INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCVs) constituem a principal causa de morte no mundo e no Brasil, correspondendo a um terço do total de óbitos.¹ Entre as DCVs, a doença arterial coronariana foi a principal causa de morte no país.² No período de 1990 a 2019, houve uma redução na taxa de mortalidade por DCV ajustada por idade em todas as Unidades da Federação (UFs), embora menos significativa no Norte e no Nordeste, em comparação às demais regiões.²

Os fatores de risco modificáveis são responsáveis por 70% das mortes por DCV.³ Dieta inadequada, obesidade, sedentarismo e tabagismo representam fatores comportamentais de risco, enquanto fatores metabólicos incluem níveis de colesterol elevados, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Em vários países, a identificação dos fatores de risco para DCVs de maior prevalência na população permitiu aos programas de prevenção de doença cardiovascular reduzir, de forma expressiva, a mortalidade por DCV.⁴ No Brasil, diferentes fontes de dados possibilitam o monitoramento contínuo da mortalidade, da morbidade e dos fatores de risco para DCV, a exemplo do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) e de pesquisas de saúde periódicas, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS).²

Em 2010, a American Heart Association (ou Sociedade Americana do Coração), dos Estados Unidos, propôs o conceito de “saúde cardiovascular ideal” com o objetivo de melhorar a saúde cardiovascular da população americana e reduzir a mortalidade por DCV.⁵ Tendo como premissa a prevenção primordial, as sete metas componentes do escore de saúde cardiovascular (SCV) estão divididas em três metas biológicas - níveis adequados de pressão arterial, colesterol e glicose sérica - e quatro metas comportamentais - dieta adequada, prática de atividade física, peso corporal adequado e hábito de não fumar. Desde sua criação em 2010, o escore de SCV vem sendo amplamente utilizado na literatura científica internacional, em associação com desfechos cardiovasculares ou outros tipos de desfechos.^6)-(8

A prevalência de SCV ideal na população brasileira, considerando-se os dados da PNS 2013, foi inferior a 1%, sendo menor em homens, nos indivíduos com 60 anos ou mais de idade e entre residentes da região Sul do país.⁹ Resultados semelhantes foram obtidos em estudos internacionais,^10),(11 que mostraram uma prevalência de SCV inferior a 1% e nula, em países do Cone Sul (Argentina, Chile e Uruguai) e nos Estados Unidos, respectivamente.^12)-(14

Considerando-se a prevalência muito baixa de SCV ideal no Brasil em 2013 e o fato de o escore de SCV ideal ter se mostrado um instrumento eficiente de vigilância cardiovascular, conclui-se que o acompanhamento de indicadores de SCV, representados pelas metas biológicas e comportamentais do escore de SCV, representa uma estratégia necessária à prevenção primordial das DCVs. Entretanto, não se tem conhecimento, até o momento da conclusão deste artigo, de estudos publicados mais recentes que tenham avaliado a prevalência de SCV ideal em uma amostra representativa da população brasileira. O objetivo do presente estudo foi analisar a prevalência de SCV ideal na população adulta brasileira.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Estudo com delineamento transversal, utilizando dados da PNS 2019, com o propósito de determinar prevalências de indivíduos com SCV ideal na população brasileira adulta. As prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%) foram calculados para as metas de SCV, assim como por variáveis de características sociodemográficas.

Contexto

A PNS é um inquérito de saúde de base domiciliar, de âmbito nacional, realizado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), nos anos de 2013 e 2019.¹⁵ A população pesquisada corresponde aos moradores de domicílios particulares permanentes no Brasil, exceto os localizados nos setores censitários especiais.¹⁵ A amostra da PNS é uma subamostra da Amostra Mestra da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), com avanços tanto no espalhamento geográfico como na precisão das estimativas.¹⁵

Para a seleção da amostra, primeiramente, foram selecionadas as unidades primárias de amostragem (UPAs), por amostragem aleatória simples, mantendo-se a estratificação da amostra mestra da PNAD. Dessa forma, uma quantidade fixa de domicílios particulares permanentes foi selecionada aleatoriamente, em cada uma dessas UPAs, a partir do Cadastro Nacional de Endereços para Fins Estatísticos (CNEFE), totalizando 108.525 domicílios. Por fim, um morador na idade de 15 anos ou mais foi selecionado em cada domicílio da amostra, a partir de uma lista de moradores elegíveis construída no momento da entrevista, para responder à entrevista individual. A amostra final envolveu um total de 94.114 entrevistas individuais realizadas. Após preencher uma lista de todos os indivíduos residentes no domicílio, o entrevistador identificou o morador que proveria as informações sobre o questionário domiciliar e o de todos os moradores do domicílio, além do sorteio do morador de 15 anos ou mais para responder à entrevista individual. O questionário do morador selecionado continha questões relacionadas aos estilos de vida, doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), entre outros. Maior detalhamento sobre o delineamento da pesquisa pode ser encontrado na literatura.^15),(16

