Introdução

A doença renal crônica (DRC), definida como um grupo heterogêneo de doenças que afetam a estrutura e a função dos rins por mais de três meses,¹ apresenta expressiva morbidade e mortalidade (muitas vezes prematura), reduz a qualidade de vida² e sua carga tem aumentado mundialmente. O aumento da prevalência está associado ao envelhecimento populacional e a doenças como hipertensão arterial e diabetes mellitus.^3,4

Aproximadamente 10% da população mundial possui DRC,⁵ no entanto, as estimativas de prevalência variam tanto dentro do países como entre eles, seja pela abordagem utilizada para avaliar, definir e diagnosticar a doença, seja por fatores individuais e sociodemográficos. A DRC também gera impactos socioeconômicos devido ao alto custo do tratamento e às limitações que impõe às atividades da vida diária.⁶

A DRC associa-se ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), assim como DRC e DCV compartilham vários fatores de risco,^5,7 entre eles obesidade, tabagismo, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabetes mellitus.³ A mortalidade entre os portadores de DRC tem como principal causa as DCV,⁸ ademais, o risco de DCV em um indivíduo com DRC é maior do que naqueles sem a doença.⁹

O relatório da Sociedade Brasileira de Nefrologia mostrou um aumento de 58% na prevalência de indivíduos em diálise crônica no Brasil entre os anos de 2009 e 2018, um crescimento de 20% na taxa de incidência e discreto aumento (de 17,1% para 19,5%) na taxa bruta de mortalidade entre 2013 e 2018.¹⁰ O acompanhamento desses dados contribui para a implementação de políticas de assistência aos portadores de DRC¹⁰ através de estratégias como abordagens multiprofissionais e ações educativas para a população.¹⁰

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) permite conhecer a magnitude de várias doenças, entre elas a DRC, a partir de indicadores precisos.¹¹ Dado que esta doença tem contribuído para a morbimortalidade da população brasileira,¹⁰ este estudo teve como objetivo, a partir dos dados coletados pela PNS 2013 e 2019, estimar sua prevalência na população adulta brasileira e descrever suas características.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal descritivo que utilizou como fontes de informações os dados de duas edições da PNS, 2013 e 2019, cujas bases foram acessadas no sítio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (https://bit.ly/3KxbMMu), em março de 2021.

A PNS é um inquérito de base domiciliar e âmbito nacional, realizado pelo Ministério da Saúde (MS) em parceria com o IBGE, fazendo parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares. A amostra foi selecionada por conglomerados em três estágios, com estratificação das unidades primárias de amostragem, cujos procedimentos foram previamente reportados.¹² Nas duas edições da PNS, o trabalho de campo foi realizado pelo IBGE e, para as entrevistas, foram utilizados dispositivos móveis de coleta. O questionário foi subdividido em três partes: domicílio; todos os moradores do domicílio; e indivíduo selecionado. A primeira e a segunda partes do questionário, foram respondidas por um residente que soubesse informar sobre a situação socioeconômica e de saúde de todos os demais moradores. A terceira parte foi respondida pelo morador selecionado com equiprobabilidade entre todos os residentes do domicílio.^11,12 Mais informações sobre a PNS podem ser encontradas em publicação anterior.¹¹

Em 2013, foram selecionados indivíduos com idade ≥ 18 anos e, em 2019, ≥ 15 anos, moradores de domicílios particulares permanentes no Brasil. O presente estudo inclui apenas indivíduos com idade ≥ 18 anos, de modo a permitir a comparação entre as duas edições.

Para o cálculo da prevalência de DRC autorreferida na população brasileira, foi utilizada a seguinte pergunta: Algum médico já lhe deu o diagnóstico de insuficiência renal crônica? (sim; não).

A prevalência de DRC autorreferida foi analisada segundo características sociodemográficas: sexo (masculino; feminino); faixa etária (em anos completos: 18-29; 30-44; 45-59; 60-74; ≥ 75); raça/cor da pele autorreferida (branca; parda; preta); escolaridade (sem instrução/fundamental incompleto; médio incompleto; médio completo e mais) e renda per capita (menos de um salário mínimo - SM); entre um e dois SMs; dois ou mais SMs).

