Família, a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias e o desenvolvimento da vigilância e de ações de educação e promoção da saúde bucal, apresentando papel fundamental na ampliação do acesso à atenção e na melhoria dos indicadores no país.⁵

Não obstante, a avaliação contínua de indicadores de saúde bucal é essencial para se compreender e identificar as necessidades coletivas, bem como disponibilizar dados e informações que possam fundamentar a formulação de políticas públicas e orientar a organização dos serviços de saúde.³

Diante do exposto, o presente trabalho objetivou analisar indicadores das condições e comportamentos relacionados à saúde bucal de brasileiros adultos na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2019 e sua evolução em relação a 2013.

Métodos

Foi realizado estudo transversal usando dados da PNS nos anos de 2013 e 2019.

A PNS é um inquérito domiciliar nacional de base populacional representativo da população residente em domicílios particulares no Brasil. A PNS 2013 utilizou uma amostra representativa da população adulta (≥ 18 anos de idade), enquanto a PNS 2019 utilizou uma amostra representativa da população com idade ≥ 15 anos. Para a seleção dos participantes, foi realizado um processo de amostragem complexa por conglomerados em três estágios: (i) estratificação das Unidades Primárias de Amostragem (UPAs), compostas por um ou mais setores censitários, e seleção aleatória com probabilidade de seleção proporcional ao número de domicílios particulares permanentes; (ii) seleção dos domicílios em cada UPA, a partir da atualização mais recente disponível do Cadastro Nacional de Endereços para Fins Estatísticos (CNEFE), por amostragem aleatória simples; e (iii) seleção aleatória simples de um morador elegível, com base na lista de moradores elaborada no momento da entrevista.

O tamanho amostral da PNS 2013 foi dimensionado com base em estimativas esperadas de indicadores e coeficientes de variação desejados. Detalhes sobre o plano amostral e ponderação da PNS 2013 foram publicados por Damacena et al.⁷ e Souza-Júnior et al.⁸ O tamanho amostral da PNS 2019 foi calculado com base em indicadores da edição de 2013. Mais detalhes sobre o plano amostral, o processo de coleta de dados e a ponderação foram publicados por Stopa et al.¹⁰ e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).⁹

Considerando-se as diferenças nas faixas etárias das amostras das edições de 2013 e 2019, foram excluídos deste estudo respondentes menores de 18 anos de idade, a fim de se garantir a comparabilidade das estimativas. Dados sobre saúde bucal foram obtidos a partir do “Módulo U” do questionário, sendo selecionados seis indicadores, caracterizados como variáveis binárias (sim; não), referentes a práticas de higiene bucal e condições de saúde bucal autorreferidas, construídos com base em itens disponíveis no questionário:

As variáveis demográficas analisadas foram: sexo (masculino; feminino), idade (18-29; 30-39; 40-59; ≥ 60 anos), escolaridade (sem instrução e fundamental incompleto; fundamental completo e médio incompleto; médio completo e superior incompleto; superior completo), raça/cor da pele (branca; preta; parda), renda familiar per capita, em salários mínimos (SMs), (até 1, mais de 1 a 3, mais de 3), zona de residência (urbana; rural). Em relação à raça/cor da pele, não foram apresentados resultados separados para indicadores de saúde bucal entre indígenas e amarelos, devido à falta de representatividade da pesquisa para esses estratos populacionais.

Foram calculadas as prevalências de cada indicador e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%), segundo características demográficas. Análises bivariadas foram realizadas usando teste qui-quadrado e razões de prevalência (RP), e seus IC_95%, foram calculadados utilizando a regressão de Poisson. Comparações entre as prevalências de cada indicador nas edições de 2013 e 2019 da PNS foram realizadas através do comando nlcom, uma técnica de pós-estimação que possibilita a realização de combinações não lineares de estimadores, e cujos resultados são apresentados como diferença absoluta entre as prevalências (Dif.) e IC_95%. Testou-se a diferença entre as prevalências nos dois períodos por meio de cálculo da estatística z. As análises foram realizadas considerando nível de significância de 5%.

