INTRODUÇÃO

Infecções respiratórias agudas (IRAs) são causa importante de morbimortalidade entre crianças menores de 5 anos, entre os países em desenvolvimento.¹ Tais doenças geram, como consequência, o absenteísmo escolar, o aumento do número de consultas médicas no primeiro ano de vida e a piora na qualidade de vida.² Aproximadamente 70 mil crianças com até 5 anos incompletos morrem no continente americano anualmente, decorrência de infecções respiratórias agudas.³ Enquanto isso, o Brasil apresenta avanços e resultados positivos na área de saúde infantil, por exemplo, a redução de 67,6% na taxa de mortalidade em crianças brasileiras abaixo de 5 anos, entre 1990 e 2015.⁴ A partir de 2020, em função da pandemia pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), observou-se grande aumento na morbimortalidade, com a emergência da síndrome respiratória aguda grave (SRAG). O Ministério da Saúde apontou, para o estado de Minas Gerais, aumento de cerca de 650% no número de óbitos por SRAG em 2020, quando se compara esse dado indicador ao de 2019, um grande crescimento na proporção de casos da síndrome, associados ao aumento do número de casos de covid-19 no estado.⁵

Nesse contexto, a Declaração de Óbito (DO) é de grande relevância para a análise da mortalidade em crianças, haja vista ser o principal instrumento de coleta de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Tal documento é de preenchimento exclusivo do profissional médico, uma vez que a investigação clínico-laboratorial qualificada é essencial para a definição da causa principal de morte.⁶ Entretanto, estudos demonstram que uma proporção importante de óbitos registrados no SIM recebe, como causas básicas de morte, códigos da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) destinados aos óbitos considerados mal definidos (Capítulo XVIII) ou inconclusivos (códigos garbage), fato que, infelizmente, dificulta a avaliação do cenário epidemiológico real.⁶

A presente pesquisa justifica-se pela relevância da análise de tendência temporal da mortalidade por doenças respiratórias infecciosas, independentemente do contexto da pandemia de covid-19. Seus resultados podem subsidiar a tomada de decisões pelos gestores de saúde, no direcionamento, planejamento e distribuição de recursos públicos. Soma-se a isso, até o momento da conclusão deste relato, a escassez de publicações que tenham utilizado análise de séries temporais da mortalidade infantil por doenças respiratórias infecciosas no estado.⁶

O objetivo do estudo foi analisar as tendências temporais da mortalidade por doenças respiratórias infecciosas em crianças com até 12 anos incompletos, no estado de Minas Gerais, Brasil, entre os anos de 2000 e 2020.

MÉTODOS

Delineamento

Trata-se de estudo ecológico, do tipo de séries temporais, sobre a mortalidade provocada por doenças respiratórias infecciosas em crianças com até 12 anos incompletos, residentes no estado de Minas Gerais, no período de 1^o de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2020. A definição de duas décadas para o estudo visou garantir a qualidade dos dados, uma vez que a implantação do CID-10 pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a partir de 1993, foi seguida de um processo gradual no país, e distinto segundo cada Unidade da Federação (UF).

Contexto

Minas Gerais é a quarta UF brasileira em área territorial e a segunda em número de habitantes. Seu território reúne 853 municípios, o maior quantitativo de localidades entre todas as UFs.⁷ Em 2020, 20,8% do total de habitantes no país (211.755.692) contavam até 14 anos de idade.⁸

Participantes

Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), são consideradas crianças as pessoas com até 12 anos de idade incompletos,⁹ de forma que a seleção dos dados do estudo teve por base os registros de óbitos no SIM referentes à população dessa faixa etária residente no estado. Especialmente para inclusão no estudo, foram selecionados os registros de óbitos que apresentavam, como causa básica de morte, códigos da CID-10 referentes a doenças respiratórias infecciosas;¹⁰ foram excluídos da seleção os registros desses óbitos em crianças fora da faixa etária selecionada, não residentes em Minas Gerais e/ou cuja causa básica de morte não estivesse relacionada a doenças respiratórias infecciosas.

