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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão impressa ISSN 2176-6223versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.1 n.3 Ananindeua set. 2010

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000300013 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Indicadores epidemiológicos de la leishmaniasis tegumentar americana, en el período de 1999 a 2008, en el Estado de Alagoas, Brasil

 

 

Bruno Gomes PadilhaI; Paulo Victor Vasconcelos de AlbuquerqueI; Fernando de Araújo PedrosaII

IFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas, Brasil
IIInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas, Brasil

Endereço para correspondência
Correspondence
Dirección para correspondencia

 

Título original: Indicadores epidemiológicos da leishmaniose tegumentar americana, no período de 1999 a 2008, no Estado de Alagoas, Brasil. Traducido por: Lota Moncada

 

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La leishmaniasis tegumentar americana es parte del grupo de enfermedades parasitarias que acometen la piel y las mucosas, y está íntimamente relacionada a alteraciones ambientales, comportamentales humanas y demográficas, siendo un grave problema de salud pública en Brasil, comprobadamente en Alagoas.
MÉTODOS: Fueron calculados y evaluados los indicadores epidemiológicos del manual de leishmaniasis tegumentar americana del Ministerio de Salud. Se optó por una serie histórica de diez años, con datos recolectados en el Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría Estadual de Salud de Alagoas.
RESULTADOS: Fue constatada la notificación de 1.338 nuevos casos autóctonos, de los cuales 1.097 pacientes tenían edad igual o superior a 10 años. Con relación a sexo, 525 pacientes eran del sexo femenino y 811 del sexo masculino. La forma cutánea fue diagnosticada en 969 pacientes, con un pico en 2007, cuando se registró un 98,3% de los casos. Fueron realizadas 625 intradermo reacciones de Montenegro, obteniendo, el año de 2008, un valor máximo de 99,1%.
CONCLUSIÓN: Se observó en Alagoas un coeficiente de detección de nivel medio, con predominio de hombres mayores de 10 años de edad y de la forma cutánea, presentando una tendencia de disminución en el número de casos y aumento de la proporción del sexo masculino en la franja de edad mayor o igual a 10 años y en las lesiones cutáneas. El conocimiento de ese panorama auxilia en la tomada de decisión en salud pública en el Estado.

Palabras clave: Leishmaniasis Mucocutánea; Indicadores; Vigilancia Epidemiológica.


 

 

INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) hace parte del grupo de enfermedades parasitarias que acometen la piel y las mucosas. El protozoario responsable por el cuadro clínico pertenece al género Leishmania, y se trata de un parásito intracelular obligatorio en macrófagos1. Se trata de una zoonosis de amplia distribución geográfica y con manifestaciones clínicas que pueden evolucionar a lesiones que mutilan el paciente. Además de este aspecto, la LTA está íntimamente relacionada a las alteraciones ambientales, comportamentales humanas y demográficas, estando en evidencia como un grave problema de salud pública en Brasil2,3.

Es una enfermedad que viene siendo notificada en todos los Estados brasileños4, alcanzando a individuos de diferentes franjas de edad y de ambos sexos5,6,7. Brasil, junto con otros cinco países, detiene 90% de los casos de leishmaniasis cutánea del mundo8,9. La región Nordeste responde por un 39% de los casos notificados de LTA de Brasil10.

La probable especie responsable por la transmisión de LTA en Alagoas es L. (V.) braziliensis, la que está presente en todos los Estados del País11 y es la de mayor distribución geográfica entre los agentes causadores de LTA en el mundo12.

El estudio de los indicadores epidemiológicos y operacionales de la LTA en Alagoas en una serie histórica de diez años, permite evaluar la dinámica de la endemia y planificar medidas de control, con el objetivo de disminuir su impacto sobre la población, auxiliando en la toma de decisión en salud pública9 en las esferas de la vigilancia, de la asistencia y el control. Los resultados obtenidos en este estudio podrán ser expandidos a los Estados vecinos, en donde las condiciones epidemiológicas son similares a las de Alagoas.

Se analizaron los datos referentes a los coeficientes de detección, de las franjas etarias, del sexo, de las manifestaciones (formas) clínicas, de la densidad, de los métodos de auxilio diagnóstico y de la proporción de cura clínica11.

 

MÉTODOS

Se trata de un estudio que calcula y evalúa los indicadores epidemiológicos contenidos en el manual de leishmaniasis tegumentaria americana del Ministerio de Salud de Brasil (MS). Se optó por un período de diez años (enero de 1999 - diciembre de 2008) en el Estado de Alagoas, abarcando todas las notificaciones de nuevos casos realizadas en esa década, en todos los 102 municipios del Estado.

Los datos fueron colectados en el Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría Estadual de Salud de Alagoas, por el sistema Sistema de Información sobre Agravamientos Notificables (SINAN). A partir de los datos obtenidos se calcularon los indicadores.

El Manual presenta 11 puntos a ser analizados. Son ellos: número de nuevos casos autóctonos notificados en la unidad federada durante el año; coeficiente general de detección de casos en la unidad federada por 100 mil habitantes; proporción anual de casos en la franja etaria inferior a 10 años entre el total de casos diagnosticados al año; proporción anual de casos en la franja etaria de 10 años o más entre el total de casos diagnosticados al año; proporción anual de casos en el sexo femenino entre el total de casos diagnosticados al año; proporción anual de casos en el sexo masculino entre el total de casos diagnosticados al año; proporción de casos de la forma mucosa entre el total de casos diagnosticados; proporción de casos de la forma cutánea entre el total de casos diagnosticados al año; densidad de casos; proporción de casos nuevos sometidos a métodos auxiliares de diagnóstico entre el total de casos diagnosticados al año; proporción de casos que evolucionaron a la cura clínica entre el total de casos registrados del período11.

Para el coeficiente general de detección se utilizaron las estimativas poblacionales del banco de datos del Sistema Único de Salud (DATASUS) de 1999 a 2008.

Fueron realizadas distribuciones de frecuencias, regresiones lineares, cálculo de los promedios, desvíos estándar y porcentuales de los datos, para el análisis estadístico del estudio.

 

RESULTADOS

En el período de 1999 a 2008, se notificaron en Alagoas, 1.338 casos de LTA, presentando un coeficiente de detección que varió de 1,5 a 11,0 por 100 mil habitantes, según datos de la Secretaría Estadual de Salud de Alagoas. La densidad de casos de LTA, el coeficiente general de detección de casos y el número de nuevos casos autóctonos, se pueden observar en la tabla 1. Comienza en ascenso, alcanzando el valor máximo en el año de 2000, para todas las variables. En seguida, siguen períodos alternando elevación y descenso hasta alcanzar el valor mínimo para las tres variables en el año de 2006, siguiéndose una ligera elevación y, de nuevo, descenso en las tres variables.

 

 

En la figura 1 se abordan las variables de proporción anual de LTA en personas con edad inferior a 10 años y en personas con edad igual o superior a 10 años; y la proporción anual de LTA en el sexo femenino y en el sexo masculino. Se observa que, de un total de 241 pacientes con menos de 10 años de edad, hubo variaciones en las ocurrencias para más o para menos, pero siempre situadas entre un 21,73% el año de 1999 y un 11,56% el año de 2002, valor máximo y mínimo, respectivamente (Figura 1). También en el total de 1.097 pacientes con edad igual o superior a 10 años, ocurren variaciones para más o para menos en los valores comprendidos entre 88,42% el año de 2002 - valor máximo - y 78,26% el año de 1999 - valor mínimo. En las proporciones con relación a sexo se trabajó con 525 pacientes de sexo femenino y con 811 de sexo masculino. En ambos sexos hubo alternancia de períodos de aumento en la proporción con períodos de disminución. Para el sexo femenino, los valores máximo y mínimo fueron, respectivamente, 47,82%, el año de 1999, y 28,44% el año de 2008; y para el sexo masculino, los valores máximo y mínimo fueron de 71,55%, en 2008, y 51,73%, en 1999.

 

 

La figura 2 retrata la proporción de casos nuevos de LTA diagnosticados en la forma cutánea y en la forma mucosa, y la proporción de casos que evolucionaron para cura clínica. Todas presentaron variaciones de elevación y disminución, como retratado en la figura. La forma mucosa se diagnosticó en 70 pacientes con un valor máximo el año de 2006, correspondiendo a 17% de los casos, y un valor mínimo en 2007, con 1,62% de los casos. De la forma cutánea - fueron 969 pacientes - el pico máximo ocurrió el año de 2007, con 98,3% de los casos y el pico mínimo en 1999, con 51,7% de los casos. El alta por cura clínica presentó un pico máximo en 2008 y mínimo en 2001.

 

 

En la figura 3 se muestran las proporciones de casos nuevos sometidos a métodos auxiliares de diagnóstico entre el total de diagnosticados en el año. Esos métodos son: la intradermorreacción de Montenegro (IDRM) y los exámenes histopatológico y parasitario directo. La IDRM se realizó en 625 pacientes, y presentó una tendencia general de ascenso, como se puede ver en la figura, en donde se registran apenas dos puntos de variación para menos, los años de 2000 y 2004, siendo el primero el pico mínimo, correspondiendo a 1 6,4% de los casos. El pico máximo se observó durante el año de 2008, con una cobertura de 99,1 % de los casos. El examen histopatológico fue realizado en 225 casos, siendo su valor máximo, 56,84%, el año de 2002, y su valor mínimo el año de 2000, 7,71%, con los demás valores situados en este rango. El examen parasitario directo también presenta oscilaciones, con el valor máximo 44,55%, ocurriendo en el año de 2006, y el valor mínimo, 7,4%, en el año de 2000, con un total de 205 realizaciones.

 

 

Por medio de las regresiones lineares (Figura 4) se puede observar que el número de casos notificados presenta una tendencia a la disminución, sin embargo ocurre una creciente predominancia en el sexo masculino, en pacientes con edad superior o igual a 10 años y en la forma cutánea de la enfermedad en relación a la forma mucosa.

 

 

 

DISCUSIÓN

En el Estado de Alagoas, el coeficiente de detección de LTA se presentó, a lo largo de la década analizada, predominantemente en el segundo cuartil. Ese parámetro de clasificación encuadra a Alagoas en un nivel medio en lo que se refiere a ese indicador11. Durante 10 años el coeficiente medio de detección de LTA se afirmó en 4,6 casos por 100 mil habitantes. Comparando el coeficiente de detección de este trabajo, se halló una divergencia con los valores del SINAN, divulgados por el Ministerio de Salud, en el que el promedio fue de 3,6/100 mil habitantes. En relación a la región Nordeste (17,2), Alagoas está situado en la quinta posición, siendo que los coeficientes mayores quedan con los estados de Maranhão (58,2), Ceará (22,1), Bahia (17,8) y Pernambuco (7,4). Se hallaron valores inferiores en los estados de Piauí (4,5), Paraíba (2,0) y Rio Grande do Norte (0,3). En Brasil, el promedio del coeficiente de detección del período estudiado fue de 15,7.

Este valor caracteriza al Estado como área endémica para LTA, aunque mostrando una tendencia de disminución del número de casos13. Por tratarse de una enfermedad multifactorial, varios aspectos, aisladamente o asociados, tales como: reducción de la población rural, consolidación de las áreas deforestadas, el uso de insecticidas en algunas áreas, entre otros, pueden haber contribuido a esta reducción. Otros factores (ambientales y ecológicos) pueden haber influenciado en la disminución del número de casos, una vez que la variación anual ha ocurrido en otros Estados.

La prevalencia de casos en el sexo masculino obtuvo un promedio de 61,3% en una década, aunque inferior al promedio nacional situado sobre los 70%. Considerando que el Estado de Alagoas ha sufrido un fuerte impacto de la deforestación, como resultado de la expansión del cultivo de la caña de azúcar, el componente forestal puede estar contribuyendo menos en la prevalencia masculina de la enfermedad.

En lo que se refiere a la franja etaria más elevada, ocurrieron oscilaciones entre el 78,3% en el año de 1 999 y el 88,4% en 2002, lo que corrobora la información de que hombres adolescentes y adultos son los más acometidos, generalmente trabajadores de áreas rurales y mayores de 10 años de edad, en edad reproductiva y laboral14,15, relacionados principalmente a las plantaciones de subsistencia, principalmente de banana, en áreas de deforestación antigua16,17.

Se observa una tendencia en la elevación de la prevalencia de edad superior o igual a 10 años y en el sexo masculino, una vez que hombres adolescentes y adultos desarrollan actividades laborales más distantes del domicilio que las mujeres y los niños.

La ocurrencia de casos en mujeres, niños, adolescentes y ancianos sugiere la evidencia de transmisión peridomiciliaria18,19, debido a la localización de las casas próximas a los bananeros o bosques remanentes, como también por la posibilidad de adaptación de los vectores16,17,12. Sin embargo, parece no haber variación durante el período estudiado. A pesar de que Ampuero et al20 refirió la posibilidad de la presencia de un adulto infectado como hospedero intradomiciliario de la Leishmania, históricamente no ha sido esa la forma de mantenimiento del ciclo de transmisión de LTA en el País. De una manera general la transmisión es vectorial y en áreas de colonización antigua, en que los animales domésticos pueden servir como fuente de atracción para los vectores. Aunque aún en estas áreas no es fácil mostrar que existe domiciliación de los vectores de LTA, mucho menos que el hombre sirva como diseminador de la enfermedad. En general los hombres son alcanzados por la dispersión de los vectores, que vienen atraídos por la luz, la presencia de animales domésticos y eventualmente del propio hombre.

La aparición de lesión en mucosas se mantiene siempre por debajo del 10%, con un promedio, en diez años, de 6,8% de los casos, excepto el año de 2006, cuando llegó a la marca de 17%. Ese dato coincide con otros estudios, con relación a la frecuencia de lesiones en mucosa de pacientes con LTA10,7. La prevalencia de la forma mucosa detectada en Alagoas es similar al del promedio nacional en los años de 2001 a 2006, que fue de un 6,3%. El año de 2006 hubo un aumento en la detección de pacientes con lesión mucosa (1 7%); eso puede haber sucedido como resultado de una mayor actividad del programa estadual de endemias ese año, y consecuente aumento de crecimiento del conocimiento sobre la enfermedad, como también del diagnóstico y el tratamiento precoces21. Las lesiones mucosas aparecen generalmente luego de un período de cinco años del surgimiento de la lesión primaria1 y son también favorecidas en personas desnutridas7.

El ataque a las mucosas está relacionado, probablemente, a infección por la L. (V.) braziliensis22,15,23, lo que refuerza la posibilidad de que esta especie sea la principal responsable por la LTA en Alagoas. Esa forma está asociada a la persistencia del parásito en los tejidos con migración posterior por la corriente sanguínea como también pela vía linfática24. A pesar de que no existen estudios en Alagoas identificando la especie responsable por la LTA, según Reis et al3, en el Estado de Pernambuco, que es parte del mismo circuito de transmisión de Alagoas, la L. (V.) braziliensis fue el único parásito encontrado.

En la forma cutánea, la expresión de la enfermedad se da por lesiones, únicas o múltiples, y representa la forma más frecuente de la enfermedad8,25. En el presente estudio se notó que desde 2002 - excepto en 2006 - la notificación de la forma cutánea fue superior a 90%7,23. Así, la importancia del tratamiento de la lesión cutánea tiene como objetivo: impedir la invasión de la mucosa por el parásito, acelerar el proceso de cicatrización y evitar la formación de cicatrices desfigurantes26.

Se percibe que en el período de diez años las altas de clínica aumentaron, principalmente en el período de 2003 a 2008, siendo observado, el último año, un índice de 91,7% de pacientes curados, y que recibieron alta médica. El criterio de cura del paciente es clínico, se recomienda monitoreo mensual los tres primeros meses y, con la cura clínica alcanzada, el acompañamiento debe seguir por hasta un año luego del final del tratamiento27,11. Ese crecimiento está asociado al acompañamiento clínico, al uso de la medicación y a la rapidez del inicio del tratamiento21. Eso lleva al paciente a adherir al tratamiento con más facilidad, a pesar de los efectos colaterales de la medicación en algunos pacientes, como también reduce la velocidad de ulceración de la lesión y previene la diseminación del parásito9. Otro aspecto relacionado al aumento del porcentaje de cierre de los casos por cura, es el reflejo de una mejoría en el acompañamiento de los pacientes, consecuentemente, en la información contenida en el SINAN, ya que el número de óbitos (9) y de abandono (17) fue muy bajo.

El diagnóstico de la LTA es eminentemente clínico, por la presencia de la úlcera con bordes elevados y endurados (borde en marco), presencia de granulaciones groseras al fondo de la lesión, asociados a datos epidemiológicos27. Se confirma a través de la IDRM y la prueba parasitaria directa e histopatológica de la lesión. Esos exámenes son los recomendados por el MS para aplicación de criterio de laboratorio.

El IDRM evalúa la respuesta de hipersensibilidad celular retardada28 y presenta sensibilidad de alrededor de 90%3, sin embargo la especificidad es baja debido a la ocurrencia de reacciones cruzadas29. Se percibe que, en el último año estudiado, la utilización del IDRM alcanzó un promedio de 99,1% de los indicadores, demostrando su importancia en la complementación del diagnóstico. A pesar de la baja especificidad, Faber et al30, defiende su utilización asociada a criterios clínicos y recomienda su aplicación para el inicio de la terapéutica.

La visualización del parásito teñido con Giemsa al microscopio - examen parasitario directo - confirma la LTA. Además de presentar un costo bajo, es de simple y rápida ejecución31. Según el MS es el examen de primera elección para el diagnóstico de LTA11. Aunque se observó que, en diez años su utilización fue poco realizada, solamente presentando algunos picos en los años de 2003 (33%), 2005 (29,7%) y 2006 (42,6%). Esa técnica ha sido poco utilizada en Alagoas por la falta de profesionales capacitados en la identificación de amastigotas. Conforme Schwartz et al26, en un trabajo de revisión se encontró de 19 -77% de sensibilidad para el método. Vega-Lopéz29, en artículo de opinión, hizo referencia a la sensibilidad de 50 -70%. Andrade et al32, en Pernambuco, para L. braziliensis, obtuvo una sensibilidad de 47,9%. Como la probable especie responsable por la LTA es la L. braziliensis, esta técnica es de baja sensibilidad contribuyendo para ello el hecho de que muchos pacientes presentan lesiones antiguas, además que de este examen depende del tamaño de la muestra retirada33 y de la cantidad de parásitos en la lesión.

El empleo de las biopsias de lesión fue bastante parecido al registrado en los ensayos directos del parásito, como se observa en la figura 3. La única diferencia significativa ocurrió el año de 2002 (56,8%) con un aumento del promedio, debido a un estudio realizado para una tesis de doctorado utilizando la técnica inmunohistoquímica. Ese método diagnóstico sólo es conclusivo cuando se detecta la presencia de amastigotas o las características histológicas son compatibles con LTA, si no, se concluye como sugestivo para LTA33. En él se observa la presencia del granuloma epitelioide con infiltrado histio-plasmocitario y a veces, presencia de parásitos34. El estudio histopatológico de las lesiones se utiliza para profundizar el diagnóstico de la LTA o cuando se necesitan datos para estudios de perfiles epidemiológicos, ya que la detección del parásito varía en torno de 20% a 25%35 determinando una baja sensibilidad. Además, existe dificultad para la obtención del examen, visto que el mismo demanda análisis en centros con experiencia en el diagnóstico de LTA32.

 

CONCLUSIÓN

Alagoas presenta un coeficiente de detección de nivel medio (4,6 casos por 100 mil habitantes), de acuerdo a los estándares establecidos por el manual de leishmaniasis tegumentaria americana del MS. Esos datos evidencian la predominancia de casos en el sexo masculino, de edad superior a los diez años y de la forma cutánea, reflejando en el Estado el estándar nacional de la enfermedad.

Ese panorama exhibe una tendencia de disminución en el número de casos a lo largo de los años del estudio, aunque muestra un aumento en la proporción del sexo masculino con edad superior o igual a diez años y en las lesiones cutáneas.

El presente estudio permitió el conocimiento de los principales indicadores epidemiológicos propuestos por el MS que raramente son calculados por las vigilancias epidemiológicas. La construcción de las figuras de tendencia, a partir de la regresión linear, permite que los gestores puedan prevenir la dinámica de la endemia para la toma de decisiones. Otros estudios podrán ser realizados, utilizando la misma metodología, tomando a los Municipios o las localidades, como base de cálculo para entender mejor los aspectos focales de la enfermedad.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría Estadual de Salud, en la persona del coordinador, sr. Luiz Tadeu Silva Lessa.

 

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Recebido em / Received / Recibido en: 16/9/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 28/9/2010