ARTÍCULO ORIGINAL

Serotipos de Salmonella de origen humano identificados en el Estado de Pará (Brasil) entre 1991 y 2008

Edvaldo Carlos Brito Loureiro^I; Nathalia Danielly Borges Marques^I; Francisco Lúzio de Paula Ramos^I; Eliane Moura Falavina dos Reis^II; Dália dos Prazeres Rodrigues^II; Ernesto Hofer^III

^ISeção de Bacteriologia e Micologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Pará, Brasil
^IILaboratório de Enterobactérias, Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
^IIILaboratório de Zoonoses Bacterianas, Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

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Correspondence

Título original: Sorovares de Salmonella de origem humana identificados no Estado do Pará, Brasil, no período de 1991 a 2008. Traducido por: Rocio Tamara (resumen) y Lota Moncada (artículo)

RESUMEN

La salmonelosis es de distribución cosmopolita y afecta a todos los grupos de edad, tanto en países desarrollados como países en desarrollo. Este estudio pretende identificar los serotipos de Salmonella aislados de casos de infección humana entre 1991 y 2008 que se produjeron en 43 municipios del estado de Pará. Se utilizaron 890 muestras de Salmonella en cultivo de heces y en cultivos de sangre, incluyendo 55 aislamientos de S. Typhi en heces y sangre simultáneamente, de individuos sintomáticos. Los casos de infección por Salmonella fueron distribuidos en 13 serogrupos, especialmente para el grupo O:9 (68,1%). Fueron identificados 47 serotipos de Salmonella, especialmente S. Typhi (58,9%), S. Enteritidis (5,4%) y S. Saintpaul (2,5%). Destaca la mayor prevalencia de S. Typhi (58,9%) entre los 47 serotipos identificados, lo que demuestra que la fiebre tifoidea representa un grave problema de salud pública en la región Norte de Brasil, y requiere mayor atención de los servicios de salud en lo que se refiere a la vigilancia epidemiológica y ambiental, así como medidas eficaces para la prevención y control.

Palabras clave: Salmonella; Serotipos; Infecciones por Salmonella.

INTRODUCCIÓN

El género Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae y comprende bacilos Gram negativos, fermentadores de glucosa. La mayoría se mueve por medio de flagelos peritriquios. La clasificación actual se base en estudios feno y genotípicos, que definieron el género en dos especies: Salmonella enterica, constituida de seis subespecies, y Salmonella bongoriu^14,27, citado obedeciendo a la siguiente forma: Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhimurium, o, simplemente, Salmonella Typhimurium, con el nombre del género en itálica y el del serovar en tipo romano. Para la rutina, se utiliza el esquema de Kauffmann-White en la caracterización antigénica de Salmonella, determinando las fracciones de los antígenos somáticos (O) de naturaleza polisacarídica, y las estructuras flagelares (H), que son de naturaleza proteica⁹.

La salmonelosis es de distribución cosmopolita, acometiendo a todas las franjas etarias, tanto en los países desarrollados como en los en desarrollo, constituyéndose en un importante problema de salud pública. Las formas clínicas son representadas por gastroenteritis aguda - la más común - y fiebres entéricas (fiebre tifoidea y paratifoidea).

Algunos serovares de Salmonella, como Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi A, B y C, son adaptados exclusivamente al hombre, mientras que otros serovares, S. Pullorum, S. Gallinarum, S. Abortusovis y S. Choleraesuis, están más adaptados a los animales domésticos o silvestres, que actúan como fuentes de infección, y pueden propagarse a la especie humana^13,16,15,18. Tal característica define la salmonelosis como una zoonosis, además de vincular su propagación por alimentos, particularmente los ingeridos crudos o mal cocidos²⁰.

En los Estados Unidos existe una estimativa de que ocurran 1,4 millones de casos de salmonelosis anuales⁶, siendo que, actualmente, los surtos epidémicos, en su mayoría, están asociados al serovar S. Enteritidis, con leche, carnes y huevos de gallina, como los principales vehículos de transmisión^2,3,5.