Variáveis

As variáveis estudadas foram “agente etiológico”, “sexo” e “sítio anatômico da infecção”, esta última para distinguir as infecções conforme o local de acometimento, qual seja: vias aéreas inferiores, vias aéreas superiores ou acometimento sistêmico. Nesta estratificação, foram consideradas infecções de vias aéreas superiores aquelas que acometem a parte inicial do trato respiratório até a laringe, enquanto as infecções de vias aéreas inferiores localizam-se a partir da traqueia.¹¹ Códigos que, além de envolver o trato respiratório, abarcam outros órgãos, foram configurados na categoria de acometimento sistêmico.

A partir da coleta inicial, os códigos da CID-10 foram investigados com base na fundamentação clínica e agrupados de acordo com o agente etiológico causador da doença respiratória infecciosa: 1 - Bactéria (A15-16; A20.2; A21.2; A22.1; A31.0; A38; A42.0; A43.0; A48.1; A78; B90.9; J02.0; J03.0; J13-15; J16.0; J17.0; J20.0-2; J65); 2 - Fungo (B37.1; B38.0-2; B39.0-2; B40.0-2; B41.0; B42.0; B44.0-1; B45.0; B46.0; B59; J17.2); 3 - Vírus (B03; B25.0; B33.4; B34.2; B34.9; J00; J09-12; J17.1; J20.3-7; J21.0); e 4 - Parasita (B58.3; B67.1; J17.3). Os códigos da CID-10 correspondentes a doenças infecciosas respiratórias que não determinavam claramente o agente etiológico causador foram inseridos na categoria de agente “não especificado” (J39.0-1; J85.0-2; J86.0; J86.9; J01-06; J16.8; J17.8; J18-22; J80; J96.0; U04; U04.9).

Ademais, foi realizado agrupamento dos códigos concernentes ao sítio anatômico de acometimento principal das infecções: 1 - Infecções de vias aéreas inferiores (A15-16; A20.2; A42.0; A43.0; A48.1; A78; A21.2; A22.1; A31.0; B25.0; B33.4; B37.1; B38.0-2; B39.0-2; B40.0-2; B41.0; B42.0; B44.0-1; B45.0; B46.0; B58.3; B59; B67.1; B90.9; J12-18; J20-22; J65; J85.0-2; J86.0; J86.9); 2 - Infecções de vias aéreas superiores (A38; B03; J00-06; J09-11; J39.0-1); e 3 - Infecções sistêmicas (B34.2; B34.9; J80; J96.0; U04; U04.9).

Os desfechos analisados quanto aos óbitos encontrados foram o número absoluto de óbitos (n) e a mortalidade proporcional de óbitos, segundo agente etiológico, sexo e sítio da infecção.

Fonte de dados

Os dados - não nominais - dos óbitos foram acessados em 31 de março de 2021, obtidos do SIM, disponibilizados publicamente pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)^12),(13) do Ministério da Saúde, por meio do sítio eletrônico https://datasus.saude.gov.br/

Viés

Para minimizar possíveis vieses de seleção e de informação, realizou-se a seleção dos registros da causa básica de morte, conforme os códigos previstos na CID-10. Os códigos inconclusivos quanto à etiologia infecciosa foram desconsiderados. Para assegurar que os óbitos são de indivíduos residentes em municípios mineiros, foram selecionadas cidades cujos códigos são específicos do estado.

Análise dos dados

As informações foram organizadas em planilhas do aplicativo Excel®. Antes das análises, foram verificadas a completude e a consistência dos dados/variáveis encontrados, sendo consideradas aptas ao estudo as variáveis com valores superiores a 90% de preenchimento.

A análise dos dados relativos aos óbitos por infecções respiratórias infecciosas em crianças, no que concerne à mortalidade proporcional, partiu do número de óbitos (por agente etiológico, por sítio anatômico e por sexo) dividido pelo número de óbitos total e multiplicado por 100. Logo, realizou-se a distribuição temporal por sexo.

Métodos estatísticos

A análise de regressão por joinpoint serviu à verificação das tendências do número absoluto de óbitos e da mortalidade proporcional, segundo agente etiológico e sítio anatômico, ao longo dos anos de ocorrência. A análise de regressão por joinpoint é utilizada para identificar o melhor modelo de teste dos vários fragmentos de uma reta que melhor expliquem uma tendência no tempo, frente a uma única reta. Utiliza-se o teste de permutação de Monte Carlo para definir o melhor modelo.^14),(15

Por meio desse método, estimou-se a variação percentual anual [annual percent change (APC)], que mede a direção e magnitude dos resultados das tendências e é utilizada para descrever, quantificar a tendência e avaliar se ela é significativa estatisticamente. A APC para cada segmento é calculada pela seguinte fórmula,

APC = 100 x (It+1 - It) / I

em que I é o indicador no ano (It) e no ano seguinte (It+1). Considerando-se a regressão em escala logarítmica log (It) = (b0 + b1t), a APC = 100 x (e^b1 - 1) e o intervalo de confiança de 95% (IC_95%) calculado pelo método paramétrico,^14),(15 a hipótese é nula se APC = 0, ou seja, quando as taxas se mostram estáveis e são apresentados seus respectivos intervalos de confiança.

