Introdução

A iniciação sexual é considerada um componente relevante do desenvolvimento social na adolescência. Influenciada por crenças e tabus, por valores pessoais e familiares, bem como pelo acesso adequado à informação e à escolaridade, a idade média de iniciação sexual diminuiu entre os países de alta renda entre 1920 e 1970.¹ Porém, apesar da variação entre os países, jovens que atingiram 15 anos entre 1975-1979, comparados àqueles com 15 anos entre 1995-1999, não mostraram tendência universal de relação sexual mais precoce.² No Brasil, a idade média da primeira relação, em 1996, foi de 19,5 anos para mulheres e 16,7 para homens³ e, em 2015, diminuiu para 12,9 anos entre os meninos e 13,7 entre as meninas.⁴

A primeira relação sexual é considerada precoce quando antes dos 15 anos e pode trazer consequências negativas para a saúde sexual e reprodutiva do adolescente, com destaque para a maior vulnerabilidade a comportamentos de risco à saúde, à gravidez não planejada e a infecções sexualmente transmissíveis (IST).⁵ O uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, a evasão escolar, o baixo envolvimento dos pais com os adolescentes, além da ausência de orientação sobre gravidez na escola, são associados à iniciação sexual precoce e à maior prevalência de prática sexual sem uso de preservativo.^6,7 Nesse sentido, a escola é apontada como principal espaço de participação em atividades educativas sobre saúde sexual e reprodutiva.^2,5

Adolescentes que iniciaram a vida sexual cedo geralmente não apresentam conhecimento suficiente sobre IST, sobre formas corretas de uso de preservativo e outros métodos contraceptivos e, muitas vezes, têm ideias equivocadas sobre os temas.⁸ No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) evidenciam diminuição do uso de preservativo e queda da orientação para prevenção de gravidez nas escolas públicas, sendo as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste as que apresentam o pior desempenho dos indicadores.⁴ Entre as adolescentes e jovens que se tornam mães, a maior frequência está entre as de menor escolaridade e menor renda, menor acesso a serviços públicos e em situação de maior vulnerabilidade social.⁹ A região Nordeste apresenta a segunda maior quantidade de nascidos vivos de mães adolescentes, estando o Piauí entre os três estados com a proporção mais elevada em 2015.¹⁰

Pesquisas que abordem o início da atividade sexual dos adolescentes, seus fatores determinantes e o contexto sociodemográfico em que estão inseridos podem ser de grande utilidade para subsidiar políticas de saúde pública com foco mais específico nos problemas evidenciados. Partindo da hipótese de que o contexto sociodemográfico e características de interação social podem influenciar o início da prática sexual, o objetivo deste estudo foi analisar a prevalência e os fatores associados à iniciação sexual de adolescentes escolares do estado do Piauí.

Métodos

Trata-se de estudo transversal que utilizou dados secundários da PeNSE, edição 2015, de escolas públicas e privadas do Piauí.

O Piauí está localizado na porção meio-norte do Nordeste brasileiro, e conta com 224 municípios distribuídos em uma área de 251.611km². De acordo como o Censo 2010, possuía população de 3.118.360 habitantes.¹¹ Em 2014, apresentava contingente de 480.388 jovens de 10 a 17 anos nas zonas urbana e rural. Em 2015, ano de aplicação da PeNSE, havia 506.726 matriculados no ensino fundamental.¹¹

Para o cálculo amostral, foram considerados todos os alunos matriculados no 9º ano do ensino fundamental regular, diurno, de escolas com mais de 15 estudantes, excluindo-se aqueles do turno noturno. Considerando-se prevalências de 50%, estimou-se erro máximo de 3% e intervalo de confiança de 95% (IC_95%). Para o estado do Piauí, foram analisadas 142 escolas. A coleta de dados foi realizada no período de 8 de abril a 30 de setembro de 2015. O questionário, aplicado através de smartphones, foi respondido apenas por estudantes presentes na escola no dia da coleta, o que permitiu que os próprios adolescentes registrassem suas respostas. O banco de dados foi acessado (http://www.ibge.gov.br) em 12 de maio de 2021. Todas as variáveis foram obtidas por meio do endereço eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/instrumentos_de_coleta/doc4595.pdf).