En Brasil, las epidemias de enfermedades transmitidas por alimentos, causadas por S. Enteritidis, han sido registradas en São Paulo^1,24, Brasília⁴, Blumenau²⁸ y Curitiba²¹. En el Estado de São Paulo, estudiaron 3.554 casos de Salmonella de origen humano, en el período de 1996 a 2003, e identificaron 68 serovares, destacándose la S. Enteritidis⁸.

Estudios realizados en el Estado de Pará , en el período de 1975 a 1986, apuntan la importancia de la fiebre tifoidea en la Región Norte, donde, en el cómputo general, se identificaron 59 serovares de Salmonella de infección humana, con destaque para S. Typhi (14,6%), seguido de S. Typhimurium (9,6%), S. Give (9,0%), S. Agona (7,4%) e S. Newport (6,2%)¹⁷.

La fiebre tifoidea acomete a cerca de 20 a 30 millones de personas en los países en desarrollo. La mayor incidencia está en los países de África, Caribe y América Central, y América del Sur. Durante el año 2000 se estimaron en más de 2,16 millones los casos de fiebre tifoidea en todo el mundo, resultando en 216.000 muertes, siendo que más del 90% de los casos sucedieron en Asia^20,21.

En Brasil, la fiebre tifoidea ocurre de forma endémica, con superposición de epidemias, especialmente en el norte y nordeste²⁰, y está asociada a bajos niveles socioeconómicos y de saneamiento básico.

En la Amazonía, el Estado de Pará ha registrado la mayoría de los casos de fiebre tifoidea. Ramos (2005) identificó 443 casos de fiebre tifoidea en el período de 1987 a 2004, originarios de diversos municipios del Estado de Pará, incluyendo la ocurrencia de epidemias en Marabá, Óbidos, Abaetetuba, Moju, Limoeiro do Ajuru y Anajás²⁶. En 1981, en el municipio de Tucuruí, por ocasión de la construcción de la hidroeléctrica de Tucuruí, se registró el primer surto de fiebre paratifoidea A en Brasil, cuando se identificaron 101 casos de la enfermedad²⁵.

El conocimiento de la distribución geográfica de los serovares de Salmonella de origen humano es importante para identificar su incidencia/prevalencia y el riesgo a la salud de la población, constituyéndose en un importante indicador epidemiológico de la salmonelosis en una comunidad¹². Sin embargo, son escasos los estudios en la Amazonía, que posibilitaron reconocer los serovares de Salmonella involucrados en las infecciones humanas y animales y en sus mecanismos de transmisión. Delante del problema, en la presente investigación se tuvo como objetivo identificar los serovares de Salmonella aislados de casos de infecciones humanas, en el período de 1991 a 2008, por la Sección de Bacteriología del Instituto Evandro Chagas (IEC), originarios de diferentes municipios del Estado de Pará.

MATERIAL Y MÉTODOS

MUESTRAS

Se utilizaron 890 aislados de Salmonella, que resultaron del procesamiento de 10.709 coproculturas (663 muestras positivas) y 6.285 hemocultivos (227 muestras positivas) de individuos sintomáticos residentes en diferentes áreas del Estado de Pará. La identificación se realizó en la Sección de Bacteriología del IEC, en el período de 1991 a 2008.

COPROCULTURA

Las muestras de heces naturalmente emitidas fueron acondicionadas en frascos apropiados y enviadas al laboratorio, para la realización de las coproculturas. En un tiempo nunca superior a 2 h luego de la colecta, las heces fueron sembradas en agar MacConkey (MC), agar Salmonella-Shigella (SS) y caldo selenito cistina, seguido de plaqueamiento en agar SS, luego de incubación a 37^o C por 24 h. Las colonias sospechosas (lactosas negativas) se sembraron en agar triple azúcar hierro (TSI), haciéndose a seguir la identificación bioquímica, de acuerdo a las recomendaciones de Ewing⁷. La confirmación del género Salmonella se realizó por la prueba de suero aglutinación, utilizando antisueros polivalentes somáticos y flagelares (Difco y Bio-Rad).