Considerando-se o desenho amostral complexo da pesquisa, as análises foram realizadas levando-se em conta os estratos, unidades primárias de amostragem e pesos amostrais, utilizando-se o módulo survey (svy) do programa Stata, versão 14.2 (StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP).

Os dados referentes às duas edições da PNS são de acesso público, disponíveis no site do IBGE e foram extraídos em 10 de abril de 2021. As duas edições da PNS foram aprovadas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, do Conselho Nacional de Saúde (PNS 2013: parecer nº 328.159; PNS 2019: parecer nº 3.529.376).

Resultados

Na PNS 2019, foram entrevistados um total de 90.846 indivíduos. Após exclusão de menores de 18 anos, foi analisada uma amostra total de 88.531 brasileiros, adultos domiciliados. Já a edição de 2013 apresentou um total de 60.202 respondentes brasileiros, adultos domiciliados.

Em 2019, 93,6% (IC_95% 93,3;93,9) dos participantes relataram escovar os dentes ao menos duas vezes por dia (Tabela 1). Maiores prevalências foram observadas entre pessoas com ensino superior completo (RP = 1,12; IC_95% 1,11;1,13), renda familiar per capita superior a 3 SMs (RP = 1,07; IC_95% 1,06;1,07) e residentes na zona urbana (RP = 1,08; IC_95% 1,07;1,09) (Tabela 2). A prevalência de uso de escova, dentifrício e fio dental na higiene oral foi de 63,0% (IC_95% 62,2;63,7). Maiores prevalências foram observadas entre o sexo feminino (RP = 1,17; IC_95% 1,15;1,20), pessoas com ensino superior completo (RP = 2,30; IC_95% 2,24;2,37), renda acima de 3 SMs (RP = 1,57; IC_95% 1,53;1,66) e residentes na zona urbana (RP = 1,55; IC_95% 1,51;1,60).

Em relação à autopercepção de saúde bucal, 69,7% (IC_95% 69,1;70,3) consideraram sua saúde bucal boa ou muito boa (Tabela 1). Maiores prevalências foram observadas entre pessoas com ensino superior completo (RP = 1,39; IC_95% 1,36;1,41), com renda superior a 3 SMs (RP = 1,33; IC_95% 1,31;1,36) e residentes na zona urbana (RP = 1,14; IC_95% 1,11;1,16) (Tabela 3). A prevalência de edentulismo autorrelatado foi de 10,3% (IC_95% 9,9;10,7) e destacaram-se as maiores prevalências entre sexo feminino (RP = 1,62; IC_95% 1,51;1,73) e idosos (RP = 211,69; IC_95% 122,34;366,29), e menor prevalência entre pessoas com ensino superior (RP = 0,08; IC_95% 0,07;0,10) e renda acima de 3 SMs (RP = 0,44; IC_95% 0,38;0,50) (Tabela 3).

A proporção de pessoas com idade ≥ 18 anos que relataram uso de prótese dentária, entre as que referiram perdas dentárias, foi de 45,9% (IC_95% 45,2;46,6). Verificaram-se maiores prevalências entre o sexo feminino (RP = 1,22; IC_95% 1,18;1,26), idosos (RP = 11,90; IC_95% 9,98;14,20) e pessoas com renda entre 1 e 3 SMs (RP = 1,29; IC_95% 1,25;1,33) e maior que 3 SMs (RP = 1,35; IC_95% 1,29;1,41) (Tabela 4). A prevalência de indivíduos que relataram dificuldade intensa ou muito intensa de se alimentar devido a problemas nos dentes ou na prótese foi de 1,8% (IC_95% 1,7;2,0), sendo maior entre o sexo feminino (RP = 1,75; IC_95% 1,46;2,10), aqueles com idade entre 40 e 59 anos (RP = 3,87; IC_95% 2,63;5,71), idosos (RP = 6,43; IC_95% 4,47;9,25) e pretos (RP = 2,14 IC_95% 1,58;2,90) (Tabela 4).

