INTRODUÇÃO

No Brasil, a vigilância alimentar e nutricional é uma estratégia adotada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para monitorar e avaliar as condições nutricionais da população usuária da Atenção Básica.¹ Essa vigilância objetiva manter o diagnóstico atualizado de problemas da área de alimentação e nutrição, relevantes para a saúde pública, oferecendo subsídios ao planejamento e execução de medidas que visam melhorar a situação alimentar e nutricional da população brasileira.² Uma das principais ferramentas utilizadas para o alcance desse objetivo é o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), em que são registradas informações sobre o consumo alimentar e o estado nutricional de indivíduos de ambos os sexos, todas as faixas etárias e raça/cor da pele, escolaridade, ou ainda, pertencentes a povos e comunidades tradicionais.²

Povos e comunidades tradicionais são grupos culturalmente diferenciados, reconhecem-se como tais, contam com formas próprias de organização social, ocupam territórios e dependem de recursos naturais como condição para sua reprodução - cultural, social, religiosa, ancestral e econômica -, utilizando-se, para tanto, de conhecimentos, inovações e práticas gerados e transmitidos pela tradição.³ Apesar de todo o arcabouço legal criado para assegurar seu desenvolvimento sustentável, diversas vulnerabilidades sociais ainda são vivenciadas nos territórios onde vivem esses povos,⁴ atribuídas à influência de um paradigma de modernização, etnocentrismo, marginalização e interesses econômicos adversos a seu modus vivendi.^5),(6

Diretrizes que remontam à 3ª Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional já destacavam a vulnerabilidade dessas comunidades à insegurança alimentar.⁷ Esse fenômeno estaria diretamente relacionado à perda de seus territórios, degradação ambiental, mudanças climáticas, políticas públicas inadequadas e exclusão social, o que prejudicaria o acesso a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente, podendo levar a outros problemas de saúde.^4),(6),(8

Sob o prisma epidemiológico, particularidades foram observadas nessas comunidades, quando comparadas à população geral. Associações entre o índice de massa corpórea (IMC) e maiores prevalências de hipertensão arterial foram verificadas em comunidades quilombolas, por exemplo.⁹ No âmbito internacional, povos ciganos, residentes em assentamentos no Leste Europeu, referiram maior prevalência de obesidade, síndrome metabólica e doenças parasitárias, quando comparados à população não cigana.¹⁰ A outra face da má nutrição também é percebida nesses povos, evidenciada pela ocorrência de altas taxas de mortalidade infantil e desnutrição em comunidades ribeirinhas da Amazônia.¹¹

O acompanhamento antropométrico dos povos e comunidades tradicionais é fundamental para o planejamento de políticas públicas voltadas à promoção da saúde, segurança alimentar e nutricional. Estes indicadores permitem mensurar, de forma indireta, o estado da insegurança alimentar, orientar estratégias de intervenção e monitorar a efetividade das políticas implementadas, no âmbito geral ou específico, em cada comunidade.¹²

O presente estudo teve por objetivo descrever a prevalência de indicadores de baixo peso e de obesidade entre os indivíduos registrados como povos e comunidades tradicionais no Sisvan, em todo o Brasil, no ano de 2019.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Estudo descritivo, utilizando-se dados individuados secundários, referentes ao estado nutricional de indivíduos pertencentes a povos e comunidades tradicionais do Brasil, registrados no Sisvan em 2019.

Contexto

O Sisvan é um sistema de informações em saúde de abrangência nacional, que provê dados contínuos sobre as condições nutricionais e alimentares da população usuária da Atenção Básica no SUS. Desde 2013, o Sistema fornece informações específicas da condição de pertencimento ou não do indivíduo registrado a algum povo e comunidade tradicional.¹³ Em 2016, deu-se início ao processo de integração entre a estratégia e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) e o Sisvan, refletido no aumento dos registros no Sistema.¹⁴

Os dados deste estudo foram coletados no contexto das visitas de rotina dos indivíduos dessas comunidades a equipamentos públicos de saúde da Atenção Básica, de todo o país, registrados no período de 1^o de janeiro de 2019 a 31 de dezembro de 2019.