O cálculo do tamanho da amostra de domicílios e de pessoas levou em consideração (i) os vários indicadores de interesse, (ii) a estimação de proporções com nível de precisão desejado em IC_95%, (iii) o efeito do plano amostral, (iv) o número de domicílios selecionados por UPA, (v) a proporção de domicílios com pessoas na faixa etária de interesse e (vi) a possibilidade de estimação dos principais indicadores em nível estadual e de capitais.¹⁵

Participantes

Os critérios de exclusão do presente estudo foram (i) a idade inferior a 18 anos completos, (ii) as entrevistas individuais incompletas, (iii) os questionários individuais respondidos por terceiros, (iv) as mulheres grávidas ou que não souberam informar se estavam grávidas e (v) a resposta ausente de uma ou mais variáveis de SCV. A amostra final do estudo constitui-se de 77.494 indivíduos.

Variáveis

a) Saúde cardiovascular (SCV)

Neste estudo, as metas de SCV avaliadas foram adaptadas das metas originais propostas pela Sociedade Americana do Coração em 2010.⁵ As quatro metas comportamentais e as três metas biológicas foram avaliadas com base em informações autorreferidas, conforme o Quadro 1. Cada meta (variável) foi categorizada como resultado favorável (= 1) ou resultado desfavorável (= 0). O escore de SCV foi obtido da soma dos resultados das sete metas, com variação de 0 a 7. Considerou-se SCV ideal quando o indivíduo apresentou valor de escore = 7, ou seja, quando obteve resultado favorável (= 1) nas sete metas (Quadro 1).⁵ Os códigos originais (indicados no dicionário da PNS 2019)¹⁷ das variáveis utilizadas e os resultados considerados favoráveis estão disponíveis no material suplementar a este manuscrito.⁵ O consumo de grãos integrais não foi considerado para a meta de dieta adequada pois essa informação não foi coletada pela PNS 2019.

b) Sociodemográficas

- sexo (masculino; feminino);

- região do Brasil (Norte; Nordeste; Centro- -Oeste; Sudeste; Sul);

- situação do domicilio (urbano; rural);

- faixa etária (em anos: 18 a 24; 25 a 39; 40 a 59; 60 ou mais);

- raça/cor da pele (parda; branca; preta; amarela/indígena/ignorada);

- estado civil (solteiro; casado; separado/divorciado/viúvo);

- nível de escolaridade (até o ensino fundamental incompleto; do ensino fundamental completo ao ensino médio incompleto; do ensino médio completo ao ensino superior incompleto; ensino superior completo); e

- ocupação (com emprego; sem emprego).

c) Doenças crônicas

Uma variável “doenças crônicas” foi definida quando o indivíduo relatasse pelo menos uma das seguintes doenças crônicas: asma (ou bronquite asmática); artrite ou reumatismo; dor crônica nas costas ou no pescoço, lombalgia, dor ciática e problemas nas vértebras ou disco; distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho; doenças cardiovasculares; doença no pulmão ou doença pulmonar obstrutiva crônica; câncer; insuficiência renal crônica; depressão; doença mental, como esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou transtorno obsessivo compulsivo; doença crônica em geral (física ou mental) ou doença de longa duração (de mais de 6 meses).

Fontes de dados/mensuração

Os dados são públicos e estão disponíveis na página eletrônica do IBGE¹⁵ e da PNS (https://www.pns.icict.fiocruz.br/bases-de-dados/).

Métodos estatísticos

Inicialmente, foram realizadas análises descritivas das características da população de estudo, com cálculo das proporções (para variáveis categóricas), além das médias e desvio-padrão (para variáveis contínuas). Em seguida, as prevalências e respectivos IC_95% foram estimados para as seguintes condições: (i) o SCV ideal; (ii) o escore de SCV (0-7 metas); (iii) as metas comportamentais e seu respectivo escore (0-4); (iv) as metas biológicas e seu respectivo escore (0-3). Por fim, as prevalências de SCV ideal e as metas comportamentais e biológicas foram descritas segundo as características sociodemográficas e a presença de doença crônica.¹⁵

As proporções foram consideradas diferentes quando não houve sobreposição nos respectivos IC_95%.¹⁸ As análises foram conduzidas utilizando-se o software R¹⁹ versão 3.6.2. O pacote survey foi utilizado para ajuste por amostragem complexa e o delineamento do estudo da PNS 2019.¹⁵

Aspectos éticos

A PNS 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS) em agosto de 2019: Parecer nº 3.529.376.¹⁵ A pesquisa obedeceu à Resolução do CNS n^o 196, de 10 de outubro de 1996, assegurando aos sujeitos de pesquisa sua voluntariedade, anonimato e possibilidade de desistência a qualquer momento do estudo.

