INTRODUÇÃO

A vigilância epidemiológica, quando integrada às ações de imunização, possibilita o controle, a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis, promovendo melhoria na saúde da população.^1),(2 Contudo, os benefícios da imunização são desigualmente distribuídos: em populações mais pobres, mais marginalizadas e mais vulneráveis, o acesso e esses benefícios é limitado aos serviços de imunização.³

A agenda Imunização 2030 (IA2030) tem a finalidade de melhorar o acesso da população global a cuidados de saúde primária e alcançar a cobertura universal de produtos vacinais. Nesse sentido, a vacinação infantil é imprescindível ao fortalecimento das políticas de saúde pública, implementação e progresso dos programas de imunização, em todo o mundo.³

Vários países alcançaram melhora na cobertura vacinal de crianças, no período de 1980 a 2010.⁴ Entretanto, na década de 2010, com a introdução e ampliação de novas vacinas, particularmente na América Latina e no Caribe, foram observadas reduções nas coberturas vacinais, sendo menor o número de países dessas regiões das Américas a atingir 90% de cobertura para cinco das nove vacinas infantis, entre 2013 e 2017: apenas 61% dos países latino-americanos e caribenhos alcançaram 90% de cobertura da primeira dose da vacina tríplice viral, no ano de 2017.^4),(5

As dificuldades para se atingir ou manter a meta da cobertura vacinal são recorrentes. No ano de 2020 especialmente, durante os estágios iniciais da pandemia do novo coronavírus (covid-19), serviços rotineiros de imunização infantil chegaram a ser interrompidos por conta de medidas de distanciamento social, tomadas com o propósito de prevenir a transmissão do vírus SARS-CoV-2. Consequentemente, campanhas preventivas de vacinação em massa contra doenças como sarampo, meningite e poliomielite deixaram de ser executadas.⁶

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil é mundialmente reconhecido, dada a dimensão geográfica e a complexidade das operações envolvidas nas campanhas de vacinação, vacinação de rotina e bloqueios vacinais, no país.^7),(8

O PNI oferta, gratuitamente, uma variedade de imunobiológicos para diferentes faixas etárias, da infância à velhice. Com a adesão da população à vacinação e a vigilância oportuna, houve a interrupção da transmissão do sarampo nas Américas.^9),(10 O sarampo é uma doença extremamente contagiosa, pode ocasionar complicações graves e até mortes, principalmente em menores de 5 anos de idade e crianças desnutridas.¹¹ Não obstante, a circulação do sarampo em outras regiões do mundo levou à reintrodução do vírus no Brasil, em 2018,¹² associada à queda da cobertura vacinal no país.^10),(13),(14

A cobertura vacinal é um dos indicadores aptos a avaliar o desempenho das estratégias de vacinação, ao mensurar o efeito da intervenção em uma população elegível. Outro indicador de cobertura vacinal é a taxa de abandono, que estima a adesão da população ao calendário de vacinação proposto pelo PNI brasileiro, ou seja, quantos iniciaram e não completaram o esquema vacinal. A cobertura vacinal também estima a efetividade das intervenções, frente às ações programadas. ^(3),(15

A vigilância dos indicadores de imunização é imprescindível para o alcance e a manutenção das metas de cobertura estabelecidas, visando proteger a população das doenças imunopreveníveis, principalmente daquelas que acometem crianças.^15),(16

O Brasil oferta a vacina tríplice viral - contra sarampo, caxumba e rubéola - no calendário de vacinação infantil, com uma primeira dose aos 12 meses de idade; e aos 15 meses de idade, a segunda dose da mesma vacina tríplice ou, substitutivamente, uma dose da vacina tetraviral - contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela. Assim preconiza o PNI, desde 2014.