Na presente análise, foi considerado um máximo de três pontos de inflexão para os períodos, de modo que a variação percentual entre eles permita identificar a tendência temporal como estacionária (p-valor > 0,05), crescente (p-valor < 0,05 e coeficiente de variação positivo) ou decrescente (p-valor < 0,05 e coeficiente de variação negativo).¹⁶

O nível de significância foi estabelecido em 5% para todas as análises. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software Joinpoint Regression® em sua versão 4.9.0.1, com o auxílio dos softwares Microsoft Excel® e R 4.1.1.

Aspectos éticos

O projeto do presente estudo dispensou apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), haja vista prever o uso exclusivo de dados secundários, não nominais, de domínio público. Todavia, foram respeitados princípios internacionais de manipulação de dados em pesquisas que envolvam seres humanos.

RESULTADOS

Foram registrados 4.688 óbitos por doenças respiratórias infecciosas em crianças com até 12 anos incompletos e residentes no estado de Minas Gerais, no período sob estudo, obtendo-se média anual de 223,2 óbitos. Do total de óbitos, o ano 2000 apresentou maior número de registros (n = 527 óbitos; 11,2%), considerando-se todos os anos do período, enquanto para 2020 correspondeu o menor número de registros (n = 78 óbitos; 1,7%) (Tabela 1).

No período 2000-2020, a maior mortalidade proporcional, por agente etiológico, foi atribuída a agentes infecciosos classificados como não especificados (84,5%). Os óbitos decorrentes de agentes virais, que representavam 5,1% dos óbitos em 2019, aumentaram para 29,5% em 2020, ano de início da pandemia pelo SARS-CoV-2; comportamento contrário foi observado na categoria dos agentes não especificados, para os quais o percentual de participação diminuiu de 77,5% (2019) para 59,0% (2020) (Tabela 1).

Vale destacar que entre os óbitos classificados na categoria de agentes etiológicos não especificados da CID-10, os códigos J18.0 (broncopneumonias não especificadas) e J18.9 (pneumonias não especificadas) representaram 76,7% do total de registros. Não foram registrados óbitos decorrentes de infecções por parasitas - destes, foram registrados apenas seis óbitos durante toda a série de 21 anos analisada.

No mesmo período, constatou-se que a maior proporção dos óbitos por doenças respiratórias infecciosas, na faixa etária selecionada, correspondeu às infecções de vias aéreas inferiores (IVAI): 88% do total de óbitos encontrados. Os óbitos por infecções de vias aéreas superiores (IVAS) e por acometimento sistêmico representaram, respectivamente, 3,2% e 8,8% dos registros. Houve queda da mortalidade por IVAI e IVAS em 2020, e concomitante aumento dos óbitos por causas sistêmicas (Tabela 2).

Em relação ao sexo, a mortalidade proporcional das doenças respiratórias infecciosas apresentou pouca oscilação, com média anual de 53,9% para o sexo masculino e de 46,1% para o feminino (Figura 1). Houve tendência de redução no número absoluto de óbitos, para ambos os sexos, sendo observado um número de registros de óbitos ligeiramente superior no sexo masculino (n = 2.551), comparado ao número de registros de óbitos no sexo feminino (n = 2.131). Em 2000, foram registrados 293 e 232 óbitos de crianças dos sexos masculino e feminino, respectivamente, enquanto para 2020 os óbitos entre crianças do sexo masculino (46) e feminino (32) representaram uma redução proporcional de 84,3% e 86,0% respectivamente (Figura 1).

Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade/Ministério da Saúde.

