Introdução

A saúde individual e coletiva pode ser influenciada por diferenças contextuais e territoriais, bem como por distinções sociais.¹ Para o enfrentamento dessas diferenças, os serviços de saúde são ferramentas com potencialidade de redução das desigualdades em saúde, sendo as ações intersetoriais e as políticas de saúde essenciais para o pleno desempenho de intervenções que visem mudar a situação de saúde da população.^1-3

O uso dos serviços de saúde é definido como o contato do usuário com tais serviços, para fins de prevenção, manutenção ou recuperação de saúde, sendo os motivos para tal busca variados e dependentes das necessidades individuais e do contexto comunitário.³ No Brasil, os serviços de saúde são ofertados à população pelos setores público e privado.⁴

O Sistema Único de Saúde (SUS) corresponde aos serviços de saúde prestados pelo setor público, podendo, de forma complementar, ter a participação da iniciativa privada. Diferentemente do sistema de saúde brasileiro anterior, que era caracterizado por fragmentação e iniquidades no cuidado, o SUS visa fornecer cobertura universal à saúde, considerando os princípios de universalidade, integralidade, equidade, participação social, descentralização, hierarquização e regionalização.^4-5

A análise das desigualdades sociais na qualidade, acesso e uso dos serviços de saúde é de suma importância para a avaliação do desempenho dos sistemas de saúde.² Desde sua implantação, o SUS contribuiu de modo significativo para a redução das desigualdades em saúde no Brasil; todavia, considerando-se as diferenças sociais e econômicas entre as grandes regiões do país, desigualdades no acesso da população e na atenção à saúde ainda se fazem presentes.²

Condições de saúde de um indivíduo não são determinadas somente por questões biológicas e individuais. Os determinantes sociais de saúde são condições sociais, culturais, comportamentais, econômicas, políticas e raciais que também influenciam na saúde da população, destacando-se que um processo de doença não é formado apenas por uma relação entre causa e efeito, mas também por iniquidades.⁵

Nesse sentido, o desenvolvimento de pesquisas de base populacional é de suma importância para a avaliação das desigualdades socioeconômicas relacionadas ao uso dos serviços de saúde.² Tais pesquisas têm por finalidade principal promover melhorias no funcionamento do sistema e das políticas de saúde, bem como estabelecer relações entre os níveis hierárquicos dos determinantes sociais e seu impacto sobre a saúde da população.^1,5

O presente estudo teve como objetivo avaliar desigualdades no uso dos serviços de saúde em um município do Sul do Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal de base populacional conduzido no município de Criciúma, Santa Catarina, entre março e dezembro do ano de 2019. Criciúma tem 219.393 habitantes, apresenta uma densidade demográfica de 815,87 habitantes por km², índice de desenvolvimento humano de 0,788 e um produto interno bruto (PIB) per capita de R$ 36.073,31.⁶ Os dados deste trabalho são originários da pesquisa Saúde da População Criciumense, primeiro estudo de base populacional conduzido entre adultos e idosos residentes no município, com o objetivo de analisar sua saúde e fatores associados.

Todas as pessoas com 18 anos de idade ou mais, residentes na área urbana de Criciúma, foram consideradas elegíveis para o estudo. Indivíduos impossibilitados de responder e/ou concluir a entrevista, devido a déficits cognitivos, foram excluídos.

O cálculo da amostra teve por base os dados do Censo Demográfico de 2010 e foi realizado em duas etapas: primeiramente, (i) a seleção dos setores censitários (unidades primárias), e logo, (ii) a seleção dos domicílios (unidades secundárias) das unidades primárias.⁷ Foram listados, em ordem crescente e conforme código determinado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), todos os 306 setores censitários localizados na área urbana de Criciúma que contavam com domicílios privados; desses, 25% dos setores censitários foram sorteados, totalizando 77, nos quais foram identificados 15.218 domicílios, 618 deles selecionados de forma sistemática, para participar do estudo. Todos os moradores elegíveis dos domicílios selecionados foram convidados a participar.

Para a coleta de dados, aplicou-se um questionário face a face, único, pré-codificado e padronizado, cujo tempo médio de aplicação era de 30 minutos, abordando questões sociodemográficas, comportamentais, antropométricas e de saúde.

Os desfechos estudados foram: realização de consulta médica (sim; não); realização de consulta odontológica (sim; não); e recebimento de orientação nutricional por nutricionista, médico ou enfermeiro (sim; não); no SUS ou privado de saúde. O uso do SUS (sim; não), correspondente à realização de um dos atendimentos previstos no SUS também foi um desfecho avaliado. As informações foram dadas pelos participantes e tinham por referência o ano prévio à entrevista.