HEMOCULTIVO

En seguida a la colecta, 10 mL de sangre periférico se inocularon en frasco conteniendo 50 mL de caldo triptosa con fosfato e incubados a 37^o C, observándose diariamente, por hasta 15 días, la presencia de crecimiento y/o el enturbiamiento del medio. De los frascos que presentaban enturbiamiento, el material era inoculado en agar SS, luego de la confirmación de la presencia de bacilos Gram-negativos, por bacterioscopia (tinción de Gram).

IDENTIFICACIÓN SOROLÓGICA

La caracterización de los serovares de Salmonella se realizó en el Laboratorio de Enterobacterias del Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ, por detección de los antígenos somáticos y flagelares, utilizándose antisueros polivalentes y monovalentes, con o sin inducción de fases flagelares.

RESULTADOS

En principio se destaca que los 890 aislados de Salmonella resultaron de infecciones humanas ocurridas en 43 municipios del Estado de Pará, con destaque para Belém (65,5%), Abaetetuba (5,7%), Ananindeua (4,9%) y Anajás (2,9%), representando 79% (704 muestras) del total analizado (Tabla 1).

En el cómputo general, los serovares de Salmonella identificados se distribuyeron en 13 grupos de suero, siendo que el grupo O:9 comprende 68,1% de los aislados, con destaque para los serovares S. Typhi (492), S. Enteritidis (45) y S. Panama (18) (Tabla 2).

Es conveniente resaltar la importancia de la caracterización de los serovares de Salmonella, que permitieron el reconocimiento de 492 (58,9%) casos de fiebre tifoidea, de un total de 835 muestras analizadas en el mismo período.

En el análisis de la distribución anual de los aislados de Salmonella spp en el período de 1991 a 2008, se destaca la mayor ocurrencia en el año de 2004, con 98 casos, seguidos de los años 2006 (64), 1994 (63) y 1998(61) (Figura 1). Los casos de fiebre tifoidea ocurrieron todos los años, y las mayor frecuencia se observó en 2004 (51 casos), 1998 (46), 1994 (44) y 2008 (39), comprendiendo 36,6 % del total de casos registrados (Figura 1).

Entre los casos de fiebre tifoidea, 53,9% se detectaron en la coprocultura, 34,9% en el hemocultivo, y 11,2%, tanto en la coprocultura como en el hemocultivo (Tabla 3).

Las muestras analizadas permitieron el reconocimiento de 47 serovares de Salmonella. Se puede verificar en los tabla 4 y 5, que S. Typhi (58,9%), S. Enteritidis (5,4%) y S. Saintpaul (2,5%), fueron los serovares más frecuentemente detectados en el período de 1991 a 2008.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En la vigilancia epidemiológica de la salmonelosis humana es importante el conocimiento de los serovares prevalentes y/o incidentes y, también, de las vías de transmisión, para que los organismos de vigilancia de la salud intervengan con medidas más efectivas de prevención y control de la enfermedad. Al mismo tiempo, la regularidad en la identificación de los serovares pone en evidencia la introducción de nuevos tipos sorológicos en una región^12,11.