Entre 2013 e 2019, observaram-se melhorias em quase todos os indicadores avaliados, exceto quanto à utilização de prótese entre aqueles que apresentaram perdas dentárias. Houve aumento na prevalência de utilização de escova, dentifrício e fio dental para higiene bucal (Dif. = 10,0; IC_95% 8,6;11,3) e de escovação ao menos duas vezes ao dia (Dif. = 4,5; IC_95% 3,9;5,1).

A Tabela 5 apresenta as diferenças entre as prevalências dos indicadores, segundo variáveis demográficas, nas edições de 2013 e 2019 da PNS. Observou-se aumento na prevalência de escovação ao menos duas vezes ao dia entre idosos (Dif. = 13,1; IC_95% 11,3;14,8) e entre pessoas sem instrução ou com o ensino fundamental incompleto (Dif. = 7,8; IC_95% 6,7;8,9). Em relação à utilização de escova, dentifrício e fio dental, verificaram-se aumentos nas prevalências entre indivíduos de raça/cor da pele preta (Dif. = 15,5; IC_95% 12,4;18,6) e residentes na zona urbana (Dif. = 12,2; IC_95% 9,9;14,6).

Observou-se, ainda, redução na prevalência de edentulismo entre idosos (Dif. = -4,7; IC_95% -6,8;-2,6) e adultos de 40 a 59 anos (Dif. = -3,6; IC_95% -4,5;-2,6). Em contrapartida identificou-se redução na prevalência de utilização de prótese em adultos com perdas dentárias, chegando a menos 8 pontos percentuais na faixa de 30 a 39 anos (IC_95% -10,0;-6,0).

Discussão

De maneira geral, os resultados de 2019 demonstram melhores indicadores de saúde bucal entre pessoas mais jovens, com ensino superior, maior renda e residentes na zona urbana. Houve uma melhoria nos indicadores, no período, com aumento das prevalências de brasileiros que relataram boas práticas de higiene bucal, incluindo escovar os dentes ao menos duas vezes ao dia e usar escova, dentifrício e fio dental para a higiene oral, bem como aumento da prevalência de indivíduos que autorrelataram boas condições de saúde bucal e discreta redução da prevalência de edentulismo autorreferido.

No que se refere ao autorrelato das práticas de higiene bucal, ressalta-se que esses cuidados preventivos individuais estão associados a menor necessidade de tratamento odontológico especializado.¹¹ Contudo, para adequada higiene bucal, é necessário acesso a escova, dentifrício e fio dental.

A incidência de doenças bucais e perdas dentárias está diretamente vinculada ao consumo de produtos de higiene bucal. O uso desses produtos, por sua vez, apresenta uma associação significativa com a idade, escolaridade e renda familiar,¹² de modo que aspectos sociodemográficos impactam diretamente na aquisição desses materiais. Assim, é possível que o aumento desse acesso, na comparação entre 2013 e 2019, seja resultado de políticas públicas de redistribuição de renda, bem como da oferta desses produtos à população pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme previsto na Política Nacional de Saúde Bucal.^2,5

Em relação à autopercepção de saúde bucal, a maior parte da população domiciliada com idade ≥ 18 anos considerou sua saúde bucal boa ou muito boa, com aumento dessa prevalência em comparação com 2013. Diferentes aspectos afetam essa percepção, tais como história de problemas e de tratamento odontológico, perdas dentárias, dor e idade.¹³ Os resultados desta pesquisa demonstraram que a autoavaliação negativa aumentou com a idade. Tal fato pode estar relacionado à maior autopercepção de perdas dentárias e uso de próteses e menor autopercepção de doenças periodontais e cárie ou outras condições assintomáticas.^14,15 Nesse sentido, discute-se que pode haver um desconhecimento sobre a real condição clínica de saúde bucal, que influencia diretamente no comportamento e em cuidados preventivos, bem como no interesse por acesso a serviços odontológicos.¹⁶ Por isso, a avaliação da saúde centrada no paciente é fundamental, mas deve ser considerada dentro das limitações da autopercepção e fatores associados.¹⁴

