INTRODUÇÃO

Em 2021, o Brasil tornou-se o epicentro da pandemia de covid-19, chegando à média de 4 mil mortes em 24 horas.¹ Até o final de junho de 2022, o Brasil registrou 669.530 mortes por covid-19.² Entretanto, os dados parecem subestimar o impacto da covid-19 no país, não só pela expressiva subnotificação, senão, também, pelas consequências indiretas da pandemia.^3,4

Problemas relacionados à escassez de recursos, conflitos de interesse político-partidário, descoordenação entre as esferas do Poder Executivo e descumprimento das medidas de isolamento social culminaram no que é considerado o maior colapso sanitário e hospitalar da história do Brasil.^3,5,6 O sistema de saúde sobrecarregado, a demora no atendimento e dificuldades de acesso aos serviços, provavelmente, acarretaram maior morbimortalidade por outras doenças, à semelhança do observado em países como Estados Unidos e Inglaterra.^3,7-9

De volta ao cenário brasileiro, a desorganização dos serviços, a descoordenação entre entidades federativas e excessivas distâncias a serem percorridas na busca por atendimento foram outros fatores que, possivelmente, contribuíram para o aumento da morbimortalidade.^6,10 Especialmente entre os portadores de doenças crônicas, grupos de risco para covid-19, interpõe-se a baixa procura pelos serviços de saúde como resultado de medidas de isolamento social mais severas.³ Ainda, cumpre destacar que a oferta dos serviços essenciais para outras condições e agravos foi reduzida ou, quando não, interrompida em diversas regiões,⁴ causando prejuízos à continuidade da atenção e aumento no risco de morte por outras causas.^3,8

Estimar os efeitos da pandemia tornou-se um desafio, portanto. Os estudos que levam em conta apenas as mortes notificadas por covid-19, e desconsideram as consequências indiretas geradas pela doença, subestimam o impacto da pandemia sobre a mortalidade.^11,12 Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o cálculo do excesso de óbitos como ferramenta poderosa para estimar o real impacto da pandemia sobre a mortalidade geral na população.^11-13

O objetivo do estudo foi estimar o excesso de óbitos em Santa Catarina e suas macrorregiões durante a pandemia de covid-19, nos anos de 2020 e 2021.

MÉTODOS

Conduziu-se um estudo ecológico com as notificações de óbito registradas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), no período entre 1^o de janeiro de 2020 e 31 de dezembro de 2021, tendo o estado de Santa Catarina como unidade de análise. Os dados foram acessados em 28 de janeiro de 2022, por meio do site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) (https://datasus.saude.gov.br/).

Foram analisadas as seguintes variáveis:

Foram excluídos da pesquisa indivíduos de 0 a 19 anos, pois a covid-19 se manifesta de maneira diferenciada em crianças e adolescentes,¹⁴ enquanto foram incluídos adultos com idade maior ou igual a 20 anos e cujo óbito foi registrado no período do estudo.

O número esperado de óbitos foi calculado pela média simples do número de óbitos nos anos de 2015 e 2019, isto é, realizou-se a soma do número de mortes em cada um dos cinco anos (conforme a localidade e período determinado) e dividiu-se o resultado da adição por 5, conforme metodologia proposta por outros autores.^12,15 O excesso de óbitos foi estimado pela diferença entre o número de mortes observado em 2020 e 2021 e os óbitos esperados para o mesmo período. A razão matemática entre óbitos observados e óbitos esperados no período foi calculada para cada trimestre de 2020 e 2021, segundo macrorregião.

A análise dos dados foi realizada utilizando-se o Microsoft Office Excel 2016. Foram calculadas as frequências absolutas (n), as médias, o desvio-padrão (DP) e as variações percentuais dos dados. A variação percentual do excesso de óbitos entre os anos de 2020 e 2021, em cada macrorregião, foi calculada aplicando-se a seguinte fórmula:

O presente estudo não foi submetido à aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pois foram utilizadas informações de bases de dados secundárias, sem identificação dos indivíduos, de acesso público.

RESULTADOS

Nos cinco anos anteriores à pandemia da covid-19, a média de óbitos em Santa Catarina foi de 38.522 [desvio-padrão (DP) = 1.546,3]. Em 2020, registrou-se, em relação a essa média, um aumento de 16,3% no número de óbitos; e em 2021, de 45,1%. Em todas as macrorregiões, o número de mortes foi superior ao esperado (Tabela 1).

Para o ano de 2020, observou-se excesso de 6.315 óbitos. As macrorregiões Sul (1.362) e Grande Florianópolis (1.146) obtiveram maior incremento, como também mais mortes notificadas por covid-19. Em 2021, o excesso de óbitos chegou a 17.391, mais expressivo nas macrorregiões Nordeste e Planalto Norte (3.515), Sul (2.855) e Meio Oeste e Serra (2.691), onde também houve mais mortes por covid-19. As razões de óbitos foram crescentes na maioria das macrorregiões, em quase todos os trimestres; a exceção coube ao 2° trimestre de 2020 (Tabelas 1 e 2).