As variáveis independentes foram: sexo (masculino; feminino); idade (em anos: 18 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 ou mais); raça/cor da pele (branca; preta; parda/amarela/indígena); renda (em reais: até 500,00; 500,00 a 1.000,00; 1.001,00 a 2.000,00; 2.001,00 ou mais); e escolaridade (em anos de estudo: 0 a 4; 5 a 8; 9 a 11; 12 ou mais).

Foram realizadas análises descritivas através da apresentação das frequências absolutas e relativas e calculados intervalos de confiança de 95% (IC_95%) para todas as variáveis estudadas. Para avaliar os desfechos (uso de serviços do SUS; realização de consulta médica; realização de consulta odontológica; e recebimento de orientação nutricional) de acordo com sexo, idade, raça/cor da pele, renda e escolaridade, foram calculadas prevalências e IC_95% e as diferenças foram testadas pelo teste qui-quadrado de Pearson; análises ajustadas foram realizadas por meio da regressão de Poisson com variância robusta.⁸ Como medida de efeito da análise ajustada, foi apresentada a razão de prevalência (RP). Considerou-se o nível de significância de 5% e IC_95%.

Para as análises ajustadas, foi construído modelo hierárquico para identificar possíveis confundidores.⁹ No primeiro nível desse modelo, foram incluídos sexo, raça/cor da pele e idade; e no segundo nível, renda e escolaridade. As variáveis que apresentaram um nível de significância de 20% (p-valor < 0,20) permaneceram no modelo final de análise.

As desigualdades foram avaliadas considerando-se as variáveis idade, renda e escolaridade. Para medir tais desigualdades, foi utilizado o Slope Index of Inequality (SII), ou índice angular de desigualdade. Nesse índice, a diferença, em pontos percentuais, das prevalências dos desfechos nos grupos extremos das variáveis independentes incluídas foi calculada comparando-se, dessa forma, os mais favorecidos com os menos favorecidos (neste trabalho: idade 18 a 29 versus ≥ 60 anos; renda ≥ R$ 2.001,00 versus < R$ 500,00 reais; escolaridade ≥ 12 versus 0 a 4 anos de estudo). Valores positivos indicam maior prevalência do desfecho no grupo mais favorecido da variável independente, enquanto valores negativos, maior prevalência do desfecho no grupo menos favorecido da variável independente.^10-13 Gráficos equiplots também foram construídos, com o propósito de ilustrar as desigualdades.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa Stata v. 16.0, e consideraram a amostragem complexa empregada mediante o uso do comando svy.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Extremo Sul Catarinense em 14 de dezembro de 2018: Protocolo nº 3.084.521 (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 04033118.4.0000.0119). Todos os entrevistados concordaram em participar da pesquisa ao assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da entrevista.

Resultados

Foram entrevistados 820 indivíduos, em sua maior parte do sexo feminino (63,78%) e de raça/cor da pele branca (82,50%). Aproximadamente metade deles tinha ≥ 60 anos de idade (45,00%) e até 8 anos completos de estudo (53,60%); quanto à renda, cerca de um terço (31,19%) recebia entre R$ 1.001,00 e R$ 2.000,00 mensais (dados não apresentados nas tabelas). Perdas e recusas totalizaram 13,9%.

No que diz respeito ao uso dos serviços de saúde, 96,32% dos entrevistados tinham utilizado algum dos serviços avaliados no último ano. Entre os que o utilizaram, 40,43% fizeram uso de serviços de natureza pública e 35,97% de natureza privada, enquanto o uso de serviços de ambos os setores - público e privado - foi referido por 23,60% dos participantes. Quanto às consultas, 88,30% dos integrantes da amostra haviam realizado consulta médica e destes, 64,44% no SUS. A frequência de realização de consulta odontológica foi de 68,79%, a maioria realizada no setor privado (71,70%). Pouco mais de um quarto dos entrevistados havia recebido orientação nutricional (29,78%), 58,82% deles no SUS (Tabela 1).

A prevalência de uso de serviços do SUS foi maior no sexo feminino (p-valor = 0,002), em indivíduos com mais idade (p-valor = 0,001), com menor renda mensal (p-valor < 0,001) e menos escolarizados (p-valor < 0,001). Após ajustes, quanto menor a renda e a escolaridade, maior o uso de serviços do SUS (p-valor < 0,001 para as duas variáveis) (Tabela 2).