Figura 1 Série histórica do registro de óbitos e mortalidade proporcional por doenças respiratórias infecciosas em crianças com até 12 anos incompletos, segundo sexo, Minas Gerais, 2000-2020 

A tendência temporal da frequência dos óbitos apresentou redução significativa (p-valor < 0,05) ao longo da série histórica, observando-se pontos de inflexão negativa: APC de -13,8% (IC_95% -18,4;-8,8) entre 2000 e 2005; e de -5,7% (IC_95% -7,2;-4,1) entre 2005 e 2020. Quanto ao perfil de mortalidade proporcional por agente etiológico, a tendência dos óbitos por infecções virais apresentou APC de 11,1% (IC_95% 5,3;17,3) no período total, 2000-2020, enquanto os óbitos por doenças respiratórias atribuídas a agentes etiológicos não especificados, tendência decrescente, especialmente após o ponto de inflexão negativo da APC de -13,0% (IC_95% -22,0; -3,0), entre 2018 e 2020. Os óbitos por doenças respiratórias provocadas por infecções fúngicas não foram analisados, dada a ausência de registros em alguns anos. Sobre a análise dos óbitos cujas causas foram doenças respiratórias, considerando-se o sítio anatômico, entre 2018 e 2020, encontrou-se tendência de redução da mortalidade proporcional por infecções de vias aéreas inferiores (APC = -16,4; IC_95% -24,6;-7,2) e tendência de aumento proporcional das infecções sistêmicas (APC = 155,2%; IC_95% 7,3;507,0), observáveis na Tabela 3.

DISCUSSÃO

Os achados revelaram tendência temporal decrescente do número de óbitos por doenças respiratórias infecciosas, tendência crescente da mortalidade proporcional por agentes virais e tendência crescente de infecções de vias aéreas superiores, entre crianças com até 12 anos residentes em Minas Gerais, conforme registros do período de 2000 a 2020.

A literatura revela que o Brasil tem apresentado melhoria dos indicadores de saúde nas últimas décadas, principalmente daqueles relacionados às crianças,^16)-(19 destacando-se o estudo de tendência da mortalidade neonatal no Brasil, sobre o período de 2007 a 2017, que revelou declínio.^18),(19 Os resultados obtidos na presente pesquisa corroboram as evidências sobre a evolução das condições de saúde, ao apontarem redução significativa na frequência dos óbitos por causas respiratórias infecciosas na população infantil de Minas Gerais. O peso do fator “condições de saúde” pode ser atribuído ao escopo de ação das políticas públicas no âmbito nacional, a exemplo da implantação da Rede Cegonha e sua promoção de um modelo de atenção à saúde com foco materno-infantil, desde o acompanhamento pré-natal até o crescimento e desenvolvimento da criança. Soma-se a esse fator a própria expansão da Atenção Básica em Saúde (ABS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), além da universalização das imunizações.^17),(18),(20 Estudos evidenciaram que, passados os primeiros cinco anos da implementação do Programa Bolsa Família e a expansão da ESF, com um acréscimo de 10% na cobertura das ações da Saúde da Família, houve um declínio de aproximadamente 4,5% na mortalidade infantil.²¹

De 2019 a 2020, observou-se redução mais abrupta da mortalidade proporcional e do número de óbitos por agentes não especificados, e um aumento importante das infecções por coronavírus (código CID-10: B34.2). O registro de óbitos por covid-19 alterou essa mortalidade proporcional, com aumento nas categorias de agente etiológico viral e de infecção sistêmica, aumento esse cuja proporção se mostrou ainda mais pronunciada com a redução da frequência geral das demais infecções respiratórias.^17),(22 Esta redução da frequência geral das infecções respiratórias, em contrapartida aos diagnósticos de infecção por coronavírus (código CID-10: B34.2), possivelmente indica que os casos anteriormente classificados como agente “não especificado” passaram a receber o novo diagnóstico, em um contexto epidemiológico de pandemia.

Quanto à etiologia, a análise mostrou que as proporções de 12,4% e 3,0% da mortalidade por infecção respiratória em crianças com até 12 anos incompletos decorreram de infecções por agentes bacterianos e virais, respectivamente.