Para caracterização da DRC foram consideradas as seguintes variáveis, entre aqueles com diagnóstico autorreferido de DRC: média de idade do primeiro diagnóstico de DRC; transplante de rim por causa da DRC (sim; não); hemodiálise por causa da DRC (sim; não); diálise peritoneal por causa da DRC (sim; não); toma medicamentos por causa da DRC (sim; não); acompanhamento regular com profissional de saúde por causa da DRC (sim; não) - apenas para 2019, pois esta pergunta não constou no questionário da PNS 2013; grau de limitação das atividades habituais devido à DRC (não limita; um pouco; moderadamente; intensamente/muito intensamente).^13,14

Ainda, foram investigadas as prevalências de DRC autorreferida segundo diagnóstico autorreferido de hipertensão arterial (HA), diabetes e colesterol alto, utilizando-se as perguntas: Algum médico já lhe deu o diagnóstico de hipertensão arterial? Algum médico já lhe deu o diagnóstico de diabetes?, e Algum médico já lhe deu o diagnóstico de colesterol alto? com opções de respostas binárias (sim; não). Foram excluídos os diagnósticos de HA e diabetes durante o período de gravidez. Adicionalmente, foram consideradas faixas etárias (em anos) do primeiro diagnóstico para HA e diabetes (18 a 39; 40 a 59; ≥ 60) e consulta de médico/serviço de saúde regularmente por causa de HA ou de diabetes (sim, regularmente; não, só quando tem algum problema; nunca vai ao médico para acompanhamento).

Investigou-se a prevalência de DRC autorreferida segundo o consumo de tabaco fumado: fumante, definido a partir da pergunta Atualmente, o(a) Sr.(a) fuma algum produto do tabaco? (sim, diariamente e sim, menos que diariamente); ex-fumante, a partir da pergunta E no passado, o(a) Sr.(a) fumou algum produto do tabaco? (sim, diariamente e sim, menos que diariamente); nunca fumou, a partir das respostas: não fumo atualmente, e não, nunca fumei, para as perguntas anteriores e, entre os ex-fumantes, o tempo em que fumou: até 5 anos; entre 6 e 10 anos; entre 11 e 20 anos; ≥ 21 anos.

Em relação à obesidade, na PNS 2013, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC), calculado a partir do peso e da altura aferidos pela divisão do valor da massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em metros; a obesidade foi definida por valores do IMC maiores ou iguais a 30 kg/m². Em 2019, as medidas antropométricas foram realizadas apenas em uma subamostra de tamanho insuficiente para o presente estudo.

Na análise dos dados, foram estimadas as prevalências e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC_95%). Os dados das duas edições da PNS foram analisados utilizando-se o pacote estatístico IBM SPSS Statistics - versão 21 (IBM, 2012) por meio do módulo de amostras complexas (complex sample), considerando-se o desenho amostral, incluindo-se os fatores de expansão e os efeitos de conglomeração.¹⁵

Os fatores de expansão, que correspondem ao inverso do produto das probabilidades de seleção em cada estágio, incluindo-se um fator de correção para as perdas, foram calibrados levando-se em consideração as projeções populacionais para o Brasil e as Unidades da Federação.¹² Para permitir comparações entre as edições da PNS, o IBGE realizou uma nova calibração dos fatores de expansão da PNS 2013, considerando a revisão da Projeção da População das Unidades da Federação por sexo e idade para o período de 2010-2060, divulgada em 2018. Esta mesma projeção populacional foi utilizada na calibração dos pesos da PNS 2019, garantindo assim a comparabilidade entre as duas edições da pesquisa.

A PNS 2013 obteve aprovação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) em julho de 2013 sob o nº 328.159, e a PNS 2019, em agosto de 2019 sob o nº 3.529.376.

