Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são o grande problema de saúde pública na atualidade, por ocasionarem perda da qualidade de vida e um alto número de mortes.^1,2 Os fatores de risco envolvidos na etiologia dessas doenças se destacam por serem comportamentais e modificáveis, tais como: a alimentação inadequada, a inatividade física, o consumo abusivo de bebidas alcoólicas e o tabagismo.¹

Nesse cenário, ressalta-se a importância da vigilância e monitoramento dessas doenças e de seus fatores de risco para o planejamento e promoção da saúde na população.³ As informações obtidas através de inquéritos de saúde populacionais são fundamentais para conhecer o perfil de saúde e a distribuição dos fatores de risco.⁴ Esses inquéritos são realizados no Brasil desde a década de 1970, principalmente por meio de pesquisas domiciliares.^5,6 Dado o custo elevado e a logística que envolvem os inquéritos domiciliares, o uso de entrevistas telefônicas (mais rápidas e com menor custo) viabilizaram a realização de pesquisas de saúde capazes de detectar continuamente as alterações de fatores determinantes e condicionantes de saúde da população.⁷

Desde 2006, realiza-se no Brasil um inquérito de saúde anual, por meio de telefone fixo, visando ao monitoramento contínuo da prevalência e distribuição dos determinantes mais relevantes associados às DCNTs. O Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), implementado pelo Ministério da Saúde (MS), em conjunto com outros inquéritos no país possibilitam a ampliação dos conhecimentos de saúde na população brasileira.^7,8

Ainda assim, as entrevistas domiciliares são um método muito utilizado para investigar desfechos em saúde no país. Realizada pela primeira vez em 2013, utilizando entrevistas face a face e com grande abrangência, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) ocorreu novamente em 2019, com o objetivo de coletar e atualizar as informações referentes às condições de vida e saúde da população.⁵

Dada as vantagens do uso de entrevistas telefônicas para o fornecimento contínuo dos dados de saúde da população e a robustez de um inquérito domiciliar, a comparação entre os dados obtidos a partir de dois inquéritos de saúde realizados no mesmo ano permite a qualificação das informações coletadas no país. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi descrever e comparar os resultados dos principais fatores de risco e proteção para as DCNTs, nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, obtidos pela PNS e pelo Vigitel em 2019.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado com os dados provenientes de dois grandes inquéritos populacionais brasileiros, a PNS e o Vigitel, no ano de 2019.

A PNS é um inquérito domiciliar de base populacional, com representatividade nacional, realizado pelo MS e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), tendo como objetivo produzir dados referentes a condições de saúde e vida da população. O processo de amostragem da PNS 2019 apoiou-se sobre a amostra mestra para o sistema integrado de pesquisas domiciliares do IBGE.⁹ A partir dessa amostra, um processo de amostragem por conglomerados foi estabelecido, iniciando-se com os setores censitários (denominados unidades primárias de amostragem), seguindo para uma amostra aleatória simples de domicílios permanentes (unidades secundárias), e, por fim, um morador com idade ≥ 15 anos foi selecionado aleatoriamente, para a realização da entrevista (unidade terciária).⁹ As entrevistas foram coletadas entre agosto de 2019 e março de 2020.⁹ Para o presente estudo, utilizou-se uma subamostra referente aos indivíduos com idade ≥ 18 anos residentes na 26 capitas de estado e Distrito Federal, de forma a possibilitar a comparação com os dados do Vigitel.

O Vigitel é um inquérito telefônico realizado anualmente pelo MS, desde 2006, com o objetivo de monitorar os principais fatores de risco e proteção para DCNTs. Em cada uma das edições do Vigitel, uma amostra aleatória simples de adultos com idade ≥ 18 anos que vivem em residências que possuem, no mínimo, uma linha de telefone fixo nas 26 capitais brasileiras e Distrito Federal é investigada. A amostragem empregada estabelece cerca de 2 mil entrevistas por ano em cada cidade, permitindo estimar todos os fatores pesquisados com um erro máximo de 2 pontos percentuais (p.p) e um intervalo de confiança de 95% (IC_95%). Amostras menores, de cerca de 1,5 mil entrevistas, são aceitas nas cidades em que a cobertura de telefonia fixa seja inferior a 40% dos domicílios, sendo aceitos, nessa condição, erros máximos de 3 p.p.⁸ Para o presente estudo, foram utilizados dados coletados de janeiro a dezembro de 2019.

