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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.1 n.1 Ananindeua mar. 2010

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000100006 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Nueva evidencia sobre el valor diagnóstico de la prueba de inmunofluorescencia indirecta y la reacción intradérmica de hipersensibilidad retardada en la infección humana por Leishmania (L.) infantum chagasi en la Amazonia brasileña

 

 

Raimundo Nonato Pires BarbosaI; Zuila de Jesus Coelho CorrêaI; Roseli Conceição dos Santos de JesusI; Domingas Ribeiro EverdosaI; João Alves BrandãoI; Raimundo Negrão CoelhoI; Antonio Júlio de Oliveira MonteiroI; Raimundo Sérgio MachadoI; João Batista Palheta da LuzI; Antonio Francisco Pires MartinsI; Roberto Carlos Feitosa BrandãoI; José Aprígio Nunes LimaI; Iorlando da Rocha BarataI; Maria Sueli Barros PinheiroI; Edna de Freitas LeãoI; Fábio Márcio Medeiros da SilvaI; Maria das Graças Soares da SilvaI; Marliane Batista CamposI; Adelson Alcimar Almeida de SouzaI; Ralph LainsonI; Fernando Tobias SilveiraII

ISeção de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Pará, Brasil
IISeção de Parasitologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Pará, Brasil. Núcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil

Dirección para correspondencia
Endereço para correspondência
Correspondence

 

Título original: Novas evidências sobre o valor diagnóstico da reação de imunofluorescência indireta e reação intradérmica de hipersensibilidade tardia na infecção humana por Leishmania (L.) infantum chagasi na Amazônia, Brasil. Traducido por: Rocio Tamara (resumen) y Lota Moncada (artículo)

 

 


RESUMEN

Estudio prospectivo realizado a partir de mayo de 2006 hasta septiembre de 2008 con una muestra de 1.099 individuos de ambos sexos, con edades de 1 a 84 años (media 24,4 años), residentes en un área endémica de leishmaniasis visceral americana (LVA) en el Municipio de Cametá (Estado de Pará, Brasil). Su objetivo es examinar la prevalencia y la incidencia de la infección humana por Leishmania (L.) infantun chagasi, así como la dinámica de la evolución de los perfiles clínicos e inmunológicos definidos previamente: 1. Infección asintomática (IA); 2. Infección sintomática (IS = LVA); 3. Infección subclínica oligosintomatica (ISO); 4. Infección subclínica resistente (ISR); y 5. Infección inicial indeterminada (III). El diagnóstico de la infección, se basa en la utilización simultánea de la reacción de inmunofluorescencia indirecta (RIFI) y reacción intradérmica de hipersensibilidad retardada. Se diagnosticaron un total de 304 casos de la infección durante el periodo de estudio (187 en la prevalencia y 117 en la incidencia), dando una prevalencia acumulada de 27,6%, cuya distribución, dentro de los perfiles clínicos e inmunológicos, fue del siguiente orden: IA 51,6%, III 22,4%, ISR 20,1%, ISO 4,3% e IS (= AVL) 1,6%. Con base en la dinámica de la infección, el principal hallazgo recae en el perfil III, que tuvo un papel decisivo en la evolución de la infección, dirigiéndola ora hacia el polo inmunológico de resistencia, perfiles ISR (21 casos, 30,8%) e IA (30 casos, 44,1 %), ora hacia el polo inmunológico de susceptibilidad, perfil IS (1 caso, 1,5%); además, de estos casos, 16 mantuvieron el perfil III hasta el final del estudio. Se concluyó que este método de diagnóstico puede contribuir al monitoreo de la infección en las zonas endémicas, con el objetivo principal de prevenir la morbilidad de la LVA, así como reducir el tiempo y los gastos con el tratamiento.

Palabras clave: Leishmania (L.) infantum chagasi; Infección; Pruebas Immunológicas; Hipersensibilidad Retardada; Técnica del Anticuerpo Fluorescente Indirecta.


 

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente, uno de los aspectos de mayor interés relativo a la interacción entre la Leishmania (L.) infantum chagasi Shaw 2002 (= Leishmania chagasi Cunha y Chagas 1937), el agente etiológico de la leishmaniasis visceral americana (LVA), y la respuesta inmune del hombre dice respecto al aspecto clínico e inmunológico que puede resultar de esa interacción. De ese modo, parece claro que un buen entendimiento con relación a ese espectro clínico, principalmente en lo que se refiere al repertorio de respuestas del sistema inmune del hombre contra la infección por ese agente, puede ser de crucial importancia en la conducción de casos clínicos de la infección. En este sentido, ha sido considerado, hasta recientemente, que el espectro clínico puede variar desde una forma asintomática de la infección, registrada en individuos inmune resistentes con fuerte respuesta inmune celular (respuestas de hipersensibilidad tardía, de proliferación de linfocitos, y con producción de "gamma interferón"), hasta una forma sintomática encontrada en individuos inmune susceptibles, en los cuales una supresión de estos parámetros de la respuesta inmune celular puede llevar a la forma clásica de la LVA15,33. Entre estas dos formas polares, sin embargo, existen ciertos individuos que pueden presentar una forma intermedia borderline conocida como infección subclínica oligosintomática, cuyos aspectos clínicos e inmunológicos aun no están totalmente aclarados27,10.