RESULTADOS

A amostra final do estudo constituiu-se de 77.494 indivíduos, com idade média de 48 (± 17) anos. Foram excluídos 2.431 indivíduos com idade inferior a 18 anos completos, 837 com entrevistas individuais não completadas, 1.711 questionários individuais respondidos por terceiros, 3.131 mulheres grávidas ou que não souberam informar se estavam grávidas e 8.508 indivíduos com dados faltantes para uma ou mais variáveis de SCV.

As características sociodemográficas da amostra são apresentadas na Tabela 1. Foram observadas maiores frequências para participantes do sexo feminino (54,7%), de raça/cor da pele parda (49,5%), sem doença crônica (57,7%), com nível de escolaridade até o ensino fundamental incompleto (38,5%), empregados (59,6%), residentes na região Nordeste (33,9%), em área urbana (79,0%). A Figura 1 apresenta a distribuição do escore de SCV na população estudada. A prevalência de SCV ideal foi de 0,5% (IC_95% 0,4;0,6) na população adulta brasileira. Observou-se que 8,9% dos participantes apresentaram resultado favorável em 6 a 7 metas, 81,5% em 3 a 5 metas e 9,6% em 0 a 2 metas.

a) SCV: saúde cardiovascular; b) Os intervalos de confiança de 95% para os valores do escore de SCV foram, respectivamente: 0,1 a 0,2; 1,9 a 2,3; 7,1 a 7,7; 18,4 a 19,4; 33,5 a 34,7; 27,9 a 29,1; 8,0 a 8,8; e 0,5 a 0,6.

Figura 1 - Distribuição da frequência da população de acordo com a pontuação obtida no escore de saúde cardiovascular (SCV)^a com respectivos intervalos de 95% de confiança,^b estimados para a população adulta, Brasil, 2019 

Prevalências estimadas de SCV ideal e das metas comportamentais e biológicas são apresentada na Tabela 2. Esta tabela também 4apresentas os resultados por variáveis sociodemográficas. Foram observadas prevalências de SVC ideal mais elevadas entre os indivíduos com ensino superior completo (1,3%; IC_95% 0,9;1,6), em relação aos demais níveis de escolaridade, e entre residentes em áreas urbanas (0,6%; IC_95% 0,5;0,7), comparados aos residentes na área rural.

Observou-se uma prevalência de 63,3% (IC_95% 62,7;63,9) de indivíduos que reportaram resultados favoráveis em relação às três metas biológicas, e de 0,7% (IC_95% 0,6;0,8) em relação às quatro metas comportamentais, na população estudada. Quanto às metas biológicas, a prevalência de indivíduos que reportaram glicemia normal (resultado favorável) foi a mais elevada (91,4%; IC_95% 91,0;91,7), enquanto a prevalência de relato de pressão arterial normal (resultado favorável) foi a que apresentou menor nível (73,0%; IC_95% 72,4;73,6).

No que concerne às metas comportamentais, a que apresentou maior prevalência foi o hábito de não fumar (favorável) (86,0%; IC_95% 85,6;86,5), enquanto a dieta adequada (favorável) (4,3%; IC_95% 4,0;4,5) foi a meta de menor prevalência entre a população estudada.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram baixa prevalência de SCV ideal na população adulta brasileira. Entre os componentes do escore de SCV ideal, observou-se maior prevalência de cumprimento das metas biológicas (63,3%) na população, em comparação às metas comportamentais (0,7%). A meta relativa à dieta adequada foi a principal responsável pela baixa prevalência das metas comportamentais e da condição de SCV ideal propriamente dita. A análise da SCV ideal, de acordo com o perfil sociodemográfico, mostrou maiores níveis de prevalência de SCV ideal na população com maior nível de escolaridade e entre residentes de áreas urbanas.