Indivíduos mais jovens apresentaram menor prevalência de consulta médica (p-valor = 0,002), e maior prevalência de consulta odontológica (p-valor < 0,001). Menor escolaridade foi associada com menores prevalências de consulta odontológica (p-valor < 0,001) e de recebimento de orientação nutricional (p-valor = 0,008). Após ajustes, indivíduos mais jovens (18-29 anos) apresentaram menos realização de consulta médica (RP = 0,88; IC_95% 0,79;0,97) e mais realização de consulta odontológica (RP = 1,14; IC_95% 1,00;1,30) em comparação aos idosos (≥ 60 anos). Quanto menor a escolaridade, menor a prevalência de realização de consulta odontológica (p-valor < 0,001). Pessoas com até 4 anos completos de estudo apresentaram menor prevalência de recebimento de orientação nutricional (RP = 0,62; IC_95% 0,45;0,86), comparados aos mais escolarizados (≥ 12 anos) (Tabela 3).

Figura 1 Percentual de realização de consulta médica, consulta odontológica, recebimento de orientação nutricional e uso dos serviços do Sistema Público de Saúde (SUS) de acordo com idade (A), escolaridade (B) e renda (C), Criciúma, Santa Catarina, 2019 

As desigualdades no uso dos serviços do SUS, avaliadas pelo SII de acordo com idade, renda e escolaridade, podem ser consultadas na Tabela 4 e encontram-se ilustradas graficamente na Figura 1. A frequência de realização de consulta médica foi 14,2 pontos percentuais (p.p.) maior nos idosos, em comparação aos mais jovens (18 a 29 anos). Já a consulta odontológica foi majoritariamente concentrada nos mais jovens e mais escolarizados. Os indivíduos com 18 a 29 anos de idade apresentaram prevalência 29,5 p.p. maior do que os idosos; essa mesma prevalência entre os mais escolarizados foi 41,1 p.p. maior quando comparada à dos menos escolarizados. O recebimento de orientação nutricional foi mais concentrado nos indivíduos mais escolarizados, ou seja, estes apresentaram prevalência 18,0 p.p. maior quando comparados aos menos escolarizados. A frequência de uso dos serviços do SUS foi maior entre os indivíduos idosos, de menor renda e menos escolarizados. Especificamente, idosos apresentaram prevalência 21,3 p.p. maior de uso do SUS, na comparação com os mais jovens. Por fim, aqueles que recebiam até R$ 500,00 mensais e tinham até 4 anos de estudo apresentaram, respectivamente, prevalências 51,6 e 61,2 p.p. maiores de uso de serviços do SUS, quando comparados àqueles de maior renda e maior escolaridade.

Discussão

O presente estudo encontrou importantes desigualdades, quando consideradas as variáveis idade, renda e escolaridade no perfil de uso dos serviços de saúde. Os idosos apresentaram maior frequência de realização de consulta médica e menor frequência de realização de consulta odontológica, frente aos mais jovens, enquanto indivíduos com maior escolaridade apresentaram maior frequência de recebimento de orientação nutricional e de realização de consulta odontológica, comparados àqueles com menos anos de estudo. Por sua vez, maior frequência de uso de serviços do SUS foi encontrada em idosos, indivíduos menos escolarizados e de menor renda, comparados a seus pares.

A Política Nacional de Saúde (PNS), inquérito brasileiro de abrangência nacional com a população de 14 anos de idade ou mais, realizado em 2019, e estudo representativo da população idosa brasileira realizado com dados do Global Burden of Disease de 2017, também conduzido no território nacional, apontam que o envelhecimento se faz acompanhar de aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, na mortalidade e no crescimento da incapacidade por tais doenças, sendo a faixa etária igual ou superior a 60 anos a mais atingida. Isto, muito provavelmente, decorre do aumento da expectativa de vida e da ampliação do acesso à saúde,^14,15 o que poderia facilitar o desenvolvimento e a identificação dessas doenças. A existência de tais enfermidades, assim como o maior número de comorbidades, está relacionada ao maior uso de serviços de saúde, inclusive de consulta médica,¹⁴ o que, muito provavelmente, se deve à necessidade de tratamento e acompanhamento das condições de saúde dos indivíduos. Em concordância, outro estudo, sobre dados da PNS de 2013, demonstra que a existência de alguma condição crônica de saúde, limitação funcional e pior percepção de saúde¹⁵ está associada a maior busca por atendimento médico.