El análisis de las 835 cepas de Salmonella responsables por infecciones humanas, en el período de 18 años, demostró su ocurrencia en 43 municipios del Estado de Pará, concentrándose principalmente en aquellos con mayor contingente habitacional como Belém, con 65,5% de los aislamientos, seguido de Abaetetuba (5,7%), Ananindeua (4,9%) y Anajás (2,9%) (Tabla 1). Probablemente esta situación es consecuencia de las condiciones urbanas más precarias con relación al saneamiento básico, y que debido a los mejores recursos de asistencia médica existentes en estas áreas, suministran los diagnósticos clínicos y solicitan diagnósticos de laboratorio. De modo general, de los 47 serovares de Salmonella identificados (Tablas 4 y 5), se destacan S. Typhi (65,3%), S. Enteritidis (6,0%) y S. Saintpaul (2,8%) como los más prevalentes. En el período de 1999 a 2003, identificaron S. Enteritidis en 67,4% de los casos de infecciones gastrointestinales y extraintestinales en el Estado de São Paulo, seguido de S. Typhimurium (5,2%)⁸. A S. Enteritidis, en los últimos años, lo que ha sido motivo de preocupación para las autoridades de salud, pues es el serovar más común en infecciones humanas en África, Asia, Europa y América Latina y Caribe; el serovar S. Typhi fue el tercero más frecuente en África y América Latina y el Caribe¹⁰. Es interesante notar que, en las regiones analizadas, predominan los serovares de Salmonella pertenecientes al serogrupo O:9 (Tabla 2), comprendiendo 68,1% confrontado con los demás serogrupos encontrados, destacándose el serovar S.Typhi (58,9%).

En el Estado de São Paulo, la S. Typhi representó el cuarto serovar más frecuente y el segundo más aislado de hemocultivos⁸, mientras que en el Estado de Pará, todos los 227 casos aislados de hemocultivos se caracterizaron como S. Typhi, siendo detectados en todos los años evaluados (Tablas 4 y 5). Es importante registrar la ocurrencia destacada en el año de 2004 (Figura 1) cuando, entre los 98 aislados, 51 (52%) fueron resultantes de casos de fiebre tifoidea, distribuidos en 15 municipios del Estado de Pará, con mayor frecuencia de casos en Belém (52,9%), seguido de Anajás (13,7%) y Ananindeua (7,8%). Toda esa situación retrata la importancia del problema de la fiebre tifoidea en el Estado de Pará, considerando que, de los 835 casos de salmonelosis ocurridos en el período de 1991 a 2008 en 43 municipios, la fiebre tifoidea fue diagnosticada en laboratorio en 34 (79,1%) localidades. Bajo ese prisma, se destaca que la fiebre tifoidea fue endémica en Belém durante los 18 años del estudio, y continua siéndolo, lo que sin dudas, está directamente relacionado a las precarias condiciones del saneamiento básico y a los bajos niveles de educación de la comunidad²².

Estos resultados están de acuerdo con otros trabajos realizados anteriormente en la región, que demostraron alta prevalencia de infección por S. Typhi cuando comparada a otros serovares estudiados^17,26. En los países desarrollados se relatan pocos casos de infección tífica, en contraposición a las elevadas frecuencias de fiebre tifoidea en países en desarrollo de África y Asia^6,22,23.

Los casos de fiebre tifoidea originarios de demanda espontánea y los encaminados por el SUS (Sistema Único de Salud), comprenden a la mayoría de los pacientes atendidos en el IEC y, al momento de la atención, presentan en promedio, de 20 a 25 días de enfermedad²⁶. Estos datos pueden justificar el mayor éxito de aislamiento de S. Typhi en coproculturas (53,9%) en relación a los hemocultivos (34,9%), encontrado en el presente estudio (Tabla 3). Sin embargo, Ramos (2005) destaca que, a pesar de que la coprocultura presentó un mayor índice positivo a la tercer semana de enfermedad, se puede notar que ese ensayo presentó un índice positivo substancial durante las dos primeras semanas y, principalmente, a la segunda²⁶.

Considerando que el ser humano es el único hospedero natural de la S. Typhi, las medidas profilácticas deben estar dirigidas al tratamiento de agua, saneamiento básico, higiene personal adecuada y educación en salud, enseñando a la población sobre la enfermedad y la vacunación, que es una herramienta adicional³⁰. Sin ninguna duda, la implantación e implementación de estas medidas posibilitarán minimizar los índices de fiebre tifoidea en la Región Amazónica, evitando pérdidas económicas y sociales.

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Correspondencia/Correspondência/Correspondence:
Edvaldo Carlos Brito Loureiro
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Recebido em/Received/Recibido en: 30/07/2009
Aceito em/Accepted/Aceito en: 05/10/2009