A variável dependente foi a iniciação sexual do adolescente, estimada a partir da pergunta: Você já teve relação sexual (transou) alguma vez? (sim; não).

As variáveis independentes foram:

Os dados foram analisados por estatística descritiva, com frequências absolutas e relativas, por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0. Para testar a associação entre a iniciação sexual e as variáveis independentes, foi realizada análise bivariada por meio do teste qui-quadrado de Pearson e cálculo da razão de prevalência (RP) bruta e IC_95%. A análise multivariável foi obtida por regressão de Poisson com variância robusta, tendo como categorias de referência as de menor risco para a iniciação sexual. Foram calculados RP ajustadas e IC_95%. No modelo multivariável, foram incluídas todas as variáveis com p-valor < 0,20 na análise bivariada.

Com base em estudos anteriores,^4,12 a análise dos fatores associados à iniciação sexual ocorreu por modelo hierarquizado (Figura 1), organizado em três blocos (segundo a relação das variáveis com o desfecho), permitindo o ajuste dos fatores de confusão. As variáveis do primeiro bloco (distal) foram compostas por características sociodemográficas e orientações recebidas na escola. Por sua vez, no segundo bloco (intermediário), foram consideradas as características referentes a saúde mental, bullying e serviços de saúde. No terceiro bloco (proximal), foram incluídas variáveis de comportamentos de risco à saúde, histórico de violência, autoimagem corporal e comportamento agressivo. O modelo hierárquico seguiu a direção distal-proximal, com exclusão das variáveis pelo método backward elimination. Inicialmente, foram incluídas as variáveis do primeiro bloco, permanecendo aquelas que apresentaram p-valor ≤ 0,05 (modelo 1). Em seguida, incluíram-se as do segundo bloco, permanecendo as que apresentaram p-valor ≤ 0,05, ajustadas para o nível anterior (modelo 2), realizando-se o mesmo procedimento para o terceiro bloco. No modelo final (modelo 3), foram consideradas associadas ao desfecho as variáveis que apresentaram p-valor < 0,05. Por se tratar de amostra complexa, foram utilizados pesos amostrais nas análises.

Figura 1 Modelo hierarquizado dos fatores associados à iniciação sexual em adolescentes escolares 

O projeto da PeNSE foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Parecer nº 1.006.467, de 30 de março de 2015).

Resultados

Foram entrevistados 3.872 adolescentes e, destes, 3.836 responderam à pergunta sobre iniciação sexual. Do total, houve predominância de adolescentes do sexo feminino (53,0%), entre 13 e 14 anos (66,6%) e pardos (56,5%). A maioria era de escola pública (79,5%), morava com a mãe (88,3%) e/ou com o pai (62,9%) e não trabalhava (92,1%).

O início da vida sexual ocorreu para 24,2% (n = 936) dos adolescentes, tendo 46,4% destes informado idade da primeira relação com 13 anos ou menos. A Tabela 1 mostra as razões de prevalência brutas, apontando que os adolescentes do sexo masculino apresentaram maior prevalência de iniciação sexual (RP = 2,42; IC_95% 2,04;2,65). Além disso, ter 15 anos ou mais (RP = 2,76; IC_95% 2,33;2,98) aumentou a prevalência de relação sexual. Aqueles que moravam com a mãe (RP = 0,65; IC_95% 0,54;0,72) ou com o pai (RP = 0,75; IC_95% 0,62;0,94) mostraram menor prevalência de ter tido relação sexual. Por seu turno, adolescentes filhos de mães que não estudaram exibiram prevalência (RP = 1,52; IC_95% 1,20;1,96) maior quando comparados àqueles com mães que possuíam ensino superior. Houve maior prevalência de relação sexual entre os que estudavam em escola pública (RP = 1,62; IC_95% 1,53;1,90) e os que trabalhavam (RP = 2,21; IC_95% 1,90;2,56).

A Tabela 2 mostra que, entre adolescentes que receberam a vacina contra o HPV (RP = 0,57; IC_95% 0,36;0,81), a atividade sexual foi menos prevalente. Em relação aos comportamentos de risco à saúde, ocorreu associação com o uso de álcool (RP = 3,18; IC_95% 2,68;3,59), cigarro (RP = 2,97; IC_95% 2,60;3,27) e drogas ilícitas (RP = 3,27; IC_95% 2,95;3,56).