No ano de 2019, cujos dados foram coletados para este estudo, o Programa Bolsa Família realizava a transferência de renda para famílias carentes sob a condição de manterem suas crianças com 7 anos de idade incompletos em acompanhamento nutricional.¹

Participantes

Foram utilizados dados dos indivíduos registrados no Sisvan, considerando-se como critérios de inclusão o registro realizado em 2019 e o indivíduo registrado pertencente a povos e comunidades tradicionais reconhecidos na ficha de cadastro e acompanhamento do Sistema. O ano de 2019 foi escolhido pela maior quantidade de registros de povos e comunidades tradicionais, entre os dados que foram cedidos à equipe. Outros aspectos que pesaram na escolha desse período foram, primeiramente, ser imediatamente anterior a 2020, quando foram tomadas as medidas de distanciamento físico em razão da emergência da pandemia de covid-19, e o fato de o Bolsa Família estar vigente e devidamente implementado, permitindo sua comparabilidade com anos anteriores e os anos após a retomada do Programa.

Foram excluídas do estudo (i) as observações duplicadas, mantendo-se o registro mais recente, (ii) os registros de adultos com peso inferior a 30 kg e superior a 300 kg ou com altura maior que 2,20 m e menor que 1,20 m, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde para a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico,¹⁵ e (iii) as observações de crianças ou adolescentes com escores Z, considerados implausíveis segundo recomendação pela OMS para inquéritos antropométricos infantis.¹⁶

Variáveis

As variáveis utilizadas foram classificadas em dois grupos: sociodemográficas e antropométricas.

As variáveis sociodemográficas compreenderam:

a) macrorregião nacional de residência (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste);

b) sexo (feminino; masculino);

c) faixa etária, derivada da diferença no tempo entre a data de acompanhamento e a data de nascimento (0 a 5 meses; 6 a 11 meses; 1 ano; 2 anos; 3 a 5 anos; 6 a 10 anos; 11 a 19 anos; 20 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos; 80 anos ou mais);

d) raça/cor da pele (branca; parda; preta; indígena e amarela),

e) escolaridade (ensino fundamental incompleto ou menos; ensino fundamental completo; ensino médio completo; ensino superior completo ou mais);

f) povo ou comunidade tradicional, segundo a ficha de cadastro e acompanhamento do Sisvan (povos quilombolas; agroextrativistas; catingueiros; caiçaras; comunidades de fundo e fecho de pasto; comunidades do Cerrado; extrativistas; faxinalenses; geraizeiros; marisqueiros; pantaneiros; pescadores artesanais; pomeranos; povos ciganos; povos de terreiro; quebradeiras de coco de babaçu; retireiros; ribeirinhos; seringueiros; vazanteiros).¹⁷

As variáveis antropométricas foram:

a) peso, em quilogramas (kg);

b) altura ou comprimento, em centímetros (cm);

c) peso-para-idade, em escores Z;¹⁸

d) altura-para-idade, em escores Z;¹⁸

e) IMC-para-idade, em escores Z;¹⁸

f) IMC, em quilogramas por metro quadrado (kg/m²);¹⁸

g) indicativo de peso baixo para a idade, em crianças (escore Z < -2);¹⁹

h) indicativo de altura baixa para a idade, em crianças e adolescentes (escore Z < -2);¹⁹

i) indicativo de peso e altura baixos para a idade, segundo o critério adaptado de Waterlow, em crianças (escores Z < -2, em ambos);¹⁹

j) indicativo de peso alto para a idade, em crianças (escore Z > 2);¹⁹

k) baixo peso, em adultos (IMC < 18,5 kg/m²) e idosos (IMC ≤ 22 kg/m²);¹⁸

l) obesidade em adultos (IMC ≥ 30 kg/m²);¹⁸

m) excesso de peso em adultos (IMC ≥ 25 kg/m²) e idosos (IMC ≥ 27 kg/m²).¹⁸

Fontes e mensuração de dados

Os dados individuais oriundos do Sisvan foram obtidos mediante encaminhamento de ofício, no qual foi solicitada a cessão dos dados ao Gabinete da Secretaria de Atenção à Saúde, acompanhado do Termo de Responsabilidade devidamente preenchido e da documentação listada em portaria específica.²⁰