Resultados

Em 2013, foram analisadas informações de 60.202 indivíduos com idade ≥ 18 anos, e, em 2019, de 85.854 indivíduos na mesma faixa etária. A prevalência de diagnóstico autorreferido de DRC, para ambas as edições da PNS, foi de 1,4% (IC_95% 1,3;1,6), sendo que 852 participantes relataram DRC em 2013, e 1.261 em 2019. Entre o sexo masculino, a prevalência foi de 1,3% (IC_95% 1,1;1,6, em 2013, e 1,2;1,5, em 2019). Entre o sexo feminino, a prevalência foi de 1,5% (IC_95% 1,3;1,7) em ambas as edições. Maiores prevalências foram detectadas entre aqueles com 75 anos ou mais, tanto em 2013 quanto em 2019 (3,4%; IC_95% 2,2;5,2 e 3,1%; IC_95% 2,5;3,9, respectivamente), e entre as pessoas que se declararam brancas (Tabela 1).

Indivíduos sem instrução ou com ensino fundamental incompleto apresentaram as maiores prevalências de DRC autorreferida: 2,0% (IC_95% 1,7;2,4, em 2013, e 1,7;2,3, em 2019). Adicionalmente, os mais acometidos pela DRC tinham renda per capita entre um e dois SMs, para ambos os anos (Tabela 1).

As variáveis referentes à caracterização da DRC autorreferida, em 2013 e 2019, são apresentadas na Tabela 2. A idade média do primeiro diagnóstico de DRC autorreferida foi de 40,2 (IC_95% 38,1;42,2) anos em 2013, e 38,8 (IC_95% 36,8;40,7) em 2019. Entre as terapias de substituição renal, a prevalência de transplante de rim foi de 2,0% (IC_95% 1,1;3,6) em 2013 e de 3,9% (IC_95% 2,1;7,1) em 2019; a de hemodiálise foi de 7,4% (IC_95% 4,9;11,0) em 2013 e de 5,6% (IC_95% 4,1;7,6) em 2019, e a de realização de diálise peritoneal foi de 1,5% (IC_95% 0,8;3,0) em 2013 e de 2,5% (IC_95% 1,3;5,0) em 2019. Quanto à tomada de medicamentos por causa da DRC, observou-se uma redução de 57,9% (IC_95% 52,3;63,2) para 49,4% (IC_95% 44,7;54,0), entre 2013 e 2019. O acompanhamento regular da DRC com profissional de saúde pôde ser analisado apenas em 2019: 56,3% (IC_95% 51,6;60,8) das pessoas diagnosticadas com a doença estavam em acompanhamento regular. No que se refere à limitação das atividades habituais, mais de 30% dos participantes com DRC referiram um grau de limitação em ambos os anos.

A prevalência de DRC autorreferida entre os indivíduos com diagnóstico de HA foi maior do que entre os indivíduos sem o diagnóstico dessa comorbidade [2,9% (IC_95% 2,4;3,4) em 2013, e 3,3% (IC_95% 2,9;3,7) em 2019]. Na edição de 2013, em relação à faixa etária do primeiro diagnóstico de HA, para 3,2% (IC_95% 1,9;5,3) dos indivíduos ocorreu com idade ≥ 60 anos. Em 2019, para 3,1% (IC_95% 2,3;4,1) deles ocorreu entre 18 e 39 anos de idade (Tabela 3).

Em 2013, entre aqueles com diabetes, a prevalência de DRC autorreferida foi de 3,4% (IC_95% 2,6;4,5) e de 4,1% (IC_95% 3,4;5,0) em 2019. Em relação à faixa etária do primeiro diagnóstico de diabetes, em 2013, indivíduos que receberam o diagnóstico de diabetes aos 60 anos ou mais apresentaram prevalência de DRC autorreferida de 3,7% (IC_95% 2,0;6,5), e em 2019, de 4,5% (IC_95% 3,1;6,4). No que concerne às consultas médicas regulares (ou idas ao serviço de saúde) devido ao diabetes, a prevalência de DRC autorreferida foi de 3,5% (IC_95% 2,5;5,0), em 2013, e de 4,5% (IC_95% 3,6;5,6), em 2019 (Tabela 4).

A obesidade, para este estudo, foi analisada apenas na edição da PNS 2013, com prevalência de DRC autorreferida de 1,5% (IC_95% 1,2;1,9) entre os indivíduos identificados como obesos. Para indivíduos com hipercolesterolemia, a prevalência de DRC autorreferida foi de 3,6% (IC_95% 3,0;4,3), em 2013, e de 3,3% (IC_95% 2,8;3,9), em 2019 (Tabela 5).