O objetivo deste estudo foi analisar a tendência temporal da cobertura e da taxa de abandono da vacina tríplice viral no Brasil, segundo Unidades da Federação (UFs) e macrorregiões do país, nos anos de 2014 a 2021.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico de série temporal, utilizando-se de dados do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI)¹⁷ e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc),¹⁸ relativas ao período de 2014 a 2021, tendo como unidades de análise o território brasileiro, as UFs e as grandes regiões nacionais.

O SI-PNI agrega informações relativas aos registros das doses aplicadas, por período de tempo e área geográfica de aplicação;¹⁷ e o Sinasc, informações referentes aos nascimentos registrados no território nacional.¹⁸ Os dois bancos de dados são de livre acesso, disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).^17),(18

Os registros do SI-PNI e do Sinasc foram consultados e seus dados processados utilizando-se o Tabulador de Informações em Saúde (TabNet), aplicativo disponibilizado pelo Datasus.^17),(18 Os dados de ambos os sistemas foram acessados em 25 de outubro de 2022 e filtrados utilizando-se o TabNet, da seguinte forma:

a) Doses aplicadas - SI-PNI

- período (2014 a 2021);

- UF;

- imunobiológico (vacina tríplice viral e vacina tetraviral); e

- dose (1ª dose e 2ª dose);

b) População de nascidos vivos - Sinasc

- período (2014 a 2021);

- UF;

- ano do nascimento; e

- nascimento por residência da mãe.

O cálculo da cobertura vacinal foi realizado utilizando-se a seguinte fórmula:

Para a seleção da variável “segunda dose”, foram comparados os quantitativos da vacina tríplice viral e da tetraviral, optando-se pelo imunobiológico com o maior número de doses aplicadas na UF. Este procedimento foi necessário porque houve variação na logística de distribuição dessas vacinas no território brasileiro, ao longo do período analisado.¹⁹ No cálculo das coberturas vacinais por regiões, utilizou-se a mediana.

A taxa de abandono foi calculada com base nas primeiras doses aplicadas da vacina tríplice viral e nas segundas doses aplicadas da vacina tríplice viral ou tetraviral, tendo como critério de escolha o mesmo definido para o cálculo de cobertura vacinal. A taxa de abandono foi calculada utilizando-se a seguinte fórmula:

As taxas de abandono em UFs que apresentaram inconsistências, tais como valores < 1% ou valores negativos, foram substituídas pelo valor da taxa de abandono do ano anterior.

Na análise temporal da cobertura vacinal e da taxa de abandono, foram aplicados modelos de regressão por pontos de inflexão (joinpoint regression analysis) baseados no método de permutação de Monte Carlo. O modelo de regressão verificou se uma linha com múltiplas interrupções é estatisticamente melhor para descrever a evolução temporal da cobertura vacinal e da taxa de abandono, comparada a uma linha reta. A classificação da tendência temporal como não significante (p-valor > 0,05), positiva (p-valor < 0,05 e coeficiente da regressão positivo) ou negativa (p-valor < 0,05 e coeficiente da regressão negativo) permitiu calcular a variação percentual anual (VPA) e a variação média no período (VMP). No modelo de regressão, foram excluídos os anos com taxa de abandono < 1, por UF.^20),(21) Para todas as análises de tendências temporais, considerou-se o intervalo de confiança de 95% (IC_95%).

Foram gerados mapas temáticos das VMPs das coberturas vacinais e da taxa de abandono, segundo UF. Os estratos de valores das VMPs utilizados nos mapas temáticos foram obtidos adotando-se o procedimento de quebras naturais no programa QGIS.

A malha digital do Brasil e suas UFs foi obtida da página do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) na internet (https://www.ibge.gov.br/geociencias/downloads-geociencias.html), acessada em 29 de dezembro de 2022.