En Brasil, han sido realizados algunos estudios con el objetivo de caracterizar el espectro clínico e inmunológico de la infección humana por L. (L.) i. chagasi, sin embargo, estos estudios han sido basados, principalmente, i) o en la respuesta de anticuerpos IgG (respuesta humoral = susceptibilidad), ii) o en la respuesta intradérmica de hipersensibilidad tardía (respuesta inmune celular = resistencia) de los individuos infectados, lo que ha promovido cierta dificultad en la comprensión más amplia de la respuesta inmune del hombre contra la infección7,14,19. En otras palabras, estos estudios han usado, generalmente, o un método serológico, tal como el ensayo inmunoenzimático ELISA, o un método de naturaleza inmune celular, como el análisis intradérmico de hipersensibilidad tardía (delayed-type hipersensitivify), con el objetivo de determinar el diagnóstico de la infección activa por L. (L.) i. chagasi. Es notorio, sin embargo que estos tipos de abordaje diagnóstico subestiman la posibilidad de que ciertos individuos que residen en el área endémica pueden expresar, simultáneamente, los dos tipos de respuestas inmunes, la humoral y la celular, contra la infección por la L. (L.) i. chagasi y que, en virtud de eso, esos tipos de abordaje no reflejan la situación real de la infección en el área endémica.

Más recientemente, sin embargo, fue demostrado a través del uso simultáneo de reacción de inmunofluorescencia indirecta (RIFI) y de la reacción intradérmica de hipersensibilidad tardía (= reacción intradérmica de Montenegro - RIM) la habilidad de esos métodos en el inmunodiagnóstico de la infección humana, sintomática y asintomática, por L. (L.) i. chagasi en área endémica. La alta especificidad de este abordaje diagnóstica, basada en el uso de formas amastigotas (para RIFI) y promastigotas (para RIM) del antígeno especie-específico de L. (L.) i. chagasi, permitió la identificación del más amplio espectro clínico e inmunológico de la infección humana por L. (L.) i. chagasi en la Amazonia, Brasil, constituido por los siguientes perfiles clínico-inmunológicos de la infección; Infección Asintomática (IA), Infección Sintomática (IS) ( = LVA), Infección Subclínica Oligosintomática (ISO), Infección Subclínica Resistente (ISR) e Infección Inicial Indeterminada (III) , . Por lo tanto, conforme lo referido anteriormente, los tres primeros perfiles (IA, IS e ISO) ya son conocidos de la literatura especializada, sin embargo, los dos últimos (ISR y III) representan nuevos perfiles del espectro clínico inmunológico de la infección.

Con base en los comentarios anteriores, consideramos de interés presentar aquí nuevas evidencias sobre el valor diagnóstico del uso combinado de la RIFI y la RIM en la infección humana por L. (L.) i. chagasi, las que resultaron de un estudio prospectivo realizado en área endémica de LVA en el municipio de Cametá, Estado de Pará, Brasil; el presente estudio viene a reforzar los hallazgos previos sobre este abordaje diagnóstico en la infección humana por L. (L.) i. chagasi, principalmente el diagnóstico precoz de la infección, el que consistió en el reconocimiento de los individuos recién infectados, con potencial para desarrollar la forma activa de la infección, la LVA. La relevancia del diagnóstico de los casos recién infectados en el área endémica - los representados por el grupo clínico inmunológico III - en el sentido de prevenir la morbilidad de la LVA grave, bien como de disminuir el tiempo y los costos del tratamiento, se discute en el presente trabajo.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

ÁREA DE ESTUDIO

Este estudio se realizó en cuatro pequeños pueblos (Ajó, Vacaria, Vacajó y Enseada) localizadas en el municipio de Cametá (01o 56' S: 54o 45' W), el que está situado en los márgenes del río Tocantins, en la región Nordeste del Estado de Pará, Brasil. El clima es típicamente ecuatorial, con temperatura media de 28o C y alta humedad. La estación de lluvias en esa región es de cerca de 2.500 mm. O más en el período de enero a junio. El bosque primario de la región ya fue casi totalmente destruida, restando apenas plantaciones en medio al bosque secundario. Aproximadamente el 70% de los habitantes residen en casas de madera construidas en área de tierra firme, mientras que el resto vive en casas en terrenos cenagosos, cubierto principalmente, por vegetación baja, e inundada dos veces al día por el agua del río Tocantins. De ese modo, el clima y las condiciones ambientales de esta área son muy semejantes al área de otro estudio, realizado en el Municipio de Barcarena, Estado de Pará, distante aproximadamente a 150 Km de esta área del Municipio de Cametá, donde fue estudiada, previamente, la dinámica de transmisión de la infección humana por L. (L.)i. chagasi28.

POBLACIÓN Y TIPO DEL ESTUDIO

La población que tomó parte en el estudio se constituyó de una cohorte de 1.099 individuos (92,2% del total), siendo 596 del sexo masculino y 503 del sexo femenino, con edades de 1 a 84 anos (en promedio 24,4 años), caracterizando una población relativamente joven. Cuando se inició el estudio el número de habitantes del área era de 1.19216.

Además, considerando que el presente estudio planeaba analizar la prevalencia y la incidencia de la infección humana por L. (L.) i. chagasi, bien como la dinámica de la evolución de sus perfiles clínico inmunológicos (IA, IS= LVA, ISO, ISR y III), fue necesario planificar un estudio prospectivo con el propósito de acompañar a la cohorte (1.099 individuos) durante el período de dos años (mayo/2006-setiembre/2008). De ese modo, la RIFI y la RIM se usaron cronológicamente al mismo tiempo para determinar la prevalencia y la incidencia; o sea, para todos los individuos previamente seleccionados para la prevalencia y, para las dos incidencias, determinadas a los 12 y 24 meses de edad; después estas pruebas se realizaron solamente en los individuos que fueron negativos en la prevalencia y en la primera incidencia (a los 12 meses). En este sentido, en los casos con reactividad solamente a la RIM, la que representa una característica genética de resistencia inmunológica contra la infección18, estos individuos fueron removidos de las evaluaciones subsecuentes con la RIM, de manera semejante a un estudio longitudinal hecho en Sudán34. Además, en los casos que revelaron reactividad a ambas pruebas, los individuos fueron analizados nuevamente apenas por la RIFI, ya que para ésta no es necesario inyectar nueva carga antigénica en los individuos analizados, como en el caso de la RIM. Finalmente, en los casos de reactividad solamente por la RIFI, lo que, al contrario de la RIM, representa un estado inmunológico de susceptibilidad a la infección, los individuos permanecieron bajo investigación con los dos test, con el objetivo de analizar la evolución de las dos respuestas inmunes; la humoral y la celular. Sin embargo, por varios motivos, tales como vacaciones o viajes, por ejemplo, hubo una pérdida de casi 5% (54 individuos) del muestreo original durante el período de acompañamiento de la cohorte.