Os ex-fumantes apresentaram prevalência de DRC autorreferida de 2,3% (IC_95% 1,8;2,8) em 2013, e de 1,8% (IC_95% 1,6;2,1) em 2019 e, entre eles, percebe-se um gradiente na prevalência de DRC: quanto maior o tempo de exposição do indivíduo ao tabaco, tanto maior a prevalência, chegando a 3,3% (IC_95% 2,4;4,7) e 2,8% (IC_95% 2,3;3,4) entre os que fumaram por 21 anos ou mais, em 2013 e 2019, respectivamente (Tabela 5).

Discussão

A prevalência de DRC se manteve estável no período de 2013 a 2019. Maiores prevalências foram encontradas em idosos, indivíduos que se autodeclararam de raça/cor da pele branca, e menores níveis de escolaridade e renda.

Vale destacar que a PNS usa dados autorreferidos da população, portanto, a prevalência total para a população adulta brasileira de 1,4%, em ambas as edições, pode estar subestimada. Numa análise realizada em uma subamostra da PNS 2013, a partir de dados laboratoriais, a estimativa de DRC foi até quatro vezes maior ao se comparar com a prevalência autorreferida.¹⁹

As prevalências de DRC encontradas na PNS foram cerca de 10 pontos percentuais menores, quando comparadas com a literatura nacional^16,17 e internacional.^18-21 Em uma pesquisa com amostras biológicas, realizada entre 2007 e 2009 no Canadá, a prevalência de DRC foi de 12,5%, representando cerca de 3 milhões de adultos canadenses.¹⁸ Igualmente com dados laboratoriais, nos Estados Unidos, entre 2015 e 2018, e China, entre 2009 e 2010, as prevalências entre adultos foi maior que 10%.^19,20 Corroborando este achado, uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais, que objetivou determinar a prevalência global de DRC na população adulta em geral, de acordo com os critérios da Kidney Outcomes Quality Initiative, encontrou uma prevalência global de DRC entre 11% e 13%.²

Considerando-se que a DRC é um desfecho que pode ser evitado com estratégias de enfrentamento aos fatores de risco, como a diabetes mellitus e a HA, estabelecer intervenções que retardem a progressão destes eventos de forma mais grave, levando em conta o envelhecimento da população, pode ser uma medida efetiva.

Na PNS 2019, a prevalência de DRC autorreferida foi quase cinco vezes maior nos indivíduos com idade ≥ 75 anos, quando comparados com os de 18 a 29 anos. Corroborando este achado, os dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, mostram que a DRC estava presente em 38% entre indivíduos com idade ≥ 65 anos.¹⁹ O aumento da prevalência associado ao envelhecimento foi encontrado em vários estudos, visto que alterações fisiológicas, como a diminuição da taxa de filtração glomerular estimada (marcador de lesão renal), ocorrem de forma natural com o avançar da idade.^14,22,23 Essa condição pode sugerir que os indivíduos estão recebendo cuidados de melhor qualidade, aperfeiçoamento das técnicas dialíticas e medicações de suporte às complicações da DRC e, por isso, apresentando maior sobrevida, o que, consequentemente, se refletiria em maior prevalência naqueles com idade mais avançada.

Quanto às questões socioeconômicas: indivíduos com menores níveis de escolaridade e renda apresentaram maiores prevalências de DRC em ambas as edições da PNS. Similarmente, outros estudos enfatizam as desigualdades socioeconômicas da DRC.⁵ Em uma revisão sistemática e meta-análise realizada com 35 estudos publicados até janeiro de 2013 no Medline e Embase, as disparidades sociais e econômicas foram fortemente associadas à DRC,²⁴ tanto para a doença renal crônica incidente, quanto para a progressão mais rápida dessa doença.²⁵ Além disso, também podem se apresentar outros fatores de riscos, tais como insegurança alimentar e maior dificuldade de acesso à assistência em saúde. Portanto, esses dados reforçam que a acessibilidade é uma barreira importante a ser enfrentada para a redução das desigualdades no tratamento da DRC.