Relativamente à mensuração dos dados, destaca-se a existência de protocolos para a coleta de dados antropométricos no âmbito do Sisvan, que abrangem todas as fases da vida. Entretanto, não é possível assegurar que todos os profissionais encarregados da aferição dos dados utilizados neste estudo tiveram acesso a instrumentos calibrados ou passaram por treinamentos padronizados, dada a amplitude e a heterogeneidade das realidades brasileiras. Para crianças com até 2 anos de idade, recomenda-se que o peso seja coletado em balanças pediátricas, mecânicas ou digitais, com a criança posicionada de modo a distribuir o peso igualmente. O comprimento deve ser aferido por meio de infantômetros, mantendo-se a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, o pescoço reto e o queixo afastado do peito, no plano de Frankfurt.¹⁸

Para pessoas maiores de 2 anos de idade, espera-se que o peso seja aferido por meio de balanças mecânicas de plataforma ou digitais. O indivíduo deve ser posicionado de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Indica-se que a altura seja mensurada por estadiômetro, com o indivíduo descalço e sua cabeça livre de adereços, no centro do equipamento, mantido de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos, com a cabeça erguida, posicionada no plano de Frankfurt.¹⁸

Viés

No intuito de reduzir o risco da ocorrência de vieses, protocolos do Sisvan^{2),(17),(18),(21} foram observados no sentido de manter coerência entre os procedimentos de rotina e a análise realizada. Além dessas medidas, aplicou-se o critério de exclusão de valores antropométricos implausíveis, no intuito de reduzir possíveis equívocos quando da aferição de peso e altura, ou ainda, na digitalização das informações no Sistema.

Métodos estatísticos

A qualidade dos dados foi investigada e não foram identificadas evidências de inconformidades, de acordo com o recomendado pela OMS.¹⁶ O material gráfico relacionado a essa verificação está disponibilizado em material suplementar. A distribuição de frequências, absolutas e relativas, das características sociodemográficas e antropométricas foi descrita segundo o sexo. Regressões quantílicas bivariadas foram conduzidas, tendo como variável dependente “peso”, “altura” ou “IMC”; e como variável independente, “idade”. Termos quadráticos foram inseridos em todos os modelos, dando conta de relações curvilíneas entre cada uma das variáveis independentes e a variável dependente. Cada regressão bivariada foi realizada cinco vezes, para os percentis 3, 15, 50, 85 e 97. Diagramas de dispersão foram elaborados, contando com os pontos observados e as curvas estimadas nas regressões quantílicas, referentes a cada percentil mencionado.

Foram calculados escores Z a partir dos dados de peso, altura, idade e sexo, referenciados segundo as curvas de crescimento fornecidas pela OMS.²² A média e o intervalo de confiança de 95% (IC_95%)do IMC e dos escores Z de peso-para-idade, altura-para-idade e IMC-para-idade foram calculados segundo cada povo e comunidade tradicional. Afinal, foram descritas as prevalências e respectivos IC_95% dos seguintes indicativos: altura baixa para a idade, em crianças e adolescentes; peso baixo para a idade, peso e altura baixos para a idade e excesso de peso, em crianças; e baixo peso, obesidade e excesso de peso, em adultos.

A manipulação da base de dados referente à população total registrada no Sisvan foi realizada utilizando-se o aplicativo Google Colab para a linguagem de programação Python. Após a seleção, os dados foram armazenados, limpos e analisados com o uso do software Stata, versão 16. Valores faltantes foram tratados com exclusão de linha.