A maioria relatou não ter envolvimento em brigas (95,7%), não ter sofrido agressão familiar (88,7%), não ter praticado bullying (84,9%) e tampouco ter sofrido violência sexual (96,7%). Tanto os adolescentes que sofreram bullying (RP = 1,21; IC_95% 1,10;1,39) como aqueles que praticaram (RP = 1,69; IC_95% 1,51;1,98) apresentaram maior prevalência de relação sexual. Também foi observada maior prevalência de relação sexual entre os que se envolveram em brigas (RP = 2,45; IC_95% 2,09;2,82), os que sofreram agressão familiar (RP = 1,58; IC_95% 1,33;1,86) e aqueles com autopercepção de corpo normal (RP = 1,41; IC_95% 1,12;1,85) (Tabela 3).

Os resultados da análise hierarquizada estão na Tabela 4. No modelo 1, foram associadas à iniciação sexual ser do sexo masculino (RP = 2,18; IC_95% 1,90;2,47), ter 15 anos ou mais (RP = 2,49; IC_95% 2,18;2,76), morar com a mãe (RP = 0,68; IC_95% 0,54;0,82), ser estudante de escola pública (RP = 1,39; IC_95% 1,09;1,75) e trabalhar (RP = 1,82; IC_95% 1,55;2,10). No modelo 2, a prática de bullying (RP = 1,50; IC_95% 1,31;1,72) também se mostrou associada. Já no modelo 3, consumir álcool (RP = 2,35; IC_95% 2,09;2,64) fumar cigarro (RP = 1,46; IC_95% 1,22;1,70) e usar drogas ilícitas (RP = 1,40; IC_95% 1,15;1,66) foram comportamentos associados à iniciação sexual.

Discussão

Os dados mostraram que a prevalência de iniciação sexual foi relatada por quase um quarto dos adolescentes, com mais da metade deles tendo iniciado entre 14 e 17 anos. Ser do sexo masculino, ter 15 anos ou mais, morar com a mãe, trabalhar, estudar em escola pública, praticar bullying, assim como o uso de álcool, cigarro e drogas ilícitas apresentaram associação com o início da prática sexual. Estes achados sugerem que diversos aspectos relacionados às condições de vida e às questões familiares dos adolescentes devem merecer atenção, pois poderão influenciar a vida sexual e fatores de risco à saúde.

A prevalência de iniciação sexual no Piauí foi inferior à verificada na amostra nacional da PeNSE 2012 (28,7%),¹³ porém superior à encontrada em outros estudos.^6,7 Essa discrepância de prevalência pode ser explicada por interações complexas entre contexto social, religião, situação educacional, normas de gênero e, até mesmo, abordagens metodológicas diversas.^2,14 A compreensão diferente do que é “relação sexual” pode subestimar ou superestimar as frequências encontradas, influenciando inclusive o entendimento de o adolescente englobar ou não o sexo oral.² Além disso, padrões culturais frequentes em muitas regiões explicam a diferença entre os sexos, incentivando os meninos a se envolverem em atividades sexuais e punindo as meninas por praticá-las.^14,15

Quanto à idade de início da relação sexual no Piauí, dois quintos dos adolescentes relataram ter iniciado abaixo dos 13 anos. Em 2009, mais da metade (56,8%) dos adolescentes escolares do Brasil que relatava ter tido relação sexual tinha 13 anos ou menos.¹⁶ Outro estudo nacional, em 2014, encontrou média de idade de 12,4 anos na primeira relação sexual.⁷ Apesar de controversias, com diferentes pontos de corte, para alguns autores a prática sexual com menos de 15 anos pode ser considerada precoce, e muito precoce quando ocorre antes de 14 anos.^2,5 Entre 1996-1998, jovens da Finlândia, Escócia, França, Polônia e Estados Unidos, com definição de início sexual precoce como sendo abaixo de 16 anos, apresentaram relação positiva de sexo precoce com a utilização de substâncias (álcool e tabaco) em todos os países.¹⁷

As discussões em torno da idade da iniciação sexual estão relacionadas também aos fatores fisiológicos e psicológicos durante a adolescência e suas repercussões na fase adulta.² O início antes dos 14 anos pode estar associado à multiplicidade de parceiros, transmissão de IST, violência sexual e física e, no caso das meninas, no que diz respeito à maturidade fisiológica, considera-se que são jovens demais para ter relações sexuais.⁵ Ainda mais, quase 40% das mulheres que iniciaram a vida sexual aos 10 anos contraíram alguma IST no início da idade adulta.¹⁸ Compreender esses aspectos tem por finalidade a busca por estratégias que ofertem subsídios para adequada saúde sexual e reprodutiva. Essa discussão serve não apenas para os adolescentes que já iniciaram a prática sexual, mas também para estimular aqueles que ainda não a iniciaram a ter atitudes responsáveis em relação à saúde sexual.