Para as análises, foram utilizados os aplicativos Join Point Regression Program, versão 4.9.1.0, de abril de 2022 (Statistical Research and Applications Branch, National Cancer Institute), e o Sistema de Informação Geográfica QGIS.²²

Foram consultadas apenas fontes de dados secundários, de domínio público e livre acesso, e, portanto, não foi necessário submeter o projeto do estudo a um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

RESULTADOS

No Brasil a cobertura da vacina tríplice viral variou de 92,3% a 54,4% entre os anos de 2015, 2017, 2018, 2020 e 2021. Quanto à segunda dose, a cobertura da vacina tríplice viral ou da tetraviral manteve-se abaixo de 95% no período estudado. A taxa de abandono manteve-se alta, ao longo de todo o período, com variação de 22,2% (2014) a 37,4% (2021) (Figura 1).

Figura 1 Cobertura vacinal (1ª dose e 2ª dose) e taxa de abandono, Brasil, 2014-2021 

Para o Brasil como um todo, a tendência temporal, no modelo de regressão de cobertura da primeira dose da vacina tríplice viral, revelou-se não significante, tanto no primeiro período, de 2014 a 2019 (VPA = -2,4; IC_95% -8,6;4,2), como no segundo período, de 2019 a 2021 (VPA = -6,7; IC_95% -30,3;25,1) (Tabela 1).

Na cobertura da segunda dose da vacina tríplice viral ou sua substituição por uma dose da vacina tetraviral, o modelo de regressão apontou os mesmos períodos das tendências temporais não significantes da cobertura vacinal da primeira dose. Contudo, para o período como um todo, de 2014 a 2021, observou-se tendência negativa (VMP = -5,8; IC_95% = -10,5;-0,8), de 91,0% (2014) para 54,4% (2021) (Figura 1).

A tendência temporal no modelo de regressão de taxa de abandono foi considerada não significante, tanto no período 2014-2019 como no período 2019-2021.

Grandes regiões nacionais

Os resultados da análise de tendência temporal da primeira dose da cobertura da vacina tríplice viral, segundo grandes regiões do país, revelaram-se não significantes para as regiões Norte, Nordeste e Sudeste, no período de 2014 a 2019 (Tabela 1).

O Norte e o Nordeste apresentaram os mesmos comportamentos temporais da primeira dose da cobertura da vacina tríplice viral que o Brasil, entre 2014 e 2021. A tendência foi negativa (VMP = -5,4; IC_95% -9,2;-1,4), reduzindo-se de 105,0% (2014) para 71,0% (2021) na região Norte (Tabela 2 e Figura 2A). Para a segunda dose da cobertura da vacina tríplice viral ou uma dose da vacina tetraviral, predominou tendência temporal não significante nas regiões brasileiras. Para a região Sudeste, observou-se tendência negativa (VMP = -3,7; IC_95% -6,3;-1,1), de 92% (2014) para 66,6% (2021) (Tabela 2 e Figura 2B). A taxa de abandono foi não significante em qualquer das regiões brasileiras, em todo o período do estudo (Tabela 3).

Unidades da Federação

Os resultados da análise de tendência temporal da primeira dose da cobertura da vacina tríplice viral segundo UF apontou tendência negativa em Roraima (VPA = -9,4; IC_95% -13,4;-5,1), de 105,0% (2014) para 65,1% (2019) (Tabelas 1 e 2). Em relação à tendência temporal no período como um todo, de 2014 a 2021, o Acre e o Rio de Janeiro referiram tendências negativas (Figura 2A).

As UFs que compõem a região Sudeste apresentaram os mesmos comportamentos temporais da primeira dose da cobertura da vacina tríplice viral de sua região (Tabela 1).

Na segunda dose da cobertura da vacina tríplice viral, ou na opção de uma dose da tetraviral, Roraima apresentou tendência negativa nos períodos de 2014-2019 (VPA = -4,0; IC_95% -7,6;-0,3) e 2019-2021 (VPA = -27,5; IC_95% -38,7;-14,2), com variação de 85,6% a 37,0% no período como um todo, de 2014 a 2021. Neste período mais amplo, também foram observadas tendências negativas para Rondônia, Amapá, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Rio de Janeiro (Tabelas 1 e 2; Figura 2B).