Considerações éticas

Informações individuais inominadas foram cedidas pela Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (SAPS/MS), e foram utilizadas exclusivamente para fins estatísticos. Na obtenção dos dados, levou-se em consideração a relevância social do estudo e a avaliação de potenciais riscos e benefícios, conforme preconiza o Conselho Nacional de Saúde (CNS). O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Fortaleza (Coética/Unifor): processo de aprovação iniciado em abril de 2020, sob o Parecer n.º 4.348.452 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n.º 31540320.9.1001.5052.

RESULTADOS

A população de estudo contou com 13.944 indivíduos de ambos os sexos, entre 0 e 101 anos de idade. Esse quantitativo resultou da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a partir de 79.100.900 registros ocorridos em 2019, em todo o país (Figura 1).

a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.

Figura 1 Seleção da população do estudo 

Na Tabela 1, são descritas as características sociodemográficas e antropométricas da população de estudo, estratificadas de acordo com o sexo. Os povos e comunidades tradicionais mais frequentes foram os ribeirinhos (50,3%), os geraizeiros (13,3%) e os quilombolas (9,9%).

As comunidades com menor população registrada no Sisvan foram as de quebradeiras de coco-de-babaçu (< 0,1%), os faxinalenses (0,1%) e o povo cigano (0,1%).

Houve predomínio de participantes da região Norte (56,4%), seguida pelo Nordeste (20,8%), Sudeste (18,9%), Sul (2,2%) e Centro-Oeste (1,6%). Houve maior frequência da faixa etária de 10 a 19 anos no sexo feminino (23,4%), e de 5 a 9 anos no sexo masculino (28,3%). A raça/cor da pele mais frequente foi a parda (65,0%), seguida pela branca (13,7%), amarela (7,1%), preta (5,0%) e indígena (4,3%). O grau de escolaridade mais frequente foi o da categoria de ensino “fundamental incompleto ou menos” (58,3%), e a maior parte dos registros foi realizada no sistema e-SUS AB (56,7%) (Tabela 1).

Houve maior prevalência de indicativo de altura baixa para a idade entre crianças e adolescentes no sexo masculino (14,2%), quando comparado ao mesmo indicativo no sexo feminino (11,8%). Não houve evidência de maior prevalência de indicativo de peso baixo para a idade e peso alto para a idade entre as crianças e adolescentes de algum dos sexos. Em relação aos registros da população adulta do sexo feminino, foram observadas maiores prevalências de obesidade (23,0%) e de excesso de peso (57,6%), na comparação com o sexo masculino (11,3% e 42,4%, respectivamente) (Tabela 1).

A distribuição do peso por idade segundo os sexos é apresentada na Figura 2. Observou-se que o peso, a altura e o IMC medianos dos indivíduos não se relacionaram de forma linear com a idade, mas de forma curvilínea. As observações referentes ao peso nas crianças distribuem-se de forma similar entre os sexos, sendo ligeiramente maiores para o sexo masculino aos 5 anos de idade. A distribuição da altura na população entre 0 e 19 anos de idade diferiu entre os sexos, de forma mais pronunciada a partir dos 14 anos, em que a mediana para o sexo feminino tendeu a estabilizar-se, em comparação à mediana observada no sexo masculino, que continuou a aumentar até os 19 anos. Verificou-se, ainda, mediana de IMC maior na faixa etária de 50 a 55 anos, em ambos os sexos.

a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.

Nota: Linhas estimadas a partir de regressões quantílicas referentes aos percentis 3, 15, 50, 85 e 97, tendo como variável dependente a mensuração antropométrica e como variável independente a idade. Termos quadráticos foram inseridos no modelo, no intuito de dar conta das relações curvilíneas.