A iniciação sexual se mostrou associada a morar com a mãe, neste estudo. Conhecida como fator de proteção para o início da relação sexual, a qualidade da relação com os pais, incluindo sua presença e supervisão, pode interferir positivamente no desenvolvimento da educação sexual dos filhos.¹⁹ Em 2016, um estudo na Holanda observou que ter relacionamento de qualidade com as mães e/ou os pais - especialmente no caso das relações entre mães e filhas - diminuiria a propensão a ter relações sexuais precoces.²⁰ Além disso, quanto maior a escolaridade da mãe, menor a chance de os adolescentes iniciarem atividades sexuais precocemente.⁵ O apoio familiar é fundamental para o desenvolvimento dos adolescentes, pois incentiva a autonomia, a cooperação e a organização das regras familiares,^7,12 podendo os pais desempenhar papel significativo na promoção de comportamentos sexuais saudáveis.²⁰

No atual estudo, os adolescentes de escolas públicas apresentaram maior prevalência de iniciação sexual, aspecto também observado na edição de 2012 da PeNSE.¹³ Quando comparadas as atividades de educação sexual de alunos de escolas particulares e públicas, ambos os grupos apresentam situação ainda desfavorável em relação às orientações sobre IST, uso de preservativo e gravidez não planejada, porém alunos de escolas públicas têm vulnerabilidade maior, relacionada à falta de material educativo e ao despreparo dos professores.^4,21 Por ser uma porta de acesso às informações sobre saúde sexual e reprodutiva, a escola desempenha importante papel na educação sexual dos jovens. Porém, assim como no ambiente familiar, existem dificuldades dos professores ao se discutir o assunto, sendo esta uma barreira que ainda precisa ser superada.^2,5

Apesar de poder existir discrepância entre ter conhecimento e não se proteger, já se mostrou que não receber orientações na escola sobre saúde sexual e reprodutiva se relacionou com maior chance de iniciação sexual e sexo sem proteção.^4,13 Adolescentes que relataram frequentar a escola eram menos propensos a ser sexualmente ativos, bem como a fazer maior uso de preservativos e a ter menos parceiros múltiplos e simultâneos.⁵ No contexto brasileiro, vários fatores se associaram ao não uso de preservativos entre adolescentes, com destaque para não ter recebido aconselhamento sobre prevenção de gravidez ou orientação sobre prevenção de aids/IST na escola, não ter acessado serviço de saúde ou não ter procurado profissional de saúde para atendimento.²² Ainda mais, sabe-se que indivíduos que começam a fumar em idade relativamente precoce tendem a praticar sexo desprotegido sob a influência de álcool ou drogas, mostrando a intersecção dos fatores de risco.⁵

A atividade sexual também se mostrou associada ao trabalho remunerado fora do lar, tendo a literatura já mostrado associação.^2,5,7 Adolescentes que passam longas horas no trabalho, durante o ano escolar, têm maior probabilidade de experimentar comportamentos para formação de família mais cedo que os jovens que trabalham moderadamente ou nunca trabalham.⁵ A baixa escolaridade materna, trabalhar e chefiar famílias aumentam a chance de início sexual precoce.¹³ Esse comportamento possui como causa mais relevante a falta de recursos financeiros, que pode levar a comportamentos de alto risco por questão de sobrevivência, com destaque para a exploração sexual de meninas.²³