Sobre a realização de consulta odontológica, identificou-se que idosos apresentaram menor frequência, ao passo que aqueles com maior escolaridade, maior frequência desse atendimento. No Brasil, pesquisa de avaliação da tendência de desigualdade no uso de serviços odontológicos, estimada pelo índice SII, tendo como referência os períodos de 1998 e 2013, sobre dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada pelo IBGE, de 1998 a 2008, e da PNS 2013 (ambas conduzidas no território nacional, a primeira com dados de todos os residentes nos domicílios selecionados, e a segunda, apenas com indivíduos na idade de 18 anos ou mais), observou que, para todas as faixas etárias analisadas, houve redução na falta de acesso a consultas odontológicas entre 1998 e 2008, devido à implementação da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB). A PNSB ampliou o acesso público aos cuidados da saúde bucal em todo o país.¹⁶ Quanto à escolaridade, estudo transversal com indivíduos na idade de 30 anos e mais, realizado nos Estados Unidos, sobre dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 2015-2016, também utilizando o SII, evidenciou que, conforme o aumento da escolaridade, menor era a frequência de não realização de consulta com dentista no último ano.¹⁷ Entretanto, os achados do estudo norte-americano não devem servir como referência para a realidade brasileira, dadas as diferenças socioeconômicas e entre os sistemas de saúde dos dois países.

Uma das razões reportadas para a não procura por serviços odontológicos é a perda dentária,¹⁸ o que pode estar relacionado à menor frequência de atendimento odontológico entre idosos. Este achado é preocupante, considerando-se o declínio da saúde bucal com o envelhecimento, o que pode afetar o consumo alimentar, o estado nutricional e, consequentemente, a saúde daqueles com mais idade, embora a qualidade de tais evidências seja considerada fraca.¹⁹ Além disso, maior conhecimento sobre saúde bucal, desfecho também relacionado com maior escolaridade,²⁰ parece estar associado a maior busca por serviços odontológicos, inclusive preventivos, e menor realização de tratamentos dentários invasivos, como extrações e endodontia²¹ - o que pode explicar o achado do presente trabalho de que maior frequência na realização de consulta odontológica foi encontrada nos indivíduos com maior escolaridade.

Outro importante resultado desta pesquisa diz respeito à frequência de recebimento de orientação nutricional, maior nos mais escolarizados. Estudo transversal de base populacional, com adultos, também realizado em um município da região Sul, no ano de 2016, encontrou maior prevalência de aconselhamento nutricional no sexo masculino com maior escolaridade; entretanto, essa associação não foi encontrada no sexo feminino.²² O letramento nutricional pode desempenhar importante papel na elucidação desse resultado, uma hipótese discutida a seguir.

O letramento nutricional é a habilidade de compreensão de informações nutricionais por um indivíduo, e, se essa habilidade inexiste, sua ausência é capaz de prejudicar o acesso, as escolhas e a construção de um conhecimento nutricional.²³ Isto pode estar relacionado com a desigualdade no recebimento de orientação nutricional de acordo com a escolaridade, uma vez que menor escolaridade parece estar associada a menor letramento nutricional.²⁴ Contudo, a maioria dos programas e ações de educação nutricional, apesar de serem voltados a pessoas com menor nível socioeconômico, não considera, de fato, questões de acesso socioeconômico, o que influencia o alcance de uma dieta nutricionalmente adequada por esses indivíduos.²⁵

Uma revisão sistemática sobre intervenções para promoção de alimentação saudável em países em desenvolvimento, como o Brasil, demonstrou a importância da educação alimentar e nutricional para a redução de desigualdade sociais no consumo alimentar.²⁵ Logo, é evidente a importância do recebimento de orientação nutricional para a saúde da população e, por conseguinte, a adoção de uma alimentação saudável, reduzindo-se o risco para DCNTs.²⁵

A desigualdade no recebimento de orientação nutricional também é um resultado preocupante, tendo em conta o atual cenário de dupla carga de desnutrição - coexistência de desnutrição e excesso de peso em uma mesma população - descrito em países de baixa e média renda, a exemplo do Brasil.²⁶ Na população brasileira, a dupla carga de desnutrição apresenta importantes associações com desigualdades socioeconômicas,²⁶ sendo a educação nutricional uma das ações intersetoriais necessárias para seu enfrentamento. A educação nutricional, por meio de ações, programas e intervenções visando à promoção da alimentação saudável, pode favorecer a alteração desse cenário nutricional.²⁷