Figura 2 Distribuição e percentis de peso, altura e índice de massa corpórea de brasileiros pertencentes a povos e comunidades tradicionais registrados no Sisvan,^a segundo sexo e idade, Brasil, 2019 

As comunidades que apresentam menores médias de escores Z de peso-para-idade e altura-para-idade foram as comunidades ribeirinhas. Comunidades de quebradeiras de coco-de-babaçu apresentaram as menores médias de escores Z de IMC-para-idade e IMC em adultos do sexo feminino. Os povos ciganos apresentaram as maiores médias de escores Z de peso-para-idade até 5 anos, enquanto comunidades faxinalenses referiram a maiores médias de escores Z de peso-para-idade em crianças e de IMC no sexo feminino. A maior média de IMC no sexo masculino ocorreu nas comunidades pomeranas (Figura 3).

a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.

Nota: As médias de cada povo e comunidade tradicional são representadas pelos marcadores quadrados, enquanto seus respectivos intervalos de confiança de 95% são representados pelas linhas horizontais.

Figura 3 Média e intervalos de confiança de 95% de escores Z e de índice de massa corpórea de brasileiros pertencentes a povos e comunidades tradicionais registrados no Sisvan,^a segundo grupo etário e de pertencimento, Brasil, 2019 

Prevalências de indicadores antropométricos são apresentadas na Figura 4 e detalhadas em material suplementar. A prevalência de altura baixa para a idade foi maior em comunidades ciganas (44,4%). Em comunidades ribeirinhas, houve maior prevalência de altura baixa para a idade (18,5%), de forma estatisticamente significante quando comparada à prevalência nas demais comunidades - à exceção das comunidades de retireiros, pescadores artesanais, extrativistas, de fundo e fecho de pasto e faxinalenses. Entre os povos e comunidades tradicionais em que ocorreram casos indicativos de peso baixo para a idade, as comunidades ribeirinhas apresentaram maior prevalência desse indicador (6,5%), quando comparada à mesma prevalência nos povos caiçaras (1,4%) e geraizeiros (2,4%). Comunidades faxinalenses apresentaram maior prevalência de obesidade (75,1%), quando comparada à mesma prevalência nos demais povos e comunidades tradicionais - à exceção dos povos de terreiro, pomeranos, seringueiros, retireiros, ciganos e caiçaras.

a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.

Nota: As linhas em cada barra representam o intervalo de confiança de 95% para cada proporção. As setas representam limites superiores maiores do que 90%.

Figura 4 Prevalência de indicativos de baixo peso e obesidade em brasileiros pertencentes a povos e comunidades tradicionais registrados no Sisvan,^a segundo grupo etário e de pertencimento, Brasil, 2019 

DISCUSSÃO

Maiores prevalências de baixo peso para a idade em crianças foram observadas em comunidades ribeirinhas, quando comparadas a outros povos e comunidades tradicionais. As comunidades ribeirinhas e de pescadores artesanais também apresentaram as maiores prevalências de altura baixa para a idade entre crianças e adolescentes. Comunidades faxinalenses apresentaram a maior prevalência de obesidade entre adultos, bem como de excesso de peso, na comparação com outras comunidades estudadas.

O povo ou comunidade tradicional presente em maior proporção foi o ribeirinho, para o qual se observou a segunda maior prevalência de indicativos de altura baixa para a idade e de peso baixo para a idade. Essas comunidades localizam- -se, em grande medida, no território da Amazônia, e seus indicadores de saúde vêm sendo descritos, inclusive, em relatórios internacionais.¹¹ As dificuldades ambientais vivenciadas nos territórios, com ciclos intermitentes de secas e cheias nos cursos de água, ocasionando as dificuldades sazonais em atividades de pesca,²³ somadas aos aspectos observados na gestão do governo federal, a exemplo da extinção do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional em 2019,²⁴ o não cumprimento de metas para projetos de segurança alimentar e nutricional de populações amazônicas em 2019²⁵ e o foco em ações de segurança alimentar de cunho emergencial, em detrimento de medidas estruturantes para populações indígenas,²⁶ podem ter ocasionado situações de insegurança alimentar, manifestada pela insuficiência de alimentos, e influenciado as altas prevalências de baixo peso infantil encontradas.