Por último, la población fue estratificada en tres grupos etarios, 1-10 (303), 11-20 (252) y ≥ 21 años (544 individuos), respectivamente, objetivando analizar la distribución de la infección según la edad.

El diseño del presente estudio se realizó de modo similar a otros dos estudios previos; uno ya publicado28, y otro aceptado para publicación29.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS INDIVIDUOS INFECTADOS

Todos los individuos que presentaron algún tipo de respuesta inmunológica, por RIFI y/o por RIM, fueron clínicamente examinados (examen físico, principalmente) con la finalidad de que fuera identificada alguna señal o síntoma reconocido del cuadro clínico clásico de la LVA o de la infección subclínica oligosintomática. Es importante destacar, sin embargo, que solamente los casos típicos de LVA recibieron terapia convencional con antimonio pentavalente, conforme la recomendación del Programa Nacional de Control de la LVA24. Los casos con diagnóstico de infección subclínica oligosintomática fueron acompañados por período de hasta tres meses, a fin de ser confirmada su resolución clínica espontánea, según observación hecha en otro estudio en el Estado de Maranhão, Brasil14.

CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN HUMANA

Considerando que la RIFI evidencia respuesta humoral (susceptibilidad) y la RIM respuesta inmune celular (resistencia)3, la definición de caso humano de la infección por L. (L.) i. chagasi se asumió como la presencia de reactividad para una o ambas pruebas inmunológicas. No obstante, considerando que la coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) puede interferir con este abordaje diagnóstico, debe ser destacado que, al momento de inicio del estudio, ningún caso humano de coinfección con el virus del SIDA había sido registrado por la Secretaría de Salud del Municipio de Cametá al interiorde la comunidad.

Considerando, además, la importancia de que se estableciera la especificidad de los dos test inmunológicos, de la RIFI y de la RIM, se utilizó una escala semicuantitativa de resultados con puntaje (en cruces) variando de + a + + + +, de la siguiente manera: para RIFI, títulos serológicos (IgG) de 80-160 y de 320-640 recibieron + y + +, y aquellos de 1.280-2.560 y de 5.120-10.240 recibieron + + + y + + + +, respectivamente. Para RIM, reacciones intradérmicas débiles (5-8 mm) recibieron +, reacciones moderadas (9-12 mm) ++, reacciones fuertes (13-15 mm) + + + y reacciones exacerbadas (16 mm) + + + +, respectivamente. De ese modo, se asumió que, reacciones serológicas a partir de título 80 (IgG) y reacciones intradérmicas formando induraciones con ≥ 5 mm de diámetro fueron consideradas punto de corte positivas (cut-off) para RIFI y para RIM, respectivamente23,31,28. Así, combinando el estado clínico de los individuos infectados con la escala semicuantitativa de resultados para la RIFI y la RIM, fue posible identificar los siguientes perfiles inmunológicos de los grupos clínicos de la infección: IA (RIM+/+ + + + y RIFI-), IS (=LVA) e ISO com o mesmo perfil imune (RIM- y RIFI + + +/+ + + +), ISR (RIM+/+ + + + RIFI+/++) y, III (RIM- y RIFI+/++)11,29.

PROCEDIMIENTOS DE LAS PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

La realización de la RIM siguió los mismos pasos técnicos descritos en otros trabajos con objetivo de diagnóstico de leishmaniasis tegumentar americana (LTA)31,28. Sin embargo, considerando que el área del presente estudio presenta características epidemiológicas que sugieren la posibilidad de transmisión también de LTA, se utilizó un antígeno de alta especificidad para la LVA, constituido de formas promastigotas de fase estacionaria de cultivo (medio RPMI 1640) de una cepa regional de la L. (L.) i. chagasi (MCAO/BR/2003/M22697/Barcarena, Estado do Pará), aislada de un perro con leishmaniasis visceral del Municipio de Barcarena. Las formas promastigotas del parásito se fijaron con solución de mertiolate (1/10.000), en concentración final de, aproximadamente, 10x106 parásitos/mL. Como control del antígeno, fue usada una dosis igual de 0,1 mL de una suspensión de solución de mertiolate (1/10.000) para ser inyectada, intradérmicamente, en el antebrazo opuesto de cada individuo. Es de notarque, siendo el Instituto Evandro Chagas (IEC) un laboratorio vinculado a la Secretaría de Vigilancia en Salud (SVS) del Ministerio de Salud (MS, Brasil), todos los reactivos destinados a la investigación humana son previamente evaluados por un programa de control de calidad antes del uso en humanos.

La realización de la RIFI se basó en otra experiencia previa23, la que demostró que el antígeno de formas amastigotas de L. (L.) i. chagasi presentó más sensibilidad y especificidad que antígenos de formas promastigotas del mismo parásito y de Leishmania (L.) major-like (Bio-Manguinhos/FIOCRUZ, Brasil), así como, de formas amastigotas de L. (L.) amazonensis. En resumen, los antígenos de formas amastigotas eran impregnados en la superficie de las láminas da RIFI a través de la impresión de pequeños fragmentos de hígado, bazo (L. i. chagasi) y piel (L. amazonensis) de hámster (Mesocricetus auratus) infectado con esos parásitos. En el caso de diagnóstico en laboratorio de la leishmaniasis visceral canina, este procedimiento también se mostró más específico que los kits comerciales para RIFI y ELISA de Bio-Manguinhos, Brasil20.