A principal limitação do presente estudo reside no fato de a PNS considerar medidas autorreferidas pelos participantes. As prevalências de indivíduos que alcançaram metas biológicas e comportamentais favoráveis podem estar subestimadas, uma vez que os dados de morbidade autorreferida, incluindo diagnóstico médico de diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertensão arterial, dependem do acesso aos serviços de saúde para o diagnóstico. Portanto, pessoas com acesso restrito a esses serviços possuem menor oportunidade de diagnóstico médico. No entanto, dados autorreferidos para avaliação das metas de SCV foram utilizados em outros estudos^20)-(22 e possuem boa correlação com as medidas biológicas.²³ Outra limitação do estudo envolve a comparação entre subgrupos de variáveis sociodemográficas que podem não ter quantidade suficiente de representantes em algumas categorias como raça/cor da pele. Sobre pontos positivos do estudo, ressalta-se (i) ter sido realizado em uma amostra representativa da população adulta brasileira e (ii) com dados atualizados acerca da prevalência de SCV no Brasil.

O conceito de SCV ideal é baseado em uma combinação de metas comportamentais e biológicas, as quais estão associadas a evidências de sobrevivência livre de DCVs, longevidade saudável, redução de morbidade e dos custos de saúde.⁵ Embora atingir 5 a 7 metas seja um resultado associado ao menor risco de incidência de DCV, um efeito protetor intermediário para DCV pode ser alcançado ao se atingir 3 a 4 metas do escore de SCV.²⁴ Neste estudo, 37,4% da população alcançaram 5 a 7 metas de SCV. Contudo, a prevalência de SCV ideal - quando as sete metas componentes do escore são alcançadas simultaneamente - foi inferior a 1%. Esses resultados estão em conformidade com um estudo anterior, que utilizou dados da PNS 2013.⁹ A despeito de algumas diferenças metodológicas nas duas edições da pesquisa e na construção da amostra, os autores do referido estudo relataram uma prevalência de 0,3% (IC_95% 0,2;0,5) de SCV ideal na PNS 2013. Estudos internacionais também relatam uma prevalência baixa de SCV ideal na população adulta, com valores que variam de 0% a 0,1%.^6)-(8

Os resultados deste trabalho demonstraram que a prevalência de metas biológicas favoráveis na população estudada - considerando-se as três metas simultaneamente - foi maior em comparação às metas comportamentais - quatro metas simultaneamente: 63,3% versus 0,7%, respectivamente. As metas de glicemia normal e de não fumar foram as que apresentaram as maiores proporções em suas respectivas categorias, confirmando os resultados da PNS 2013.⁹ No que se refere ao tabagismo, tem-se observado tendência de queda em sua prevalência entre adultos brasileiros, nas últimas décadas, o que representa uma resposta às ações desenvolvidas pela Política Nacional de Controle do Tabaco.²⁵

Quanto à meta de glicose normal, é necessário destacar que as informações obtidas a partir de autorrelato tendem a ser menos precisas. De fato, outro estudo²⁶ baseado nos dados da PNS 2019 reportou um aumento de 24% na prevalência de diabetes mellitus, relativamente a 2013. Múltiplos fatores contribuíram para esse achado, incluindo um aumento na incidência e diagnóstico de diabetes. Apesar disso, a obesidade e os maus hábitos alimentares destacam-se como fatores de risco associados à maior prevalência de diagnóstico autorreferido de diabetes mellitus e DCVs no Brasil.

A meta de dieta adequada foi a principal responsável pela baixa prevalência de SCV ideal no presente estudo. Isto se deve ao fato de apenas 4,3% da população ter apresentado, simultaneamente, consumo de sal, açúcar, peixe, frutas e hortaliças de acordo com as recomendações da literatura. Outros estudos, nacionais e internacionais,^27),(28 encontraram resultados semelhantes. Por exemplo, no estudo ELSA-Brasil²⁸, que avaliou servidores com 35 a 74 anos de idade, a meta de dieta adequada foi a que apresentou pior resultado (1,3%). Indivíduos adultos que aderem às recomendações de uma dieta saudável apresentam menores taxas de morbidade e mortalidade cardiovascular²⁹ e, sendo assim, os resultados do presente estudo confirmam os achados anteriores acerca da importância de intervenções para promoção de hábitos alimentares saudáveis, como parte de uma estratégia para prevenção de DCVs.

Conclui-se que a prevalência de brasileiros com SCV ideal foi muito baixa. Esses resultados, baseados na PNS 2019, acompanham a tendência dos achados da PNS 2013. As metas comportamentais de SCV, principalmente a dieta adequada, apresentaram os piores resultados. Estes achados podem ser úteis no embasamento de ações para promoção da SCV e prevenção das DCVs. O sucesso na execução dessas ações implicará possivelmente em uma redução das mortes prematuras por doenças cardiovasculares, justamente uma das pautas prioritárias da Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, implementada pela Organização das Nações Unidas.³⁰ Outrossim, como resultado dessas ações, espera-se uma redução dos custos em saúde no Brasil, já que as doenças cardiovasculares são responsáveis pelos maiores gastos com hospitalização no Sistema Único de Saúde.²