Houve maior excesso de óbitos nos períodos em que aconteceram mais mortes por covid-19. Em 2020, o maior excesso de óbitos ocorreu em dois picos, um em julho-agosto e outro no final do ano. Os maiores valores, seja de excesso de óbitos (4.207), seja de mortes por covid-19 (3.752), ocorreram em março de 2021 (Figura 1a).

Encontrou-se excesso de óbitos para todas as faixas etárias, tanto em 2020 quanto em 2021; exceto para o grupo do sexo masculino na idade entre 20 e 29 anos, em 2020. O excedente de óbitos foi maior no sexo masculino (57,4%), em todas as demais faixas etárias, nos dois anos, comparado ao excedente no sexo feminino. Para ambos os sexos, observou-se excesso de óbitos na população de idade acima de 60 anos (74,0%) (Figura 1b).

Figura 1 - Evolução de óbitos por covid-19 e excesso de óbitos no período (A) e distribuição do excesso de óbitos segundo sexo e faixa etária (B), Santa Catarina, 2020-2021 

DISCUSSÃO

Em 2020 e 2021, houve excesso de óbitos no estado de Santa Catarina, superior no sexo masculino e quanto à variável idade, nos indivíduos acima de 60 anos. Observou-se excedente de óbitos e razão de óbitos crescente, para a maioria das macrorregiões do estado e períodos, com exceção do 2° trimestre de 2020 e o mês de dezembro de 2021. Os maiores excedentes ocorreram nos mesmos períodos e localidades onde houve maior número de óbitos por covid-19.

Em um contexto de baixa testagem e falta de padronização na notificação dos dados, uma nota técnica apontou taxas de subnotificação dos óbitos em Santa Catarina durante a pandemia da covid-19 próximas de 278%.¹⁶ O excedente de óbitos encontrado neste trabalho foi 27,4% superior ao número de óbitos acumulados por covid-19 e notificados pelo estado. Uma possível explicação para o fato está no excesso de óbitos não ser um indicador afetado pela classificação da causa do óbito, não tendo sido afetado pela elevada subnotificação.^11,12 Além disso, o excedente de mortes abrange não só as mortes por covid-19, mas, também, pode ser um reflexo da mortalidade indireta, decorrente, entre outros fatores, da sobrecarga do sistema de saúde que levou ao aumento de mortes por outras condições.³

Estudos demonstram a associação entre maior morbimortalidade por covid-19 e regiões e localidades com elevada densidade demográfica, onde costuma haver maiores taxas de transmissão e menor isolamento social.^17-19 Neste estudo, as macrorregiões com maior densidade demográfica foram aquelas com maior excesso de óbitos e mais mortes por covid-19, indo ao encontro do que é descrito na literatura.^17-20 Grande Oeste e Meio Oeste e Serra, embora sejam localidades de baixa densidade populacional, apresentaram elevados excedentes de óbitos, especialmente em 2021, e possíveis explicações para esse achado seriam o intenso fluxo de pessoas e as condições sanitárias desfavoráveis nas indústrias frigoríficas da região, favoráveis à disseminação do vírus.^20-24

A primeira morte por covid-19 em Santa Catarina ocorreu em março de 2020, quando o índice de isolamento social chegou a 72,8% - provavelmente atribuído à promulgação de normas de distanciamento social.^23,25,26 No entanto, um estudo indicou incoerência com a realidade da pandemia no momento de publicação dos decretos estaduais, especialmente no 2º semestre, com flexibilização precoce e parcialidade das restrições.²⁶ Ao final do ano, ocorreu, ainda, estímulo do governo e das mídias ao turismo, aumentando o risco de propagação do vírus.²⁷ Esse cenário parece explicar a evolução do excesso de óbitos no estado em 2020, com excedentes superiores no 2º semestre.^25-27

Em Santa Catarina, a estratificação do excesso de óbitos por sexo e idade apontou excedente no sexo masculino e crescimento com o aumento da idade. Sabe-se que o risco de vir a óbito por covid-19 é maior no sexo masculino, associado a fatores hormonais, imunológicos e uma menor tendência dos homens ao autocuidado.²⁸ O risco de morte também é maior em idosos, visto que, além das consequências naturais do envelhecimento, há elevada prevalência de comorbidades nessa faixa etária, tornando-a mais susceptível tanto à covid-19 quanto à desassistência do sistema de saúde durante a pandemia.²⁹

Como limitação, destaca-se que a forma para estimar o excesso de óbitos não está entre as mais robustas, embora seja apontada como uma abordagem-padrão e efetiva.¹⁵ Os bancos de dados secundários também sofrem influência direta da qualidade do preenchimento, e de sua abrangência heterogênea no território. Como potencialidade, o indicador analisado tem sido apontado como um dos mais importantes no cenário da pandemia da covid-19, pois, além de captar o impacto direto e indireto da mortalidade pela pandemia, independe de estratégias de testagem ou da classificação final das causas de mortes.^11-13

Conclui-se que houve excesso de óbitos em Santa Catarina e em todas as suas macrorregiões durante os anos de 2020 e 2021, na maior parte dos períodos analisados, maior nos indivíduos do sexo masculino e nas idades acima de 60 anos.