Estos procedimientos para realización de las dos pruebas inmunológicas, RIM y RIFI, también ya fueron previamente publicados11,28.

ANÁLISIS ESTADÍSTICA

Los resultados se analizaron a través del programa Bio-Estat 4.04 y el X2 y la prueba binomial fueron usados para determinar el nivel de significancia de las diferencias entre los perfiles clínico inmunológicos de la infección, con intervalo de confianza de 95%.

APROBACIÓN POR COMITÉ DE ÉTICA

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana del IEC, bajo el número de resguardo: CEP/IEC 16/2003.

 

RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN DE LOS PERFILES CLÍNICO INMUNOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN HUMANA POR L. (L.) I. CHAGASI EN ELÁMBITO DE LA PREVALENCIA

La prevalencia real de la infección fue de 17% (187 casos/1.099 individuos); en otras palabras, esto significó 90 casos diagnosticados solamente por la RIM (perfil clínico inmunológico IA), 54 solamente por la RIFI (cuatro casos del perfil IS = LVA, nueve del perfil ISO e 41 del perfil III), y 43 por ambas pruebas (perfil ISR). De ese modo, la distribución de esos perfiles reveló una mayor frecuencia (P< 0,05) del perfil IA (48.1%) sobre los otros; ISR (23%), III (22%), ISO (4,8%) e, IS = LVA (2,1%) (Tabla 1), así como reveló también que las frecuencias de los perfiles ISR y III fueron mayores (P<0,05) que las de los perfiles ISO e IS, aunque no hayan sido observadas diferencias (P> 0,05) entre los perfiles ISR versus III, e ISO versus IS. Además, estos resultados demostraron, también que la gran mayoría de los individuos infectados (93%/174) era asintomática (perfiles IA, ISR y III).

 

 

DISTRIBUCIÓN DE LOS PERFILE CLÍNICO INMUNOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN HUMANA POR L. (L.) I. CHAGASI EN ELÁMBITO DE LA INCIDENCIA

La primera incidencia de la infección, estimada 12 meses luego del inicio del estudio, fue de 7,2% (64 casos nuevos/892 individuos no infectados provenientes de la prevalencia); lo que significó 28 casos nuevos diagnosticados tan sólo por la RIM (perfil IA), 21 solamente por la RIFI (cuatro casos del perfil ISO y 17 del perfil III), y 15 por ambas las pruebas (perfil ISR). La distribución de los perfile clínico inmunológicos mostró que el perfil IA tuvo nuevamente una frecuencia (43,7%) mayor (P<0,05) que las de los otros perfiles; III (26,6%), ISR (23,4%) e, ISO (6,3%) (Tabla 1). Se notó, por lo tanto, que no hubo ningún caso de LVA (= perfil SI) entre los casos nuevos de la infección (primer año del estudio). Estos resultados demostraron también que las frecuencias de los perfiles III e ISR fueron mayores (P<0,05) que la del perfil ISO, aunque no haya sido observada diferencia (P>0,05) entre las frecuencias de los perfiles III versus ISR.

La segunda incidencia de la infección, calculada 24 meses después del inicio del estudio, fue de 6,6% (53 casos nuevos/802 individuos no infectados procedentes de la primera incidencia); estos resultados significaron 39 casos nuevos de la infección diagnosticados apenas por la RIM (perfil IA); 11 solamente por la RIFI (perfil SI =LVA 1 caso y perfil III diez casos); y tres casos por ambas pruebas (perfil ISR). La distribución de los perfiles clínico inmunológicos demostró, una vez más, que el perfil IA (73,6%) fue más frecuente (P<0,05) que los otros; III (18,9%), ISR (5,7%) y SI (1,8%) (Tabla 1). Esta vez, el perfil ISO no estuvo presente entre los casos nuevos de la infección (segundo año del estudio). Estos resultados mostraron, además, que la frecuencia del perfil III (18,9%) fue mayor (P<0,05) que las de los perfile ISR (5,7%) y SI (1,8%) y, finalmente, que la frecuencia del perfil ISR fue mayor (P< 0,05) que la del SI.

A título de aclaración sobre el número de individuos esperados para tomar parte en esas incidencias: es importante subrayar que, a la primera incidencia se esperaba examinar a r 912 individuos no infectados, provenientes de la prevalencia; pero solamente fueron examinados 892 (97,8%), lo que generó una pérdida de 20 (2,2%) individuos; en la segunda incidencia, se esperaba examinar a 828 individuos no infectados, procedentes de la primera incidencia; pero, fueron examinados 802 (96,8%), lo que generó también una pérdida de 26 (3,2%) individuos. De esa manera, durante el acompañamiento de la cohorte (1.099 individuos) en los dos años del estudio, hubo una pérdida total de 46 (5,4%) individuos, lo que representa una pérdida pequeña, no significativa.

En resumen, las dos incidencias de la infección registraron un total de 117 casos nuevos en dos años de estudio; el perfil IA presentó la más alta frecuencia (57,3%), siguiendo de los perfiles III (23,1%), ISR (15,4%), ISO (3,4%) e IS =LVA (0,8%) (Tabla 1). Por lo tanto, se percibe que la gran mayoría de los casos nuevos de la infección (95,7%) era, también, asintomática (perfiles IA, III e ISR).

DISTRIBUCIÓN DE LOS PERFILES CLÍNICO INMUNOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN HUMANA POR L. (L.) I. CHAGASI EN EL ÁMBITO DE LA PREVALENCIA ACUMULADA

Luego de las tres evaluaciones (prevalencia y dos incidencias), un total de 304 casos de la infección humana por L. (L.) i. chagasi se registraron, con prevalencia acumulada de 27,6%; el perfil IA fue el más prevalente (51,6%), seguido del III (22,4%), ISR (20,1%), ISO (4,3%) y, finalmente, el IS =LVA(1,6%) (Tabla 1).