Fatores de ponderação são atribuídos aos dados de ambos os inquéritos de forma a ajustar a “não resposta” e permitir que esses representem o universo da população-alvo [equiparando sua distribuição de sexo e idade àquela da população total, no caso da PNS; e de sexo, seis faixas de idade em anos (18 a 24, 25 a 34, 35 a 44, 45 a 54, 55 a 64 e ≥ 65) e três níveis de escolaridade em anos de estudo (0 a 8, 9 a 11 e ≥ 12), no caso do Vigitel]. Mais informações sobre a metodologia da PNS e do Vigitel podem ser encontradas em publicações específicas.^8,9

Inicialmente, os questionários dos inquéritos foram cotejados de forma a permitir a identificação de indicadores comparáveis. Para tanto, o módulo sobre estilos de vida (módulo P) da PNS foi comparado a uma versão integral do questionário do Vigitel 2019, uma vez que ambos os questionários foram desenvolvidos de forma a permitir a criação de indicadores envolvendo a mesma temática. Com isso, a comparação entre os instrumentos se voltou à análise dos enunciados e opções de resposta, de forma a promover a comparação apenas no caso de indicadores para os quais a comparabilidade esperada fosse, ao menos, satisfatória. Ao final desse processo, foram selecionados indicadores referentes ao estado nutricional (fatores de risco: obesidade e excesso de peso autorreferidos), consumo alimentar (fator de proteção: consumo de alimentos não ou minimamente processados; e fator de risco: consumo de alimentos ultraprocessados), prática de atividade física e comportamento sedentário (fatores de proteção: prática recomendada de atividade física no lazer e no deslocamento; e fator de risco: tempo elevado de tela), tabagismo (fator de risco: fumante atual), consumo de álcool (fator de risco: consumo abusivo de álcool) e avaliação do estado de saúde (fator de risco: autoavaliação negativa do estado de saúde). A descrição detalhada das questões envolvidas em cada indicador, em cada um dos inquéritos, é apresentada no Quadro 1.

Também foram analisados dados sociodemográficos, sexo (masculino e feminino) e idade (distribuída em faixas para permitir a comparação entre os inquéritos: 18 a 34 anos, 35 a 54 anos e ≥ 55 anos) dos indivíduos entrevistados em cada inquérito.

A prevalência de cada um dos indicadores, e seus respectivos intervalo de confiança de 95% (IC_95%), foi então estimada de forma independente para cada um dos inquéritos. Esse procedimento foi efetuado para o conjunto completo da população, por sexo e por faixa de idade. Diferenças nas prevalências estimadas foram identificadas por meio da diferença absoluta (em p.p.) e relativa (em porcentagem) entre os indicadores dos dois inquéritos. O Software Stata, versão 14.2, foi usado para organizar, processar e analisar os dados. Todas as análises foram feitas por meio do módulo survey, considerando-se o delineamento amostral de cada um dos inquéritos.

Os bancos de dados do Vigitel encontram-se disponíveis na página oficial do MS (http://svs.aids.gov.br/download/Vigitel/; acesso em: dezembro de 2020). A realização do Vigitel foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (Conep), sob o parecer nº 65610017.1.0000.0008. Os dados da PNS encontram-se disponíveis na página oficial do IBGE (https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/saude.html; acesso em: dezembro de 2020). A realização da PNS foi aprovada pela Conep sob o parecer nº 3.529.376. Para ambos os inquéritos, foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no momento da entrevista.

Resultados

Foram incluídos no estudo dados de 32.111 adultos moradores das capitais e no Distrito Federal entrevistados pela PNS e 52.443 adultos entrevistados pelo Vigitel, no ano de 2019. A maior parcela da população moradora nas capitais e no Distrito Federal entrevistada pela PNS foi do sexo feminino (54,9%), com maior proporção no total de adultos entre 35 e 54 anos de idade (37,2%). Entre os adultos entrevistados pelo Vigitel, a população feminina também foi maioria (54,0%), e a maior proporção no total de adultos estavam na faixa etária de 18 a 34 anos de idade (38,8%) (Tabela 1).

