ARTÍCULO ORIGINAL

Perfil de adhesión al tratamiento de pacientes hipertensos atendidos en la Unidad Municipal de Salud de Fátima, en Belém, Pará, Amazonía, Brasil

Tácio de Mendonça Lima^I; Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners^II; Orenzio Soler^III

^IFaculdade de Farmácia, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
^IIOrganização Pan-Americana da Saúde, Brasília, Distrito Federal, Brasil
^IIIPrograma de Farmácia Social, Departamento de Medicamentos, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

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Título original: Perfil de adesão ao tratamento de pacientes hipertensos atendidos na Unidade Municipal de Saúde de Fátima, em Belém, Pará, Amazônia, Brasil. Traducido por: Lota Moncada

RESUMEN

El artículo presenta el estudio sobre la adhesión al tratamiento de pacientes hipertensos atendidos en la Unidad Municipal de Salud de Fátima en el Municipio de Belém, Estado de Pará, Brasil. Fueron entrevistados 100 pacientes en el período de setiembre a octubre de 2008 para la medida de adhesión al tratamiento utilizando la escala Likert modificada para mensurar el grado de adhesión al tratamiento farmacológico, estudiando las variables que puedan estar relacionadas al nivel de adhesión, tales como: los factores socioeconómicos; el equipo y el servicio de salud; la condición de la enfermedad; el tratamiento y aquellas relacionadas al paciente. También fueron investigados datos secundarios en prontuarios clínicos. Los datos obtenidos con las herramientas de estudio son piloteados en el programa Microsoft Office Excel 2003^® para análisis. Del total de pacientes estudiados, un 45% fueron clasificados como de "mayor adhesión" y un 55% como de "menor adhesión". Fue observado predominio de: sexo femenino (68%), franja etaria entre 61 y 75 años (60%), bajo nivel de escolaridad (76%), casados (51%), de color pardo (54%), jubilados (72%) y con renta de un sueldo mínimo (76%). Con relación a la no adhesión al tratamiento, se infieren como posibles causas las variables "clasificación de presión arterial con tratamiento", "cantidad de medicamentos utilizada para hipertensión arterial sistémica", "efecto colateral del (los) medicamento(s)" y "asociación a otras enfermedades". Vienen siendo identificadas estrategias para minimizar el bajo nivel de adhesión, aunque de forma aislada y unidimensional. Un abordaje multifocal y multiprofesional es fundamental para el éxito terapéutico de esos pacientes.

Palabras clave: Hipertensión; Estudios Transversales; Evaluación de Medicamentos; Cumplimiento de la Medicación; Servicios Preventivos de Salud.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el mundo²². Niveles de presión arterial elevados están relacionados con una mayor incidencia de eventos mórbidos, asociados principalmente a la ateroesclerosis y manifestados por cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y enfermedades vasculares renal y periférica². Strelec et al²¹ senalan que, junto con el tabaquismo, diabetes y dislipidemia, la HAS se constituye en un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, responsables por cerca de 30% de los óbitos en el mundo. Según Lessa¹⁰, las enfermedades cardiovasculares son las responsables por 1.150.000 internaciones/ano en el Sistema Único de Salud (SUS), con un costo aproximado de 457 millones de reales para los cofres públicos, sin incluir los gastos con procedimientos de alta complejidad. Según datos del SUS (DATASUS), del Ministerio de Salud (MS), el número de personas hipertensas con 25 anos de edad o más en el período de 2002-2003 y 2004-2005 fue alrededor del 22% de la atención global en los servicios de salud en el Municipio de Belém, Estado de Pará, Brasil¹⁶.

Estudios demuestran que, para hipertensos, la tasa de abandono del tratamiento es creciente, a medida que transcurre el tiempo desde el inicio de la terapêutica^11,12. Castro et al³ detectaron abandono del acompanamiento regular en ambulatorio, en un 45% de una cohorte de pacientes hipertensos.