DISTRIBUCIÓN, POR EDAD, DE LOS PERFILES CLÍNICO INMUNOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN HUMANA POR L. (L.) I. CHAGASI EN EL ÁMBITO DE LA PREVALENCIA E INCIDENCIA.

Considerando la distribución, por edad, de los perfiles clínico inmunológicos de la infección en la prevalencia (187 casos), se observó que, en la franja de 1-10 años (23% - 43 casos), no hubo diferencia (P> 0,05) entre las frecuencias de los perfiles IA (30,2% - 13), ISR (30,2% - 13) y III (25,6% - 11), las que fueron superiores (P< 0,05) a las de los perfiles SI (9,3% - 4) e ISO (4,7% - 2); en la franja de 11 - 20 años (23,5% - 44 casos), no hubo diferencia (P> 0,05) entre las frecuencias de los perfiles IA (47,7% - 21) y III (34,1% - 15), las que fueron mayores (P< 0,05) que las de los perfiles ISR (13,6% - 6) e ISO (4,6% - 2); por último, en la franja de ≥21 años (53,5%-100 casos), se notó una frecuencia más elevada (P< 0,05) del perfil IA (56% - 56) sobre las de los otros perfiles: ISR (24% - 24), III (15% - 15), e ISO (5% - 5). Por otro lado, comparando la distribución, por edad, de los casos de la infección en un mismo perfil, tres puntos merecieron destaque en la prevalencia: i) se notó un aumento creciente en la frecuencia de los casos del perfil IA con la edad, o sea, en la franja de 1 - 10 años ocurrieron 13 casos (14,5%), de 11 - 20 años 21 casos (23,3%) y, a partir de 21 años 56 casos (62,2%), sugiriendo un efecto acumulativo del perfil IA con la edad; ii) los cuatro casos del perfil IS (=LVA) fueron diagnosticados en los individuos de la franja etaria menor, de 1 - 10 años; y, iii) entre los casos del perfil III (44 casos), no hubo diferencia (P> 0,05) de la frecuencia entre las franjas etarias, o sea, de 1 - 10 años, ocurrieron 11 casos (26,8%), de 11 - 20 años, 15 casos (36,6%) y, ≥21 años, más 15 casos (36,6%) (Tabla 2).

 

 

En lo tocante a las dos incidencias (117 casos), llamó la atención que la mayor frecuencia de los casos ocurrió en las dos franjas menores de edad: i) en la franja de 1 - 10 años (43,6% - 51 casos), el perfil IA presentó frecuencia (58,8% - 30 casos) superior (P< 0,05) a la del III (27,5% - 14 casos), del ISR (5,9% - 3 casos), del ISO (5,9% - 3 casos) y, finalmente, del IS (1,9% - 1 caso); ii) en la franja de 11 - 20 años (37,6% - 44 casos), el perfil IA presentó frecuencia (68,2% - 30 casos) superior (P< 0,05) a la del ISR (18,2% - 8 casos) y del III (13,6% - 6 casos). En la franja con ≥21 años (18,8% - 22 casos), ocurrió no apenas la menor frecuencia de infección, como también, tasas iguales (P> 0,05) de frecuencia para los perfiles IA (31,8% - 7 casos), ISR (31,8% - 7 casos) y III (31,8% - 7 casos); y la menor frecuencia para el perfil ISO (4,6% - 1 caso). Por otra parte, cuando la frecuencia de la infección se comparó en los mismos perfiles, dos hechos llamaron la atención: i) tanto en el perfil IA como en el III, las mayores frecuencias de casos, 89,5% - 60 casos y 74% - 20 casos, respectivamente, ocurrieron en las dos franjas menores de edad (1 - 10 e 11 - 20 años), indicando una frecuencia más alta de los casos nuevos de la infección debajo de los 21 años; y, ii) el único caso de la enfermedad (perfil IS =LVA) ocurrió, una vez más, en la franja menor de edad, de 1 -10 años (Tabla 2).

DINÁMICA DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA DE LA INFECCIÓN HUMANA POR L. (L.) I. CHAGASI

Los resultados relativos a la dinámica de la evolución clínica e inmunológica de la infección pueden ser vistos en el tabla 1 y figura 1 (evolución final de la infección). Pero, para tornar este proceso más claro, se decidió hacerlo a partir de los resultados encontrados en la prevalencia acumulada (total de los casos diagnosticados en la prevalencia e incidencia) para, en seguida, llegara la evolución final de los casos de la infección. De ese modo, iniciando por los casos recientes de la infección, perfil III (RIFI+/++ y RIM-),se observó que de los 68 (22,4%) casos diagnosticados (41 en la prevalencia y 27 en la incidencia), 21 (30,9%) evolucionaron para el perfil ISR (convirtieron positivamente la RIM+/+ + + +), 30 (44,1%) para el perfil IA (convirtieron positivamente la RIM+/+ + + + y, negativamente la RIFI-), 1 (1,5%) para el perfil IS (=LVA) (amplió la RIFI + + +/+ + + +) y, 16 (23,5%) conservaron el mismo perfil hasta el final del estudio. En seguida, de los 61 (20,1%) casos (43 en la prevalencia y 18 en la incidencia) del perfil ISR (RIFI+/++ y RIM +/+ + + +), 47 (77%) evolucionaron para el perfil IA (convirtieron negativamente la RIFI-) y, 14 (23%) mantuvieron el mismo perfil; no obstante, como 21 casos del perfil III evolucionaron para el perfil ISR, así como otros ocho del perfil ISO y tres del perfil IS también evolucionaron para el perfil ISR, el resultado fue que la evolución final del perfil ISR terminó en 15,1% (46 casos). Con relación al perfil ISO (RIFI + + +/+ + + + y RIM-), de los 13 (4,3%) casos diagnosticados (nueve en la prevalencia y cuatro en la incidencia), ocho (61,5%) evolucionaron para el perfil ISR (convirtieron positivamente la RIM+/+ + + + y redujeron la RIFI+/++), dos (15,4%) evolucionaron para el perfil IA (convirtieron positivamente la RIM+/+ + + + y, negativamente la RIFI-) y, finalmente, tres (23,1%) mantuvieron el perfil. Continuando, de los cinco (1,6%) casos de LVA (RIFI + + +/+ + + + y RIM-), cuatro diagnosticados en la prevalencia y onu en la incidencia, el resultado del tratamiento clínico con antimonial pentavalente llevó tres (60%) casos para el perfil ISR (convirtieron positivamente la RIM+/+ + + + y redujeron la RIFI+/++), uno (20%) para el perfil IA (convirtió positivamente la RIM+/+ + + + y, negativamente la RIFI-) y, uno (20%) mantuvo la respuesta inmune inicial hasta el fin del estudio, aunque, de manera asintomática (clínicamente curado). Finalmente, con relación a los 157 casos (51,6%) del perfil IA (RIM+/+ + + + y RIFI-), 90 diagnosticados en la prevalencia y 67 en la incidencia, como estos no evolucionan, ya que representan el polo genético de resistencia a la infección, se sumaron a ellos 30 provenientes del perfil III, 47 del ISR, dos del ISO y, 1 del SI (=LVA), lo que generó una evolución final de 78,3% (238 casos).