Indivíduos idosos, menos escolarizados e com menor renda apresentaram maior frequência de uso dos serviços do SUS. Estudo transversal de base populacional, desenvolvido em São Paulo, nos anos de 2003 e 2008, com indivíduos de todas as idades, também encontrou associação entre a escolaridade, a renda e o uso do SUS, qual seja, menor prevalência de uso dos serviços de saúde do SUS, em 2003 e 2008, entre indivíduos com 12 anos ou mais de estudo e renda de 5 ou mais salários mínimos, quando comparados àqueles com menor escolaridade e renda, respectivamente.²⁸

O SUS apresenta a oferta de diversos serviços para o cuidado à saúde, como atendimentos multiprofissionais (inclusive domiciliares), fornecimento de medicamentos, imunização, procedimentos cirúrgicos e vigilâncias em saúde; além de dispor de políticas voltadas a aspectos específicos e populações vulneráveis, como idosos e pessoas de menor nível socioeconômico, e permitir acesso facilitado aos serviços de saúde, dado seu caráter gratuito e universal.^4,29

As desigualdades observadas na utilização do SUS refletem como seus serviços constituem uma referência de pertencimento da população mais vulnerável, o que, entretanto, não significa iniquidade. Enquanto o termo “desigualdade” aponta para a diferença encontrada entre grupos populacionais na avaliação de um desfecho, a expressão “iniquidade” é utilizada para se referir a desigualdades consideradas injustas e evitáveis.¹¹

Conhecer determinantes individuais de saúde não é suficiente. Faz-se necessário, também, identificar os determinantes sociais responsáveis por condicionar comportamentos individuais e, consequentemente, a saúde, dada sua mediação no acesso a alimentação, informação, trabalho, saúde, educação e renda. O desfavorecimento socioeconômico expõe os indivíduos a piores desfechos de saúde e vulnerabilidades no cuidado.⁵

Identificar determinantes influenciadores da desigualdade em saúde é necessário para planejar intervenções de maior impacto. Políticas públicas, apesar de se desenvolverem em diferentes setores, precisam de atuação intersetorial para assegurar condições sociais adequadas a todos, alcançando principalmente grupos mais vulneráveis.⁵

É importante ressaltar algumas limitações do estudo. O delineamento transversal não permite estabelecer causalidade nos resultados encontrados. A amostra estudada contou com maior proporção de mulheres e idosos, populações que podem apresentar maior procura por serviços de saúde; e encontrou diferenças socioeconômicas, quando se compara aos dados do Censo Demográfico de 2010.³⁰ Isto, possivelmente, deve-se ao horário comercial, quando as entrevistas foram conduzidas. Ademais, os desfechos foram referidos pelos participantes, podendo estar sujeitos a viés de informação. A escassez de estudos que utilizam o SII para avaliar desigualdades em saúde, por sua vez, prejudica a comparação dos resultados encontrados com achados sobre outras regiões do país. Considerando-se que os resultados dizem respeito a amostra de um único município, são necessários mais estudos para avaliar desigualdades no uso dos serviços de saúde, utilizando-se indicadores específicos para isso.

Como fortalezas, destaca-se o fato de este estudo de base populacional representar a população adulta e idosa da cidade de Criciúma. Ressalta-se também o uso do SII, uma importante e complexa medida de desigualdade, amplamente utilizada em estudos epidemiológicos e econômicos,^10,11 embora pouco explorada nas pesquisas conduzidas na área da saúde pública.

Conclui-se que importantes desigualdades socioeconômicas na utilização dos serviços médico e odontológico, no recebimento de orientação nutricional e no uso dos serviços do SUS foram encontradas, afetando principalmente indivíduos idosos, de baixa renda e menos escolarizados. Estes resultados reforçam a importância da avaliação de desigualdades em saúde e a necessidade de que políticas e ações de saúde pública, para seu próprio desenvolvimento e implantação, levem em consideração quais são os grupos socioeconômicos mais vulneráveis.

Para ampliar o acesso da população à saúde, são necessárias ações conjuntas entre gestores e profissionais, a fim de se ressaltar e divulgar a importância e a disponibilidade do atendimento multiprofissional em uma atenção à saúde mais efetiva. O cuidado em saúde pautado na interdisciplinaridade e horizontalidade do SUS, aspectos reforçados a partir da educação continuada e permanente dos profissionais, e de uma gestão que analisa e desenvolve ações de acordo com as necessidades de seu território, pode contribuir para a ampliação do acesso e utilização de seus serviços médicos, odontológicos e nutricionais, promovendo a saúde da população geral.