As tendências temporais de taxa de abandono não foram avaliadas em Roraima e no Distrito Federal, porque foram menores que 1% entre os anos de 2017 e 2019 (Tabela 3).

Os indicadores de cobertura vacinal e taxa de abandono, segundo o período observado, apresentaram tendências diferentes dentro da mesma região do país, evidenciando uma heterogeneidade temporal entre suas UFs (Tabelas 1, 2 e 3; Figura 2C).

a), b) e c) VMP: Variação média no período. d) Taxa de abandono: taxa de vacinados que iniciaram o esquema e não o finalizaram.

Figura 2 Distribuição espacial dos percentuais das variações médias anuais dos indicadores de imunização e classificação da tendência da taxa de abandono nas Unidades da Federação, Brasil, 2014-2021 

DISCUSSÃO

No presente estudo, tanto a cobertura da primeira dose da vacina tríplice viral quanto sua segunda dose - ou a substituição desta por uma dose da vacina tetraviral - decresceram no Brasil como um todo, no período selecionado para o estudo. As UFs, especialmente, apresentaram tendências estacionárias ou decrescentes nas coberturas vacinais, seja na primeira, seja na segunda dose vacinal, ao longo do período estudado.

Vale enfatizar que os períodos de tendências temporais da cobertura vacinal da segunda dose foram de 2014-2019 e 2019-2021, em todas as regiões brasileiras. Entretanto algumas UFs, como Maranhão, Rio Grande do Norte, Bahia e Distrito Federal, diferem entre si, porque tinham como períodos de tendência 2014-2016 e 2016-2020, divergindo dos períodos de suas regiões. Tais divergências apontam para a possibilidade de diferentes fatores a interferir, em diferentes momentos, nas coberturas vacinais observadas.¹⁰

A taxa de abandono, indicativa da parcela da população que não concluiu o esquema vacinal,¹⁵ teve uma tendência estacionária, tanto no Brasil como em todas as suas regiões. O Nordeste e o Sudeste tiveram os mesmos períodos de tendências da taxa de abandono (2014-2019 e 2019-2021), em relação ao conjunto do Brasil. Entre as UFs, apenas Rondônia, Maranhão, Pernambuco, Sergipe, Bahia, São Paulo e Santa Catarina referiram os mesmos períodos do Brasil e das regiões Nordeste e Sudeste, no contexto temporal do estudo.

Nas UFs que possuem períodos e comportamentos de tendências diferentes de sua região, percebe-se uma heterogeneidade dentro da região, no que se refere às coberturas vacinais e às taxas de abandono.

As coberturas das vacinas infantis progrediram. Porém, no período de 2010 a 2019, as coberturas da terceira dose da vacina tríplice bacteriana (DTP), primeira dose da vacina tríplice viral e terceira dose da vacina contra a poliomielite estagnaram-se ou reduziram-se. No mundo, 94 países e territórios (46%) registraram reduções nessas coberturas.

A cobertura global da primeira dose da vacina tríplice viral estagnou-se, em um nível entre 84% e 86%, no período de 2010-2019, enquanto a cobertura da segunda dose da vacina tríplice viral aumentou de 42% para 71%, refletindo a introdução de segunda dose em muitos países.²³

A segunda dose da vacina tríplice viral e/ou tetraviral não está contemplada em todos os calendários de vacinação mundiais.²³ No caso do Brasil, a inclusão da segunda dose ocorreu em 2013 e sua cobertura manteve-se abaixo da meta preconizada pelo PNI (< 95%) desde 2014 até 2021.²⁴