 

 

En resumen, el único perfil que sumó con la dinámica de la evolución clínica e inmunológica de la infección fue el perfil IA (51,6%-78,3%), mientras que los otros perfiles perdieron: IS (1,6%-0,3%), ISO (4,3%-1%), ISR (20,1%-15,1%) y, principalmente, el III que registró la pérdida mayor (22,4%-5,3%).

Por último, es importante señalar que, durante todo el período del estudio no se detectó ningún caso de leishmaniasis cutánea entre los individuos reactivos tanto por la RIM como por la RIFI, lo que vino a reforzar la especificidad de las reacciones inmunológicas, RIM y RIFI, en el diagnóstico de los casos humanos de la infección por L. (L.) i. chagasi. De la misma forma, ningún caso de coinfección con el virus del SIDA se señaló entre los individuos que tomaron parte en el estudio.

 

DISCUSIÓN

Inicialmente, parece no haber dudad con relación a la importancia del perfil IA en el contexto del espectro clínico inmunológico de la infección humana por L. (L.) i. chagasi; los resultados del presente trabajo demuestran, una vez más, que el perfil IA fue el más frecuente de todos los perfiles diagnosticados en todas las evaluaciones y, en especial, en el análisis de la prevalencia acumulada (casos antiguos y nuevos de la infección), en el que, representó 51,6% de todos los casos diagnosticados, seguido de los perfiles III (22,4%), ISR (20,1%), ISO (4,3%) y, finalmente, el IS =LVA (1,6%) (Tabla 1). De ese modo, es posible interpretar que la elevada frecuencia del perfil IA puede estar reflejando un breve período de tiempo que se desarrolla entre el estadio inicial de la infección (perfil III) y su estadio final (perfil IA), indicando que la mayoría de los casos del perfil III presenta un breve período de respuesta humoral (RIFI+), seguido de rápida conversión de la respuesta de hipersensibilidad tardía (perfil ISR) y, por último, la conversión negativa de la RIFI-.

En un trabajo previo29, situación semejante ya había sido diagnosticada en área endémica de LVA en el Município de Barcarena, Estado do Pará, distante cerca de 150 Km del local del presente estudio, en el cual el perfil IA correspondió a 73,2% de los casos de la infección en el ámbito de la prevalencia acumulada. Por lo tanto, considerando que la hipersensibilidad tardía representa fuerte expresión genética18 de resistencia inmune celular33,10 contra la infección humana por L. (L.)i. chagasi, estos resultados vienen a confirmar que la gran mayoría (evolución final del perfil IA 78,3%) de los individuos infectados en el área endémica es genéticamente resistente contra la infección. Además, considerando que el perfil ISR (evolución final 15,1%) representa un estadio evolutivo de la infección en el sentido del polo de resistencia (perfil IA), esa tasa puede llegar próximo al 90% de la infección en el área endémica.

En ese sentido, si la hipersensibilidad tardía puede ser considerada una característica genética definitiva de resistencia inmune celular contra la infección, es probable que algunos relatos sobre la pérdida de esa condición (hipersensibilidad tardía) podrían resultar de inmunosupresión2 o de baja especificidad de los antígenos de Leishmania usados para estimular la hipersensibilidad tardía13. En la Amazonía brasileña, sin embargo, se observó una especificidad significativamente mayor para las reacciones de hipersensibilidad tardía (16 x 12 mm) usando el antígeno especie-específico de L. (L.) i. chagasi de este trabajo, que las reacciones (11 x 6 mm) producidas por antígeno de L. (L.) amazonensis, un agente causal de la LTA, en dos individuos adultos (30 años de edad) naturales del área endémica (Municipio de Igarapé-Miri) de LVA en el Estado de Pará, Brasil, sugiriendo no apenas que la inmunidad celular tiene larga duración (memoria inmunológica), como también, que resulta de respuesta inmune especie-específica30.

Con relación al perfil ISR, el que representa un nuevo estadio de la infección en el contexto de este abordaje diagnóstico, su desempeño no se mostró muy distinto al observado antes29; su frecuencia en el ámbito de la prevalencia (23%) fue relativamente superior a la encontrada en la incidencia final (15,4%), sugiriendo ser un estadio evolutivo más presente entre los casos antiguos de la infección y, consecuentemente, con mayor probabilidad de continuar su evolución en el sentido del polo de resistencia de la infección (perfil IA). Este hecho se confirma en el presente estudio en 47 (77%) de los 61 casos diagnosticados de este perfil a través de la conversión negativa de la respuesta humoral y la manutención de la hipersensibilidad tardía (RIFI- y RIM+/+ + + +). En este sentido, como la expresión de la hipersensibilidad tardía es controlada genéticamente, a partir del momento en que el individuo recién infectado (perfil III) convierte la hipersensibilidad tardía (perfil ISR) evolucionará, naturalmente, para el perfil de resistencia (perfil IA).

Con respecto al perfil III, el que constituye no apenas otro nuevo estadio de la infección, sino también el más reciente estadio de la infección en este contexto diagnóstico, fue interesante notar que, diferentemente al estudio anterior en el Municipio de Barcarena (Estado de Pará, Brasil), donde la prevalencia de la infección fue de 12,6%, los casos recientes de la infección se presentaron extremamente regulares en todas las fases del presente estudio, tales como: prevalencia 22%; incidencia a los 12 meses 26,6%; incidencia a los 24 meses 18,9%; incidencia final 23,1%; y prevalencia acumulada 22,4%, lo que denota expresiva regularidad de la transmisión de la infección a nivel más elevado en el área del estudio actual en el Municipio de Cametá (mismo Estado y País), en donde la prevalencia de la infección fue, coincidentemente, más alta (17%). Además de eso, considerando que la incidencia final del perfil III fue de 23,1%, se espera que, por lo menos, 20-23% de los casos nuevos de la infección en esta área deban requerir monitoreo clínico, una vez que aproximadamente 5-6% de esos casos presentan potencial para desarrollar las formas clínicas susceptibles de infección, la ISO y la IS ( = LVA). Así siendo, estos hallazgos deberían ser llevados en consideración cuando la elaboración de nuevos programas de control de la LVA.

Los perfiles ISO e IS ( = LVA) fueron los de menor frecuencia en todas las fases del presente estudio, aunque el primero haya presentado una prevalencia acumulada (4,3%) casi tres veces más grande que el segundo (1,6%). De cualquier modo, así como en el primer estudio29, los dos perfiles juntos (prevalencia acumulada de 5,9%) no superaron la franja del 6% del total de casos de la infección en el área endémica de la Amazonía brasileña, lo que parece un dato bien diferente de la Región Nordeste de Brasil; en el Estado de Bahia, la forma subclínica oligosintomática (ISO) fue detectada en 60% de 86 niños infectados por debajo de los 15 años de edad6 y, en el Estado de Maranhão, esta forma fue diagnosticada en 17,4% de 189 niños infectadas en la misma franja etaria14. Se debe destacar que, en las dos ocasiones el diagnóstico final de la enfermedad (ISO) se basó en el parámetro clínico, apoyado solamente por el análisis serológico (ELISA). Por lo tanto, es posible que las diferencias observadas en esos dos estudios en la Región Nordeste de Brasil se deban a la restricción de la franja etaria (hasta 15 años) de los individuos participantes (los niños presentaron mayor susceptibilidad a la infección sintomática), aunque en el presente estudio hay sido observado que siete (53,8%) de los 13 casos del perfil ISO estaban en las dos franjas menores de edad (1-10 y 11-20 años). Por otro lado, en el caso del perfil IS (=LVA) su incidencia fue casi insignificante (0,2/1.000 hab.) comparada a las tasas mucho más elevadas registradas en la Región Nordeste de Brasil6,9,25, lo que hace suponer una transmisión más intensa de la infección y/o una susceptibilidad mayor de los individuos infectados para desarrollar la enfermedad activa.

Cuando la distribución de los perfiles clínico inmunológicos se consideró en razón de la edad, quedó demostrado, nuevamente, que el perfil IA fue más frecuente que los otros perfiles en casi todos los grupos analizados (1-10, 11-20 y ≥ 21 años), tanto en la prevalencia como en la incidencia (Tabla 2), con excepción de la franja de 1-10 años en la prevalencia, cuya frecuencia (30,2%) fue igual a la del perfil ISR y, en la franja de ≥ 21 años en la incidencia, cuya frecuencia (31,8%) también fue igual a las de los perfiles ISR y III - de ese modo le confiere al perfil IA la condición de perfil más frecuente en las diferentes franjas de edad y situaciones temporales (prevalencia e incidencia).

Por otro lado, cuando la frecuencia de la infección fue comparada en el ámbito de los mismos perfiles, los puntos siguientes merecieron atención: i) mientras en la prevalencia se notó un efecto acumulativo del perfil IA con la edad, lo que puede ser interpretado como clara evidencia de que la hipersensibilidad tardía (inmunidad celular adquirida) aumenta con la edad6,13,26,1, esto, efectivamente, está solamente reflejando que los individuos con edad más avanzada(≥ 21 años) tuvieron un mayor tiempo de exposición a la infección que los más jóvenes (110 y 11-20 años); por otro lado, en la incidencia, hubo un efecto diminutivo (contrario) del perfil IA con la edad, con importante reducción de los casos a partir de las franjas menores (1-10 y 11-20 años: 30 - 44,8% - casos, cada) en el sentido de la mayor (> 21 años: 7 - 10,4% - casos), demostrando que, entre los casos nuevos de la infección, el contingente de individuos más grande del perfil IA está representado por niños y adolescentes; ii) los cuatro casos de LVA (perfil IS) ocurrieron en la franja etaria menor (1-10 años), confirmando que la LVA es una enfermedad típicamente de niños de baja edad; iii) entre los casos del perfil ISO, se notó un distribución casi equitativa entre las franjas etarias, con 7 (53,8%) casos para las dos franjas menores (1-10 e 11-20 años) y 6 (46,2%) casos para la mayor (≥ 21 años); iv) en lo referente al perfil ISR, se notó, en la prevalencia, una concentración mayor de casos en la franja de ≥ 21 años (55,8%) en relación a las franjas de 1-10 y 11-20 años (44,2%), sugiriendo una mayor presencia del perfil IA entre los individuos con infección más antigua, en una franja de edad más avanzada; sin embargo, en la incidencia, entre los casos más recientes de la infección, esa tendencia se mostró inversa, con mayor concentración de casos en las franjas de 11-10 y 11-20 años (61,1%) en relación a la franja más avanzada (38,9%); v) por último, con respecto al perfil III, queda evidente, justo en la incidencia (casos nuevos de la infección), una concentración significativamente mayor de casos en las franjas de 1-10 y 11-20 años (74%) sobre la franja de ≥ 21 años (26%), sugiriendo, una vez más, que la transmisión de la infección ocurre, principalmente, intradomiciliarmente o en el área peridomiciliar, en donde los niños y adolescentes son infectados21,22,32.