Como observado neste estudo, praticar bullying é um fator associado à iniciação sexual. Adolescentes com vários tipos de transtornos psicossociais podem ser mais propensos a se envolver em atividades sexuais para aliviar o sofrimento emocional.¹⁴ É comum que os homens sejam mais propensos a praticá-lo do que as mulheres e que, por trás de jovens perpetradores de bullying, exista um contexto de outros fatores de risco que os levam ao papel de agressor, principalmente abusos físico e sexual na infância, considerados como os indicadores mais consistentes de perpetuação de violência juvenil.²⁴ Dessa forma, os esforços para reduzir o bullying também devem abordar o assédio sexual e as conexões sociais com adultos, sendo os pais e os professores fatores de proteção diretos.²⁵

Neste estudo, o uso de substâncias como álcool, drogas e fumo foi associado à iniciação sexual, fato que já é evidenciado na literatura.^7,16 O consumo ou experimentação de álcool alguma vez por adolescentes é cada vez mais frequente, e isso pode gerar consequências adversas, tanto pela maior vulnerabilidade ao consumo excessivo como pela maior predisposição a transtornos de comportamento, incluindo comportamentos sexuais de risco com múltiplos parceiros.²⁶ No entanto, muitos adolescentes podem experimentar bebidas alcoólicas e não desenvolver comportamento abusivo de consumo (binge drinking). Tal padrão não foi avaliado por este estudo, e possui maior associação com iniciação sexual precoce¹⁶ e comportamentos compulsivos, como o uso de drogas ilícitas.²⁷

Há consenso de que o álcool pode afetar o julgamento crítico dos adolescentes, reduzir a inibição e interferir na tomada de decisões, favorecendo o maior número de parceiros, sendo essa uma das explicações de sua associação com a iniciação sexual precoce.¹⁶ Em escolas com mais alunos pobres e não brancos, há taxas mais altas de uso de álcool por estudantes no ensino médio, com maior absenteísmo em decorrência do uso de álcool, maconha e outras substâncias combinadas.²⁷ Alguns adolescentes acreditam que o álcool tem o potencial de melhorar suas experiências sexuais e, muitas vezes, associam seu consumo ao uso de drogas ilícitas.²⁸ Esse uso concomitante pode estar atrelado à busca de grandes sensações, com maior propensão a usar substâncias e ter múltiplos parceiros sexuais para satisfazer desejos de experiências excitantes.²⁹ Associado ou não a outras substâncias, o consumo de álcool pode predizer a iniciação sexual¹⁶ e esta, em contrapartida, pode induzir o consumo de álcool entre adolescentes.³⁰ Neste estudo, porém, por sua natureza transversal, não foi possível a compreensão completa de algumas associações observadas, podendo ocorrer tanto simultaneidade como precedência de um fator sobre o outro.

Cabe ressaltar que esta pesquisa apresenta algumas limitações. Primeiro, o questionário da PeNSE 2015 não continha perguntas sobre o relacionamento dos adolescentes com seus pares e, tendo em vista a importância dessa variável para o comportamento sexual, os resultados apresentados podem sofrer alterações. Outro aspecto a ser considerado é que os dados são referentes aos adolescentes presentes na escola no momento da entrevista e, além dos ausentes, não há dados sobre aqueles que não a frequentam, o que pode ter interferido na prevalência encontrada. Além disso, todas as respostas dizem respeito a eventos passados, podendo apresentar viés de memória, o que possibilita subestimativas ou superestimativas dos indicadores. Por outro lado, sendo o questionário confidencial, provavelmente as respostas ocorreram com menos inibição. Por fim, levando-se em consideração o caráter transversal do estudo, os resultados apresentados devem ser interpretados com cautela, pela impossibilidade de relação de temporalidade e casualidade.

Apesar das limitações, o presente estudo é o primeiro no Piauí a analisar uma amostra representativa sobre iniciação sexual em adolescentes, com grande número de variáveis como fatores que podem se associar à iniciação sexual. Ao contribuir para a compreensão do comportamento sexual dos jovens e explorar a prevalência de parâmetros de saúde sexual, a análise dos dados adiciona conhecimento sobre fatores de risco e proteção associados à iniciação sexual, tanto individuais como sociais. Nesse sentido, é possível adotar uma abordagem multifatorial que, além de fortalecer as políticas públicas existentes, seja voltada para este público, com ênfase na educação sexual e reprodutiva. Ademais, reforçar a importância do envolvimento dos familiares, do ensino em educação sexual e reprodutiva nas escolas, dos profissionais da saúde e da sociedade é ponto central na promoção da saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes.