INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é um dos principais problemas de saúde pública e causa de mortes por doenças infeciosas, no mundo.¹ Até o advento da pandemia da covid-19 em 2020, quando foram revertidos progressos históricos de controle e enfrentamento de diversas condições de saúde, a TB era a principal causa de mortalidade por um único agente infeccioso, superando a síndrome da imunodeficiência adquirida, (ou aids, como é popularmente conhecida a doença, da sigla em inglês para adquired immunodeficiency syndrome).^1)-(3

Em 2019, 7,1 milhões de pessoas foram diagnosticadas com TB no mundo, seguindo-se um declínio dos casos da doença para aproximadamente 5,8 milhões em 2020, número aquém dos 10 milhões esperados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).¹ O Brasil e mais 15 países responderam por cerca de 93% dessa queda;⁴ em 2021, foram notificados no país pouco mais de 68 mil casos, 2,7% deles no estado do Paraná.⁴

A End TB Strategy, programa lançado pela OMS em 2015, estabeleceu metas ambiciosas para a redução da incidência da infecção em 90% e da mortalidade em 95%, até o final do ano de 2035.⁵ No Brasil, a saúde pública pactuou recomendações formalizadas pelo Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública, programa de ações em saúde lançado no ano de 2017 e revisado em 2021.⁶

Embora tenham-se alcançado resultados exitosos no caminho pelo fim da TB, o declínio na notificação dos casos observado ainda é insuficiente para atingir as metas nacionais e globais.³⁾ Isso requer mais esforços no sentido de aprimorar a capacidade dos sistemas de vigilância, alcançar os objetivos pactuados e, finalmente, a sustentabilidade no controle da TB.^2),(3

Tais esforços (ou sobre-esforços) devem considerar a complexidade de fatores determinantes da infecção, incluindo recursos de saúde disponíveis, nível de escolaridade, renda e ocupação laboral, densidade populacional, condições climáticas e de vida dos brasileiros. O direcionamento de intervenções em saúde e o controle da TB em particular dependem sobretudo da avaliação das populações em seu contexto espacial.^7),(8 Nesse sentido, as dimensões continentais do Brasil e a existência de desigualdades regionais implicam a possibilidade de dessemelhanças nos níveis de transmissão da TB, apontando para a importância de estudos com diferentes recortes territoriais.

Este estudo teve por objetivo analisar a distribuição dos casos de TB no estado do Paraná, Sul do Brasil, no período de 2018 a 2021.

MÉTODOS

Estudo ecológico sobre as regiões de saúde do Paraná, desenvolvido com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/Ministério da Saúde e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), acessados em 17 de maio de 2022 pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). A pesquisa se ancora no REporting of studies Conducted using Observational Routinely-Collected Health Data (RECORD).⁹

As 27 Unidades da Federação (UFs) brasileira encontram-se distribuídas em cinco grandes regiões nacionais: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O Paraná, segundo estimativas do IBGE para 2021, é o estado mais populoso da região Sul, com 11.597.484 habitantes; divide-se em quatro macrorregionais e 22 regionais de saúde pelas quais, mediante essa organização administrativo-sanitária descentralizada, são implantados programas, ações e serviços de saúde voltados à população.^10),(11

A população estudada constituiu-se dos casos novos de TB pulmonar notificados no Sinan, levantada entre as categorias “caso novo”, “não sabe” e “pós-óbito” diagnosticadas no período de 2018 a 2021. O recorte do público-alvo teve como marco histórico o Brasil Livre da Tuberculose:⁶ foram contemplados os registros após a implementação do programa, em 2018, e os registros mais recentes disponíveis no Sinan, na data de acesso dos autores ao banco do sistema.

Foram analisadas as variáveis “ano de diagnóstico” e “região de saúde” de notificação. Os dados foram exportados para o software Microsoft Excel 2016^® e as frequências absolutas e relativas estimadas. Realizou-se o cálculo das taxas de detecção (tx) ano a ano, a partir da razão do número de casos sobre a população estimada, para o mesmo período e região de saúde, e o resultado multiplicado por 100 mil habitantes.

Sobre as taxas calculadas, procedeu-se à construção de mapas coropléticos com o uso do software QGIS^® em sua versão 3.26.3, tendo como base o shapefile com os limites das regiões, acessado no site do Portal Brasileiro de Dados Abertos. A distribuição espacial deu-se pelas quebras naturais, em que foram atribuídas cores definidas em uma escala de tons de cinza: os tons mais escuros corresponderam às maiores taxas, e os mais claros, às menores.

Outrossim, os dados referentes às taxas foram agrupados em biênios. Com base na média aritmética dos anos inscritos nos períodos 2018-2019 e 2020-2021, estimou-se a variação percentual (VP) entre ambos os períodos. Esse cálculo consistiu da subtração entre as taxas do último biênio e do primeiro biênio, seguida pela divisão do valor obtido pelo primeiro biênio, e o resultado multiplicado por 100.

Por se tratar de um estudo que utilizou dados de domínio público, agregados e sem identificação dos participantes, seu projeto foi dispensado de apreciação por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Entretanto, foram cumpridas as normas e diretrizes recomendadas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

RESULTADOS

Entre 2018 e 2021, foram registrados 7.099 novos casos de TB pulmonar no estado do Paraná, distribuídos no período da seguinte forma: 1.883 (26,5%; 16,6/100 mil hab.) em 2018; 1.915 (27,0%; 16,7/100 mil hab.) em 2019; 1.777 (25,0%; 15,4/100 mil hab.) em 2020; e 1.524 (21,5%; 13,1/100 mil hab.) em 2021 (dados não apresentados em tabela ou figura).

Quanto à distribuição espacial, foram observadas maiores taxas de detecção, principalmente, nas macrorregiões Noroeste e Norte do estado. Cumpre pontuar que as regionais de Paranaguá e Foz do Iguaçu apresentaram as maiores taxas para todos os anos analisados, enquanto os menores valores foram encontrados em Irati e Francisco Beltrão (Figura 1).

Sobre a variação percentual das taxas de detecção de TB, notou-se queda em todas as macrorregionais, maior para a Oeste (-22,8%). As regionais também apresentaram variação, havendo queda em 18, com destaque para Foz do Iguaçu (-40,5%), Apucarana (-32,3%), União da Vitória (-29,9%) e Paranaguá (-27,2%), e aumento em quatro, observando-se em Cianorte (+53,6%) o mais expressivo (Tabela 1).

Figura 1 Distribuição espacial das taxas de detecção da tuberculose pulmonar (por 100 mil hab.) segundo regiões de saúde, Paraná, 2018 (A), 2019 (B), 2020 (C) e 2021 (D) 

DISCUSSÃO

A distribuição dos casos de TB demonstrou, entre os anos analisados, maior concentração nas macrorregiões Norte e Noroeste do Paraná, além de altas taxas nas regionais de Paranaguá e Foz do Iguaçu, e baixas em Irati e Francisco Beltrão. Em 2020-2021, houve queda para praticamente todas as regiões no período pandêmico, destacando-se Foz do Iguaçu.

Sabe-se que a TB é uma doença social de aspectos biológicos, cujas ocorrência e transmissão estão atreladas a desigualdade e determinantes socioeconômicos.^8),(12),(13 Essas características relacionam-se aos contextos nos quais os indivíduos se inserem, haja vista a alta incidência percebida em áreas de vulnerabilidade.^8),(14

No Paraná, evidenciou-se predomínio de casos nas macrorregiões Norte e Noroeste, próximas aos estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul, bem como nas regiões de fronteira com dois países da América do Sul - Argentina e Paraguai - e nas regiões mais próximas ao litoral do estado.

As regiões de fronteira são consideradas áreas marginalizadas, periféricas e com déficit na integração socioeconômica, impactando diretamente na saúde da sociedade.¹⁵ Sob o olhar epidemiológico, cumpre considerar as características comuns a essas regiões, especialmente entre cidades gêmeas, como na regional de saúde de Foz do Iguaçu.¹⁶⁾ Portanto, a articulação das ações de vigilância entre os países é primordial, uma vez que, para a transmissão do agravo, não há limite territorial.¹⁶ O fluxo transfronteiriço intenso no sentido do Paraná reflete a busca por sistemas de saúde mais qualificados, sobrecarregando os serviços e repercutindo negativamente nos indicadores das regiões de saúde fronteiriças, no estado.¹⁷

Ademais, a maior detecção pode estar associada a fatores ecológicos. Territórios com altitudes mais baixas, caso da regional de Paranaguá, e temperaturas elevadas, como nas macrorregiões Norte e Noroeste, referem as maiores taxas de notificação de TB.¹⁸ Todavia, não há consenso em torno desse tema.

Os resultados também revelaram queda na detecção da doença. A vigilância constitui ação primordial de saúde pública;^19),(20 contudo, reconhece-se que sistemas de vigilância frágeis podem levar à subnotificação da TB.²¹ É possível que tal fragilidade se acentue no contexto da covid-19. Estudos realizados na Índia e em Serra Leoa evidenciaram, respectivamente, redução de 63,3% e 70,0% nas notificações de TB.^22),(23

A centralização das ações e dos serviços de saúde no enfrentamento da pandemia trouxe barreiras para o controle de condições preexistentes.^24),(25 Disto, apreende-se que a interrupção de atividades assistenciais gerou impactos significativos na detecção e no manejo da TB.^26),(27 Nesse cenário, percebe-se que as conquistas pelo controle da TB foram ameaçadas no cenário pandêmico.

É mister pontuar que a pesquisa apresenta limitações. O uso de dados secundários pode estar condicionado a erros no preenchimento e subnotificação/subdetecção dos casos, especialmente em um contexto agravado pela pandemia. Outra limitação deste trabalho refere-se às taxas de detecção calculadas com base em estimativas populacionais, as quais podem não refletir o real quantitativo da população.

Conclui-se que este estudo evidenciou queda da detecção da TB como possível consequência da sobrecarga assistencial e da vigilância epidemiológica, diante da emergência da covid-19. A análise da distribuição espacial apontou para maior detecção dos casos de TB em determinadas áreas do estado do Paraná, sugerindo relações dessas ocorrências com aspectos ecológicos e socioeconômicos.