Contudo, ainda é nítido o grupo populacional com maiores dificuldades para práticas de prevenção em saúde bucal, acesso a produtos de higiene e relato de boa saúde bucal. São os mais desfavorecidos, de forma geral, na sociedade brasileira, em termos de idade, escolaridade, local de moradia e raça/cor da pele. Nico et al.¹ demonstraram, em estudo nacional com dados da PNS 2013, piores práticas de higiene e pior autopercepção de saúde bucal entre pessoas do sexo masculino, idosas de raça/cor preta e parda, com menor escolaridade e residentes em áreas rurais. Bueno et al.,¹⁷ em pesquisa com adultos nas capitais brasileiras usando dados do estudo SB Brasil 2010, destacaram a correlação significativa entre equidade social e saúde bucal, alertando para a importância da redução das iniquidades para a adequada promoção da saúde. Ou seja, a prevalência de doenças bucais tem caráter multifatorial em que aspectos contextuais, sociais, ambientais e individuais devem ser considerados.¹⁸ Por exemplo, tais aspectos podem ser constatados ao se avaliar que a alta prevalência de cárie dentária ocorre entre grupos mais pobres, com menor escolaridade, do sexo feminino e de raça/cor da pele preta e parda.¹⁹

Avanços são observados nos resultados comparativos da PNS. Ao se avaliar a escolaridade, houve um aumento da escovação em todos os estratos, com destaque para os de menor escolaridade. Considerando-se que a escolaridade é um importante componente dos determinantes sociais de saúde, pode-se constatar a atuação de políticas públicas nas iniquidades em saúde²⁰ e, consequentemente, nas mudanças culturais e comportamentais referentes aos cuidados preventivos em saúde bucal.

Houve uma discreta redução nos percentuais de edentulismo em relação à PNS 2013, com maiores prevalências entre mulheres, idosos, pessoas sem instrução ou com ensino fundamental incompleto, com renda familiar per capita de até 1 SM e residentes na zona rural. Apesar das diferenças metodológicas, resultados dos levantamentos epidemiológicos nacionais sobre saúde bucal, realizados em 2003 e 2010, guardam uma similaridade com o presente estudo. Em 2003, o número de dentes perdidos na população adulta foi maior entre os mais idosos, mulheres, residentes na zona rural, mais pobres e com menor escolaridade.⁶

Quando se analisam os resultados do SB Brasil 2010, observa-se uma melhora nas condições de saúde bucal dos brasileiros. Entretanto, a prevalência da perda dentária entre mulheres, idosos, pessoas com menor renda e baixa escolaridade se manteve alta.²¹ Uma análise dos resultados sugere que as condições de saúde bucal de uma parcela importante da população permanecem com poucas alterações. A elevada prevalência de edentulismo em idosos pode ser reflexo da pouca ou nenhuma exposição às medidas de prevenção no passado, como fluoretação das águas de abastecimento.²² Adicionalmente, a baixa escolaridade, desvantagens socioeconômicas e características demográficas podem exercer um importante papel na vida das pessoas, influenciando na evolução das doenças bucais e culminando na perda dentária.^6,22

A perda de dentes pode impactar negativamente na qualidade de vida, gerando dificuldades na fonação, mastigação, e podendo levar a diminuição da autoestima e exclusão social.²³ Não obstante a melhoria das condições de saúde bucal da população brasileira, o edentulismo ainda é um problema de grande relevância na saúde pública.