Outros fatores, analisados no presente estudo, relacionados ao acesso à assistência em saúde, foram: a idade do diagnóstico de DRC e as proporções de indivíduos que realizaram transplantes de rim, se estavam em hemodiálise ou diálise peritoneal, se faziam uso de medicação para DRC e se havia acompanhamento regular com profissional de saúde (este último válido somente para 2019). A análise mostrou a necessidade de boa governança no sistema de saúde, com a organização da linha de cuidado integral, prevista na Portaria nº 1.168/GM, de 15 de junho de 2004, que instituiu a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal.¹³ Apesar dos esforços empreendidos na redução das condições crônicas no Brasil, desafios ainda precisam ser superados para se garantir a melhoria do cuidado às pessoas com DRC.¹³

No presente estudo, mais de um terço dos portadores de DRC referiu algum grau de limitação das atividades habituais, em ambas as edições da PNS. Corroborando esse achado, estudo transversal com indivíduos em hemodiálise mostrou que a qualidade de vida foi prejudicada em 31,5% da clientela investigada.²⁶ Esta limitação pode estar relacionada ao tempo e à rotina dedicada ao tratamento, diminuição do desempenho físico, sintomas da doença e diagnóstico tardio.

Dados do Censo Brasileiro de Diálise de 2018 mostraram a hipertensão como principal causa-base, seguida do diabetes.^10,14 Segundo dados da PNS, no Brasil, indivíduos com hipertensão arterial tiveram maior prevalência de DRC quando comparados com aqueles sem diagnóstico de hipertensão, resultado consistente com dados do Canadá,¹⁸ mas diferentes de dados da África e da Tailândia.^21,23 Nos Estados Unidos, aproximadamente um em cada três adultos com diabetes mellitus e um em cada cinco com HA apresentaram DRC.¹⁹

A obesidade foi reconhecida como uma importante causa e cofator no desenvolvimento e progressão da DRC,²⁷ assim como o colesterol alto e o consumo de tabaco fumado. Entretanto, as prevalências de DRC entre obesos, indivíduos que relataram ter hipercolesterolemia e consumir tabaco fumado, na PNS, foram inferiores às encontradas na Tailândia.²² Esses dados chamam a atenção para a necessidade de estudos mais específicos dos fatores de risco associados à DRC no Brasil.

Os ex-fumantes que tiveram uma exposição maior ao tabaco (> 21 anos) apresentaram prevalência maior de DRC autorreferida, não sendo possível inferir se a cessação do tabagismo foi anterior ou posterior ao diagnóstico de DRC; porém, vale destacar a importância da política de redução do tabaco tão exitosa no Brasil.

Os resultados deste estudo devem ser considerados dentro do contexto de suas limitações. Por ser uma pesquisa transversal, não podemos descrever a relação causal dos fatores, tampouco estabelecer a cronologia dos eventos. Adicionalmente, por se tratar de condições autorreferidas, pode ter ocorrido a subestimação das prevalências, visto que estudos utilizando dosagem laboratorial demonstraram uma prevalência mais elevada.¹⁹

A estimativa de prevalência da DRC no Brasil apresentou estabilidade entre 2013 e 2019. Contudo, os casos prevalentes tendem a aumentar com o envelhecimento populacional brasileiro, o que reforça a necessidade de maior atenção à promoção da saúde e do envelhecimento saudável, particularmente no que se refere aos determinantes sociais. O fortalecimento da atenção primária no Sistema Único de Saúde (SUS), como prioridade de saúde pública, e o cumprimento rigoroso das diretrizes para o tratamento da HA e do diabetes mellitus já seriam relevantes para o enfrentamento da DRC. Ademais, com o custo elevado das terapias de substituição renal (hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal), para as quais o SUS é o maior financiador no Brasil, há a necessidade de priorização e planejamento estratégico para o enfrentamento da carga desta doença.

Considerando a potencial subestimação da prevalência, o alto custo do tratamento, o envelhecimento populacional e o impacto da DRC na qualidade de vida, sugere-se que estudos epidemiológicos mais específicos e com dados laboratoriais sejam conduzidos.