Con respecto a la dinámica de la evolución de la infección, no se puede omitir la importancia de los hallazgos relativos al perfil III, ya que en el contexto de este abordaje diagnóstico ese perfil clínico inmunológico tiene el papel fundamental de abastecer los otros perfiles de la infección humana. De ese modo, se vio en el presente estudio que, de los 68 casos diagnosticados, 30 (44,1%) evolucionaron para el perfil IA y 21 (30,8%) para el perfil ISR, lo que representa casi 75% (74,9%) de los casos con evolución para el polo inmunológico de resistencia de la infección (perfil IA), cuya evolución final fue de 78,3%. Además de estos, 1 (1,5%) caso evolucionó para el polo de susceptibilidad de la infección (perfil IS =LVA) y, 16 (23,5%) no sufrieron evolución hasta el final del estudio. De ese modo, estos resultados parecen estar de pleno acuerdo con la propuesta de este abordaje diagnóstico9, en la que, la evolución de la infección a partir del perfil III puede progresar, dependiendo el perfil genético de la respuesta inmune celular del individuo8,17, o para el polo de resistencia (perfil IA) o para el polo de susceptibilidad de la infección (perfil IS) (Figura 1).

Con base en la premisa anterior, consideramos prioritaria la evolución de los perfiles con susceptibilidad a la infección, ISO e IS (=LVA), los que, aunque hayan sido identificados con el mismo perfil inmunológico (RIM- y RIFI + + +/+ + + +), pudieron ser distinguidos, principalmente, por el hecho del primero (ISO) haber presentado una evolución clínica espontánea para cura en 10 (77%) de los 13 casos diagnosticados (8 evolucionaron para el perfil ISR, 2 para el IA y, 3 se mantuvieron inalterados hasta el final del estudio), mientras que el segundo (LVA) necesitó de terapia antimonial pentavalente para evolucionar favorablemente hacia la cura también (3 evolucionaron para el perfil ISR, 1 para el IA y 1 conservó el perfil inmunológico inicial, aunque de forma asintomática). A este respecto, es importante mencionar los resultados obtenidos sobre la evolución de la forma ISO en los Estados de Maranhão14 y Ceará15, en los cuales, 33 casos de Maranhão y 12 de Ceará tuvieron evolución semejante a la encontrada en este estudio. Además, otro estudio realizado en el Estado de Bahia5 documentó que individuos de la forma ISO fueron capaces de producir una mayor cantidad de gamma interferón en cultura de células mononucleares de la sangre periférico que individuos con LVA, lo que puede ayudar al mejor entendimiento sobre el desarrollo de esas formas sintomáticas de la infección humana por L. (L.) i. chagasi.

Con relación a los perfiles con resistencia a la infección, ISR e IA, la impresión que queda es que el ISR parece representar un estadio de desarrollo hacia el perfil IA, una vez que la mayoría (77%) de los casos convirtió negativamente la RIFI-, asumiendo el estatus inmune del perfil IA; este hacho puede ayudar a explicar el alta frecuencia encontrada del perfil IA en este estudio y, también, en el estudio anterior29. Porotro lado, aunque en algunos pocos casos del perfil IA, provenientes solamente de la prevalencia, haya sido observada la seroconversión transitoria de la RIFI+ en niveles bajos (+/++) (seguida, por lo tanto, de reconversión negativa) - hecho interpretado como un posible impulso antigénico de corta duración producido por una reinfección abortada por la respuesta inmune celular de esos individuos -, la gran mayoría de los casos permaneció con el perfil inmune inalterado, sugiriendo que el perfil IA representa el final de la línea de infección (Figura 1).

Finalmente, la dinámica de la infección mostró que tan solo el perfil IAtuvo una evolución positiva con el proceso, cambiando de 51,6% en la prevalencia acumulada para un 78,3% al final de su evolución, mientras que los otros perfiles sufrieron pérdidas importantes con esa evolución, tales como: IS (=LVA) de 1,6% para 0,3%, ISO de 4,3% para 1,0%, ISR de 20,1% para 15,1% y, principalmente, el perfil III de 22,4% para 5,3%. Por lo tanto, considerando el papel de los perfiles ISR y III en el contexto de este abordaje diagnóstico, parece indiscutible la importancia de esos nuevos estadios clínico inmunológicos en la promoción de la evolución de la infección, especialmente el perfil III, que puede ser de gran valor en la prevención de la morbilidad de la LVA, bien como en la reducción del tiempo y los costos del tratamiento.

 

APOYO FINANCIERO

Este trabajo se realizó con apoyo financiero del Instituto Evandro Chagas (Secretaría de Vigilancia en Salud, Ministerio de Salud, Brasil) y de la Fundación Wellcome Trust (Londres, UK).

 

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Correspondencia/Correspondência/Correspondence:
Instituto Evandro Chagas,
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Fernando Tobias Silveira
Seção de Parasitologia

Recebido em/Received/Recibido en: 22/6/2009
Aceito em/Accepted/Aceito en: 17/10/2009