En su publicación "Adherencia a Los Tratamientos a Largo Plazo: Pruebas para la acción", la Organización Mundial de Salud (OMS)¹⁸ estableció que diferentes factores pueden estar asociados a la adhesión al tratamiento de pacientes con terapias de largo plazo (enfermedades crónicas), incluyendo el uso de los medicamentos, cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios (Figura 1). Varios factores pueden influir en la adhesión al tratamiento y pueden estar relacionados al paciente (sexo, edad, etnia, estado civil, escolaridad y nivel socioeconómico); a la enfermedad (cronicidad, ausencia de síntomas y consecuencias tardías); a las creencias sobre salud, hábitos de vida y culturales (percepción de la seriedad del problema, desconocimiento, experiencia con la enfermedad en el contexto familiar y autoestima); al tratamiento dentro del cual se engloba la calidad de vida (costo, efectos indeseables, esquemas terapéuticos complejos); a la institución (política de salud, acceso al servicio de salud, tiempo de espera versus tiempo de atención); y, finalmente, a la relación con el equipo de salud^7,8,18,21.

La adhesión al tratamiento es considerada como el comportamiento del paciente relacionado a la salud, siendo más que el simple acto de utilizar los medicamentos prescritos⁸. La OMS adoptó una definición para adhesión como "[...] El grado en que el comportamiento de una persona - tomar el medicamento, seguir un régimen alimentar y ejecutar cambios en el estilo de vida - corresponde a las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria"¹⁸. La literatura nos parece unánime al colocar como fundamental el papel de la adhesión en el éxito del tratamiento antihipertensivo^4,8.

Distintos factores pueden influenciar la adhesión al tratamiento: los ligados al paciente (sexo, edad, etnia, estado civil, escolaridad y nivel socioeconómico); los relacionados a la enfermedad (cronicidad, ausencia de síntomas y de complicaciones); los concernientes a las creencias de salud (percepción de la seriedad del problema, desconocimiento, experiencia con la enfermedad en el contexto familiar y autoestima) y los ligados al tratamiento, que engloban la calidad de vida (costo, efectos indeseables, esquemas terapéuticos complejos), los relacionados a la institución (política de salud, acceso al servicio de salud, tiempo de espera versus tiempo de atención) y a la relación con el equipo de salud^13,14,18,19. Mejorar la adhesión al tratamiento es prevenir complicaciones y agravamientos de las enfermedades, proporcionando calidad de vida a los pacientes. En el contexto de Atención Primaria a la Salud, este estudio tiene como objetivo conocer el perfil de adhesión al tratamiento en cien pacientes hipertensos atendidos en la Unidad Municipal de Salud de Fátima (UMS), en Belém, Pará.

METODOLOGÍA

LOCAL DEL ESTUDIO

UMS de Fátima, localizada en el barrio de Fátima, región central del Municipio de Belém, Estado de Pará, Brasil.

TIPO DEL ESTUDIO

Estudio transversal de tipo descriptivo observacional con recorte temporal entre setiembre y octubre de 2008, siendo entrevistados los 100 primeros usuarios que estuvieron de acuerdo en participar del estudio. Se utilizaron dos instrumentos: entrevista por medio de cuestionario anteriormente utilizado por Meiners et al¹⁵ y revisión de datos secundarios en los prontuarios clínicos utilizándose una ficha de colecta estandarizada.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se consideraron los siguientes criterios: a) ser paciente con diagnóstico de HAS en cualquier estadio; b) estar utilizando medicamentos antihipertensivos hace por lo menos un mes; c) tener edad igual o superior a 20 anos; d) tener capacidad de comprender y responder a los cuestionamientos; e) concordar en participar de la pesquisa, teniendo conocimiento de la naturaleza del estudio y de sus objetivos, expresados mediante la firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los criterios de exclusión adoptados fueron: a) pacientes con problemas cognitivos que imposibiliten la comprensión y los objetivos del estudio; b) pacientes en período de gestación.

INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN

Formulario propio de entrevista semiestructurado con preguntas abiertas y cerradas adaptado del instrumento utilizado para evaluar factores que afectan la adhesión al tratamiento farmacológico antihipertensivo^18,19,22. Para relación de causalidad de las reacciones adversas se utilizó el algoritmo adaptado de Laport y Tognoni⁹; ficha de colecta de datos estandarizada de prontuarios clínicos de pacientes hipertensos para el análisis de registros de presión arterial, datos antropométricos, exámenes de laboratorio y tratamientos no farmacológicos.

VARIABLES DEPENDIENTES

Medida de adhesión al tratamiento (MAT), método que utiliza como respuesta la escala de Likert¹⁸ convertida en un estándar dicotómico. Para evaluar el grado de adhesión de los pacientes, el puntaje de las respuestas varía de 1, correspondiente a "siempre" (menor adhesión) a 6, correspondiente a "nunca" (mayor adhesión). Para analizar los datos obtenidos en la MAT con la muestra estudiada, se procedió a la conversión de la escala de Likert para dicotómica, utilizando el siguiente criterio: "nunca" (6) y "raramente" (5), de la escala de Likert, pasó a "mayor adhesión" (1) de la dicotómica, y "a veces" (4), "con frecuencia" (3), "casi siempre" (2) y "siempre" (1), de la escala de Likert, pasó a "menor adhesión" (0) de la dicotómica (adhesión = 5 y/o 6; no adhesión = 0 a 4). El grado de menor adhesión global se estableció como siendo la suma de la columna "a veces" (4), o sea, la mayor escala para la categoría dicotomizada para menor adhesión.

VARIABLES INDEPENDIENTES

Conjunto de factores ligados a la adhesión al tratamiento, tales como: factores socioeconómicos; factores relacionados al equipo y al sistema de salud; factores relacionados a la condición de la enfermedad; factores relacionados al tratamiento; factores relacionados al paciente.

ASPECTOS ÉTICOS

Se obedeció a las disposiciones contenidas en la Resolución n° 196/1996 del Consejo Nacional de Salud sobre las directrices y normas de investigación involucrando a seres humanos; y el proyecto fue sometido al Comité de Ética e Investigación del Centro Universitário do Pará (CESUPA).

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Los datos fueron digitalizados utilizando el programa Microsoft Office Excel 2003^®.

RESULTADOS

MEDIDA DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO

La tabla 1 registra un 45% de pacientes con mayor adhesión y un 55% de pacientes con menor adhesión, teniendo como base la aplicación de siete cuestionamientos distintos.

CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

La tabla 2 reúne resultados que establecen una correlación entre el perfil socioeconómico y el grado de adhesión. Los cuantitativos de un modo general comparables, demuestran que no se puede inferir una relación entre esas variables.

FACTORES RELACIONADOS AL EQUIPO Y AL SISTEMA DE SALUD

La tabla 3 denota que en este estudio no se ha encontrado una relación entre grado de adhesión y los factores relacionados al equipo y al sistema de salud, en acuerdo a las respuestas obtenidas de la formulación de seis cuestionamientos, debajo enunciados.

FACTORES RELACIONADOS AL TRATAMIENTO

Los cuantitativos reunidos en la tabla 4 senalaron menor adhesión a mayor número de medicamentos prescritos, la presencia de efectos colaterales, comorbilidades y el mayor nivel presórico.

FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE

La tabla 5 correlaciona factores relacionados a los pacientes y al grado de adhesión, no identificando relación directa entre tales variables.

REGISTROS DE DATOS EN PRONTUARIOS CLÍNICOS

El cuadro 1 registra los parámetros constantes de prontuario relativos a la presión arterial, medidas antropométricas, exámenes de laboratorio y tratamiento no farmacológico. Con relación a esos prontuarios clínicos, la colecta de datos quedó comprometida por no haber uniformidad y estandarización de los prontuarios.

DISCUSIÓN

La OMS¹⁸ preconiza que el grado de adhesión al tratamiento sufre influencia directa de los modelos de atención establecidos para la salud. Siendo así, el modelo de atención a la salud puesto a disposición por la estrategia del Programa Salud de la Familia, probablemente, explicaría los hallazgos de 45% de pacientes con mayor adhesión y 55% de pacientes con menor adhesión que se comportan de manera semejante a los resultados obtenidos por Ungari²² que obtuvo un 43,1% de los pacientes con mayor adhesión y un 56,9% con menor adhesión, distintos a los encontrados por Vieira²³ que observó los valores de un 70% de pacientes con menor adhesión y un 30% de pacientes con mayor adhesión.

Todavía de acuerdo a la OMS¹⁸, el nivel socioeconómico de los pacientes no está relacionado de manera consistente a la adhesión a tratamientos. Sin embargo, ya ha sido descrito en la literatura que la edad y el nivel de escolaridad pueden estar relacionados al grado de adhesión^17,24. Siguiendo en esta dirección, la literatura registra que no existe evidencia de asociación significativa para las variables: franja etaria, sexo, estado civil, color/raza, ocupación, grado de escolaridad y renta mensual^13,14,15,22. Un factor importante para estimular la adhesión al tratamiento es el conocimiento, por parte de los pacientes, de las consecuencias inmediatas y tardías de la hipertensión y de los beneficios del tratamiento en la prevención de esos sucesos. Estas constituyen variables importantes y la adhesión al tratamiento tendría influencia positiva y negativa, respectivamente, de la primera y la segunda variable en cuestión^15,17,24. No se puede negar que hay una relación directa entre ambas, pero existe un gran sesgo en considerar que el bajo nivel de escolaridad contribuye fuertemente para que el individuo exprese menor capacidad de discernimiento y de crítica.

La mayoría de los pacientes declara tener confianza en el médico y en el equipo multiprofesional de la UMS de Fátima, resultado similar a otros dos estudios referenciados^12,15.

El nivel presórico entre los entrevistados, de acuerdo a las V Directrices Brasilenas de Hipertensión Arterial²⁰, se mostró entre "controlado" y "estadio I" en un 78% de los participantes. Sin embargo, un 19% estaba con hipertensión arterial "estadio II" y un 3% estaba con hipertensión arterial "estadio III", a pesar de estar usando medicamentos para hipertensión arterial sistémica. En el estudio de Strelec, se encontraron valores no muy diferentes (58% con presión arterial entre "controlada" y "estadio I", 24% "estadio II" y 1% "estadio III"), así como en el estudio de Domiciano⁵, en el que un 31,7% de los hipertensos tenía la presión arterial "controlada" en el momento de la colecta de los datos. De los pacientes que presentaron hipertensión arterial "estadio II" y "estadio III" en este estudio, un 61,9% fue clasificado como de menor adhesión, evidenciando que el bajo grado de control antihipertensivo se debe, en gran parte, a la falta de adhesión al tratamiento. Estos hallazgos están de acuerdo a los descritos en la literatura^17,24.

En este estudio se observó que, del 41% de pacientes que utilizaba solamente un medicamento antihipertensivo, un 65,9% fue considerado como de menor adhesión. Para Ungari²² algunas evidencias sugieren que los individuos que toman más medicamentos de forma continua están más propensos a tomar las medidas necesarias para mantener o corregir su salud, estando más atentos a sus tratamientos con medicamentos. El medicamento más prescrito fue captopril (34%), seguido de hidroclorotiazida (29%), metildopa (13%), de acuerdo a los datos encontrados por Meiners et al¹⁵. El promedio de esquemas con asociación de medicamentos antihipertensivos fue de 1,58 por paciente, siendo un valor próximo al encontrado en el estudio de Girotto⁶, que fue de 1,94. Aunque se crea que el aumento de la complejidad del régimen terapéutico resulte en disminución de la adhesión al tratamiento, existen evidencias conflictivas en la literatura a respecto de esa asociación.

Referente a los factores relacionados a los pacientes, se observó que un 88% no conocía la enfermedad y un 81% demostró no conocer la meta terapéutica (valores de presión arterial adecuados a su condición), similar al citado en el trabajo de Meiners et al¹⁵, que llegó a un total de 70,4% que no las conocía. Un 99% de los pacientes relató además, creer que el medicamento es fundamental para controlar la presión arterial, estando este valor bien próximo al encontrado por Ungari²² en su estudio (92%). Sumado a esto, un 37% de los pacientes refirió creer que los hábitos alimentares y los ejercicios físicos son fundamentales para controlar la presión arterial. Con relación al monitoreo de la presión arterial, un 84% dijo que se preocupa en controlarla regularmente. Entre los motivos para faltar a la consulta, un 50% declaró haberla olvidado y un 29% no compareció por problemas de salud. Todos declararon estar satisfechos con la atención recibida en la unidad de salud, lo que es similar a lo registrado por Ungari²².

Con los registros de datos, en los prontuarios examinados, un 96% contenía informaciones sobre presión arterial, un 83% sobre peso, un 77% sobre altura y un 19% sobre cintura, un 86% registraba informaciones de hemograma, un 74% de electrólitos, un 94% de colesterol, un 94% de triglicéridos (TAG), un 55% de glicemia y un 18% de hemoglobina glicada o glicosilada (A1C). Según la Sociedad Brasilena de Hipertensión²⁰, los principales exámenes complementarios de rutina para el paciente hipertenso son: orina, potasio plasmático, creatinina plasmática, glicemia en ayunas, colesterol total, HDL colesterol, TAG, electrocardiograma (ECG) convencional y ácido úrico plasmático. En el presente estudio, no fueron encontrados en los prontuarios relatos de exámenes de orina, creatinina plasmática, ácido úrico plasmático y ECG. Factor semejante se observó en el estudio de Meiners et al¹⁵. En el trabajo de Almeida Filho et al¹ sobre un estudio de morbilidad en la atención primaria, también se constataron problemas en los registros médicos de la red de servicios de salud, con elevado número de prontuarios incompletos, ilegibles o mal completados.

Ya en relación al tratamiento no farmacológico, fueron observados registros en 12% de los prontuarios clínicos, que registraban regímenes alimentarios sanos (solicitación de intervención del nutricionista) y 10% registraba actividad física, siendo que ninguno registraba tratamiento para tabaquismo y alcoholismo. Esos valores están próximos a los encontrados por Meiners et al¹⁵. Se observó también, que son factores limitantes para la adhesión al tratamiento de algunos pacientes, recordar de tomar u observar el horario apropiado para ingerir los medicamentos antihipertensivos, así como mantener la terapéutica sin interrupciones cuando falta el medicamento, antes de retornar a la unidad de salud en la fecha estipulada.

CONCLUSIÓN

En la UMS de Fátima el grado de adhesión al tratamiento entre los pacientes hipertensos estudiados fue de 45%, utilizándose la MAT (escala Likert). Como resultado inmediato, se constata que solamente tener acceso al medicamento no significa alcanzar la respuesta terapéutica deseada. No obstante, hay que monitorear todas las variables relacionadas a la adhesión al tratamiento, de modo a asegurar la efectividad del mismo, y la eficiencia de los servicios de atención a la salud. Un abordaje multifocal y multiprofesional es fundamental para el éxito terapéutico de esos pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Somos gratos al equipo de trabajadores y usuarios de la UMS de Fátima.

LIMITACIONES

El estudio fue estructurado como un survey, no proporcionando un análisis más elaborado que permitiera correlacionar con un grado de confiabilidad estadísticamente significativo los factores relacionados a la mayor o menor adhesión al tratamiento.

REFERENCIAS

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Recebido em / Received / Recibido en: 12/2/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 10/5/2010