A heterogeneidade da cobertura vacinal de nove vacinas do calendário infantil, entre as regiões brasileiras, é mais destacada no Centro-Oeste, onde ela foi maior (90,6%), comparada às demais regiões, nos anos de 2015 a 2019. As UFs que compõem a região Norte também apresentaram heterogeneidade temporal na cobertura vacinal de nove vacinas do calendário infantil, sobressaindo-se Rondônia com a melhor cobertura (100%) e o Pará com a pior cobertura vacinal (69,4%), no mesmo período de 2015 a 2019.²⁵

Estudo desenvolvido na Sérvia, sobre as tendências temporais das coberturas vacinais infantis obrigatórias, entre 2000 e 2017, utilizando-se de métodos estatísticos de regressão linear e joinpoint, obteve como resultado da regressão linear um declínio significativo nas coberturas das primeiras doses das vacinas contra poliomielite, DTP e tríplice viral. No mesmo período, as coberturas de todas as revacinações subsequentes diminuíram significativamente.²⁶

O impacto da pandemia de covid-19 contribuiu para uma redução de 84% na cobertura global da primeira dose da vacina tríplice viral, enquanto a cobertura da segunda dose da vacina tríplice viral ou de uma dose tetraviral manteve-se estável, em valores percentuais médios de 71% em 2019 e 70% em 2020, estimados sobre uma heterogeneidade recorrente entre as diferentes regiões do mundo .²⁷

Altas taxas de abandono se repetem, em nível global: em 2017, 6,2 milhões (31%) de crianças iniciaram mas não completaram o esquema da vacina DTP .²⁸ Vale ressaltar que altas taxas de abandono podem significar redução da imunidade coletiva e aumento de casos de agravos imunopreveníveis.¹⁵

O Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento [United Nations Development Programme (UNDP/UN)] publicou que, de 10,7 bilhões de doses de vacinas distribuídas em todo o mundo, apenas 1% foi administrado em países de baixa renda, até meados de 2022. Sendo assim, a agenda da Imunização 2030 - IA2030 -, com base na equidade vacinal, pode não apenas ajudar a melhorar a qualidade das estimativas de cobertura, mas também ajudar a identificar e alcançar pessoas a serem vacinadas, incluindo aquelas pertencentes a populações deslocadas e marginalizadas, que não estão sendo totalmente imunizadas em tempo hábil.^27),(29

As barreiras da equidade vacinal podem estar relacionadas à falta de credibilidade das informações e orientações prestadas por autoridades sanitárias e profissionais de saúde, a respeito da vacinação. “Notícias falsas” diminuem a confiança da população no sistema de saúde e, especialmente, nas ações e campanhas de vacinação. No entanto, à medida que as políticas governamentais ampliam a disponibilidade das vacinas e os profissionais de saúde se engajam no processo de vacinação, é fortalecido o processo de vacinação e, complementarmente, o sistema de saúde como um todo.¹⁰

Quanto às limitações do presente estudo, cumpre citar possíveis incertezas/imprecisões no cálculo da cobertura vacinal, quando o denominador de suas taxas contempla estimativas populacionais que subestimam ou superestimam a população menor de 1 ano de idade, além do número insuficiente de observações analisadas. Além disso, as constantes mudanças nos sistemas de informações de imunização podem acarretar erros de digitação e informações que não são migradas de um sistema para o outro e, consequentemente, uma cobertura vacinal subestimada e uma taxa de abandono superestimada.

O estudo em tela avança ao identificar heterogeneidade temporal e os períodos de tendências, além das diferenças na distribuição geográfica dos indicadores, análise que deveria ser incorporada à rotina dos serviços de saúde, ademais de abordar a taxa de abandono, um indicador de imunização pouco discutido na literatura científica.

Conclui-se pela necessidade de novos estudos que caracterizem a heterogeneidade espacial da cobertura da vacina tríplice viral e da taxa de abandono, e fatores possivelmente associados. Outrossim, os serviços de imunização devem acompanhar as tendências temporais nas coberturas vacinais, com o objetivo de intensificar ações educativas direcionadas à maior adesão da população às vacinas em momentos oportunos.