Em relação aos indicadores estudados, observaram-se as maiores diferenças percentuais nas prevalências de prática recomendada de atividade física no lazer, tendo a prevalência estimada a partir do Vigitel excedido em 6,8 p.p. aquela da PNS (PNS = 32,2% vs. Vigitel = 39,0%). Valores superiores aos identificados no Vigitel foram observados na PNS para prática recomendada no deslocamento, diferença de 7,4 p.p. (PNS = 21,5% vs. Vigitel = 14,1%), e para o tempo elevado de tela, diferença de 21,8 p.p. (PNS = 84,5% vs. Vigitel = 62,7%). Ademais, foram próximos, nos dois inquéritos, os valores das prevalências de excesso de peso, obesidade, consumo de alimentos não ou minimamente processados, consumo de alimentos ultraprocessados, fumantes, consumo abusivo de álcool e autoavaliação negativa do estado de saúde (Tabela 2).

Nas análises estratificadas por sexo, observou-se diferença entre as prevalências para o sexo feminino, para consumo de alimentos não ou minimamente processados, de 2,4 p.p. (PNS = 29,9% vs. Vigitel = 32,3%). Todas as diferenças referentes a atividade física e sedentarismo foram semelhantes aos resultados do total da população entre o sexo masculino, enquanto apenas aquelas referentes ao deslocamento e ao tempo elevado de tela se mantiveram para o sexo feminino (Tabela 3).

Na faixa de idade de 18 a 34 anos, verificaram-se as maiores diferenças em relação às prevalências de consumo de alimentos não ou minimamente processados, de 3,5 p.p. (PNS = 21,9% vs. Vigitel = 25,4%), de atividade física no lazer, de 4,9 p.p. (PNS = 43,9% vs. Vigitel = 48,8%), de atividade física no deslocamento, de 8,0 p.p. (PNS = 23,2% vs. Vigitel = 15,2%), tempo elevado de tela, com diferença de 13,2 p.p. (PNS = 88,6% vs. Vigitel = 75,4%), de fumantes, de 3,2 p.p. (PNS = 12,0% vs. Vigitel = 8,8%) e autoavaliação negativa do estado de saúde, de 2,2 p.p. (PNS = 1,9% vs. Vigitel = 4,1%) (Tabela 4).

Para a faixa de 35 a 54 anos, diferenças nas estimativas de prevalência foram observadas para o excesso de peso, de 2,8 p.p. (PNS = 65,1% vs. Vigitel = 62,3%), atividade física no deslocamento, de 4,8 p.p. (PNS = 21,7% vs. Vigitel = 16,9%), tempo elevado de tela, de 21,6 p.p. (PNS = 79,9% vs. Vigitel = 58,3%) e consumo abusivo de álcool, de 2,4 p.p. (PNS = 20,8% vs. Vigitel = 18,4%) (Tabela 4).

Na faixa de idade ≥ 55 anos, diferenças foram identificadas para: consumo de alimentos não ou minimamente processados (3,0 p.p.; PNS = 36,8% vs. Vigitel = 33,8%), atividade física no deslocamento (11,2 p.p.; PNS = 19,6% vs. Vigitel = 8,4%), tempo de tela elevado (36,8 p.p.; PNS = 85,9% vs. Vigitel = 49,1%), consumo abusivo de álcool (2,5 p.p.; PNS = 10,4% vs. Vigitel = 7,9%) e autoavaliação negativa de saúde (1,5 p.p.; PNS = 8,2% vs. Vigitel = 6,7%). Com o aumento da idade, observou-se o aumento do percentual de consumo de alimentos não ou minimamente processados e de autoavaliação negativa do estado de saúde, em paralelo à diminuição daquele de atividade física no lazer, no deslocamento, e de consumo abusivo de álcool para ambos os inquéritos (Tabela 4).

Discussão

O presente estudo apresentou e comparou as frequências dos principais fatores de risco e proteção para as DCNTs relativos ao estilo de vida na população adulta das capitais de estado e Distrito Federal, segundo a PNS 2019 e o Vigitel 2019. Para a grande parte dos indicadores, os resultados foram semelhantes, principalmente quando as perguntas e opções de resposta eram similares. Entretanto, as maiores diferenças nas estimativas de prevalência foram identificadas entre os indicadores relacionados à prática de atividade física e ao comportamento sedentário (tempo elevado de tela), para o conjunto completo da população e a maior parte das estratificações. Entre as estratificações, chama-se a atenção para o maior número de indicadores com diferenças de prevalências para os indivíduos mais jovens (18 a 34 anos) e para aqueles com idade ≥ 55 anos.