Como consequência das perdas dentárias, a necessidade por tratamentos protéticos nos serviços de saúde se apresenta como um desafio para os gestores na oferta de uma atenção em saúde bucal voltada para as necessidades da população, principalmente em decorrência da grande demanda.²⁴ Além disso, o aumento da necessidade de prótese dentária está diretamente relacionado ao aumento nos custos dos tratamentos.²⁴

Não houve diferenças significativas na proporção de pessoas que relataram uso de prótese dentária em relação ao observado em 2013. Já a proporção de indivíduos que relataram dificuldade intensa ou muito intensa para se alimentar apresentou um aumento de 0,3 ponto percentual em relação ao ano de 2013. Em geral, a perda dentária, o uso de prótese e a dificuldade de mastigação são eventos que, não raramente, são identificados de forma concomitante no histórico de saúde bucal das pessoas. Sheiham et al.²⁵ destacam que o uso de prótese pode influenciar diretamente na capacidade mastigatória, na percepção da textura e no sabor de alimentos. Na população idosa, a perda dentária é um desfecho resultante de exposição à cárie, doença periodontal, periapical ou traumatismos, que evoluem para problemas na mastigação, pior autopercepção de saúde, necessidade de reabilitação protética e menor satisfação com a aparência. Não deve, portanto, ser aceita como uma consequência normal do processo de envelhecimento.^26,27

Estudo qualitativo com 66 adultos e idosos em Porto Alegre,²⁸ publicado em 2019, verificou que, entre adultos com perda dentária parcial e idosos sem reabilitação protética ou com reabilitação parcial, a perda dentária foi percebida como um problema para a vida. A perda dentária implicou limitações na mastigação, aparência física, fala e sorriso, convívio social e emprego, além de constrangimento e dor. Para os autores, esta condição afetou as pessoas na relação com o mundo e nas atividades cotidianas. Nesse sentido, os autores citam ainda uma aparente resignação dos idosos pela perda dentária e aceitação de prótese inadequada mesmo com um eventual desconforto.

Estudos no Brasil, realizados em 2002, 2003 e 2010, e, especificamente, no estado de São Paulo, em 2005, apontaram para maiores prevalências de perdas dentárias no sexo feminino, bem como pior percepção da mastigação entre indivíduos do sexo feminino, de raça/cor da pele preta e com baixa escolaridade.^{(6, 29)} Discute-se que as mulheres assumem papel de destaque no cuidado pessoal e intrafamiliar, demonstrando maior preocupação com a aparência e a saúde dos dentes e da boca. Com isso, mulheres tendem a procurar mais os serviços de saúde, fato que pode expor a existência de morbidades da cavidade bucal, o sobretratamento e o aumento de extrações dentárias.^{(6, 21)}

Este estudo utilizou dados de grandes inquéritos nacionais, o que não permitiu a realização de exames clínicos, podendo caracterizar uma limitação do estudo. Também é importante destacar que o comportamento das pessoas é influenciado por elementos subjetivos, e estes elementos podem evidentemente interferir nas experiências pessoais sobre saúde bucal, podendo o respondente superestimar a sua adesão a comportamentos e práticas socialmente desejáveis. Apesar disso, o estudo traz um panorama recente da saúde bucal autorreferida em uma amostra nacional representativa, e a validade da autopercepção em saúde bucal é reconhecida na literatura.^15,30

Concluiu-se que ainda há importantes desigualdades nos indicadores de saúde na população, com melhores indicadores entre os mais jovens, mais escolarizados, com maior renda e residentes na zona urbana. Os resultados de 2019 denotam uma melhoria em relação a 2013, especialmente no que diz respeito às práticas e ao acesso a produtos de higiene bucal. Entretanto, ficou explícito que uma parcela da população permanece excluída dos avanços alcançados. Baixa escolaridade e renda, maior idade, cor da pele e diferenças entre sexos se mostraram a base da manutenção das disparidades em saúde bucal, ressaltando a necessidade de fortalecer políticas públicas para a promoção da saúde e a equidade no acesso aos serviços de saúde bucal.