A maior parte dos povos ou comunidades tradicionais deste estudo apresentaram, pelo menos, um caso indicativo de peso baixo para a idade ou altura baixa para a idade em crianças ou adolescentes.

Segundo critério proposto pela OMS,¹⁶ a prevalência de peso baixo para a idade é considerada alta no patamar de 10%, valor cujas comunidades de pescadores artesanais ultrapassaram em 43,0% (14,3%). Na zona costeira da cidade de Salvador, a precarização do setor pesqueiro foi investigada em comunidades de pescadores artesanais e marisqueiros em 2020, havendo-se percebido menor grau de segurança alimentar e suporte social, além de piores expectativas quanto ao recebimento de benefícios assistenciais e à cooperação com outros setores da sociedade.²⁷

Comunidades ciganas, caiçaras e faxinalenses apresentaram os maiores percentuais de obesidade entre os adultos. Questões relacionadas à alta prevalência de obesidade em comunidades ciganas foram observadas na Eslováquia, cuja prevalência de obesidade em adultos foi 29% maior quando comparada à da população adulta geral. Esse fenômeno foi explicado por hábitos alimentares relacionados a maior ingestão calórica, em um contexto de baixo acesso a serviços de saúde.¹⁰ Com relação aos povos caiçaras, representantes destas comunidades relatam a influência da especulação imobiliária em seus modos de vida e em seus territórios, ocasionando prejuízos às tradições, e êxodos populacionais,²⁸ fatores que podem se refletir no consumo de alimentos com maior grau de processamento, dada a maior disponibilidade desses produtos em ambientes alimentares urbanos.²⁹

No âmbito internacional, o conceito brasileiro de povos e comunidades tradicionais³ encontra paralelo semântico na expressão peasants and other people working in rural areas, aplicada na Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Camponeses e Outras Pessoas que Trabalham em Áreas Rurais,³⁰ documento no qual também é mencionada a preocupação com o fato de esses povos sofrerem desproporcionalmente, com a pobreza, a fome e a subnutrição; nesse sentido, a Declaração propõe medidas para assegurar o direito desses povos a alimentação e soberania alimentar, enfatizando o combate à desnutrição infantil, a determinação de seus sistemas alimentares e a restrição ao uso de produtos agrícolas nocivos à saúde.

As limitações deste estudo podem ser enquadradas em duas categorias: a generalização dos resultados para além das respectivas populações de estudo; e o grau de precisão dos indicadores antropométricos utilizados. Tendo em vista a possibilidade de haver maior presença de indivíduos que buscaram benefícios assistenciais nessa população, e considerando-se as heterogeneidades entre as regiões brasileiras, no tocante aos recursos humanos e materiais dos serviços de saúde, não se devem estender generalizações dos resultados do presente estudo para indivíduos pertencentes aos povos e comunidades tradicionais que não utilizariam o Sisvan. Igualmente importante é ressaltar o caráter dos indicadores utilizados, aproximações de fenômenos complexos relativos à subnutrição e excesso de peso, voltados ao pensamento populacional e que, portanto, devem ser compreendidos com as ressalvas clínicas necessárias, agregando entendimentos antropológicos e genéticos.

Ao descrever a distribuição dos indicadores antropométricos e das prevalências de baixo peso e obesidade, confirma-se a importância do Sisvan para o monitoramento da situação nutricional dos povos e comunidades tradicionais, alguns dos grupos mais vulneráveis à insegurança alimentar no Brasil. Os achados evidenciam diferenças significativas em indicadores do estado nutricional nas comunidades observadas, demonstrando a necessidade de serem realizadas pesquisas específicas, no contexto de cada povo, subsidiando intervenções que visem reduzir ou eliminar iniquidades vivenciadas no âmbito da alimentação e nutrição.