Os resultados do presente estudo aprofundam e atualizam a análise comparativa realizada a partir de dados da PNS 2013 e do Vigitel 2013.¹⁰ Naquela investigação, 11 fatores de risco e proteção foram comparados para o conjunto total da população e por sexo. Desses, apenas três foram incluídos no presente estudo (fumantes, consumo abusivo de álcool e prática recomendada de atividade física no lazer), sendo que o monitoramento da maioria dos demais foi descontinuado no período a partir da substituição de indicadores. Deve-se ter em mente ainda que, naquela investigação, foram incluídos também indicadores para os quais a metodologia de cálculo já indicava diferença entre os inquéritos, e, portanto, para os quais já não se tinha expectativa de concordância.

O aumento da concordância entre as prevalências obtidas em ambos os estudos pode ser reflexo do esforço para harmonização dos principais inquéritos de saúde que investigam fatores de risco e proteção para DCNTs. Atenta-se que as divergências identificadas podem ser explicadas devido a diferenças metodológicas,¹¹ envolvendo amostragem, questionário e abordagem utilizada para coleta dos dados.^11-13 Na comparação conduzida no presente estudo, destacam-se duas características importantes: a população de estudo e o modo de coleta de dados. Enquanto a PNS parte de um cadastro dos domicílios do país para realização de entrevistas domiciliares presenciais, o Vigitel se apoia em amostras de cadastros de linhas telefônicas fixas domiciliares, fornecidas pelas principais operadoras do país, para realização de entrevistas telefônicas. Dessa forma, o Vigitel já parte de uma população de estudo menor do que aquela da PNS, tendo em vista que a cobertura de telefones fixos nos domicílios das capitais se aproxima de 60% e, em parcela desses, não é possível a realização de entrevista mesmo após várias tentativas (a taxa de não reposta em inquéritos domiciliares fica entre 15% e 20%, e em inquéritos telefônicos, entre 36% e 60%, dependendo da metodologia utilizada para estimação e identificação das linhas efetivamente elegíveis).^5,14-16 Ainda que ajustes estatísticos sejam aplicados na forma de fatores de ponderação, esses nem sempre são suficientes para correção de problemas dessa natureza.

Estudos pregressos, que compararam dados de inquéritos domiciliares e telefônicos, mostram semelhanças para a maioria dos indicadores analisados, como é o caso do estudo conduzido em Belo Horizonte/MG com dados do inquérito Vigitel e do Saúde em Beagá (domiciliar),¹⁷ e no estudo realizado em Campinas/SP, com a base de dados do ISACamp (domiciliar) e do Vigitel¹⁸ (telefônico), realizados em 2008. Estes foram utilizados para comparar condições crônicas de saúde, nos quais, para a maior parte das condições investigadas autorreferidas, foram obtidos resultados semelhantes.^17,18 Tais condições, por outro lado, não foram investigadas neste estudo. A investigação da qualidade dos inquéritos também foi analisada em locais com baixa cobertura telefônica, como no caso das capitais Rio Branco/AC, em 2007 (cobertura de 40%),¹⁹ e Aracaju/SE, em 2008 (cobertura de 49%).²⁰ Foi observado que o processo de pós-estratificação foi capaz de corrigir a maioria dos vícios nas prevalências dos indicadores estudados,^19,20 mas não reduziu o vício amostral para a prática de atividade física no tempo livre, por exemplo.¹⁹ Diferenças nos resultados dos indicadores de prática de atividade física, também observadas no presente estudo, podem ser resultantes das diferentes opções de resposta para a construção do indicador (Quadro 1), no qual, na PNS, o entrevistado pode relatar abertamente a quantidade de horas praticadas de atividade física, e, no Vigitel, as opções de resposta são fechadas, podendo ocasionar uma superestimativa dos indicadores de prática de atividade física. Destaca-se ainda que, para o indicador de prática de atividade suficiente no deslocamento, da PNS, o acréscimo de opções na resposta da questão (adição da opção de resposta “clubes”) pode ter se refletido em maiores prevalências, quando comparadas ao Vigitel (Quadro 1). Além disso, a despeito de ambos os inquéritos se apoiarem em informações autorreferidas, é comumente aceito que entrevistas face a face, especialmente aquelas conduzidas no domicílio, oportunizem a obtenção de respostas de melhor qualidade, uma vez que a comunicação entre entrevistado e entrevistador se dá de forma direta, com um maior volume de recursos por parte do entrevistador.²¹