A afecção do trato respiratório de maior mortalidade é a chamada pneumonia adquirida na comunidade, a qual, no Brasil, está mais associada à etiologia viral que à bacteriana, por conta dos bons resultados alcançados com a implantação de vacinas pneumocócicas conjugadas e contra Haemophilus influenzae.^23),(24 Nesse sentido, esperava-se encontrar, no presente estudo, valores mais robustos para a etiologia viral, o que não aconteceu. Conforme os dados relataram, 84,5% das causas básicas de morte são referidas por códigos de agente “não especificado”, revelando um déficit dos serviços de saúde em identificar os microrganismos envolvidos nas doenças respiratórias infecciosas. Essa fragilidade no diagnóstico etiológico também foi encontrada por estudo ecológico de análise da mortalidade infantil por doenças respiratórias no Brasil, sobre o período de 2009 a 2018, quando 94,4% dos casos tiveram como principal causa específica a pneumonia por microrganismos não especificados.¹⁹

A partir de meados de março de 2020, ações recomendadas pela saúde pública do país, como distanciamento social e isolamento, alteraram o comportamento e modo de vida das famílias e consequentemente, das crianças. Se inicialmente, essas medidas visavam impedir a propagação da doença respiratória infecciosa em questão, a covid-19, seus resultados podem ter levado à redução da morbimortalidade por causas respiratórias de modo geral.^25),(26 Uma análise do panorama da covid-19 em diversos países apontou morbimortalidade pela doença em crianças significativamente menor que em adultos.^{17),(21),(22),(25}

A partir do ano de 2020, a investigação revela que os óbitos por doença respiratória em crianças continuaram a diminuir, embora se tenha observado, também, aumento na frequência de óbitos por doenças respiratórias devidas a agentes virais, o que vem a reforçar achados, em nível nacional, publicados pelo Ministério da Saúde.²⁷

No plano global, a maioria das infecções respiratórias na infância são autolimitadas e ocorrem no trato respiratório superior (IVAS).²⁸ Infecções do trato respiratório inferior (IVAI), por sua vez, corresponderam a cerca de 5% do total de mortes no mundo, em 2015,²⁴ sendo que o Brasil respondeu por 40% dos óbitos por doença respiratória na América Latina, por ano.²⁹ Os achados do presente estudo enfatizam essa maior relação da mortalidade com IVAI.

Os registros avaliados mostraram redução de óbitos por infecções respiratórias semelhante entre os sexos masculino e feminino, também observada na literatura, havendo apenas discreta predominância na morbimortalidade de indivíduos do sexo masculino por prováveis fatores de risco intrínsecos (imaturidade pulmonar, desenvolvimento intrauterino lento) e extrínsecos.³⁰ Nota-se, outrossim, que o sexo masculino pode apresentar risco até 1,5 vez maior de internação para doenças respiratórias, comparado ao mesmo risco para crianças do sexo feminino.²⁸

Cumpre destacar algumas limitações inerentes ao presente estudo: primeiramente, (i) a utilização de dados secundários relacionadas à baixa completude e consistência dos registros nos campos da DO, e em segundo lugar, (ii) a limitação relacionada ao elevado percentual de registros com causa básica de morte codificada na CID-10 como agente “não especificado”, o que impõe cautela na interpretação dos resultados.

Conclui-se, portanto, que houve tendência histórica de redução na frequência dos óbitos por doenças respiratórias infecciosas em crianças com até 12 anos incompletos, residentes no estado de Minas Gerais, mesmo durante o primeiro ano da pandemia de covid-19, sugerindo que as políticas públicas com enfoque na saúde materno-infantil podem impactar na redução de óbitos por causas respiratórias nessa faixa etária. Entretanto, esse perfil pode diferir entre as regiões do estado, em função das diferenças socioeconômicas entre elas.

A frequência de óbitos registrados em 2020 reforça, além da história natural da covid-19 em crianças, a hipótese de as ações regionais de controle e prevenção adotadas durante a pandemia do SARS-CoV-2 terem contribuído para esse comportamento da tendência da mortalidade proporcional por microrganismos virais e o comprometimento sistêmico da infecção.

Contudo, é fundamental o investimento público nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de aperfeiçoar os registros do SIM. Certamente, trata-se de um investimento importante para os setores da assistência e da vigilância em saúde, na identificação e monitoramento da mortalidade de crianças com até 12 anos incompletos. A saúde da criança, especialmente no âmbito da ABS, deve potencializar o diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e, por conseguinte, a prevenção dos óbitos por doenças respiratórias infecciosas nessa faixa etária. Ações em saúde mais eficazes também são necessárias, principalmente após a pandemia de covid-19, visando reduzir fatores que influenciem a cadeia de eventos relacionados à saúde infantil.