De todo modo, embora nenhum dos inquéritos aqui empregados constitua padrão ouro para investigação de fatores de risco e proteção para DCNTs, acredita-se que suas limitações não descredibilizem os resultados obtidos. Inquéritos domiciliares ou telefônicos são as principais opções para coleta de dados junto a grandes amostras populacionais na maioria dos países, e informações autorreferidas são recomendadas e constantemente utilizadas nos grandes inquéritos de saúde para o monitoramento das DCNTs e seus fatores.⁴

Pesquisas domiciliares tendem a ter temáticas bastante abrangentes, especialmente em países de média e baixa renda, onde seu alto custo e complexidade logística inviabilizam a realização de múltiplos inquéritos. Com isso, elas tendem a formar a linha de base para o acompanhamento de uma população. No Brasil, a PNS consiste no mais completo inquérito de saúde já realizado, com diversos módulos e temáticas, acarretando tempo de aplicação entre 50 minutos e cerca de 4 horas.⁵Sendo assim, é a partir de dados da PNS que se desenha o mais completo retrato de saúde da população brasileira. No entanto, o alto custo e a logística requeridos para realização de um inquérito dessa natureza inviabilizam sua repetição com grande frequência para o monitoramento das tendências dos indicadores. Atualmente ela se encontra em sua segunda edição, tendo sido realizada com intervalo de seis anos (2013 a 2019).

Assim, a realização de um monitoramento contínuo entre os anos só se viabiliza por meio da adoção de métodos mais simples e menos custosos de se obter informação, como o Vigitel. O baixo custo em relação às pesquisas domiciliares e a agilidade são as vantagens do sistema de vigilância baseado em entrevistas telefônicas.²² Por exemplo, em 2006, cada uma das cerca de 54 mil entrevistas realizadas pelo Vigitel teve custo de R$ 31,15,²² enquanto o custo por entrevista do inquérito domiciliar realizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde em conjunto com o Instituto Nacional do Câncer (com questionário semelhante ao utilizado pelo Vigitel) foi de cerca de R$ 147,00.²² Aliada ao menor custo, destaca-se a agilidade na divulgação dos principais resultados do Vigitel (disponível pouco mais de dois meses após o término da coleta de dados),⁸ especialmente em virtude da crítica imediata dos dados, logo após a coleta, e ao seu armazenamento diretamente em meio eletrônico.⁸

Entre as limitações do estudo, ressalta-se que, apesar das diferenças metodológicas, o desenvolvimento do questionário da PNS para o módulo de estilo de vida partiu do instrumento já utilizado pelo Vigitel. No entanto, questões inerentes ao planejamento de inquéritos dessa magnitude terminaram por induzir a uma série de diferenças nos questionários. Diversas possibilidades devem ainda ser consideradas para o encontro das diferenças, por exemplo, as perguntas não serem iguais, haver opções de resposta diferentes, ou mesmo, ocorrer mudança na ordem das questões.²³ O delineamento do presente estudo é suficiente apenas para identificar diferenças, mas não suas causas. Investigações nesse sentido demandariam estudos com delineamento específico.

Uma segunda questão diz respeito ao período de coleta de dados dos inquéritos. A coleta de dados da PNS teve início no 8º mês de coleta de dados do Vigitel (agosto de 2019) e foi concluída apenas em março de 2020, cerca de 100 dias após a conclusão do Vigitel 2019. Tal desencontro pode impactar em algumas das prevalências que são sensíveis a sazonalidade (principalmente indicadores de atividade física).²⁴ Adicionalmente, mudanças de comportamento induzidas pelo início da pandemia de COVID-19 (no início de 2020) podem também ter sido decisivas para as discordâncias observadas, especialmente nos indicadores de prática de atividade física e sedentarismo. Por fim, o pequeno número de indicadores validados, em ambos os inquéritos, impossibilita atestar qual dos valores se aproximaria mais do real, no caso das discrepâncias observadas.

A interligação entre os inquéritos possibilita, de fato, conhecer em detalhes a situação da saúde da população e identificar a evolução dos principais indicadores. De forma geral, ambos apresentaram prevalências com pequenas diferenças, destacando-se aquelas dos indicadores de prática de atividade física e comportamento sedentário. Entretanto, as estimativas apontam resultados na mesma direção, especialmente nas estratificações por sexo e idade. Esses resultados evidenciam a importância de diferentes metodologias para o monitoramento dos fatores de risco e proteção das DCNTs na população, que contribuem para o melhor delineamento de políticas públicas de promoção da saúde.